Parto Normal Y Partograma-1

PARTO NORMAL Y PARTOGRAMA Raúl Alarco Trilce Alcorta

¿Qué es el trabajo de parto? El trabajo de parto es un proceso que conlleva una serie de cambios fisiológicos en la madre que permiten la expulsión del feto por el canal del parto.

Se define como borramiento cervical progresivo, dilatación cervical progresiva, o ambos; que son el resultado de contracciones uterinas regulares que ocurren por lo menos cada 5 minutos y que duran 30 a 60 segundos.

Desencadenantes del trabajo de parto Hacia el final de la gestación la excitabilidad del útero aumenta hasta que se producen contracciones rítmicas que expulsan al bebé. No se conoce la causa exacta del aumento en la actividad uterina pero hay ciertos efectos que conducen a las contracciones intensas responsables del parto.

Desencadenantes del trabajo de parto • Factores hormonales – Aumento de la relación estrógeno/progesterona – Aumento de la liberación de oxitocina – Liberación de hormonas fetales

• Factores mecánicos – Estiramiento de la musculatura uterina – Distensión o irritación del cérvix

Estadíos del trabajo de parto • Primer estadío: período dilatante – Fase latente – Fase activa • Aceleración • Pendiente máxima • Desaceleración

• Segundo estadío: período expulsivo • Tercer estadío: período de alumbramiento

Primer estadío • Desde el inicio de la labor de parto hasta la dilatación completa del cérvix (10 cm) • Duración: – Primípara 6-18 horas – Multípara 2-10 horas

• Se retrae o desvanece toda la longitud del cérvix para formar parte del segmento uterino inferior (borramiento) y se dilata el cérvix.

Primer estadío • 2 fases: – Fase latente (inicial): borramiento cervical y dilatación temprana – Fase activa (posterior): dilatación cervical más rápida (primípara 1 cm/hora, multípara 1.2 cm/hora) • Cérvix dilatado 2-4 cm • Contracciones uterinas regulares

Segundo estadío • Desde la dilatación completa del cérvix hasta el nacimiento del bebé. • Duración – Primípara: 30 minutos – 3 horas – Multípara: 5 – 30 minutos

• Para evaluar la progresión del trabajo de parto se evalúa el descenso, la flexión y la rotación de la pieza de presentación.

Tercer estadío • Desde el nacimiento del bebé hasta el alumbramiento de la placenta y membranas fetales. • Duración: – Primípara: 0 – 30 minutos – Multípara: 0 – 30 minutos

• La separación de la placenta del útero ocurre en los 2-10 primeros minutos generalmente.

Tercer estadío No debe forzarse la expresión de la placenta antes de su separación, ya que esto podría ocasionar complicaciones graves como una inversión uterina. Los signos de separación de la placenta son: • El útero se torna globuloso y más firme • Ocurre un derrame súbito de sangre • El útero se eleva en el abdomen • El cordón umbilical protruye más hacia afuera de la vagina

Monitorización durante el parto • Primer estadío: – Posición materna: cualquiera excepto decúbito dorsal – Administración de fluidos: endovenosa (no via oral) – Preparación individualizada de la paciente: considerar enema en pacientes que presentan estreñimiento – Exámenes de laboratorio: hematocrito, coagulación, grupo sanguíneo, tipo Rh, tamizaje de anticuerpos, proteínas y glucosa en orina – Monitoreo materno: FC, PA, FR, T cada 1-2 h, balance hídrico – Analgesia: es importante durante el primer estadío

• Primer estadío (cont.): – Monitoreo fetal: evaluar FCF cada 30 minutos en la fase activa y cada 15 minutos en el segundo estadío del trabajo de parto (15 y 5 minutos respectivamente si la paciente tiene factores de riesgo obstétrico) – Actividad uterina: monitorizar las contracciones uterinas mediante palpación cada 30 minutos registrando frecuencia, duración e intensidad – Examen vaginal: en la fase latente, especialmente si hay ruptura de membranas, deben minimizarse los exámenes vaginales; en la fase activa debe evaluarse el cérvix cada 2 horas – Amniotomía: la ruptura artificial de membranas da información sobre el volumen de líquido amniótico y la presencia o ausencia de meconio; además puede aumentar la contractilidad uterina

• Segundo estadío – Posición materna: la más cómoda para pujar, a excepción del decúbito dorsal – Esfuerzos expulsivos maternos: la madre debe realizarlos junto con cada contracción – Monitoreo fetal: FCF debe ser monitorizada cada 5 minutos, las desaceleraciones son normales en este estadío – Examen vaginal: cada 30 minutos – Mecanismo del trabajo de parto: el bebé realiza 6 movimientos que le permiten adaptarse a la pelvis materna: descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa y expulsión. – Nacimiento del bebé: la madre puede requerir episiotomía

• Tercer estadío – Debe confirmarse la integridad y normalidad de la placenta y las membranas fetales – Se puede presentar sangrado uterino – El uso de oxitocina promueve las contracciones uterinas y así favorece el cese del sangrado – Si la paciente tiene riesgo de hemorragia post-parto (por anemia, gestación múltiple, polihidramnios, etc.), puede ser necesario el retiro manual de la placenta y/o la exploración manual del útero – Deben repararse las laceraciones perineales que hayan ocurrido

“Cuarto estadío” • La hora que sigue a la labor de parto requiere una observación cuidadosa de la paciente. • Monitorizar PA, FC y pérdidas uterinas de sangre • En este momento ocurre generalmente la hemorragia postparto, por relajación uterina, fragmentos placentarios retenidos, o laceraciones no reparadas. • El sangrado oculto se manifiesta con dolor pélvico. • Un aumento en la frecuencia cardíaca sin disminución de la presión arterial puede indicar hipovolemia.

Partograma Siempre incluye: • Gráfica de dilatación versus tiempo • Gráfica de descenso versus tiempo • Frecuencia cardíaca fetal • Signos vitales maternos • Medicamentos utilizados

Preparación del Parto • “Aligeramiento” – Dos o más semanas antes de la labor en primigestas. Poco antes de la labor en multigestas. – Descenso del feto. – Compresión vesical.

Preparación del Parto • Labor falsa – Durante las últimas 4 a 8 semanas del embarazo. – Contracciones de Braxton Hicks: • • • •

De mediana a gran intensidad. Frecuencia variable. No asociadas a borramiento ni dilatación cervical. Preparan útero y cérvix para labor de parto.

Preparación del Parto • Borramiento cervical – Antes del inicio del parto. – Por aumento de agua y lisis de colágeno. – Se libera un tapón de moco cervical con sangre.

Episiotomía • Perineotomía. • Mediana o mediolateral. • Controversial: no protege el cuerpo perineal de desgarros de primer (epitelio vaginal o piel perineal), segundo (tejidos subepiteliales de vagina y periné), tercer (esfínter anal) ni cuarto grado (mucosa rectal), y no disminuye el dolor post-parto.

Episiotomía • Asociada a desgarros rectales y del esfínter anal. • Se usa si el médico lo cree absolutamente necesario (p.e. desgarro perineal inminente). • Se practica cuando se ve la cabeza con un diámetro de 3 a 4 cm. • Se prefiere la mediana a menos que haya gran riesgo de desgarros de tercer o cuarto grado. • Se debe cerrar tras la salida de la placenta.

Movimientos del bebé • Seis movimientos permiten la salida del bebé: – – – – – –

Descenso (durante toda la segunda fase). Flexión (presentación de un menor diámetro). Rotación interna (anterior o posterior). Extensión (facilita salida de la cabeza). Rotación externa (regreso a posición anterior). Expulsión (salida de hombros y cuerpo).

Maniobras para facilitar la salida • Maniobra de Ritgen: – Presión hacia arriba con mano derecha (mayor extensión y previene que se resbale entre contracciones). – Presión hacia abajo con mano izquierda.

• Ayuda tras la salida de la cabeza: – Para sacar el hombro anterior: tracción suave hacia abajo. – Para sacar el hombro posterior: tracción suave hacia arriba.

Alumbramiento • Minutos después del parto (2 a 10 minutos). • Puede salir sola, pero generalmente se comprime y eleva el fondo uterino mientras se tracciona suavemente el cordón umbilical. • La placenta desprende las membranas, saliendo juntas. • Se debe verificar que salga completa y observar hemorragias.