Visita Domiciliaria

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VISITA DOMICILIARIA

FECHA DE LA VISITA

NOMBRE DEL CANDIDATO DIRECCION DE LA VIVIENDA BARRIO ESTRATO SOCIECONOMICO II. ESTUDIOS REALIZADOS

Establecimiento: PRIMARIA: Establecimiento:

SECUNDARIA

Establecimiento:

UNIVERSITARIOS Caracteristicas de la Vivienda (describa)

Componentes del grupo familiar

Padre

conyuge

Madre

hijos

Hermanos Relaciones Intrafamiliares

cuantos?

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IV. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DEL NÚCLEO FAMILIAR

Miembro

Apellidos y Nombres

Vive

Documento Identidad SI

Edad

NO

Estado civil C

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Padre Madre

Hijos

Cónyuge

Hermanos

Otros

P: Primaria

S: Secundaria U: Universitaria

E: Especialización

O: Otros

Escolaridad P

S

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VI.

VIVIENDA

Propia

Tenencia Tipo

Arrendada Servicios T

T: Teléfono

L: Luz

Presentación, Condiciones orden y aseo

A: Agua

Mobiliario y enseres

Muy bueno Bueno Regular Deficiente Malo Relación con sus Vecinos

Excelente

Mala

Buena

Muy mala

Regular

L

A

P: Parabólica

P

G: Gas

G

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Ingresos familiares

1 - 3 SMMLV 3 - 5 SMMLV 5 en adelante Actividades de Tipo Social y/o Cultural (especifique)

gremios asociaciones Juntas Observaciones

Realizado por

w.

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