Paro Cardiorespiratorio - Resucitacin Cardiorespiratoria

SEMINARIO:

“PARO CARDIORRESPIRATORIO Y RESUCITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA”

OBJETIVOS 1. Enumerar y reconocer los signos que determinan la instauración de un paro cardio-respiratorio. 2. Conocer las causas de un Paro Cardiorespiratorio. 3. Conocer los objetivos de los cuidados postresucitación.

PARO CARDIORESPIRATORIO

INTRODUCCIÓN El cese de la circulación (parada cardiaca) durante algunos minutos (el límite considerado actualmente en tres) y la hipotermia grave o hemorragia no contenida tras un traumatismo, pueden provocar daño cerebral irreversible. Sin embargo, la aplicación inmediata de la reanimación cardiopulmonar puede, con frecuencia, prevenir o evitar la muerta biológica. Las medidas de reanimación pueden realizarse en cualquier lugar por personas entrenadas y sin necesidad de grandes medios o equipos. Una vez determinada la instauración del paro cardiorespiratorio, debemos proceder con rapidez y eficacia a la reanimación, ya que de esto depende en gran medida los resultados clínicos que podamos obtener. La actuación ante un paro cardiorespiratorio, debe ser metódica y debe ir respondiendo a las necesidades prioritarias del paciente.

I.

DEFINICIÓN

El cuerpo requiere un suministro constante de oxigeno para poder sobrevivir, las lesiones o enfermedades que afectan la respiración o el latido del corazón, o aquellas que causan sangrados, pueden alterar al aporte el aporte de oxigeno. Si los pulmones no reciben el suministro suficiente de oxígeno, o este no circula adecuadamente por el cuerpo, esto acarrea una emergencia que pone en peligro la vida de las personas. Usted debe actuar de inmediato. Un paro cardio respiratorio es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema respiratorio y circulatorio. Puede producirse el paro respiratorio y el corazón seguir funcionando, pero en pocos minutos sobrevenir el paro cardíaco, cuando no se presta el primer auxilio inmediatamente. También iniciarse con un paro cardiaco, en cuyo caso casi simultáneamente, se presenta el paro respiratorio. En primeros auxilios es importante determinar si se presenta paro respiratorio o paro cardiorespiratorio para realizar las maniobras de resucitación adecuadas.

¿CUÁNDO SE CONSIDERA QUE UNA PERSONA ESTÁ EN PARO CARDIORESPIRATORIO? Cuando hay ausencia de los latidos cardiacos (no se encuentra el pulso arterial, sobre todo medido en la parte anterolateral del cuello, que corresponde a la arteria carótida), además de la ausencia de respiraciones. Cuando se trata de un paro respiratorio, los latidos pueden persistir por un momento, y el paciente se torna cianótico (coloración morada en mucosas y piel). Además hay compromiso de conciencia y pérdida de reflejos oculares.

MANIFESTACIONES DE PARO RESPIRATORIO Ausencia de respiración. Cianosis en labios y uñas. Pérdida de conocimiento.

Pulso rápido y débil.

MANIFESTACIONES DEL PARO CARDIO RESPIRATORIO Ausencia del pulso y respiración. Piel pálida a veces cianótica especialmente en labios y uñas. Pérdida de conocimiento Pupila dilatada parcialmente a los 2 ó 3 minutos la dilatación es total y no reacciona a la luz.

SIGNOS DE UN PARO CARDIORESPIRATORIO Se manifiesta por un estado de muerte aparente: •

La

persona

está

totalmente

inconsciente,

no

se

mueve

espontáneamente, no reacciona ni a la palabra ni al tacto, ni a la estimulación dolorosa, ni a la luz; •

No se percibe su respiración ni siquiera después de la liberación de las vías aéreas: no se siente su respiración en la mejilla, no se ve el pecho o el vientre levantarse ni bajarse;

•

La persona no reacciona a las insuflaciones (boca a boca): no tose, no recupera la ventilación;

•

No se percibe el pulso carotídeo, nótese que este signo puede ser engañoso, ya que a causa de su tensión nerviosa (estrés), la persona salvadora puede sentir su propio pulso en el extremo de los dedos;

•

La víctima palidece: adquiere un color azulado secundario debido a la falta de oxigenación de los tejidos; este signo es difícil de percibir por un neófito, pero es evidente una vez que se ha visto;

•

Encontramos midriasis pupilar (dilatación de las pupilas).

En el marco de los primeros auxilios, los signos suficientes para detectar la parada circulatoria son: •

inconsciencia

•

ventilación detenida

•

ausencia de pulso y ausencia de reacción a las insuflaciones.

Verificación de las funciones respiratorias

Toma del pulso carotídeo.

Insuflaciones boca a boca

PREVENCIÓN No dar ni dejar a los niños jugar con objetos como botones, semillas o monedas.

No permitir que los niños jueguen cuando estén comiendo. No dar a los niños alimentos con cáscara o huesos. Evitar que los niños se duerman mientras están comiendo dulces o goma de mascar. No sostener en la boca elementos que puedan fácilmente ser tragados. Masticar bien la comida antes de deglutirla. Nunca deje que los niños se tomen solos el tetero o biberón. No fumar. Evitar el sedentarismo. Llevar los problemas calmadamente. Expresar sus iras preocupaciones o miedo. Delegar responsabilidades. Tomar descansos adecuados. Controlar su peso. Tenga una dieta balanceada. No haga ejercicio cuando usted este en mal estado de salud. Reconozca las manifestaciones del ataque cardíaco. No haga ejercicio después de comer abundantemente. Sométase control médico cada año luego de los 45 años. Evite que los niños se acerquen solos a piscinas ríos o lagos. No deje al alcance de los niños bolsas plásticas. No tapar la cara de los niños ni dejar a su alcance cobijas pesadas o almohadas grandes.

RESUCITACIÓN CARDIORRESPIRATORIA DEFINICIÓN

La reanimación cardiopulmonar (RCP), o reanimación cardiorrespiratoria (RCR), o en inglés Cardio-pulmonary resuscitation (CPR), es un conjunto de maniobras destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene (paro cardiocirculatorio). De hecho, cuando la circulación se para, a los órganos, entre ellos el cerebro y el corazón, no les llega el oxígeno y dejan de funcionar: las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos de parada circulatoria.[ ]El hecho de oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o retardar esta degradación, y dar una oportunidad de supervivencia. La Reanimación cardiopulmonar es la asociación de •

Ventilación artificial.

•

Compresiones torácicas o "masaje cardíaco externo" (MCE).

Si la persona no tiene pulso es necesario reiniciar la circulación por medio de la comprensión sobre el pecho practicando reanimación cardio pulmonar la cual tiene dos propósitos: - Mantener los pulmones llenos de oxigeno cuando la respiración se ha detenido. - Mantener la sangre circulando llevando oxigeno al cerebro, al corazón y las demás partes del cuerpo. El concepto fue inventado por Peter Safar, a quien se le debe el acrónimo en inglés ABC: •

A por airway, Apertura o liberación de las vías aéreas.

•

B por breathing, Ventilación artificial.

•

C por circulation, Circulación de la sangre mediante masaje cardíaco externo.

•

D por neurological deficit, Deficit neurológico con la Escala de Glasgow (respuesta ocular, verbal y motora) y reactividad de las pupilas (PIRRL: pupilas iguales,redondas y reactivas a la luz)

•

E por exposición, exponer al paciente en búsqueda de lesiones importantes que puedan estar ocultas por la ropa.

El realizar una valoración de la Escala de Glasgow conlleva mucho tiempo, más rápido es evaluar el estado de conciencia con el método AVDI. Establecer cuál es el estado de conciencia: •

A Alerta

•

V Verbal, Sólo responde al estimulo verbal

•

D Dolor, Sólo responde al estimulo doloroso

•

I Inconsciente, No responde

La reanimación cardiopulmonar debe practicarse sobre toda persona en parada cardiorrespiratoria, es decir: •

Inconsciente: la persona no se mueve espontáneamente, no reacciona ni al tacto ni a la voz;

•

Que no respira: después de la liberación de las vías aéreas (desabrochar la ropa que pueda molestar la respiración), no observamos ningún movimiento respiratorio y no sentimos el aire salir por la nariz o la boca;

Cadena de supervivencia: Son las acciones que permiten la supervivencia de una persona que sufre muerte súbita. Consta de 4 eslabones fundamentales: 1) Reconocimiento del colapso y solicitud de ayuda precoz, 2) Soporte vital básico precoz 3) Desfibrilación precoz y 4) Soporte vital avanzado precoz y "toda cadena es tan fuerte como el más débil de sus eslabones"

I.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA (según causas predisponentes) 1. Factores de sensibilización 2. Colapso cardiovascular 3. Depresión miocárdica 4. Factores nerviosos o reflejos 5. Factores metabólicos

1.- FACTORES DE SENSIBILIZACIÓN

➢ Fármacos: Adrenalina Calcio Digitálicos Potasio ➢ Agentes anestésicos: Halotane Tiopental Anestésicos locales ➢ Ansiedad: Descarga adrenal intensa con posible aparición de arritmias.

➢ Anafilaxis: Disminución de la frecuencia cardiaca Broncoespasmo

2.- COLAPSO CARDIOVASCULAR ➢ Drogas hipotensoras ➢ Bloqueo simpático importante no tratado por anestesia raquídea o peridural.

➢ Shock: Séptico Cardiogénico Hipovolémico 3.- DEPRESIÓN MIOCÁRDICA ➢ Insuficiencia coronaria ➢ Enfermedades pulmonares: •

Insuficiencia respiratoria con hipoventilación

•

Asma

•

Neumonía

•

Obstrucción mecánica

4.- FACTORES NERVIOSOS O REFLEJOS ➢ Fibrilación cardiovascular con disminución de los impulsos y cardioinhibidores vagales. ➢ Reflejos vagales por: •

Manipulaciones viscerales

•

Broncoaspiración

•

Intubación

•

Broncoscopía

5.- FACTORES METABÓLICOS ➢ Hipopotasemia ➢ Hiperpotasemia ➢ Hipercalcemia ➢ Hipocalcemia

➢ Acidosis ➢ Alcalosis

I.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

1. GARANTICE LA SEGURIDAD DEL REANIMADOR Y DE LA VÍCTIMA El reanimador debe velar por su seguridad y el de la víctima, evitando situaciones de riesgo, como por ejemplo, iniciar una RCP en un local que se está incendiando, o paciente con PCR por electricidad. 2. EVALUACIÓN Comprobar rápidamente la capacidad de respuesta de la víctima, tómelo de los hombros y con voz fuerte preguntar "¿Está usted bien?". Si la persona no responde, esta inconsciente (Figura 1.)

Si la victima responde pero está lesionado o necesita ayuda médica, dejar a la victima para llamar al Servicio Médico de Emergencia Local (SMEL). Retornar tan pronto sea posible y rechequear a la víctima. Si la víctima ha sufrido un traumatismo de cráneo y cuello o se sospecha traumatismo cervical, movilizar a la victima solo si es absolutamente necesario. 3. PEDIDO DE AYUDA AL SERVICIO MÉDICO DE EMERGENCIA LOCAL (SMEL) Si un rescatador único encuentra a un adulto inconsciente (no se mueve o no responde a la estimulación) deberá activar al SMEL, conseguir un DEA (si está disponible) y retornar. 4. VÍA AÉREA En la victima inconsciente, el reanimador tendrá que determinar si respira o no; en muchos casos no puede cerciorarse de esto hasta abrir o despejar la vía aérea, y en algunas situaciones esta simple maniobra permite que el paciente reinicie la respiración. 4.1 Posición de la víctima La victima debe estar acostada boca arriba sobre una superficie plana y dura. Si la víctima se encuentra boca abajo, el reanimador debe girarla como una sola unidad, de tal manera que la cabeza, los hombros y el tronco se muevan simultáneamente sin torcerse. El paciente que no respira debe ser acostado con los brazos a los lados del cuerpo. Así, la victima estará colocada en una posición apropiada para realizar RCP.

El reanimador debe estar del lado del paciente en una posición que le permita realizar con facilidad tanto la respiración de apoyo como la compresión torácica. 4.2 Apertura de la vía aérea Cuando la víctima esta inconsciente, los músculos que sostienen la lengua se relajan, permitiendo la caída de la lengua. Esta es la causa más común de obstrucción de la vía aérea en la victima inconsciente. Al levantar la mandíbula hacia delante se acortara la lengua, alejándola de la garganta y despejando así la vía aérea. Si no hay lesión cervical, la maniobra FRENTE – MENTON (cabeza atrás mentón arriba) permite abrir la vía aérea. Si se observan cuerpos extraños o vomito dentro de la boca, estos deben retirarse. Los líquidos o semilíquidos deben limpiarse con los dedos índice y medio cubiertos con un pedazo de tela; los sólidos deben extraerse con el dedo índice a manera de gancho. Se deben retirar prótesis dentales o piezas dentales sueltas. a. Maniobra FRENTE – MENTÓN Colocar una mano sobre la frente de la víctima, inclinando la cabeza hacia atrás, mantener los dedos pulgar e índice libres para pinzar las fosas nasales si se necesitara dar respiración de apoyo, luego colocar los dedos de la otra mano debajo de la parte ósea de la mandíbula y eleve el mentón para abrir las vías aéreas (Figura 2.).

b. Maniobra de "tracción o de empuje mandibular" La técnica de "tracción o de empuje mandibular", es el paso inicial más seguro para abrir la vía aérea cuando se sospecha de lesión cervical. Hay que sostener cuidadosamente la cabeza sin moverla ni rotarla hacia los lados. El desplazamiento de la mandíbula hacia delante tambien puede conseguirse

agarrando los ángulos de la mandíbula, levantandolos con las dos manos, una a cada lado y desplazando la mandíbula hacia delante. Los codos del reanimador pueden apoyarse sobre la superficie donde esta acostado el paciente. (Figura 3.)

No se recomienda esta técnica a los reanimadores no profesionales de la salud llamados tambien legos porque es difícil de aprender y realizar. Los legos deberán abrir la vía aérea utilizando la maniobra frente–mentón en todas las victimas inconscientes. 5. RESPIRACIÓN 5.1 Evaluación Determinar la ausencia de respiraciones: "mirar, escuchar y sentir". Para verificar la presencia de respiraciones espontaneas, el reanimador debe colocar su oído entre la boca y nariz de la víctima, manteniendo al mismo tiempo la vía aérea abierta para: ·Ver el tórax de la victima que suba y baje Escuchar el aire espirado ·Sentir el aliento Si no hay movimientos torácicos, ni espiración del aire, ni se siente el aliento: la víctima no respira. Esta evaluación no debe durar más de 10 segundos. (Figura 4.)

Si la victima respira normalmente lateralizarlo, manteniendo la vía aérea permeable y luego colocarlo en la posición de recuperación (ver más adelante). 5.2 Respiración de apoyo Si

el

paciente

no

respira,

debe

iniciarse

la

respiración

de

apoyo

inmediatamente, con una frecuencia aproximada de 10 respiraciones por minuto. a. Boca a boca La respiración de apoyo utilizando la técnica boca a boca constituye la forma rápida y eficaz de suministrar oxigeno a la víctima. Manteniendo abierta la vía aérea con la maniobra frente - mentón, el reanimador pinza las fosas nasales con el pulgar y el índice (de la mano colocada sobre la frente), evitando así el escape de aire por la nariz de la víctima, creando un sellado hermético, luego deberá administrar 2 respiraciones de 1 segundo de duración c/u. con suficiente volumen para producir la elevación visible del pecho de la victima (Figura 5).

Durante la RCP la razon de ventilar es mantener una adecuada oxigenación; aunque se desconoce el volumen adecuado, la frecuencia respiratoria y la concentración inspirada de oxigeno necesarias para conseguirlo, por lo que se recomienda lo siguiente: 1.- En los primeros minutos de producido la muerte súbita cardiaca por Fibrilación Ventricular (FV) o Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP) las respiraciones de apoyo, pueden no ser importantes tanto como las compresiones torácicas, porque hay niveles altos de oxigeno minutos después del paro cardiaco. Durante la RCP el flujo de sangre esta dado por las compresiones torácicas. Los reanimadores deberán estar seguros de proveer compresiones

efectivas

minimizando

cualquier

interrupción

de

las

compresiones torácicas. 2.- Durante la RCP, el flujo sanguíneo a los pulmones está muy disminuido, por lo que se puede conseguir una adecuada perfusión – ventilación con volúmenes y frecuencias respiratorias inferiores a los normales. 3.- La hiperventilación (ya sea por demasiadas respiraciones o demasiados volúmenes) son perjudiciales porque aumentan la presión intra torácica disminuyendo el retorno venoso al corazón y disminuyendo el gasto cardiaco reduciendo con ello la sobrevida. 4.- Cuando la vía aérea no está protegida un volumen de 1 litro produce mayor distensión gástrica que 500 ml. 5.- Durante la RCP en la mayoría de los adultos son suficientes volúmenes de 500 – 600 ml (6–7 ml/kg.) en 1 seg. de duración para todas las formas de respiración incluyendo boca a boca y bolsa-valvulamascara con o sin oxigeno. 6.- La respiración boca a nariz es una alternativa a la respiración boca a boca, cuando: la boca de la victima está seriamente lesionada; no se puede abrir (trismus); el reanimador está atendiendo en el agua; o el sello de la boca a boca no se puede realizar. 7.- No se ha demostrado la efectividad de la ventilación boca a estoma de traqueotomía, pero puede realizarse si la víctima con tubo de traqueotomía o estoma traqueal requiere respiración de apoyo. 8.- Para la respiración boca a dispositivos de barrera se dispone de dos tipos: los dispositivos tipo mascara y los protectores de cara. 9.- La mayoría de los dispositivos tipo mascara tienen una válvula unidireccional de tal manera que el aire espirado no entra a la boca del

reanimador. Los protectores de cara no poseen válvula de espiración y a menudo el aire se escapa por los lados del protector. En ambos debe asegurarse un buen sellado para realzar la espiración boca a dispositivo de barrera. 10.- Para la respiración Boca a máscara (válvula unidireccional), estas son transparentes y permiten visualizar si la victima presenta vómitos, algunas con conexión para oxigeno. Un reanimador a la cabeza de la víctima, el otro reanimador realizando las compresiones torácicas y lateral cuando el mismo reanimador debe realizar ambas acciones. 11.- Para la respiración con Bolsa Manual Auto inflable (AMBU), su uso debe ser por profesionales de la salud entrenados, tanto del intra como del extra hospitalarios. El Consejo Mundial recomienda dar 2 respiraciones de 1 segundo de duración, c/uno con un volumen tidal suficiente como para elevar el tórax (aproximadamente 6 a 7 mL/Kg. o 500 a 600 mL.) hasta se consiga proveer de una vía aérea avanzada, adicionalmente el reanimador debería presionar la cricoides para reducir una distensión gástrica. Cuando los reanimadores no profesionales de la salud (legos) realizan 2 respiraciones de apoyo, cada una debería lograr que el tórax se eleve. Si en la primera no logra que el pecho de la víctima se levante, deberá realizar una vez más la maniobra y reposicionar la cabeza para despejar la vía aérea e intentar nuevamente la respiración de apoyo. Si no es posible ventilar al paciente después del segundo intento, inmediatamente iniciar las compresiones torácicas. Todos los reanimadores deben practicar maniobras para liberar la obstrucción de las vías aéreas por cuerpo extraño (OVACE). Recordar que, la causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente es la lengua por una posición inadecuada del mentón y la cabeza. b. Respiraciones sin compresiones En una víctima adulta inconsciente que no respira y tiene pulso espontaneo palpable, dar 1 respiración de apoyo de 1 segundo de duración, cada 5 a 6 segundos (aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto). Cada respiración deberá hacer que el tórax de la víctima se eleve. Reevaluar cada 2 minutos en un tiempo no mayor de 10 segundos. 6. CIRCULACIÓN

Después de administrar las 2 primeras respiraciones de apoyo, el reanimador lego debe iniciar inmediatamente ciclos de 30 compresiones torácicas seguidas de 2 respiraciones debiendo continuar de manera ininterrumpida con el ciclo de compresiones y respiraciones (sin chequear signos de circulación o reacción de la victima) hasta que: _ Llegue un Desfibrilador, _ La victima comience a respirar normalmente y moverse, _ Lo reemplace profesionales de la salud, miembros del SMEL o de primera respuesta entrenados, capacitados y certificados. Esta recomendación es aplicable a todas las victimas adultas, niños e infantes. 6.1 Evaluación: Verificar signos de circulación Los profesionales de la salud observaran, escucharan y sentirán si hay respiración "normal” para minimizar la confusión con respiraciones agónicas, simultáneamente investigaran por signos de circulación (tos, respiración o movimiento) y ademas verificaran el pulso. En la práctica, el reanimador profesional de la salud evalúa al adulto de la siguiente manera: 1. Suministra inicialmente respiraciones de apoyo a la victima que no responde y no respira. 2. Evalúa signos de circulación: - Coloca el oído entre la boca y la nariz de la víctima: observa, escucha y siente si hay respiración normal o tos. - Estudia rápidamente a la victima para detectar si se mueve. 3. Si la víctima no respira normalmente, no tose, ni se mueve. 4. Evalúa la arteria carótida, si no hay PULSO inicia inmediatamente las compresiones torácicas. Esta evaluación no debe llevar más de 10 segundos. Si no está seguro de que haya circulación, inicie de inmediato las compresiones torácicas. Cuando se verifica el pulso de una víctima >1 ano, es la arteria carótida la más recomendable, aunque se puede utilizar alternativamente la arteria femoral (sin embargo, este pulso es difícil de ubicar en el paciente vestido). Estos pulsos arteriales persisten aun cuando la hipotensión y la hipo perfusión periférica hagan desaparecer otros pulsos periféricos. La arteria carótida se encuentra en el canal formado por la tráquea y los músculos laterales del cuello.

Mientras mantiene la posición de la cabeza con una mano sobre la frente, el reanimador encuentra la laringe (manzana de Adán) del paciente con tres dedos de la otra mano, desplazándolos luego hacia el lado del reanimador (Figura 6.).

6.2 Compresiones torácicas La técnica de las compresiones torácicas, consiste en aplicaciones rítmicas y seriadas de presión sobre la mitad inferior del esternón. Estas compresiones crean un flujo de sangre por incremento de la presión intra toracica y por la compresión directa del corazón. El flujo generado por las compresiones torácicas realizadas correctamente pueden producir picos de presión sistólica de 60 a 80 mmHg., la presión diastólica permanece baja y la presión arterial media de la arteria carótida rara vez excede los 40 mmHg. Las compresiones torácicas generan un pequeño flujo sanguíneo fundamental para el cerebro y el corazon, incrementando las posibilidades de que la desfibrilación sea exitosa, especialmente si la primera descarga se administra alrededor de los 4 minutos después del colapso. Las conclusiones de la Conferencia de Consenso del 2005 con respecto a la fisiología de las compresiones torácicas incluyen lo siguiente: 1. Para que la compresión torácica externa sea considerada efectiva y provea un flujo de sangre durante la RCP, debe cumplir con las siguientes condiciones: · Comprimir el tórax “rápido y fuerte” a una frecuencia superior de 100 por minuto. · Profundidad entre 4 a 5 cm. (persona de aproximadamente 70 Kg.) o un tercio del diámetro antero-posterior. · Igual tiempo de compresión (50%) con el de descompresión (50%). · Permitir el retorno completo del tórax durante la fase de descompresión. · Minimizar las interrupciones durante las compresiones torácicas.

· Al reiniciar las compresiones, colocar las manos sin retraso “en el centro del pecho, entre los pezones de la víctima”. 6.3 Técnica de compresión torácica Para maximizar la efectividad de las compresiones torácicas la victima deberá estar recostada en posición horizontal “boca arriba” sobre una superficie amplia y dura (No debe hacerse RCP con la víctima en una cama; se le debe colocar sobre el suelo. En los hospitales habitualmente se coloca una tabla debajo de la espalda del paciente). PASOS PARA REALIZAR LAS COMPRESIONES TORACICAS 1. Reanimador arrodillado a la altura del tórax de la víctima. 2. Colocar el talón de una mano en el centro del tórax entre los pezones. 3. Colocar el talón de su otra mano encima de la primera. 4. Entrecruzar los dedos y asegurar que no se vaya a comprimir sobre las costillas, la parte superior del abdomen o la parte distal del esternón (apéndice xifoides). 5. Colocarse verticalmente sobre el tórax de la victima manteniendo los brazos rectos con los codos extendidos, iniciar las compresiones empujando “fuerte y rápido”. (Figura 7.)

6. Deprimir el tórax alrededor de 4-5 cm. en el adulto de tamaño normal, a un ritmo de 100 por minuto. 7. Liberar por completo la presión y permitir que el tórax recupere su posición normal después de cada compresión, sin perder el contacto con el esternón de la victima para conservar la posición correcta. 8. Combinar compresiones torácicas con ventilaciones de apoyo. 9. Después de 30 compresiones dar 2 respiraciones de apoyo de 1 segundo de duración cada uno. 7. FRECUENCIA DE COMPRESIONES Y RESPIRACI0NES

Las guías del Consenso mundial 2005 recomiendan en el adulto y niños mayores de 8 anos una frecuencia de compresiones–respiraciones de 30:2.con 1 o 2 reanimadores presentes En niños e infantes (vea la Normas Peruana de la RCP Pediátrica). Esta relación esta diseñada para incrementar el número de compresiones, reducir la probabilidad de hiperventilación, minimizar las interrupciones de las compresiones por las respiraciones y para simplificar la instrucción durante el entrenamiento y mejorar la retención de las habilidades. Una vez que la vía aérea esta liberada con dispositivos de avanzada (tubo endotraqueal), si hay 2 reanimadores no interrumpir las compresiones para la brindar las respiraciones. El reanimador que comprime deberá continuar de manera continua a una frecuencia de 100 compresiones por minuto sin pausas para las respiraciones. El reanimador que da las respiraciones proveerá entre 8 a 10 respiraciones por minuto. Deberán cambiar los roles de compresiones y respiración aproximadamente cada 2 minutos para prevenir la fatiga del reanimador que comprime y deteriorar la calidad y la frecuencia de la RCP.

POSICIÓN DE RECUPERACIÓN Si la resucitación ha sido exitosa y el paciente recupera la respiración espontanea y el pulso, se debe colocar en posición de recuperación. El objeto de esta posición es evitar que la lengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea, evitar la aspiración del vomito hacia el pulmón, y permitir la vigilancia de una adecuada ventilación y circulación. La victima estará colocado recostado sobre un lado con el brazo más bajo delante del cuerpo. Hay varias posiciones de recuperación, cada uno con sus propias ventajas. Ninguna sola posición es perfecta para todas las víctimas. La posición debe ser estable, cerca de una verdadera posición lateral, con la cabeza pendiente y sin ninguna presión en el pecho para impedir la respiración. (Figura 9.) Esta postura no debe emplearse en pacientes traumatizados en los cuales se sospecha lesión cervical.

II.

DESFIBRILACIÓN EXTERNA AUTOMÁTICA

El acceso rápido a la desfibrilación es un eslabón tan importante como el resto dentro de la cadena de supervivencia. La desfibrilación semiautomática externa (DESA) es una técnica que puede ser resolutiva, si se aplica correctamente. Dado que la mayor parte de las PCR en adultos son de origen cardíaco y debutan generalmente con Fibrilación Ventricular (FV), el éxito de la reanimación depende en gran medida de la aplicación precoz de la desfibrilación. La fibrilación ventricular es la responsable inicial de hasta un 85% de las paradas cardíacas extrahospitalarias. La experiencia acumulada en estas décadas en las Unidades de Cuidados Intensivos demuestra la efectividad de la desfibrilación temprana en la recuperación de un ritmo cardíaco eficaz, esta efectividad disminuye muy rápidamente, concretamente por cada minuto de retraso en desfibrilar se reduce la supervivencia en un 7-10%, de forma que después de 10 minutos las posibilidades de sobrevivir son mínimas.

La desfibrilación precoz es crucial para las víctimas de paro cardíaco súbito por las siguientes razones: •

El ritmo inicial más frecuente en el paro cardíaco súbito presenciado es la fibrilación ventricular (FV).

•

El tratamiento más eficaz de la fibrilación ventricular (FV) es la desfibrilación eléctrica.

•

La probabilidad de desfibrilación eficaz disminuye rápidamente con el tiempo.

•

La fibrilación ventricular (FV) tiende a convertirse en asistolia en cuestión de minutos.

Los DEA (Figura 1) son desfibriladores externos automáticos. En realidad, la palabra automático significa semiautomático, porque la mayoría de los DEA existentes en el mercado aconsejarán al operador que está indicada una descarga, pero no la administrarán sin la acción del reanimador (el reanimador debe oprimir el botón de DESCARGA SHOCK). Los desfibriladores totalmente automáticos (los DEA que administran una descarga en cuanto se los conecta y enciende, sin más intervención del operador) se emplean sólo en circunstancias especiales.

FIGURA 1: DEA DESFIBRILADOR AUTOMÁTICO EXTERNO

El DEA se conecta al paciente a través de electrodos adhesivos. El dispositivo está

equipado

con

un

sistema

de

análisis

del

ritmo

basado

en

microprocesadores patentados. Si se detecta taquicardia ventricular (TV) o

fibrilación ventricular (FV), el sistema .aconseja. una descarga por medio de indicaciones visuales o verbales. La mayoría de los DEA funciona de la misma manera y tienen componentes similares. ANÁLISIS AUTOMÁTICO DE RITMOS CARDÍACOS Los DEA son dispositivos basados en microprocesadores, altamente complejos, que registran y después analizan la señal electrocardiográfica para determinar si ésta es compatible con fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso. La mayoría de los DEA analiza múltiples características de la señal ECG de superficie, como frecuencia, amplitud y ciertas integraciones matemáticas de frecuencia y amplitud (pendiente o morfología de la onda) para determinar si el ritmo es compatible con fibrilación ventricular o con taquicardia ventricular. El DEA confirma la fibrilación ventricular en función de otras características, como baja amplitud y ausencia de una línea isoeléctrica; por ejemplo, el ritmo sinusal normal se caracteriza por una línea isoeléctrica entre los complejos. Después, el DEA aconseja una descarga cuando detecta una señal ECG compatible con estas características. Los 4 pasos universales para operar un DEA son los siguientes: PASO 1: ENCENDER EL DEA PASO 2: FIJAR LOS ELECTRODOS Abrir y adherir rápidamente los electrodos autoadhesivos del monitordesfibrilador directamente a la piel del tórax de la víctima. Colocar un electrodo en la parte superior del borde esternal derecho (directamente por debajo de la clavícula) y el otro por fuera del pezón izquierdo, con el borde superior unos centímetros por debajo de la axila. PASO 3: «ALEJARATODOS» DE LAVÍCTIMAY ANALIZAR EL RITMO «Alejar» a los reanimadores y los testigos circunstanciales de la víctima, significa que se debe asegurar que nadie esté tocando a la víctima antes de proceder. En algunos DEA, el operador debe oprimir el botón de ANALIZAR (ANALYZE) para iniciar el análisis, mientras que otros lo inician

automáticamente cuando los electrodos se adhieren al tórax. La evaluación del ritmo lleva de 5 a 15 segundos, según la marca comercial del DEA. Si hay TV/FV, el dispositivo lo anunciará a través de un mensaje escrito, una alarma visual o auditiva o una afirmación emitida por un sintetizador verbal de que está indicada una descarga. PASO 4: «ALEJARATODOS» DE LAVÍCTIMA Y OPRIMIR EL BOTÓN DE DESCARGA (SHOCK) Antes de oprimir el botón de DESCARGA (SHOCK), corroborar que nadie esté tocando a la víctima. Después de la primera descarga, no reanudar la RCP; en cambio, oprimir de inmediato el botón de ANALIZAR (ANALYZE), si es necesario; algunos DEA inician automáticamente otro ciclo de análisis del ritmo. Si persiste la TV/FV, el DEA lo indicará, y se repetirá la secuencia «cargando» y «descarga indicada» para la segunda y la tercera descarga. El objetivo es analizar rápidamente el ritmo para detectar si persiste la TV/FV y administrar rápidamente hasta 3 descargas, si es necesario. Si se administra una tercera descarga, el DEA informará al reanimador si debe evaluar al paciente después de esa descarga, haya habido o no desfibrilación. El miembro del equipo de salud debe verificar los signos de circulación, incluido el pulso. RESULTADOS Y ACCIONES DESPUÉS DE LA DESFIBRILACIÓN MENSAJE «DESCARGA INDICADA.: FIBRILACIÓN VENTRICULAR RECURRENTE Si los signos de circulación no se restablecen después de 3 descargas, los reanimadores sin respaldo inmediato de apoyo vital cardíaco avanzado (AVCA) deben reanudar la RCP durante 60 segundos. Después de 60 segundos, la mayoría de los dispositivos indicarán que se verifiquen los signos de circulación. Si persiste la fibrilación ventricular (FV), administrar otras series de 3 descargas sucesivas ordenadas por el DEA (cada una será precedida de un breve período de análisis). Aplicar series de 3 descargas sucesivas que alternen con 60 segundos de RCP hasta que el DEA presente el mensaje «descarga no indicada» o hasta disponer de apoyo vital cardíaco avanzado.

El reanimador no debe verificar los signos de circulación entre las descargas sucesivas (entre las descargas 1 y 2, 4 y 5, 7 y 8) ya que demora la rápida identificación de una fibrilación ventricular (FV) persistente y también interrumpe la administración de la descarga. Se ha observado en estudios que las descargas consecutivas rápidas reducen moderadamente la impedancia transtorácica para cada descarga ulterior, de manera que, en realidad, el corazón recibe mayor energía con cada descarga sucesiva. MENSAJE «DESCARGA NO INDICADA»: AUSENCIA DE SIGNOS DE CIRCULACIÓN Cuando el DEA presenta el mensaje «descarga no indicada», se debe verificar los signos de circulación, si no los hay, reanudar la RCP, si la víctima no presenta signos de circulación, pese a la RCP y además, 3 análisis producen 3 mensajes de «descarga no indicada », la probabilidad de que el ritmo sea reversible con descargas es baja (probablemente haya asistolia). Por lo tanto, los análisis del ritmo se deben repetir sólo después de intervalos de 1-2 minutos de RCP. El pronóstico de estas víctimas es malo y corresponde considerar la suspensión de la RCP, sobre todo si no hay situaciones de reanimación especiales como hipotermia, que sugieran la probabilidad de supervivencia, pese al paro prolongado. MENSAJE «DESCARGA NO INDICADA»: PRESENCIA DE SIGNOS DE CIRCULACIÓN Si hay signos de circulación, verificar la respiración. Si la víctima no está respirando normalmente, practicar respiración artificial a una frecuencia de 1012 respiraciones por minuto. Si la víctima está respirando adecuadamente, colocarla en posición de recuperación. Siempre se debe dejar adherido el DEA hasta la llegada del personal del sistema de emergencia. Si recurre la TV/FV, la mayoría de los DEA informarán al reanimador a verificar los signos de circulación. Después, el dispositivo se cargará automáticamente y aconsejará al reanimador administrar otra descarga. La secuencia de acciones después de un mensaje .descarga no indicada. del DEA es:

1. Verificar los signos de circulación 2. Si hay signos de circulación verificar la respiración. Si la respiración es inadecuada, asistir la respiración. Si la respiración es adecuada, colocar a la víctima en posición de recuperación, pero dejar el DEA conectado al paciente. 3. Si no hay signos de circulación, reanudar la RCP durante 1 minuto; después volver a verificar el pulso. 4. Si no hay pulso verificar el ritmo. 5. Después de analizar el ritmo, seguir los pasos .descarga indicada. o .descarga no indicada.. Los 3 signos clínicos que indican la necesidad de iniciar compresiones torácicas y conectar un DEA son los 3 criterios para confirmar la presencia de un paro cardíaco: Ausencia de respuesta Ausencia de respiración efectiva Ausencia de signos de circulación Los reanimadores que encuentran a una víctima adulta inconsciente deben activar el sistema de respuesta a emergencias (obtener el DEA), practicar RCP y, si hay paro cardíaco, conectar y usar el DEA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO El Consejo Europeo de Resucitación reduce el empleo de fármacos en la parada cardiorrespiratoria a los que realmente son útiles y que cuentan con suficiente base científica. Aquellos cuya utilidad no ha sido suficientemente demostrada o con efectos negativos quedan relegados a casos muy específicos, no de rutina. Fármacos α – adrenérgicos

El fármaco recomendado es la Adrenalina. Agente agonista de los receptores adrenérgicos α1, α2, ß1 y ß2. Es un fármaco que se está utilizando desde principios del siglo XX y aún hoy sigue siendo el fármaco de elección en todas las situaciones de paro cardíaco. Su utilidad viene dada sobre todo por su efecto vasopresor, que al incrementa las resistencias vasculares sistémicas, aumentan la P.A. Distólica mejorando el flujo cardíaco y al flujo cerebral. Con este fármaco se elevan las posibilidades de recuperación de la circulación espontáneas reduciendo las lesiones del SNC. La dosis en adultos recomendada es de 1 mg IV y se puede administrar 1 mg c/ 2-3 minutos hasta un máximo de 3 dosis. La presentación es de 1 ampolla de 1 ml de adrenalina (= 1 mg). Fármacos que actúan sobre el ritmo cardíaco que deben utilizarse en situaciones de parada cardíaca Atropina Es un anticolinérgico. Está indicada en asistolias o bradicardias con compromiso de la perfusión y en casos como bloqueo A-V de 2º grado, bloqueo de tipo 2 y bloqueo de 3º grado con QRS ancho e ineficaz la atropina es ineficaz y puede ser perjudicial. Se recomienda administrarla en una única dosis de 3 mg. En el tratamiento de arritmias previas o posteriores al paro cardíaco la Atropina es eficaz y debe ser utilizada en bradicardias intensas de cualquier tipo; la dosis es de 0’5 mg c/ 3 ó 5 minutos hasta un máximo de 3 mg siempre y cuando no se hubiese administrado previamente en el tratamiento durante la parada. Las dosis inferiores a 0’5 mg pueden dar lugar a un efecto paradójico exagerando aún más la bradicardia. La presentación de este fármaco es de ampollas de 1 mg (= 1 ml). Lidocaína Es uno de los antiarrítmicos más conocido y más frecuentemente empleado. Es un antiarrítmico que puede ser de ayuda en situaciones de

extrasístoles ventriculares, taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Su uso en pacientes con IAM reduce la incidencia de fibrilación ventricular. La dosis de carga es de 1- 1’5 mg/kg. y puede repetirse c/ 5-10 minutos hasta un total de 3 mg/kg. de peso. Si posteriormente quiere mantenerse una perfusión continua

de Lidocaína para evitar la recurrencia de fibrilación

ventricular la dosis de mantenimiento se debe iniciar inmediatamente después del bolo con dosis de 2 mg/minuto, aumentando, si es necesario, hasta 4 mg/minuto. Si la perfusión se prolonga hay que disminuir la dosis. La presentación es, o bien en ampollas de 2 ml al 2% (= 40 mg) o viales de 50 ml al 5% (= 2’5 g). Sustancias alcalinizantes Bicarbonato sódico Su empleo en situaciones de parada cardíaca debe valorarse con cuidado. Solamente se puede administrar sin hacer gasometría arterial después de 10-20 minutos de RCP. Iniciar administración bajo control de equilibrio ácido – base. La presentación puede ser una ampolla 1 M de 10 ml (= 10 mEq) o un frasco 1/6 M de 250 ml (= 41’5 mEq). Calcio Por su acción favorecedora de la contractibilidad miocárdica podía ser útil en la parada cardíaca. Sin embargo, diversos estudios no han conseguido demostrar su utilidad pero si demuestran los efectos perjudiciales de la hipercalcemia. Sólo está indicado en parada asociada a hiperpotasemia severa, hipocalcemia severa y en casos de intoxicaciones con bloqueos de Ca. En el resto de las paradas no está indicada su utilización. Naloxona Fármaco antagonista de los opiáceos. Está indicado en el tratamiento de las intoxicaciones de dichas sustancias. Dosis: 0’01 mg/kg. peso IV pudiendo repetirse la dosis c/ 5 minutos hasta un máximo de 3 veces. Pero hay que tener en cuenta que la vida media

de la Naloxona es más corta que la mayoría de los opiáceos, por lo que debe mantenerse una vigilancia del paciente por si se pasa el efecto y vuelve a caer otra vez en parada. La presentación es en ampollas de 1 ml que contiene 0’4 mg de Naloxona

I.

REANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR

AVANZADA

(SOPORTE

VITAL AVANZADO) Arritmias en resucitación cardiopulmonar La mayoría de las PCR en adultos se producen por alteraciones en el ritmo cardíaco, sobre todo aquéllas que ocurren en los primeros minutos tras un infarto agudo de miocardio (IAM). La monitorización precoz de cualquier paciente que sufre una muerte súbita es crucial para su supervivencia. Es fundamental interpretar la información del electrocardiograma (ECG) dentro del contexto clínico del paciente y no basar nuestras decisiones únicamente en el ritmo cardíaco. Cuatro ritmos producen PCR: FV, TVSP, actividad eléctrica sin pulso (AESP) y asistolia. La supervivencia en estos casos requiere que se lleve a cabo un adecuado soporte vital básico y avanzado. Tratamiento eléctrico de la parada cardiorrespiratoria Desfibrilación La DF precoz (choque dentro de los tres a cinco primeros minutos desde que se recibe la llamada al SEM) es una de las metas prioritarias en RCP. Desfibrilación con DEA. En los últimos años ha habido un aumento significativo en el uso de los DEA y los semiautomáticos (DESA) (DEA-SA) como punto clave en los programas de DF precoz en la mayoría de los países. Se incluyen ahora programas de DF con DEA en la Policía, terminales de los aeropuertos y vuelos transoceánicos, entre otros. En la mayoría de estos lugares, el uso de los DEA se ha asociado con un aumento significativo de las tasas de supervivencia. El término genérico DEA se emplea para describir a aquellos dispositivos que incorporan un sistema automático para analizar el ritmo cardíaco y un sistema para advertir del choque. Un microprocesador

examina en pocos segundos las señales del ECG para confirmar la presencia de un "ritmo desfibrilable" (FV, TVSP). En caso afirmativo, se cargan los condensadores y se actúa según el tipo de DEA: en el DESA se presenta la información solicitada al operador mediante señal acústica o luminosa y éste ejecuta finalmente el choque eléctrico pulsando un botón. En el plenamente automático, el operador escucha una alarma y a los pocos segundos tiene lugar el choque eléctrico, a menos que el sistema se anule manualmente. La técnica de DEA-SA consta de cuatro pasos: 1. Puesta en marcha. 2. Colocación de las palas-electrodos. 3. Análisis del ritmo cardíaco. 4. Administración del choque eléctrico (si está indicado). Desfibrilación con monitor convencional monofásico. Técnica de DF: 1. Despejar el pecho del paciente y retirar cadenas, medallas y parches de nitroglicerina (NTG). 2. Aplicar las palas con pasta conductora o, en su defecto, con gasas empapadas en suero fisiológico. Evitar colocar las palas sobre generadores de MP implantados. 3. Seleccionar la carga (360 J). Colocar el mando en posición asincrónica. 4. Colocar las palas en el tórax: la pala negativa (negra) en la región infraclavicular derecha, paraesternalmente y la pala positiva (roja) en el ápex. 5. Presionar fuertemente las palas sobre el tórax (unos 10 kg de fuerza). 6. Confirmar el diagnóstico de FV en el monitor. 7. Avisar de la descarga y comprobar que el área está despejada. Oprimir los dos interruptores de forma simultánea. 8. Confirmar el ritmo en el monitor y continuar con el protocolo. Cardioversión eléctrica Consiste en la administración de un choque eléctrico sincronizado (la descarga eléctrica coincide con el QRS, de 20 a 30 mseg después de la onda T), evitando el estímulo en el período refractario relativo del ciclo cardíaco, en el que un choque puede producir una FV. La cardioversión eléctrica (CVE) está

indicada siempre que se pretenda resolver cualquier arritmia con QRS evidente que ocasione inestabilidad hemodinámica o síntomas graves (en la práctica, todas las taquicardias inestables). La técnica es similar a la de la DF sólo que el monitor-DF debe estar en la posición "sincronizado" y ha de aparecer una señal luminosa de sincronización en la zona de la máxima deflexión del QRS en todos los complejos. Para realizar cardioversión en pacientes conscientes debe utilizarse anestesia previa. La energía necesaria para la CVE es variable, pero en general es inferior a la utilizada en la DF. Marcapasos El MP es un dispositivo capaz de generar estímulos eléctricos que, transmitidos al corazón, provocan la despolarización de sus fibras y la consiguiente contracción cardíaca. Está indicado en las situaciones prePCR que cursan con bradiarritmias sintomáticas. El MP consta de un generador de impulsos, un circuito que analiza el ritmo cardíaco, una fuente de energía y electrodos que transmiten el impulso eléctrico. Según el lugar de aplicación de los electrodos se distinguen dos formas de estimulación cardíaca provisional: Estimulación transcutánea externa. Dos grandes electrodos se colocan sobre el tórax del paciente y se conectan a un generador externo. Suelen ir colocados a un monitor-desfibrilador que dispone de un panel de control donde se selecciona el modo de estimulación (fijo o a demanda), la frecuencia del estímulo y la intensidad del impulso (en miliamperios) La técnica de estimulación es la siguiente: 1. Monitorizar al paciente. Colocar los electrodos autoadhesivos (la posición está indicada en el parche). 2. Selección de la frecuencia cardíaca y del modo de estimulación (generalmente "a demanda"). 3. Activación del funcionamiento del MP con el menor nivel posible de intensidad (30 mA). 4. Monitorización de las espículas y de la frecuencia seleccionada, mediante la comprobación de que el sistema funciona adecuadamente (coincidiendo con cada estimulación, el paciente presenta contracciones musculares visibles). 5. Aumento progresivo de la intensidad de estimulación hasta conseguir que cada espícula del MP se siga de un complejo QRS (captura).

6. Comprobación del pulso del paciente y de su presión arterial. 7. Mejora de la tolerancia del paciente (la contracción de la musculatura pectoral puede causar dolor), disminuyendo lentamente la intensidad de estimulación sin perder captura, empleando analgésicos y sedación y modificando la posición de los electrodos. Estimulación provisional transvenosa. Se coloca un electrocatéter en el endocardio del ápex, del ventrículo derecho bajo control radiológico. Exige equipamiento y personal entrenado. Asistencia respiratoria y circulatoria Uno de los componentes esenciales del soporte vital avanzado (SVA) es la optimización de la ventilación y la circulación artificiales iniciadas durante el SVB, con el empleo de equipo adecuado. Ventilación artificial instrumentalizada Las técnicas de ventilación en RCP básica (boca-boca, boca-nariz) tienen una serie de problemas que las hacen poco eficaces si la PCR se prolonga. Por ello se han desarrollado nuevas técnicas para suplir la ventilación y la oxigenación espontáneas: Oxígeno. El oxígeno suplementario debe utilizarse precozmente durante las emergencias cardiopulmonares. Las ventilaciones de rescate proporcionan aproximadamente oxígeno al 16-17% (aire espirado). Durante la PCR y la RCP existe hipoxia tisular con metabolismo anaerobio y acidosis láctica. Por este motivo, durante la RCP se recomienda oxígenoterapia al 100% que, utilizada a corto plazo, es beneficiosa y no tóxica. Mascarillas faciales. Son dispositivos que permiten el rápido sellado de la nariz y la boca, y la ventilación boca-mascarilla con aire espirado. Algunas permiten enriquecer el aire espirado con oxígeno suplementario que conectado a 15 l/min, puede alcanzar concentraciones del 50%. Deben ser transparentes (para detectar precozmente la regurgitación) y ajustar sin fuga a la cara del paciente. Resucitadores manuales: ambú. Son dispositivos manuales provistos de una válvula unidireccional, que impide la reinhalación del aire espirado por el paciente. Si se conectan a la fuente de oxígeno con bolsa reservorio se

alcanzará una concentración de oxígeno cercana al 100%. La mayoría tienen un volumen de 1.600 ml, que es muy superior al recomendado para la RCP (500-600 ml). Se debe administrar el menor volumen que eleve ambos hemitórax, para así evitar la insuflación gástrica y la regurgitación. Estas bolsas de ventilación autohinchables son la base de la ventilación artificial en RCPa. La colocación previa de una cánula faríngea facilita la entrada de aire. Respiradores mecánicos. Para la RCP deben utilizarse sólo los ciclados por volumen o tiempo, no por presión. Control de la vía aérea Para realizar el soporte respiratorio durante la RCPa es necesario proceder a la optimización de la apertura y aislamiento de la vía aérea y a la ventilación y oxigenación artificiales con la ayuda del equipo disponible. El sistema óptimo y definitivo para la apertura y aislamiento de la vía aérea es la intubación endotraqueal (IET). Pero si existen otras prioridades, como la DF o mientras se prepara el equipo necesario para la IET o si el personal no está entrenado, podemos recurrir a otros dispositivos para mejorar la apertura de la vía. A continuación se describen todos los equipos disponibles: Dispositivos para la limpieza y desobstrucción de la vía aérea. Sistemas de aspiración. Los sistemas de aspiración con fuente de vacío con frasco reservorio y sistema de conexión con fuente de aspiración son de gran utilidad para el manejo de la vía aérea durante la PCR. Pinzas y otro material auxiliar. Abrebocas, tijeras y pinzas, sobre todo las de Magill que permiten su introducción por la boca del paciente manteniendo en todo momento la visión directa del extremo. Por ello es ideal para la visualización y extracción de cuerpos extraños y para manipular el tubo endotraqueal. Cánulas orofaríngeas. Son tubos rígidos o semirrígidos de formas anatómicas que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y facilitan la aspiración de secreciones; su inconveniente es que no impermeabilizan la vía aérea y por tanto no impiden la broncoaspiración. Se deben utilizar en todo paciente inconsciente. Una vez colocadas, la ventilación debe realizarse con mascarillas que sellen tanto la boca como la nariz, mediante aire espirado del reanimador o con bolsa-mascarilla.

1. Tubo orofaríngeo (Guedel). Existen cinco tamaños (1-5) con longitudes de 6 a 10 cm y tres números especiales más pequeños (000,00,0). No deben emplearse en pacientes conscientes. La cánula adecuada para cada paciente se selecciona eligiendo la de longitud similar a la distancia entre la comisura bucal y el pabellón auricular. Un tubo demasiado largo puede provocar irritación, lesión focal y facilitar la aparición de laringospasmo o de edema de glotis. Un tubo corto puede contribuir a la obstrucción de la vía aérea. Una técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás y obstruir la vía. Su colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos y broncoaspiración. 2. Tubo nasofaríngeo. Es un dispositivo que se introduce por vía nasal. Se tolera algo mejor y además se puede colocar en presencia de trismus o cualquier otro problema que impida la apertura de la boca. Intubación traqueal. Es el método de elección para el aislamiento y apertura definitivos de la vía aérea. Su utilidad se resume en: 1. Asegura el aislamiento contra el paso de cuerpos extraños al árbol bronquial. 2. Facilita la ventilación artificial y asegura altas concentraciones de oxígeno. 3. Facilita la aspiración de secreciones y permite la administración de fármacos. Por todo ello, una vez se haya procedido a la monitorización ECG y a la DF si procede, debe realizarse la IET siempre y cuando el personal esté entrenado para ello. Material necesario: 1. Laringoscopio con palas de varios tamaños. 2. Tubos endotraqueales de diversos números con manguito distal hinchable y conexión para válvula (varones un 8,5 y mujeres un 8); debemos tener también cercanos tubos endotraqueales de números inferior y superior al seleccionado. 3. Dispositivos de aspiración y jeringuilla de 5 ml para el hinchado del manguito distal. Fiadores semirrígidos adecuados al tamaño del tubo para darle forma y firmeza. Pinzas de Magill, cánula orofaríngea, lubricante hidrosoluble. 4. Bolsa autohinchable (ambú) con válvula y conexión estándar a tubo endotraqueal. Preferiblemente con reservorio para permitir concentraciones de oxígeno del 100%. Fuente de oxígeno y sistema de conexión al ambú. 5. Material para la fijación del tubo.

6. Fonendoscopio para comprobar la correcta comprobación del tubo. La IET debe ir precedida de preoxigenación del paciente, con oxígeno a altos flujos si está respirando espontáneamente o con ventilación con ambú si su respiración es insuficiente. La técnica de IET es la siguiente: mantener la ventilación y oxigenación artificial del paciente (Guedel, ambú y fuente de oxígeno); comprobar el material y el correcto funcionamiento del laringoscopio; seleccionar el tamaño adecuado del tubo y comprobar su funcionamiento; lubrificar el tubo; colocar al paciente alineando

en

un

eje

boca-faringe-tráquea.

La

cabeza

debe

estar

hiperextendida. Suspender la ventilación: el laringoscopio se sujeta con la mano izquierda y se introduce en la boca de la víctima por el lado derecho, desplazando la lengua hacia la izquierda. Mientras se desplaza el laringoscopio aparecen la base de la lengua, la úvula, la faringe, la epiglotis y las aritenoides. Traccionar el mango del laringoscopio hacia arriba y hacia delante, desplazando la epiglotis y la pared posterior. La presión hacia abajo del cartílago cricoides (maniobra de Selling) puede facilitar la visión de la glotis. Si se visualizan las cuerdas vocales y los cartílagos aritenoides, se puede introducir a través de la hendidura de la pala del laringoscopio y con la mano derecha el tubo, hasta introducirlo entre las cuerdas vocales. Sujetando el tubo, retirar el laringoscopio e inyectar en el balón 5-10 ml de aire. Para comprobar la colocación del tubo, inicialmente auscultar la entrada de aire con ambú en ambos hemitórax y descartar que se ausculte en región epigástrica. Esta medida, así como la condensación aérea en el tubo o la elevación de ambos hemitórax no siempre son efectivas. Es necesario asegurarse de la adecuada colocación midiendo el CO2 espirado (la presencia de CO2 espirado indica correcta colocación del tubo) y con dispositivos de detección esofágicos. En las PCR extrahospitalarias se ha llegado a encontrar mala colocación del tubo en un 17% de los casos. Una vez que se confirma que el tubo está en la tráquea debemos asegurarnos con auscultación de que no ha entrado en el bronquio derecho y después proceder a su fijación. A continuación colocar el Guedel. La frecuencia respiratoria indicada en PCR con el paciente intubado será de 810 por minuto y el volumen a insuflar será de 6 a 7 ml/kg (500-600 ml). El tiempo recomendado para cada ventilación debe ser de 1 segundo y se ha de administrar oxígeno al 100 %.

Durante el proceso de IET el máximo de tiempo permitido para la interrupción de la ventilación debe ser de 30 seg. Entre varios intentos de IET debe de mantenerse al paciente con adecuada ventilación con ambú y oxígeno. Los intentos múltiples de IET sin éxito pueden afectar muy negativamente a la evolución de la PCR. Las complicaciones de esta técnica son las siguientes: 1. Traumatismos orofaríngeos. 2. Intubación esofágica o bronquial. 3. Retrasos en la oxigenoterapia y en el masaje cardíaco. 4. Fallos en la fijación del tubo y fallos en el reconocimiento de la mala colocación del tubo. Técnicas alternativas para el aislamiento de la vía aérea. La IET es una técnica compleja que precisa aprendizaje para su realización y que presenta complicaciones potencialmente serias. Todo esto ha llevado al desarrollo de equipos alternativos que se caracterizan por su mayor sencillez debido a que en su colocación no es preciso visualizar la laringe. Ninguno de estos equipos se ha mostrado tan eficaz como la IET y muchos de ellas cuentan con complicaciones graves. A continuación se resumen las características de estas técnicas y sus complicaciones: Tubo combinado esofagotraqueal (combitube). Sus ventajas radican en que aisla la vía aérea y reduce el riego de aspiración, permitiendo la ventilación, y en que es más fácil de insertar. Se acepta por tanto, el uso del combitube por profesionales sanitarios entrenados como una alternativa al tubo endotraqueal para el manejo de la vía aérea en la PCR (clase IIa). Puede tener complicaciones serias cuando la posición de la luz distal no se identifica correctamente (en esófago o en tráquea). Por esto se recomienda utilizarlo junto con un medidor de CO2 y/o un detector esofágico. También tiene complicaciones traumáticas. Mascarilla laríngea. Tubo similar al traqueal, pero más corto y cuyo extremo distal es una mascarilla neumática de forma anatómica que se alojará englobando la glotis, comunicándola con el exterior y aislándola de la hipofarínge. Disminuye el riesgo de regurgitación y proporciona adecuada ventilación. También es útil en pacientes con traumatismo cervical en los que la IET es imposible. Su colocación no requiere de laringoscopio ni visualizar las

cuerdas vocales, lo que la hace más sencilla. Pueden existir complicaciones por colocación incorrecta o por inadecuada impermeabilización de la vía aérea. Vías de administración de fármacos Una parte esencial en la RCPa es el acceso directo a la circulación venosa lo antes posible para administrar los fármacos y fluidos y asegurar su distribución inmediata. Los criterios de actuación vigentes recomiendan intentar un acceso venoso y considerar el manejo avanzado de la vía aérea (IET) siempre después de haber iniciado la RCP (MC, ventilación) y de haber realizado la DF precoz, si ésta es necesaria. Vías venosas. La canulación endovenosa es el método de acceso directo a la circulación venosa ya sea periférica o central. Las indicaciones para canulación de una vía venosa son: administración de fármacos y fluidos, obtención de muestras de sangre venosa para determinaciones de laboratorio e inserción de catéteres en la circulación central. La vía venosa central no suele ser útil en la mayoría de los casos de PCR (su establecimiento requiere la interrupción de la reanimación). Los fármacos administrados por una vía periférica requieren unos 2 minutos para alcanzar la circulación central. Los fármacos se deben administrar siempre en bolo y deben ir seguidas de un bolo adicional de 20 ml de suero. La elevación de la extremidad durante unos 20 segundos facilita la llegada del fármaco a la circulación central. Si no se había obtenido una vía venosa previa a la PCR, las venas periféricas son la primera elección (antecubital o yugular externa). Si tras el intento de DF (si es precisa) y la administración de fármacos a través de una vía periférica o intraósea (VIO), no se ha recuperado una circulación espontánea, el reanimador puede considerar establecer una vía central (a menos que existan contraindicaciones). Es importante recordar que el acceso a una vía venosa central es una contraindicación relativa pero no absoluta para el tratamiento fibrinolítico en el IAM, en el tromboembolismo pulmonar y en el ictus. Vía intraósea. La VIO proporciona un plexo venoso no colapsable que consigue la distribución del fármaco de forma similar a la de una vía central. Diversos estudios documentan que la VIO es segura y eficaz para la RCP, aporte de fármacos y sueros y extracción de muestras sanguíneas y se puede

mantener en todos los grupos de edad. En el adulto el lugar de elección es la pared distal de la tibia. Vía endotraqueal. Si fracasan los accesos venosos y la VIO, se pueden administrar determinados fármacos por la vía endotraqueal (lidocaína, adrenalina, atropina, naloxona y vasopresina). La dosis óptima del fármaco por vía endointratraqueal no está clara. Típicamente se recomienda administrar 2 a 2,5 veces la dosis IV. Se debe diluir en 5 a 10 ml de agua o suero salino e inyectar el fármaco directamente en el tubo endotraqueal. Tratamiento farmacológico Las actuales recomendaciones sobre RCP reducen el uso de fármacos a los que realmente son útiles y cuentan con base científica suficiente. Durante la PCR la administración de fármacos es secundaria a otras intervenciones (RCPb, DF, si está indicada, y manejo adecuado de la vía aérea). Después de poner en marcha estas medidas, es cuando procede iniciar la administración de fármacos vía IV y considerar cuál puede ser beneficioso. A continuación se resumen los fármacos más habituales y sus efectos: Vasopresores Adrenalina y vasopresina en la FV/TVSP. La adrenalina produce su efecto beneficioso en la PCR por sus propiedades estimulantes de los receptores alfaadrenérgicos que consiguen un efecto vasoconstrictor, que aumenta la presión de perfusión coronaria y cerebral durante la PCR. No existe gran evidencia que apoye que la adrenalina mejore la supervivencia global en seres humanos. De todas formas es apropiado administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 min IV o IO durante la PCR en FV/TVSP (clase IIb). Las dosis superiores pueden estar indicadas en determinados problemas, como la intoxicación por bloqueadores beta o por antagonistas del calcio. Si no se puede establecer una vía IV o IO o se va a retrasar, se puede administrar por vía intratraqueal (2- 2,5 mg). La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenérgico que también causa vasoconstricción coronaria y renal. No se ha demostrado que sea mejor que la adrenalina (salvo en algún estudio y para pacientes con asistolia). Se acepta su uso sustituyendo a la primera o segunda adrenalina (dosis de 40 UI vía IV o IO, clase indeterminada).

Adrenalina y vasopresina en asistolia y AESP. Puede considerarse la vasopresina para el tratamiento de la asistolia, pero existe insuficiente evidencia para recomendarla en lugar de la adrenalina en la AESP. Las dosis e intervalos de ambas son iguales que en la FV/TVSP. Atropina. El sulfato de atropina revierte los efectos colinérgicos de la PCR (descenso en la frecuencia cardíaca, en las resistencias vasculares sistémicas y en la presión arterial). La atropina es barata, fácil de administrar y tiene pocos efectos secundarios. Debe considerarse en la asistolia y la AESP lenta. La dosis recomendada es de 1 mg cada 3-5 min hasta un máximo de 3 mg. Antiarrítmicos. No hay evidencia de que ningún antiarrítmico administrado de forma rutinaria en la PCR de humanos aumente la tasa de supervivencia al alta hospitalaria. FV/TVSP. La amiodarona se debe considerar para el tratamiento de la PCR en FV/TVSP que no responde a choque, RCP y vasopresor (clase IIb). La dosis inicial recomendada es de 300 mg IV o IO en bolo, que puede ser seguida de una segunda dosis de 150 mg IV o IO. En cuanto a la lidocaína, es una alternativa a la amiodarona (clase indeterminada). La dosis recomendada es de 1 a 1,5 mg/kg IV. Si persiste la FV/TVSP, se puede administrar una segunda dosis de 0,5 a 0,75 mg/kg IV a los 5-10 min con un máximo de 3 mg/kg. El magnesio ha mostrado en diversos estudios que puede ser útil en la torsades de pointes (taquicardia ventricular irregular o polimórfica asociada a prolongación del intervalo QT). La dosis recomendada es de 1 a 2 g diluidos en 10 ml de suero glucosado IV o IO administrados en unos 5 a 20 min (clase IIa para la torsades). Fibrinólisis. Existe insuficiente evidencia para recomendar o rechazar el uso de la fibrinólisis en la PCR. Se debe individualizar cada caso, sobre todo si se sospecha tromboembolismo pulmonar y/o síndrome coronario como causas de la PCR. La RCP no contraindica ya la realización de fibrinólisis. Intervenciones que no están indicadas Actualmente no se recomienda el uso del MP para la asistolia, ni el uso de la procainamida que no se ha mostrado más eficaz y además precisa administrarse en infusión lenta. Actualmente tampoco se recomienda la

puñopercusión precordial porque puede tener efectos perjudiciales como acelerar una taquicardia ventricular o pasar de FV/TVSP a asistolia. No existe suficiente evidencia que apoye el uso rutinario de fluidos en la PCR salvo si se sospecha hipovolemia (clase indeterminada). Algoritmos en reanimación cardiopulmonar Los algoritmos en RCP presentan las acciones que se deben tomar ante cualquier paciente que se encuentra en PCR (no contesta, no respira, no tiene pulso). A continuación se resumen los principales algoritmos utilizados en RCP y aceptados en la última conferencia internacional de consenso del 2005: el algoritmo de RCPb, ya revisado, y los algoritmos de FV/TVSP, asistolia y AESP. Algoritmo de fibrilación ventricular/ taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP) La intervención más importante durante los primeros minutos de una FV/TVSP es la RCP inmediata, con mínima interrupción del MC y la DF tan pronto como sea posible (clase I) (fig. 2).

Fig. 2. Algoritmo de actuación en fibrilación ventricular (FV)/ taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). AESP: actividad eléctrica sin pulso; DEA: desfibrilador externo automático; IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: resucitaión cardiopulmonar. En los casos de PCR presenciada por testigos, con un desfibrilador in situ, tras la administración de las dos respiraciones de rescate, el reanimador debe comprobar pulso. Si no hay pulso en 10 segundos, se debe encender el desfibrilador, colocar las palas o los adhesivos y comprobar el ritmo. Si el reanimador no presencia la parada, deben administrarse 5 ciclos de RCP antes de realizar la DF (en adultos con PCR prolongada varios minutos es preferible administrar un período de compresiones eficaces antes de la DF).

Tras comprobar el ritmo: si se trata de una FV/TVSP administrar un choque y reiniciar inmediatamente RCP (sin comprobar pulso o ritmo), empezando por el MC. En cuanto a la dosis de descarga: si se trata de un desfibrilador bifásico se deben utilizar las dosis recomendadas por el fabricante que han demostrado que son más eficaces (típicamente entre 120 y 200 J). Ante la duda, la dosis recomendada por consenso es de 200 J para el primer choque y dosis igual o superior en el segundo y siguientes choques. Si se usa un desfibrilador monofásico el choque inicial debe ser de 360 J y también los choques sucesivos. Si se trata de una FV recurrente, se debe utilizar la dosis que terminó con la FV previa. La razón por la que en lugar de tres choques se indica una sola descarga es porque la tasa de éxito del primer choque con un desfibrilador bifásico es superior, y cuanto menos descargas, menos interrupción de las compresiones y menos reducción de la presión de perfusión coronaria. El tiempo calculado para cargar el desfibrilador, dar un choque y comprobar pulso puede interrumpir las compresiones durante 37 segundos o más. Cuando se detecta FV/TVSP el reanimador debe administrar RCP (MC y V) mientras se carga el desfibrilador. Dar el choque lo más pronto posible. Inmediatamente después, seguir con la RCP comenzando por el MC y continuar durante 5 ciclos (o 2 minutos si se tiene vía aérea avanzada); entonces comprobar el ritmo. En las unidades intrahospitalarias, donde existe monitorización electrocardiográfica y hemodinámica continua, la secuencia puede ser modificada a discreción del reanimador. Los dos objetivos principales del algoritmo de FV/TVSP son: minimizar la interrupción entre las compresiones

torácicas

y

conseguir

DF

eficaces

y

precoces.

Las

comprobaciones de pulso y ritmo son menos importantes y no se recomiendan inmediatamente tras la descarga (se debe hacer tras choque y 5 ciclos de RCP o 2 minutos si está intubado). Idealmente, las compresiones deben interrumpirse sólo para la ventilación (si no está intubado), la comprobación del ritmo y la DF. Una vez se tiene vía aérea avanzada (IET, combitube, mascarilla laríngea) ya no es necesario sincronizar el MC y la V; se deben administrar compresiones a 100 por minuto y ventilaciones a un ritmo independiente de 8 a 10 por minuto, evitando

administrar

excesivas

ventilaciones.

Si

existen

dos

o

más

reanimadores se deben alternar cada 2 minutos (durante la comprobación del ritmo). Como ya se ha mencionado, el acceso a una vía venosa es importante, pero no debe interferir con la RCP y la administración de descargas. No existe acuerdo en lo que respecta a cuándo iniciar la administración de fármacos. Por consenso se recomienda que si tras 1 o 2 choques más RCP persiste la FV/TVSP, se debe administrar un vasopresor (adrenalina cada 3 a 5 minutos o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). No interrumpir la RCP para administrar los fármacos. Puede inyectarse antes o después del choque (pueden prepararse antes de la comprobación del ritmo y administrarse justo después de la misma para que circule gracias al MC dado antes y después del choque). Por ejemplo: RCP-comprobar ritmo- RCP (mientras se carga el desfibrilador y se administra el vasopresor)- choque y repetir si es preciso. Después de 5 ciclos (o 2 min) de RCP analizar el ritmo de nuevo y estar preparado para administrar otra descarga si está indicada. Cuando la FV/TVSP persiste tras 2 o 3 choques, RCP y vasopresor, considerar el uso de otros antiarrítmicos como la amiodarona o la lidocaína. Considerar magnesio si se trata de una torsades de pointes asociada a un QT prolongado. Si tras comprobar el ritmo aparece un ritmo organizado (con complejos aparentemente

regulares

y

estrechos)

intentar

palpar

pulso.

Las

comprobaciones del pulso deben ser breves y sólo se deben intentar si aparece un ritmo organizado. Si existen dudas sobre la presencia de pulso, continuar con la RCP. Si el paciente presenta retorno a la circulación espontánea (RCE) iniciar los cuidados posreanimación. Si el paciente pasa a asistolia o AESP, iniciar los algoritmos correspondientes. Asistolia y actividad eléctrica sin pulso La AESP incluye un grupo heterogéneo de ritmos sin pulso que incluyen: pseudodisociación electromecánica, ritmos idioventriculares, ritmos de escape ventricular, ritmos idioventriculares posdesfibrilación y ritmos bradiasistólicos. Diversos estudios han demostrado que durante la AESP hay contracciones mecánicas, pero tan débiles que no pueden producir una presión arterial detectable por palpación o por pruebas no invasivas. La AESP es causada a menudo por condiciones reversibles y puede ser tratada si esas condiciones

son identificadas y resueltas. La supervivencia de la PCR en asistolia es mínima. Igual que en la AESP, las únicas esperanzas de resucitación están en identificar y tratar las causas reversibles. El manejo de la PCR en cualquiera de los dos ritmos es similar (figs. 3 y 4). La PCR en asistolia o en AESP no precisa DF. La clave de la reanimación es realizar una RCP de calidad, con interrupciones mínimas e identificar y tratar las causas reversibles o los factores que pueden contribuir. Se debe insertar una vía aérea avanzada (combitube, mascarilla laríngea, tubo endotraqueal). Una vez que la vía aérea está aislada ya no es preciso que se sincronicen el reanimador que da masaje cardíaco con el de las ventilaciones. En su lugar, el encargado del MC debe dar compresiones torácicas continuas a un ritmo de 100 por minuto sin pausas para la ventilación; el reanimador encargado de la vía aérea debe proporcionar insuflaciones de 8 a 10 por minuto. Ambos deben cambiar sus papeles cada 2 minutos (cuando el ritmo es comprobado) para prevenir la fatiga del reanimador que da MC y el deterioro de las compresiones torácicas. Cuando están presentes múltiples reanimadores deben rotar cada 2 minutos. Se debe minimizar la interrupción en el MC (sólo cuando se inserta la vía aérea) y no interrumpir la RCP cuando se inserta una vía intravenosa o intraósea.

Fig. 3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP). IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: reanimación cardiopulmonar.

Fig. 4. Asistolia. IO: intraósea; IV: intravenosa; RCP: reanimación cardiopulmonar. Si al comprobar el ritmo se comprueba una AESP o asistolia se debe iniciar RCP (MC y V) inmediatamente; añadir tratamiento con un vasopresor (adrenalina cada 3-5 min o vasopresina sustituyendo a la primera o segunda adrenalina). Se puede considerar añadir atropina. No interrumpir la RCP para administrar la medicación; y administrar el fármaco tan pronto como sea posible tras la comprobación del ritmo (tras 5 ciclos de 30 compresiones y dos ventilaciones). Si se trata de un ritmo desfibrilable, pasar al protocolo de DF. Si no hay ritmo, iniciar de nuevo la RCP. Si se ha conseguido un ritmo organizado, intentar palpar pulso. Si no hay pulso o quedan dudas, continuar la RCP. Si hay pulso, intentar identificar el ritmo e iniciar los cuidados posresucitación. Cuándo interrumpir la reanimación La decisión final de suspender la RCP nunca puede basarse únicamente en un intervalo de tiempo. El juicio clínico y el respeto a la dignidad humana deben ser importantes. En general se acepta que se puede suspender la reanimación tras 10 minutos de RCP, pero previamente se deben cumplir los siguientes requisitos:

1. ¿Hemos considerado la calidad de la RCP y comprobado la idoneidad de todos los pasos? 2. Nos encontramos ante situaciones de reanimación atípicas? (hipotermia, sobredosis, ahogamiento, fibrinólisis, etc.). Estas situaciones obligan a prolongar la reanimación. 3. ¿Hemos comunicado la situación a los familiares?

II.

CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN

El síndrome post-resucitación es la consecuencia de un evento precipitante que produce una isquemia global, seguida de una reperfusión global. Las características más notables de esta situación son: 1) disfunción cerebral, potenciada por la generación de radicales libres de oxígeno tóxicos y pérdida de la autorregulación cerebral, con lo que la presión de perfusión pasa a depender directamente de la presión arterial sistémica; 2) aturdimiento miocárdico con importante disfunción sistólica y diastólica, producida por depleción de depósitos de alta energía y ATP y subsecuente encharcamiento de calcio en el citoplasma de los miocitos; y 3) una respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que produce un cuadro hemodinámico similar al que se observa en la sepsis. Por tanto, un protocolo de cuidados post-resucitación tiene que tener como objetivos clave el manejo óptimo de la causa precipitante y de estos tres sub-síndromes. Una vez restablecido el ritmo cardíaco eficaz en un paciente que ha sufrido parada cardiorrespiratoria hay que considerar una serie de cuidados para mantener una adecuada función cardiopulmonar, perfusión tisular y, si es posible, corregir aquellas complicaciones derivadas de la propia parada cardiorrespiratoria. La mitad de los pacientes que sobreviven a una parada cardiorrespiratoria presentan déficits neurológicos moderados o severos al cabo de un año. Esto depende de:

1. - Duración de la isquemia cerebral hasta el inicio de la resucitación cardiopulmonar. 2.-Hipoperfusión cerebral durante la resucitación cardiopulmonar. 3.- La situación cardíaca previa. 4.- El agravamiento del daño cerebral tras la recuperación del latido cardíaco eficaz, que se produce por una perfusión cerebral inadecuada durante la hiperemia postresucitación. Estableceremos dos tipos de medidas: CUIDADOS ENCAMINADOS A EVITAR LA RECURRENCIA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA: 1) Identificar la causa de la parada cardiorrespiratoria. 2) Intentar corregir desequilibrios hidroelectrolíticos. 3) Valorar la posibilidad de revascularización en el caso de que la causa sea cardiopatía isquémica aguda. 4) Control continuo de la vía aérea.

CUIDADOS POSTRESUCITACIÓN DIRIGIDOS A MINIMIZAR EL DAÑO ORGÁNICO: 1) Monitorización hemodinámica. 2) Tratamiento de las alteraciones circulatorias. 3) Evitar la hipotensión: - FLUIDOTERAPIA: en general, infundiremos la menor cantidad de líquido necesario para mantener una presión arterial media de 90-100 mm Hg., utilizando suero fisiológico al 0,9%, soluciones coloides y cristaloides, evitando soluciones de glucosa pura, que puede favorecer el edema cerebral. Ajustaremos la cantidad a una estimación de necesidades líquidas iniciales en torno a los 30 ml/kg/día, que se ajustarán posteriormente a la presión venosa central y etiología de la parada. - AMINAS VASOACTIVAS:

✔ Isoproterenol Presentación: ampollas de 1cc. con 0,2 mg. Dosis: 0,02-0,2 microgramos/kilo/minuto. ✔ Dopamina Presentación: ampollas de 5 ml. con 40 mg./ml. = 200 mg. Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto.

✔ Dobutamina Presentación: ampollas de 250 mg. en 20 ml. de suero = 12,5 mg./ml. Dosis: 2-20 microgramos/kilo/minuto. ✔ Noradrenalina Presentación: ampollas de 1cc = 1mg. Dosis: 2-10 microgramos/minuto. 4) Mantener normoxia y normoventilación. 5) Controlar posible hiper/hipoglucemia. 6) Analgesia y sedación. 7) Evitar el aspirado del contenido gástrico: colocación de sonda nasogástrica. 8) Diagnóstico y tratamiento de las posibles complicaciones de la resucitación cardiopulmonar (desplazamiento del tubo endotraqueal, lesiones costales, neumotórax, taponamiento cardíaco). 9) Tratamiento de las posibles convulsiones (pueden aumentar el metabolismo cerebral en un 300-400%). Su control es vital para evitar el agravamiento de las Secuelas neurológicas. ✔ Diacepam Dosis: 5-10 miligramos/iv (lentamente). ✔ Clonacepam Dosis: 1 miligramo /iv (lentamente).

CONCLUSIONES

1.Los signos más importantes para determinar un paro cardiorespiratorio son: ○ Ausencia del pulso y respiración. ○ Piel pálida a veces cianótica especialmente en labios y uñas. ○ Pérdida de conocimiento ○ Pupila dilatada parcialmente a los 2 ó 3 minutos la dilatación es total y no reacciona a la luz. 2. El motivo subyacente más común para que los pacientes mueran súbitamente debido a un paro cardiaco es la enfermedad coronaria. Además de las enfermedades y el ataque al corazón, existen otros factores que pueden causar un paro cardiaco. Entre éstos se encuentran el

paro

respiratorio,

factores

metabólicos

(hipopotasemia

e

hiperpotasemia), la electrocución, el ahogamiento, la asfixia y el trauma. 3. Los objetivos de los cuidados post resucitación son: i. Optimizar la función cardiopulmonar y la perfusión sistémica, especialmente hacia al cerebro. ii.Transportar al paciente del prehospitalario a un hospital (DU) y continuar el manejo adecuado con el personal y equipo apropiado (UCI). iii.Tratar de identificar la causa. iv.Instaurar medidas para prevenir su recurrencia. v.Instituir medidas encaminadas a mejorar la sobrevida a largo plazo y neurológicamente intacta.

PÁGINAS WEB CONSULTADAS

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