Parto Normal (resumen)

PARTO NORMAL

FACTORES DESENCADENANTES DEL PARTO  El trabajo de parto (TP) esta definido por

el borramiento y dilatación del cérvix como consecuencia de una serie de contracciones rítmicas y progresivas del útero.  Estas contracciones deben ser cada 5

minutos y durar entre 30 y 60 segundos.

 Normalmente el TP sucede entre dos

semanas antes o dos semanas después de la fecha estimada de parto  Dura entre 12 a 14 horas máximo en

primigestas.  En los siguientes partos puede durar entre

6 y 8 horas en promedio.

 El estímulo para que se inicie el trabajo de

parto es desconocido.  Hay muchos factores que están

involucrados en el TP.  El TP depende de la liberación de oxitocina,

PGs y la relación progesterona/estrógenos.  Estos mediadores regulan las contracciones

uterinas.

Contracción uterina  Las contracciones uterinas son

involuntarias.  De manera análoga con el corazón se producen por estimulación eléctrica de marcapasos que van de arriba a abajo.  Depende de la unión calcio-calmodulina y la posterior fosforilación de cadenas ligeras de miosina.

Oxitocina  Antes se creía que el TP se iniciaba con

su liberación.  Se une a sus receptores a través de los cuales media el aumento de calcio al intracelular.  La sensibilidad del útero a la oxitocina comienza, aumentando gradualmente, en la semana 20 de gestación

Prostaglandinas  Promueve la liberación del Ca e inhibe el

AMPc.  Tiene una acción maduradora cervical:

dilatación y borramiento.  Este proceso de maduración libera mas

oxitocina la cual favorece la maduración.  Guarda relación con la colágeno lisis lo

cual ablanda el cérvix.

Progesterona/Estrógenos  Esta relación es alta en el embarazo

(progesterona inhibitoria, mantiene el embarazo)  Cambia bruscamente al final (34-36 s.).  Estrógenos promueven la contractibilidad aumentando la excitabilidad de las células.  Favorece el inicio del TP alrededor de la semana 40.

 Los intervalos entre cada contracción se

reducen gradualmente.  Disminuyen desde 10 minutos hasta 2 minutos.  La fuerza de las contracciones aumenta de 20 mmHg al inicio del TP hasta 50-80 mmHg al final.

 Las contracciones tienen un doble efecto

sobre el cérvix.  Primero hay un adelgazamiento del

mismo con un acortamiento del canal endocervical.  Segundo el cérvix se dilata de forma lenta

y se produce el borramiento hasta completarse después de lo cual termina de dilatarse de forma rápida.

 Junto con el borramiento cervical se libera

el tapón mucoso.  Puede haber junto con el moco una

cantidad de sangre.  Una vez producido el borramiento del

cervix queda formado el camino para la salida del feto.

FACTORES DE RIESGO  Para asegurar que se produzca un parto

normal es necesario eliminar los factores de riesgo.  El conocimiento de estos dependen de los

controles prenatales y los antecedentes familiares y personales de la madre.

Control prenatal (CPN)  Debe iniciarse desde que hay la

posibilidad de un embarazo.  Prevenir la existencia de factores de riesgo  Definir estado de salud de la madre y el feto.  Determina la edad gestacional  Programar un seguimiento obstétrico hasta el parto.

 Debe eliminar la probabilidad de uso de

tabaco, alcohol y otras sustancias.  Debe promover un estilo de vida saludable incluyendo una dieta adecuada y ejercicio.  El CPN debe iniciarse con una historia a la madre que incluyan antecedentes personales (enfermedades previas y vacunas especialmente).  Son muy importantes los antecedentes ginecológicos.

 Es importante realizar un examen físico

completo.  El examen obstétrico debe ser completo y debe realizarse un PAP.  Si hay antecedentes puede tratar de identificar N. gonorrhoeae o C. trachomatis.  Va a haber mayor secreción vaginal pero se debe prestar atención a hallazgos compatibles con vaginosis.

 Las pruebas de laboratorio recomendadas

son las siguientes:  Hcto; examen completo de orina; urocultivo; grupo sanguíneo; serologia para rubéola, sífilis, HBsAg, VIH.  Glucosa entre las semanas 24 y 28.  Factor Rh negativo de la madre, test de Coombs indirecto.  Investigar enfermedades genéticas si hay antecedentes familiares

 Determinación de la edad gestacional por

ecografía.  Descartar malformaciones o signos de enfermedades del feto.  Medir volumen de liquido amniótico  Uso de Doppler para ruidos cardiacos fetales.

 Es necesario despejar las dudas a las

madres como la posibilidad de hacer ejercicio, viajes, actividad sexual.  Orientar sobre el uso de medicamentos.  Es importante el antecedente de vacunas de la madre y completarlas si es necesario.

REQUISITOS PARA UN PARTO ADECUADO  Identificar clínicamente trabajo de parto.  Diferenciar parto verdadero de parto falso.  Estado general de la madre.  Monitorización de contracciones.  Monitorización del feto.  Revisar y completar exámenes de

laboratorio.

Examen vaginal  El examen vaginal es necesario y se

repite cuantas veces sea necesario.  Identifica ruptura de membranas: si la madre no lo informa se puede verificar observando en el fondo de saco posterior.  Es importante determinar el momento ya que puede si es muy pronto en relación al parto hay riesgo de infección y de prolapso y oclusión de cordón.

 Se debe establecer el borramiento

cervical en porcentaje de acuerdo a la longitud del conducto cervical respecto al cérvix no borrado.  La dilatación cervical es la determinación

del diámetro de la apertura cervical; la máxima es 10 cm.

 La posición del cuello uterino respecto a la

cabeza del feto: anterior, medial o posterior.  La estación mide la presentación fetal

respecto a las espinas isquiáticas (0). Hacia arriba es (-) y hacia abajo es (+). + 5 cm es la cabeza fetal en el introito.

Estación fetal

Situación, presentación, actitud y posición del feto  

Situación es la relación entre el eje mayor del feto respecto del de la madre. Puede ser longitudinal, transversal u oblicuo.

 Presentación es la parte del feto más

próxima al canal del parto.  La presentación cefálica puede ser desde

occipital (mas común) hasta presentación de cara  La presentación de sincipucio o la

presentación de frente son por lo general transitorias.

 La actitud se refiere a la postura adoptada

por el feto.  Puede ser con el dorso convexo, cabeza flexionada hacia delante, muslos en flexión contra el abdomen, rodillas flexionadas y pies descansan en las piernas  Los brazos van cruzados o paralelos.  El cordón umbilical pasa entre los brazos y las piernas.

 Al observar la presentación se escoge una

porción y se determina si esta a la derecha o a la izquierda: esa es la posición.  Puede ser por el occipucio, mentón o sacro fetales dependiendo de la presentación.  Posición occipital izquierda transversa (OIT) 40 %  Posición occipital derecha transversa (ODT) 20 %  Posición posterior (OP) 20%

A. Occipital izquierda transversa B. Occipital izquierda posterior

Etapas de la Labor de Parto

Signos Tempranos “Aligeramiento”:  Decrece ligeramente la altura uterina y se

incrementa la prominencia del abdomen bajo.  En las primigrávidas se produce 1 o 2 semanas antes de la labor de parto debido al enganche de la cabeza del feto.

Signos Tempranos “Muestra” (Show):  Expulsión de pequeña cantidad de moco

sanguinolento por la vagina.  Representa la expulsión del tapón de moco cervical.  Precede a la labor de parto en horas o días.

Signos Tempranos Falsa Labor:  Se produce debido a contracciones de

Braxton Hicks durante las últimas 4 a 8 semanas del embarazo. Generalmente son indoloras.  Posible rol: preparar al útero y cervix para la verdadera labor de parto.

Contracciones de la verdadera labor de parto  Ocurren a intervalos regulares.  Los intervalos se acortan gradualmente.  La intensidad se incrementa

gradualmente  Molestias en la espalda y abdomen.  Hay dilatación cervical.  Las molestias no ceden con la sedación.

Contracciones de la falsa labor de parto  Ocurren a intervalos irregulares.  Los intervalos permanecen largos.  La intensidad no cambia.  Las molestias son en el abdomen inferior.

El cervix no se dilata.  Las molestias ceden con la sedación. 

Examen vaginal inicial  Detección de ruptura de membranas.  Cervix (borramiento, dilatación y posición)  Presentación  Estación

Primera Etapa  Desde el inicio de la verdadera labor de

parto hasta la que el cervix se dilata por completo.  Tiene 2 fases: latente y activa.  Duración: en la primípara 6-18 h. En la multípara 2-10h.

Fase Latente  Ablandamiento y borramiento cervical.  Duración variable, que no influye en el

curso de la labor de parto.  Es sensible a los factores externos (prolongación o acortamiento).  Dilatación cervical leve (hasta 2 cm) y lenta.

Fase Activa  Empieza cuando el cervix tiene 2 a 4 cm

de dilatación en presencia contracciones uterinas regulares.  Dilatación cervical más rápida.  Generalmente ocurre ruptura espontánea de membranas.  Sus características influyen en el resultado de la labor de parto.  No se afecta por factores externos.

Primera Etapa: Manejo  Posición de la madre: sentada, reclinada,

o recostada lateralmente.  Colocación de vía I.V. y administración de fluidos.  Preparación: enema, rasurado, higiene de la piel.  Laboratorio: Hcto, Hg, grupo sanguíneo y Rh, ex. Orina (glucosa y proteínas).

Primera Etapa: Manejo  Monitoreo materno: PA, FC, FR, T°,

balance hídrico.  Monitoreo Fetal: auscultación o monitoreo electrónico de FCF c/30’ en la fase activa en pacientes sin factores de riesgo obstétricos. En pacientes con factores de riesgo es c/15’ luego de las contracciones uterinas.

Primera Etapa: Manejo  Analgesia  Actividad uterina: monitoreo cada 30’ de

su frecuencia, duración e intensidad. Cuando hay factores de riesgo debe ser contínua.  Examen vaginal: evitarlo en la fase latente. En la fase activa c/2h para valorar la progresión de la labor.  Amniotomía

Segunda Etapa     

Desde la dilatación completa del cervix hasta el nacimiento del bebé. Duración: en la primípara 30 min a 3h. En la multípara 5-30 min. Contracciones duran 1,5 min con fases de reposo uterino de no más de 1 min. Con cada contracción la madre siente deseos de pujar. El descenso progresa a través del canal del parto hasta la expulsión del bebé.

Segunda Etapa: Manejo  Posición de litotomía.  Con cada contracción la madre debe pujar

aguantando la respiración.  Monitoreo Fetal: evaluar FCF c/15’ si no hay riesgo obstétrico y c/5’ si hay riesgo obstétrico.  Examen vaginal: evaluar descenso c/30’

Segunda Etapa: Manejo Parto:  Limpieza local y colocación de campos estériles.  Considerar episiotomía, sobre todo en la nulípara, para evitar laceraciones (puede ser medial o mediolateral).  Maniobra de Ritgen para salida de cabeza  Limpieza de cavidad oral y vía aérea

Segunda Etapa: Manejo  Verificar si el cordón umbilical rodea el

cuello.  Retirar los hombros y el resto del cuerpo del bebé.  Mantener bebé a la altura de la placenta y clampar y cortar el cordón en 15-20 seg.

Tercera Etapa  Desde el nacimiento del bebé hasta la

salida de la placenta (alumbramiento).  La separación de la placenta ocurre 2-10 minutos luego del nacimiento el bebé.  Signos de separación: muestra fresca de sangrado vaginal, alargamiento del cordón umbilical, elevación del fondo uterino y el útero se vuelve firme y globular.

Tercera Etapa  La tracción del cordón se debe realizar

sólo cuando estén presentes los signos de separación de la placenta.  Oxitocina I.V. promueve las contracciones uterinas y reduce el sangrado postdesprendimiento de placenta.

Tercera Etapa  Revisar que la placenta está completa.  Considerar extracción manual de la

placenta en cuando hay riesgo de hemorragia post-parto.  Reparación de episiotomía.

Cuarta Etapa  Desde el alumbramiento hasta la

estabilización del paciente.  Observación cercana durante 1 hora.  La hemorragia post-parto ocurre en éste periodo debido a laxitud uterina, fragmentos de placenta retenidos, laceraciones, etc.

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