Pasien Pribadi: Smf Ilmu Kesehatan Anak Rsup Persahabatan

PASIEN PRIBADI DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

Disusun Oleh: Niswati Handayani 1710221024

SMF ILMU KESEHATAN ANAK RSUP PERSAHABATAN Jens Martensson

IDENTITAS PASIEN • Nama

: An. NN

• No. RM

: 02-06-92-88

• Tanggal lahir/Umur

: 12 Februari 2012/ 6 tahun

• Jenis kelamin

: Perempuan

• Agama

: Islam

• Alamat

: Jalan persahabatan gang lia, Rawamangun

• Tanggal Masuk

: 7 Desember 2018

• Ruang rawat

: Bougenville bawah

Jens Martensson

2

3

ANAMNESIS

Alloanamnesis dan autoanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 9 Desember 2018 pukul 11.00 WIB di bangsal Bougenville bawah.

Keluhan utama • Demam sejak 4 hari SMRS

Keluhan tambahan • Mual, muntah, mimisan

Jens Martensson

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari SMRS

pasien tiba-tiba demam setelah pulang dari sekolah, tetapi ibu pasien tidak tahu berapa suhu tubuh pasien karena tidak diukur dengan termometer. Pasien kemudian diberikan obat paracetamol dan setelah itu panas tubuh pasien menurun tetapi tidak sampai normal. Malam harinya panas tubuh pasien kembali meningkat. Keluhan tidak disertai menggigil maupun keringat dingin, keluhan batuk, pilek maupun mual, muntah disangkal. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Jens Martensson

5

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

2 hari SMRS

pasien berobat ke dokter anak dan diberikan obat penurun panas. Menurut dokter yang memeriksa, pasien masih harus diobservasi untuk demamnya, jika dalam 3 hari berikutnya pasien masih demam dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan darah. Oleh dokter pasien juga diberikan obat penurun panas. Setelah meminum obat dari dokter panas tubuh pasien menurun.

Jens Martensson

6

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

9 jam SMRS

pasien kembali demam, bersama orang tuanya pasien kemudian melakukan pemeriksaan lab. Sore hari saat pengambilan hasil lab didapatkan bahwa trombosit pasien 39.000 uL, hematokrit 39%, leukosit 2.100 uL dan tes widal negatif, pasien kemudian disarankan oleh petugas lab untuk ke rumah sakit memastikan kondisi pasien. Malam harinya pasien dibawa ke IGD persahabatan. Saat di IGD suhu tubuh pasien 38,2 C. Pasien mual dan muntah 1 kali berisi makanan. Pasien kemudin diberikan obat penurun panas dan suhu tubuh pasien mulai turun menjadi 37,8 C, pasien kemudian dipindah ke bangsal.

Jens Martensson

7

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Saat di bangsal

pasien mengalami mimisan 2 kali ketika bersin. Menurut orang tua pasien darah yang keluar hanya beberapa tetes saja dan kemudian berhenti. Riwayat BAK berdarah, BAB kehitaman, gusi berdarah disangkal. Saat ini pasien sudah tidak demam, tidak muntah, sudah tidak mimisan dan nafsu makan membaik.

Jens Martensson

8

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan demam seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat mudah berdarah dan memar disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Menurut ibu pasien di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan demam serupa dengan pasien.

Jens Martensson

9

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama orang tua, dua orang kakak, da satu adik. Ibu pasien mengatakan bahwa mereka tinggal di rumah yang sudah banyak penduduk dengan ventilasi dan higienitas yang cukup baik. Lingkungan tempat tinggal pasien juga cukup terjaga kebersihannya. Menurut ibu pasin disekitar tempat tinggal mereka sekitar +/- 1 bulan yang lalu ada yang mengalami penyakit DBD. Menurut pasien di sekolahnya tidak ada teman yang sedang saki

Jens Martensson

10

RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

• Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Selama kehamilan • Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke dokter. • Ibu pasien tidak memiliki faktor risiko yang memengaruhi kehamilannya • Pasien lahir secara spontan, pervaginam dan ditolong oleh Bidan, dengan usia kehamilan 38 minggu. Berat badan lahir pasien 2500 gram dan panjang badan 47 cm. • Saat lahir pasien langsung menangis spontan, warna kulit merah dan tidak ada kelainan saat lahir. Kesimpulan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik

Jens Martensson

11

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Dapat bergaul dengan teman-temannya dan memiliki banyak teman. Dapat mengikuti kegiatan sekolah. Dapat mengikuti pelajaran di sekolah. Berani berbicara didepan umum Kesimpulan: riwayat perkembangan sesuai dengan usianya.

RIWAYAT MAKAN Pasien mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Pasien diberikan makanan pendamping ASI saat usia 4 bulan. Menurut ibu pasien dalam sehari pasien makan sebanyak 3 kali tetapi hanya 3-4 sendok. Pasien mengkonsumsi nasi, lauk (ikan, ayam, telur, daging), dan sayur. Pasien jarang mengkonsumsi buah dan tidak semua buah disukai oleh pasien. Kesan: Kuantitas kurang dan kualitas asupan cukup baik. Jens Martensson

12

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin

Dasar

BCG

√ (1)

DPT

√ (2)

Hepatitis B

√ (0)

Polio

√ (1)

Campak

√ (3)

√ (4)

√ (2)

√ (3)

√(4)

-

Kesan: imunisasi dasar tidak lengkap

Jens Martensson

13

14

PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

• Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital • Tekanan darah

: 110/70 mmHg

• Suhu

: 36.5 ºC

• Nadi

: 94 x/menit, reguler, kuat, isi cukup.

• Pernapasan

: 20 x/menit, teratur, thorakal

• Saturasi O2

: 99% tanpa O2

Data Antropometri • Berat badan

: 19 kg

• Tinggi badan

: 118 cm

• IMT

: 13,64

Jens Martensson

BB/U : 19/20 x 100% = 95%, kesan berat badan normal TB/U : 118/115 x 100% = 102%, kesan tinggi badan normal BB/TB : 19/21 x 100% = 90%, kesan gizi baik

Jens Martensson

16

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis • Kepala

: Normocephal

• Rambut

: Hitam, lurus, distribusi merata, tidak mudah dicabut

• Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edem palpebra -/-

• Telinga

: Bentuk telinga normal, Otorea -/-

• Hidung

: Bentuk telinga normal, Nafas cuping hidung -/-, darah -/-

• Mulut

:Mukosa bibir lembab, sianosis (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), sariawan (-)

• Tenggorokan : Faring hiperemis (-), Tonsil T1-T1 • Leher

: KGB tidak teraba membesar

Jens Martensson

17

Thoraks

Abdomen

Cor

• Inspeksi

: Datar

• Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

• Auskultasi

: Bising usus (+) normal

• Palpasi

: Iktus cordis tidak teraba kuat angkat

• Perkusi abdomen

: Timpani di semua kuadran

• Perkusi

: Batas jantung normal

• Palpasi

• Auskultasi

: Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)

: Supel, pembesaran hepar dan lien (-), turgor baik, nyeri tekan (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), ptekie (+)

Pulmo • Inspeksi

: Bentuk dan pergerakan dinding dada kanan-kiri simetris

• Palpasi

: Vocal fremitus kanan dan kiri sama

• Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

• Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+) wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jens Martensson

18

19

7 DESEMBER 2018

NO.

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

13.0 g/dL

11.5-14.5 g/Dl

Hematokrit

36.6 %

33 - 43 %

Eritrosit

4.78 103/ L

3.9 – 5.3 103/ L

Leukosit

1.860/L L

4000 – 12.000/L

Trombosit

41.000/L L

150000 – 450000/ L

MCV

76.6 fL

75 – 90 fL

MCH

27.2 pg

25 – 31 pg

MCHC

35.5 d/dL

32 – 36 g/dL

Basofil

0.5 %

0–1%

Eosinofil

0.0 % L

1–3%

Neutrofil

38.2 % L

52 – 76 %

Limfosit

41.9 % H

20 – 40 %

Monosit

19.4 % H

2–8%

RDW-CV

12.5

< 15 %

HEMATOLOGI 1.

2.

Darah Perifer Lengkap

Hitung Jenis

Jens Martensson

8 DESEMBER 2018 PUKUL 09.23 NO.

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

14.1 g/dL

11.5-14.5 g/Dl

Hematokrit

40.5 %

33 - 43 %

Eritrosit

5.22 103/ L

3.9 – 5.3 103/ L

Leukosit

3.150/L L

4000 – 12.000/L

Trombosit

24.000/L L

150000 – 450000/ L

MCV

77.6 fL

75 – 90 fL

MCH

27.0 pg

25 – 31 pg

MCHC

34.8 d/dL

32 – 36 g/dL

Basofil

1.0 %

0–1%

Eosinofil

0.0 % L

1–3%

Neutrofil

16.1 % L

52 – 76 %

Limfosit

70.8 % H

20 – 40 %

Monosit

12.1 % H

2–8%

RDW-CV

12.5

< 15 %

Warna

Kuning muda

Kuning

Kejernihan

Jernih

Jernih

Leukosit

0-1

0-5

Eritrosit

0-1

0-2

Silinder

Negatif

Sel epitel

1+

Kristal

Negatif

Negatif

Bakteria

Negatif

Negatif

Berat jenis

1.005

1.005-1.030

Ph

6.5

4.5 - 8

Albumin

Negatif

Negatif

Glukosa

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Darah/hb

Negatif

Negatif

Bilirubin

Negatif

Negatif

Urobilinogen

3-4

3.4 – 17.0 mol/L

Nitrit

Negatif

Negatif

Leukosit esterase

Negatif

Negatif

HEMATOLOGI 1.

2.

Darah Perifer Lengkap

Hitung Jenis

URINALISA 1.

2.

Urin Lengkap

Sedimen

Jens Martensson

21

8 DESEMBER 2018 PUKUL 21.30 NO.

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

12.6 g/dL

11.5-14.5 g/Dl

Hematokrit

36.1 %

33 - 43 %

Eritrosit

4.59/ L

3.9 – 5.3 103/ L

Leukosit

3.960/L L

4000 – 12.000/L

Trombosit

26.000/L L

150000 – 450000/ L

MCV

78.6 fL

75 – 90 fL

MCH

27.5 pg

25 – 31 pg

MCHC

34.9 d/dL

32 – 36 g/dL

Basofil

0.5%

0–1%

Eosinofil

0.3 % L

1–3%

Neutrofil

12.1 % L

52 – 76 %

Limfosit

75.0 % H

20 – 40 %

Monosit

12.1 % H

2–8%

RDW-CV

12.6

< 15 %

HEMATOLOGI

1.

2.

Darah Perifer Lengkap

Hitung Jenis

Jens Martensson

22

9 DESEMBER 2018 JAM 09.19

NO.

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

12.6 g/dL

11.5-14.5 g/Dl

Hematokrit

36.8 %

33 - 43 %

Eritrosit

4.68/ L

3.9 – 5.3 103/ L

Leukosit

3.750/L L

4000 – 12.000/L

Trombosit

27.000/L L

150000 – 450000/ L

MCV

78.6 fL

75 – 90 fL

MCH

26.9 pg

25 – 31 pg

MCHC

34.2 d/dL

32 – 36 g/dL

Basofil

1.1 % H

0–1%

Eosinofil

0.8 % L

1–3%

Neutrofil

16.2 % L

52 – 76 %

Limfosit

72.3 % H

20 – 40 %

Monosit

9.6 % H

2–8%

RDW-CV

12.5

< 15 %

HEMATOLOGI 1.

2.

Darah Perifer Lengkap

Hitung Jenis

IMUNOSEROLOGI Anti dengue IgG & IgM Anti dengue IgG

Positif

Anti dengue IgM

Positif

Jens Martensson

23

DIAGNOSIS KERJA

Demam Berdarah Dengue Grade II

Jens Martensson

24

TATALAKSANA

1. IVFD RL 14500ml/24 jam = 20 tpm makro 2. Paracetamol syrup 2x1 cth

Jens Martensson

25

PROGNOSIS • Ad vitam

: Ad bonam

• Ad functionam : Dubia ad bonam

• Ad sanationam : Dubia ad bonam

Jens Martensson

26

27

Jens Martensson

28

Jens Martensson

29

Launch