Panduan Apd

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 3642 buah buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan) Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengesampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang. Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 — 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar "Treatise on Smallpox and Measles" yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang is dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik. Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan barn dapat diterangkan. Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka. Rumah Sakit 1

ini telah memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America. la adalah ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX rekam medis barn menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : "A Clinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital " yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association pada 23 september1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit. Berikut adalah perkembangan selanjutnya : a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis. b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah dan terdapat 1000 lulusan. c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis. d. Tahun 1944 didirikan sekolah rekam medis di Australia oleh seorang ahli Rekam Medis dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.. Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis. Kongres Rekam Medis pertama diselenggarakan di London pada tahun 1952 yang dihadiri oleh 9 negara. Pertemuan pertemuan berikutnya diadakan dalam kurun waktu dekat setelah kongres yang pertama hingga Kongres yang kelima dimana pada kongres ini terbentuk Organisasi Rekam Medis Dunia yang dikenal dengan IFHRO (International Federation of Health Record Organization ). Kongres keenam yang juga merupakan pertemuan pertama dari federasi ini diadakan di Sidney Australia pada tahun 1972. Salah satu tujuan dari organisasi ini adalah sebagai sarana komunikasi bagi profesi Rekam Medis dan meningkatkan standar ilmu Rekam Medis itu sendiri di berbagai negara. Federasi ini mengenalkan perkembangan tehnik barn dalam Rekam medis untuk meningkatkan kualitas pelayanannya. Hal ini dilakukan secara terpisah dengan program pendidikan dan media pengembangan lain untuk memperbarui ide dan pengalaman bagi para praktisi Rekam medis dalam skala internasional. Semenjak masa pra-kemerdekaan di Indonesia, beberapa rumah sakit sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja penataannya masih belum dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti sistem informasi yang benar. Penataan masih 2

tergantung pada selera pemimpin masing-masing rumah sakit. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI. No. 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Pada bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap rumah sakit : 1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. 2. Membuat rekam medis yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada kurun waktu 1972 — 1989, penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit masih belum berjalan sebagaimana yang diharapkan, sehingga perlu dipertegas lagi tentang pengelolaan rekam medis. Diharapkan dengan diberlakukannya Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989tentang rekam medis/Medical Record yang merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedic di rumah sakit yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes no. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal teknis yang belum diatur dan Petunjuk Pelaksanaan Peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktorat Jendral sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medis telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan serta mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK maka dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit. Fasilitas pelayanan kesehatan mempunyai kewajiban memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan pokok sasarannya masing masing. Selain itu, juga mempunyai kewajiban administrasi untuk membuat dan memelihara rekam medis pasien. Hal ini ditegaskan dalam beberapa peraturan dan undang-undang misalnya undang-undang praktek kedokteran atau yang dikenal dengan UUPK no 29 tahu n 2004 pasal 46 ayat 1 yaitu "Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis." Seiring dengan perkembangannya maka diterbitkan Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia no 269/PER/I11/2008 tentang Rekam Medis. Peraturan ini menjadi salah satu landasan hukum penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit. Dengan disahkannya Permenkes yang baru ini sekaligus mencabut peraturan yang lama yaitu Permenkes No. 749a/Menkes/per/X/1989.

3

B. RUANG LINGKUP Ruang lingkup Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ meliputi pengelolaan berkas Serta Pengolahan data dan Pelaporan. 1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien Namun dalam arti luas rekam medis adalah suatu sistem penyelenggaraan Rekam Medis (DEPKES RI, 1997). Penyelenggaraan Rekam Medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS, diteruskan dengan pencatatan data medis pasien, selama di Rawat di RS kemudian dilanjutkan dengan pengamanan berkas Rekam Medis yang meliputi pengolahan data, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman guna keperluan lain. 2. Kegunaan Rekam Medis

Ada banyak pendapat tentang tujuan kegunaan rekam medis. Salah satu cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonic 'ALFRED' yang berarti mempunyai nilai untuk kepentingan administrative, hukum (legal), financial, riset, edukasi, dan dokumentasi (Hatta, 1985). a. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam pencapaian tujuan pelayanan kesehatan b. Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. d. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. e. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. f. Aspek Pendidikan 4

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan/referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai. g. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dapat dipakai sebagai bahan pertangungjawaban dan laporan rumah sakit. Selanjutnya, dengan majunya teknologi informasi, kegunaan rekam medis dapat dilihat dalam 2 kelompok besar (Dick et al., 1997, hlm. 77-79) Pertama, yang paling berhubungan langsung dengan pelayanan pasien (primer). Kedua, yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien namun tidak berhubungan langsung secara spesifik (sekunder). a. Tujuan utama (primer) Rekam Medis terbagi dalam 5 (lima) kepentingan yaitu 1) Pasien, rekam medis merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan

adanya pasien dengan identias yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. 2) Pelayanan pasien, rekam medis mendokumentasikan pelayanan yang diberikan

oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Rekam medis juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola resiko manajemen. Selain itu rekam medis setiap pasien

juga

berfungsi

sebagai

tanda

bukti

sah

yang

dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data/informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. 3) Manajemen pelayanan, rekam medis yang lengkap memuat segala aktivitas

yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. 4) Menunjang pelayanan, rekam medis yang rinci akan mampu menjelaskan

aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di RS, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. 5) Pembiayaan, rekam medis yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan

5

kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan besarnya tagihan yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi b. Tujuan sekunder rekam medis Tujuan sekunder rekam medis ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan. Adapun yang dikelompokkan dalam kegunaan sekunder adalah kegiatan yang tidak berhubungan secara spesifik antara pasien dan tenaga kesehatan (Dick, Steen dan Detmer 1997). 1) Edukasi a) Mendokumentasikan pengalaman profesional di bidang kesehatan b) Menyiapkan sesi pertemuan dan presentasi c) Bahan pengajaran

2) Peraturan (regulasi) a) Bukti pengajuan perkara ke pengadilan (litigasi) c) Membantu pemasaran pengawasan (surveillance) d) Menilai kepatuhan sesuai standar pelayanan e) Sebagai dasar pemberian akreditasi bagi profesional dan rumah sakit f) Membandingkan organisasi pelayanan kesehatan

3) Riset a) Mengembangkan produk baru b) Melaksanakan riset klinis c) Menilai teknologi d) Studi keluaran pasien e) Studi efektivitas serta analisis manfaat dan biaya pelayanan

pasien Mengidentifikasi populasi yang beresiko g) Mengembangkan registrasi dan basis/pangkalan data (data base) h) Menilai manfaat dan biaya sistem rekaman

4) Pengambilan Kebijakan a) Mengalokasikan sumber-sumber b) Melaksanakan rencana strategis c) Memonitor kesehatan masyarakat

5) Industri a) Melaksanakan riset dan pengembangan b) Merencanakan strategi pemasaran

Dalam penggunaannya secara umum rekam medis digunakan sebagai: a.

Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lain yang telah memberikan pelayanan, pengobatan dan perawatan kepada pasien.

b.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan pada pasien. 6

c.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien dirawat di Rumah Sakit Umum An Nisaa’.

d.

Sebagai bahan untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan pada pasien.

e.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, Rumah Sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lain.

f.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g.

Sebagai dasar didalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medis pasien.

h.

Sumber kegiatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggung jawaban laporan.

3. Sifat Rekam Medis Berkas

Rekam

Medis

bersifat

rahasia

berdasarkan

PERMENKES

No.269/MENKES/PER/III/2008. Didalamnya dijelaskan secara tegas dalam bab III pasal II bahwa : "Rekam Medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya." Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan : 1. Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan ijin tertulis pasien. 2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi Rekam Medis tanpa seijin pasien berdasarkan peraturan-peraturan perundang-undangan. 4. Tujuan Rekam Medis

Untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan yang optimal, melalui informasi yang lengkap tentang data sosial, data medis dan pelayanan kesehatan pasien yang telah diberikan selama berada di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. 5. Isi Rekam Medis

Ketentuan mengenai isi rekam medis telah ditetapkan dalam Permenkes No. 269/MENKES/PER/I11/2008 Bab II tentang Jenis dan Isi Rekam Medis. Dalam ketentuan tersebut rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas. Pada pasal 3 isi rekam medis terbagi menjadi 6 yaitu; a. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Isi berkas rekam medis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat: 1) Identitas pasien a) Tanggal dan waktu b) Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit c) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 2) Diagnosis 7

3) Rencana penatalaksanaan a) Pengobatan dan atau tindakan b) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien c) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan d) Persetujuan tindakan bila diperlukan b. Isi Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang- kurangnya memuat: 1) Identitas pasien 2) Tanggal dan waktu 3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit 4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik 5) Diagnosis 6) Rencana penatalaksaan 7) Pengobatan dan atau tindakan 8) Persetujuan tindakan bila diperlukan 9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan 10) Ringkasan pulang 11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu 13) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat : 1) Identitas pasien 2) kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan 3) Identitas pengantar pasien 4) Tanggal dan waktu 5) Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit a) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik b) Diagnosis c) Pengobatan atau tindakan d) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut 6) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan tindak lanjut 7) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan 8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan 8

9) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien d. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 (point c) ditambah dengan; 1) Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. 2) Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan sarana transportasi yang digunakan e. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan dalam ambulance atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 (point c) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. C. BATASAN OPERASIONAL 1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis. 2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Tracer

Suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dari ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat / peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. 4. ICD-10

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD-10 digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap 5. ICD-9-CM

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Nine Revision Clinical Modification. ICD-9-CM digunakan untuk mengkode/mengklasifikasikan tindakan atau prosedur pasien rawat jalan maupun rawat inap.

9

6. Kartu Berobat

Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. LANDASAN HUKUM Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan : 1. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan

landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. 2. Undang Undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Pasal 46-47 tentang

rekam medis dan pasal 48 tentang wajib simpan rahasia kedoketeran) 3. Permenkes no 290/MENKES/PER/III/2008 Tentang persetujuan tindakan kedokteran 4. Undang Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar

Pelayanan Minimal Rumah Sakit 6. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis. 7. Keputusan Menteri Kesehatan no 377/Menkes/SK/111/2007 tentang Standar Profesi

Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. 8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit

menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan. 5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1996, Nomor : YM.00.03.2.2. 1296 Revisi Pedoman

Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit. 6. Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’

E. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS 1. Aspek Persyaratan Hukum Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/M/2008, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor YM.00.03.2.2. 1296 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani

pasien di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. 3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik 4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam

10

pelayanan antara lain ; Perawat, Bidan, Tenaga Laboratorium, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rekam Medis dan lain sebagainya. 5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi

kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum An Nisaa’. 2. Pemilikan Rekam Medis Berdasarkan Bab V pasal 12 ayat 1 dan 2 Permenkes no 269/PER/H1/2008 menyebutkan bahwa kepemilikan berkas rekam medis secara hukum adalah milik sarana pelayanan kesehatan namun isinya adalah milik pasien. Oleh karena itu berkas rekam medis tidak diperbolehkan keluar dari sarana pelayanan kesehatan kecuali untuk kasus-kasus tertentu seperti digunakan untuk kasus pengadilan. Pasien diberbolehkan memiliki isi rekam medis namun dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Protap dan Kebijakan rekam medis. 3. Kerahasiaan Rekam Medis

Rekam Medis adalah catatan penting tentang identitas pasien yang bersifat sangat pribadi sehingga harus dijaga kerahasiaannya. Hal ini telah diatur dalam permenkes no 269/PER/111/2008 Bab IV Pasal 10 yang berbunyi : Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelolaan dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Meskipun kita ketahui bahwa pada dasamya pasien dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku namun satu hal yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hatihati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas medis untuk memperhatikan: 1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi kebutuhan

si penanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan. 2. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau sah tidaknya tanda tangan pada surat

kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainya yang ada dalam RM. 3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang sah

tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesahkan tanda tangannya dinotaris terlebih dahulu . Demikian pula bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah (nona menjadi Nyonya ) Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan, kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( Misal seluruh berkas) 11

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut Rekam Medis pasien adalah peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai "wajib simpan rahasia kedokteran", Dengan adanya peraturan permerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit. Khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data Rekam Medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut. Pasal 1

:

Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah : a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang tenaga kesehatan

(lembaran Negara th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan

pengobatan dan/ atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh menteri Kesehatan. 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No. 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Informed consent adalah pengakuan atas hak autonomy pasien, yaitu hak untuk dapat menentukan sendiri apa yang boleh dilakukan terhadap dirinya. Oleh karenanya tidak hanya informed consent yang kita kenal, melainkan juga informed refusal . Doktrin informed consent mensyaratkan agar pembuat consent telah memahami masalahnya terlebih dahulu (informend) sebelum membuat keputusan (consent atau refusal). Dengan demikian, informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah suatu perjanjian antar dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain. Dengan demikian cukup ditandatangani oleh pasien dan/atau walinya, sedangkan pihak rumah sakit, termasuk dokternya, hanya menjadi saksi. Sebenarnya, consent (persetujuan) dapat diberikan dalam bentuk: 1. Dinyatakan (expressed): (a) secara lisan, dan (b) secara tertulis.

12

2. Tidak dinyatakan (implied). Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun

tertulis, namun melakukan tingkah laku (gerakan) yang menunjukkan jawabannya; misalnya menggulung lengan baju ketika akan diambil darahnya. Pernyataan tertulis diperlukan apabila dibutuhkan bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invansif atau yang beresiko mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. UU No 29 Tahun 2004 tentang Paktik Kedokteran dan Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran menyatakan bahwa setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal-hal yang telah dinyatakan sebelumnya, dan tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melebihi yang telah disepakati hanya apabila terjadi keadaan gawat darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya. Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan pasien itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila is mampu memberikannya (baik buat pasien, bukan baik buat orang banyak). Umumnya urutan orang yang dapat memberikan Proxy-consent adalah suami/istri, anak yang sudah dewasa (umur 21 tahun atau pemah menikah), orangtua, saudara kandung, dan lain-lain. Hak menolak terapi lebih sulit diterima oleh profesi kedokteran daripada hak menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak absolute, artinya masih dapat ditolak atau diterima oleh dokter akan mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak ketiga, dan integritas etis profesi dokter. Namun perkembangan nilai demikian cepat terjadi sehingga saat ini telah banyak dikenal permintaan pasien untuk tidak diresusitasi, terapi minimal, dan menghadapi kematian yang alami tanpa menerima terapi/tindakan yang extraordinary. Dalam praktik sehari-hari, informed consent tidak hanya diperlukan pada tindakan operatif, melainkan juga pada prosedur diagnostik atau tindakan pengobatan yang invasif lainnya, misalnya pada waktu arteriografi, pemeriksaan laboratorium tertentu, kateterisasi, pemasangan alat bantu napas, induksi partus, ekstraksi vakum dan lainlain. Dalam Pelaksanaannya Informed consent memiliki 7 elemen (Beauchamp and Childress, 1994), yaitu: 1. Kompeten untuk memahami dan membuat keputusan, 2. Sukarela dalam membuat keputusan

13

3. Penjelasan yang informative dan lengkap 4. Rekomendasi atau rencana tindakannya 5. Pemahaman atas informasi yang diberikan 6. Pembuatan keputusan, dan 7. Otorisasi.

Menurut SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik , Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan dibawah 1. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk tindakan medis yang

dinyatakan secara spesifik (the consent must be for what will be actually performied) 2. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan (voluntary) 3. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang (pasien) yang

sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum 4. Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah diberikan cukup

(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan. Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran mengatur tentang tata laksana pengadaan informed consent, atau dalam Permenkes ini disamakan dengan Pesetujuan Tindakan Medik (Pertindik). Dan SK Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor : HK.00.06.3.5.1866 Tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (informed consent) serta UU Praktik Kedokteran Pasal 45 ayat (3) memberikan panduan pemberian informasi dalam rangka informed consent,yaitu sekurang sekurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan tindakan yang dilakukan. Dengan merujuk kepada doktrin dan ketentuan hukum di atas maka pelaksanaan informed consent adalah sebagai berikut : 1. Pertindik dalam bentuk tertulis diperlukan pada tindakan medis yang mengandung

risiko tinggi atau yang membutuhkan bukti. 2. Selalu didahului dengan penjelasan oleh dokter yang merawat atau oleh dokter

penggantinnya 3. Informasi dapat diberikan secara lisan ataupun tertulis dengan memberikan

kesempatan yang cukup untuk Tanya-jawab. Bentuk tertulis dapat dijadikan bukti bahwa informasi tersebut telah diberikan. 4. Informasi yang diberikan setidak-tidaknya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan

medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternative tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan 5. Kemungkinan perluasan tindakan (operasi), bila ada, harus diinformasikan

14

sebelumnya perluasan operasi yang tidak terduga dan belum diinformasikan hanya dapat dilakukan pada keadaan darurat 6. Pertindik tertulis diberikan oleh pasien sendiri bila ia kompeten (dewasa, sadar dan

sehat mental), atau oleh keluarga terdekat atau walinya dalam hal ia tidak kompeten 7. Pertindik tidak diperlukan apabila pasien tidak kompeten dan tidak ada keluarga

yang mendampingi, sedangkan tindakan medis sangat diperlukan oleh karena pasien dalam keadaan darurat Urutan prioritas pemberi persetujuan yang umum adalah pasien sendiri, suami/istri, anaknya yang sudah dewasa, orangtuanya dan saudara kandungnya. Sedangkan keluarga lain, teman dan kenalan lain dapat memberikan persetujuan dalam hal orangorang yang disebut sebelumnnya tidak ada. Dengan memperhatikan kaidah-kaidah diatas maka Rumah Sakit Umum An Nisaa’, membuat kebijakan tentang informed consent adalah sebagai berikut; 1. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatkan

persetujuan dari pasien sendiri atau keluarga atau wali jika pasien dalam keadaan tidak sadar atau dibawah pengampuan; 2. Persetujuan dapat diminta secara lisan jika tindakan medis yang dilakukan

merupakan tindakan yang tidak invasif dan tidak mengandung resiko tinggi; 3. Persetujuan tertulis apabila tindakan medis yang dilakukan merupakan tindakan

invasif dan tindakan yang beresiko tinggi; 4. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus dilakukan

tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya. sementara keluarga pasien tidak ada, maka pihak Rumah sakit dapat melakukan tindakan terlebih dahulu, demi keselamatan jiwa pasien. Untuk kemudian apabila pasien sadar dan/atau ada keluarga informasi harus tetap diberikan; 5. Pengisian form informed consent dilakukan setelah informasi diberikan dan harus

diisi dengan lengkap 5. Pelepasan Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang. Dalam permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan bahwa ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Dalam ketentuan ini dapat diartikan bahwa pelepasan informasi rekam medis pasien kepada pihak ketiga diperbolehkan apabila pasien memberikan kuasa untuk melihat rekam medisnya. Pemberian kuasa ini dibuktikan dengan adanya surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien. 15

Pihak ketiga yang dimaksud diantaranya adalah asuransi yang menanggung biaya pengobatan pasien, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, keluarga pasien, dokter dan staf medis, dokter dari rumah sakit lain yang turut merawat pasien serta lembaga pemerintahan dan badan hukum lain. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi pelepasan informasi rekam medis pasien dapat dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : 1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses

terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang

membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran klaim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak

berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan

konsisten untuk semua orang 5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan

hukum c. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undang-undang

Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit mengijinkan. 2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. 3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada hubungannya dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan di pihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya 16

hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah). 4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis. 5. Badan-badan social boleh mengetahui isi data social dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan. 6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya. 7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak. Karena cara permintaanya harus tertulis. 8. Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten atau pasien meninggal dunia ahli warisnya), atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan di bed tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. 9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban. 10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain tanpa surat kuasa yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter maka seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. 17

14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan dari pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periodeperiode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : 1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik. 2. Pasal 09 : Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan 4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik)

18

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Berdasarkan

Keputusan

Menteri

Kesehatan

nomor

81/MENKES/SK/I/2004

menjelaskan bahwa yang dimaksud dengan SDM Kesehatan ( Sumber Daya Manusia Kesehatan) adalah seseorang yang bekerja secara aktif di bidang kesehatan baik yang memiliki pendidikan formal kesehatan maupun tidak yang untuk jenis tertentu memerlukan

kewenangan

dalam

melakukan

upaya

kesehatan.

Dalam

upaya

mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ merupakan salah satu bagian dari arah pengembangan SDM kesehatan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ khususnya tenaga perekam medis. Pola ketenagaan ini terdiri dari kebutuhan tenaga berdasarkan standar ketenagaan Departemen Kesehatan RI, Standar Akreditasi RS, dan Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan oleh Menteri Penerangan yang dikompilasikan dengan kemampuan Rumah Sakit Umum An Nisaa’. Apabila standarisasi kebutuhan tenaga dilakukan secara tepat, maka pola ketenagaan ini dapat tersusun dengan baik sehingga pelaksanaan kegiatan pelayanan dapat mencapai target yang telah ditentukan. Adapun secara khusus pola ketenagaan di Bagian Rekam Medis disusun berdasarkan kebutuhan dan tujuan pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. Tujuan pelayanan di Bagian Rekam Medis adalah memberikan pelayanan rekam medis yang profesional dan bermutu sesuai dengan target yang ingin dicapai. Sedangkan dalam menentukan kebutuhan tenaga di Bagian Rekam Medis harus sesuai dengan standart tertentu melalui proses yang sistematis serta alasan yang jelas mengenai jumlah dan jenis tenaga yang dibutuhkan. Standart tenaga rekam medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ ditentukan dengan kriteria debagai berikut : 1. Kompetensi tenaga rekam medis sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan RI

nomor 377/Menkes/SK/III/2007 2. Sesuai dengan Standar Akreditasi RS Semua (100%) tenaga rekam medis harus

memiliki sertifikat pelatihan Rekam Medis. 3. Berdasarkan perhitungan beban kerja dengan mempertimbangkan : · Ruang Lingkup pekerjaan

- Surat Keterangan Medis -

Assembling

- Filling

-

Coding & Indeksing

- Pelaporan

· Beban Kerja :

19

(berdasarkan ketentuan dari MenPAN dengan SK no 20 tahun 1990 tentang Pedoman Tindak Lanjut Program Analisis Jabatan)

Rumus yang digunakan : Volume Hasil Jam Kerja/hari

+ Assigment + Allowence

Keterangan : - Volume Hasil : diperoleh dengan mengalikan volume hasil rata-

rata dengan hasil rata-rata -

Jam kerja dihitung 7 jam per hari

-

Assigment : penugasan oleh atasan diluar tugas utama namun dipandang perlu untuk kelancaran pelaksanaan tugas secara keseluruhan. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 5% dari beban kerja

-

Allowance : waktu yang digunakan oleh pegawai selama jam kerja tetapi bukan untuk pelaksanaan tugas jabatan. Misal, waktu untuk sholat, ke toilet, dll. Sesuai ketentuan yang berlaku (BAKN), jumlah yang digunakan adalah 25 % dari beban kerja Kualifikasi jabatan dari masing masing petugas yang ada di bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel sebagai berikut:

Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusi Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’

No 1

Jabatan/Bagian Kepala Bagian Rekam Medis

Kemampuan teknis (Hard Competency) 1. D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang Rekam Medis > 3 tahun. 2. Memiliki Sertifikat Manajemen Rekam Medis 3. Mampu mengoperasionalkan komputer minimal microsoft office

20

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya. 2. Memiliki kemampuan Manajemen 3. Pengelolaan Rekam Medis 4. Memiliki visi pengembangan perekam-medis dan informasi kesehatan RS

Kemampuan Lainnya (Other Competency) 1. Berstatus sebagai karyawan organik dan telah bekerja di RS minimal 4 tahun 2. Memiliki pengalaman organisasi

No

2

Jabatan/Bagian

Kepala Sub Bagian Pendaftaran dan pengelolaan berkas

Kemampuan teknis (Hard Competency)

1. D3 Rekam Medis dengan pengalaman kerja dibidang rekam medis >3 tahun 2. Memiliki sertifikat manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft office

21

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kemampuan Kerja (Soft Lainnya (Other Competency) Competency) yang nyata dan dapat dicapai dalam waktu 2 — 3 tahun yang akan datang. 5. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal. 6. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusan dengan cepat dan tepat serta mampu menganalis dan membuat sintesa berbagai informasi yang abstrak 7. Memiliki komitmen dan loyalitas yang tinggi. 8. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik. 9. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf. 10. Mampu mempersiapkan dan memberikan presentasi. 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus rohani dan tidak sebagai sedang dalam karyawan proses maslaah organik dan keduanya telah bekerja 2. Memiliki di RS kemampuan minimal 3 manajemen tahun pendaftaran dan 2. Memiliki pengelolaan pengalaman berkas rekam organisasi medis 3. Memiliki kesehatan yang baik untuk

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kemampuan No Jabatan/Bagian Kemampuan teknis Kerja (Soft Lainnya (Other (Hard Competency) Competency) Competency) melakukan tugas internal maupun eksternal 4. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusaan dengan cepat dan tepat 5. Memiliki komitmen dan loyalitas tinggi 6. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 7. Mampu mengarahkan, membina dan mengembangkan potensi staf 3 Kepala sub bagian 1. D3 Rekam Medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus pelaporan dan dengan pengalaman rohani dan tidak sebagai pengolahan data kerja dibidang rekam sedang dalam karyawan medis >3 tahun proses maslaah organik dan 2. Memiliki sertifikat keduanya telah bekerja statistik rekam medis 2. Memiliki di RS 3. Mampu kemampuan minimal 3 mengoperasikan manajemen tahun komputer minimal pendaftaran dan 2. Memiliki microsoft office pengelolaan pengalaman berkas rekam organisasi medis 3. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas internal maupun eksternal 4. Inisiatif dan kreatif, dapat mengambil keputusaan dengan cepat dan tepat 5. Memiliki komitmen dan loyalitas tinggi 6. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 7. Mampu mengarahkan, membina dan 22

No

Jabatan/Bagian

Kemampuan teknis (Hard Competency)

4

Koding dan indeksi

1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. Mampu mengoperasikan komputer minimal microsoft office

5

Pelaporan Intern

1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. Mampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis

6

Pelaporan Ekstern 1. DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 2. Mampu mengoperasikan komputer minimal rekam medis 23

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kemampuan Kerja (Soft Lainnya (Other Competency) Competency) mengembangkan potensi staf 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus rohani dan tidak sebagai sedang dalam karyawan di proses maslah RS keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memiliki loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus rohani dan tidak sebagai sedang dalam karyawan di proses masalah RS keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 5. Memliki kemampuan mengolah dan menyajikan data rekam medis 6. Memiliki kemampuan dalam menginterpretasik an data rekam medis 1. Sehat jasmani dan 1. Berstatus rohani dan tidak sebagai sedang dalam karyawan di proses masalah RS keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk

No

7

8

Jabatan/Bagian

Assembling

Filling

Kemampuan teknis (Hard Competency)

1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office

1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office

24

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 5. Memliki kemampuan mengolah dan menyajikan data rekam medis 6. Memiliki kemampuan dalam menginterpretasik an data rekam medis 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non

Kemampuan Lainnya (Other Competency)

1. Berstatus

sebagai karyawan di RS

1. Berstatus

sebagai karyawan di RS

No

9

10

Jabatan/Bagian

Kemampuan teknis (Hard Competency)

Surat Keterangan Medis

1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office

Visum

1. Pendidikan minimal SMA 2. Memiliki sertifikat pelatihan manajemen rekam medis 3. Mampu mengoperasikan komputer minimal mocrosoft office

Kualifikasi Kemampuan Sikap Kerja (Soft Competency) verbal dengan baik 5. Memiliki ketelitian dalam mengelola penyimpanan berkas 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik 1. Sehat jasmani dan rohani dan tidak sedang dalam proses masalah keduanya 2. Memiliki kesehatan yang baik untuk melakukan tugas 3. Memliki komitmen dan loyalitas yang tinggi 4. Mampu

Kemampuan Lainnya (Other Competency)

1. Berstatus

sebagai karyawan di RS

1. Berstatus

sebagai karyawan di RS

berkomunikasi verbal dan non verbal dengan baik B. DISTRIBUSI KETENAGAAN SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ berjumlah 4 orang dan sesuai dengan struktur organisasi bagian rekam medis terbagi menjadi 2 sub bagian yaitu sub pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan Pelaporan Instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dikepalai oleh seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 2 tahun, dan 25

bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : Tabel 2.2 Distribusi Ketenagaan Unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ No 1

Pendidikan D3 Rekam Medis

Keterangan Sudah mengikuti

Jabatan Kepala Bagian

Pelatihan manajemen

Rekam Medis

Jumlah 1

RM dasar, statistik RS, koding 2

D3 Rekam Medis

Staf Pelaksana

2

Analisa Berkas Rekam Medis Rawat 3

Inap Staf Pelaksana

D3 Rekam Medis

3

Koding Rawat Jalan 4

dan Rawat Inap Staf Pelaksana

D3 Rekam Medis

9

Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat 5

Jalan Staf Pelaksana

SLTA

1

Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat 6

Jalan Staf Pelaksana

SLTA

2

Helper dan Filling Total C. PENGATURAN SHIFT Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dibagi menjadi dua sub bagian yaitu sub bagian pengelolaan berkas serta sub bagian Pengolahan data dan pelaporan. Adapun penempatan staf dan pengaturan shift pada bagian rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dapat dijabarkan dalam tabel berikut : Nama jabatan

Kualifikasi formal dan

Kepala Bagian Rekam

informal DIII Rekam Medis

Medis

(Pengalaman minimal 2 tahun

Waktu kerja

Jumlah

Non Shift

1

2 Shift

2

+ Pelatihan Rekam medis dan Customer Service) Staf Pelaksana Analisa DIII Rekam Medis Berkas Rekam Medis Rawat Inap Staf Pelaksana Koding DIII Rekam Medis

2 Shift 26

Rawat Jalan dan Rawat Inap Staf Pelaksana

DIII Rekam Medis / SMA

2 Shift

DIII Rekam Medis

2 Shift

SMA

2 Shift

Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Jalan Staf Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis Rawat Darurat Staf Pelaksana Helper dan Filling Jumlah

2 4

27

BAB III STANDAR FASILITAS Berdasarkan pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit, Kebutuhan fasilitas untuk bagian rekam medis dapat dijabarkan dalam tabel berikut :

No

Nama

Fungsi

Ruangan 1

Besaran

Kebutuhan Fasilitas

Ruang / Luas

Rekam

Tempat penyimpanan

± 12-16

Meja, Kursi,

Medis Rawat

berkas rekam medis

m2 / 1000

Komputer,telepon,printer,r

Jalan

rawat jalan yang

kunjungan

ak berkas rekam medis

meliputi informasi

pasien /

serta peralatan kantor

tentang identitas

hari (untuk

lainnya.

pasien, diagnosis

5 tahun)

,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan. 2

Ruang

Ruang ini digunakan

3-5 m2 /

Meja, Kursi, Lemari

Administrasi

untuk

petugas (luas

Berkas / arsip, telepon,

area

dan peralatan kantor

disesuajikan

lainnya.

Rekam Medis menyelenggarakan kegiatan administrasi

dengan jumlah petugas)

3

Rekam

Tempat penyimpanan

Sesuai

Medis IGD

informasi tentang

Kebutuhan

identitas pasien, diagnosis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi

28

Meja, Kursi, komputer

4

Ruang Berkas Tempat penyimpanan

3-5 m2 /

Meja, Kursi, Lemari

Rawat Inap

berkas rekam medis

petugas (min.

arsip, telepon, komputer,

rawat jalan yang

9 m2)

printer, dan peralatan

meliputi informasi

kantor lainnya.

tentang identitas pasien, diagnosis ,perjalanan penyakit, proses pengobatan dan tindakan medis serta dokumentasi hasil pelayanan.

Standar Fasilitas yang ada pada bagian rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan petugas dalam kegiatan pengelolaan rekam medis. Fasilitas pada setiap uraian tugas dapat di jabarkan sebagai berikut : 1. Kepala Bagian Rekam Medis Fasilitas ruangan kepala bagian Rekam medis bersih. Tempat tertutup dan penerangan yang memenuhi kualifikasi standar K3. Fasilitas dan peralatan yang digunakan antara lain : a.

1 Set Meja Kantor untuk Pejabat

b.

1 Note Book

c.

Printer

d.

Telepon

e.

Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar

f.

Barang Habis Pakai untuk Perkantoran

g.

Buku Master Plan dan Strategic Plan RS

h.

Buku Kebijakan Operasional Umum RS

i.

Buku Peraturan Kekaryawanan RS

j.

Buku Program Pengembangan SDI 5 Tahunan

1.

Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

m.

Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit

n.

Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’

o.

Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait

2. Staf Pelaksana Fasilitas ruangan bagian analisa berkas rekam medis rawat inap bersih. Penerangan harus memadai sesuai dengan kualifikasi standart K3. Fasilitas yang digunakan petugas pendaftaran antara lain: a.

1 Set Meja Kantor

b.

1 Set Komputer 29

c.

Antar jemput saat melaksanakan Dinas Luar

d.

Barang Habis Pakai untuk Perkantoran

e.

Buku Master Plan dan Strategic Plan RS

f.

Buku Kebijakan Operasional Umum RS

g.

Buku Peraturan Kekaryawanan RS

h.

Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia

1. Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit m. Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ n.

Peraturan Perundang — undangan lain yang terkait

30

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. PENERIMAAN PASIEN Pasien adalah pelanggan utama yang tidak dapat tergantikan di dalam suatu instansi kesehatan. Pasien dirumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik (pasien berobat jalan), pasien gawat darurat dan pasien rawat inap. Sedangkan berdasarkan jenis jenisnya dapat dikategorikan sebagai berikut : 1. Dilihat dan segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dibedakan menjadi : a. Pasien yang dapat menunggu b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat d. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat) 2. Sedangkan menurut jenis kedatangannya, pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru

: adalah pasien yang baru pertama kali datang ke rumah sakit

untuk keperluan berobat. b. Pasien lama

: adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan

berobat. 3. Kedatangan pasien ke rumah sakit dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar rumah sakit. b. Dikirim oleh rumah sakit lain, Puskesmas atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri. B. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di fasilitas pelayaan kesehatan (Huffama, '94). Pelayanan rawat jalan merupakan pelayanan yang diberikan kepada pasien dengan kategori "Pasien yang dapat menunggu" yaitu Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian ataupun tidak dengan perjanjian, dan Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. Prosedur pertama dalam Penerimaan Pasien Rawat Jalan atau pasien Poliklinik adalah Pasien akan diterima di Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ). Pasien rawat jalan yang masuk dalam kategori pasien lama akan didaftarkan pada loket pendaftaran pasien lama, sedangkan pasien rawat jalan yang barn atau belum pernah berobat sama sekali di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ akan didaftar pada loket pendaftaran pasien baru. C. PELAYANAN PASIEN DI UNIT GAWAT DARURAT

Menurut Savitri Citra Budi (2011), Pasien rawat darurat merupakan pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dahulu setelah itu kemudian menyelesaikan administrasinya. Prosedur 31

pertama dalam Penerimaan Pasien di Instalasi Gawat Darurat (PPIGD) adalah pasien merupakan kategori pasien yang harus segera ditolong (pasien yang dalam kondisi gawat darurat). Namun tidak menutup kemungkinan juga melayani kategori pasien umum/tidak dalam keadaan gawat darurat, hal ini disebabkan PPIGD buka selama 24 jam sehingga waktu diluar jam 21.00 WIB (batas waktu layanan poliklinik/rawat jalan) PPIGD juga menerima pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat namun dengan prioritas pasien gawat darurat. Jadi pasien yang tidak dalam keadaan gawat darurat akan mendapatkan pelayanan kesehatan setelah pasien gawat darurat telah tertangani. Prosedur selanjutnya sebagaimana TPPRJ yaitu terbagi atas dua pasien, Pasien Baru dan Pasien Lama. Perbedaannya adalah jika pasien gawat darurat maka pasien akan ditolong terlebih dahulu baru kemudian penyelesaian administrasinya (Pendaftaran). Proses pendaftaran pasien gawat darurat dapat diwakilkan oleh keluarga pasien, jika pasien datang bersama dengan keluarga atau pengantar. Pendaftaran pasien dapat dilakukan dengan menanyakan kartu identitas pasien kepada pasien/keluarga/pengantar. Namun jika pasien gawat darurat dan tidak ada keluarga pasien yang mengantarkan maka petugas melakukan wawancara secara langsung dengan pasien, namun apabila pasien dalam kondisi tidak radar maka petugas mencari kartu identitas pasien dan bila ternyata kartu identitas pasien tidak ditemukan maka pasien diberi nama inisial yaitu Tn/Sdr/An X jika pasien laki-laki dan Ny/Nn/An X jika pasien perempuan, kemudian setelah huruf X tersebut diberikan kode petugas pendaftaran. Jika pasien yang belum teridentifikasi tersebut lebih dari satu maka kode sanjutnya setelah kode nama petugas pendaftaran ditambahkan angka urut sesuai jumlah kasus yang ditemukan. Contoh : 1.

Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "f',

2.

Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial "n", dan seterusnya

D. ALUR PASIEN RAWAT JALAN Sebagaimana prosedur penerimaan dan pendaftaran pasien diatas, akan lebih mudah dimengerti dengan adanya alur pasien yaitu alur kegiatan yang harus dilalui oleh pasien. Alur tersebut dapat digambarkan sebagai berilcut ; 1. Untuk pasien dengan kondisi gawat maka dapat langsung menuju ke Instalasi Gawat Darurat sedangkan untuk pasien tidak dalam kondisi gawat dan dapat menunggu maka langsung menuju ke Tempat Penerimaan Pasien (TPP) 2. Untuk Pendaftaran Pasien Perjanjian maka terbagi menjadi 2 yaitu ; a.

Langsung : Pasien langsung datang ke TPPRJ untuk mendaftarkan diri ke Poliklinik yang dituju.

b.

Tidak langsung : Pasien menghubungi TPPRJ via Telepon untuk mendaftarkan din ke Poliklinik yang dituju. 32

3. Penerimaan Pasien Rawat Jalan/IGD untuk ; a.

Pasien baru : Petugas menyerahkan Form Identitas Pasien kepada pasien atau keluarga pasien, petugas memastikan bahwa data identitas terisi dengan lengkap, kemudian Petugas mengentry Indentitas Pasien ke dalam program aplikasi pendaftaran pada form program personal detail. Khusus untuk pasien gawat darurat yang tidak ada keluarga atau pengantar maka petugas yang akan mencari identitas pasien baik dengan kartu pengenal atau mendaftarkan dengan nama inisial untuk sementara sebelum identitas ditemukan.

b.

Pasien lama : Pasien menyerahkan kartu berobat kepada petugas pendaftaran, jika pasien lupa atau kartu berobat hilang maka petugas mencarikan indentitas pasien menggunakan program pendaftaran, setelah identitas pasien ditemukan maka bagi pasien yang kartu berobatnya hilang, petugas membuatkannya kembali.

4. Petugas Pendaftaran membuatkan kartu berobat untuk pasien baru dan untuk pasien lama petugas langsung mendaftarkan pasien sesuai dengan poliklinik yang dituju. 5. Identifikasi pasien rawat jalan dilakukan berdasarkan nama pasien dan nama ibu kandung yang tertera pada karcis pendaftaran. 6. Dokter pemeriksa mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansi dengan penyakitnya, pada rekam medis elektronik pasien. 7. Petugas dipoliklinik (perawat/ bidan) membuat laporan/ rekapitulasi harian pasien rawat jalan.

33

FLOWCHART REKAM MEDIS RAWAT JALAN Gambar 5 Mulai

Pasien daftar mandiri

addmision

Poliklinik

Rekam Medis Elektronik (RME)

TPPRI

MR S

Pasien pulang

Selesai

E. PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP Penerimaan pasien rawat inap Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dilakukan di tempat penerimaan pasien rawat inap (central Admission). Sedangkan pada periode malam hari (pukul 20.00 sampai dengan 07.00) penerimaan pasien rawat inap dilakukan di IGD. Tata cara penerimaan pasien Rawat Inap disebut sebagai Prosedur Pasien Rawat Inap. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat menjadi 3 kelompok (Depkes RI-Rev. 1,1997; hlm. 28 ) yaitu : 1. Pasien yang tidak gawat, penundaaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya. 2. Pasien yang gawat, tetapi tidak darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu. 3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancamya proses penerimaan pasien, harus memenuhi kriteria (Depkes RI-Rev. 11,2006; hlm. 42-43) sebagai berikut : 1. Petugas yang kompeten.

34

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut) 3. Ruang kerja yang menyenangkan 4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, telah diatur dalam ketentuan penerimaan pasien. Ketentuan umum dalam penerimaan pasien adalah sebagai berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumah sakit. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 4. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. 5. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit. 6. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 7. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan di IGD untuk kasus cito dan di Instalasi Rawat Inap untuk kasus el elctif. 8. Pasien dapat diterima apabila : a. Ada surat rekomendari dan dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. 9. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan. F. ALUR PASIEN RAWAT INAP

1. Pasien dinyatakan harus masuk rumah sakit (MRS) oleh dokter pemeriksa. 2. Petugas TPPRI mencarikan kamar untuk pasien dalam aplikasi kamar di SIRS dan konfirmasi ulang ke perawat ruang rawat inap. 3. Petugas rekam medis mencetak gelang pasien dan menempel seluruh formulir rawat inap pasien dengan stiker identitas data pasien, sesuai dengan kasus yang di derita pasien (per SMF), medical bedah, umum, neonatus, dan maternitas. 4. Berkas rekam medis rawat inap didistribusikan bersamaan dengan pemindahan pasien ke ruang rawat inap 5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap. 6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar assessment 35

medis, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta lembar-lembar lain yang dibutuhkan dan menandatanganinya. 7. Perawat/ Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan

yang

mereka

berikan

kepada

pasien

ke

dalam

assessment

keperawatan/kebidanan, catatan perkembangan pasien terintegrasi dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambahkan lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien bila dianggap lembaran yang tersedia masih kurang. 9. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00 10. Sensus harian dapat di akses dari SIRS, dan di cetak oleh petugas rekam medis. 11. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke unit rekam medis. 12. Petugas verifikasi rawat inap (rekam medis), melakukan verifikasi terhadap kelengkapan pengisian berkas rekma medis rawat inap. 13. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke unit rekam medis paling lambat 1 x 24 jam setelah pasien keluar, dalam keadaan lengkap dan benar. 14. Petugas rekam medis mengelola berkas rekam medis (assembling, evaluasi kelengkapan dan penyimpanan) dan mengolah rekam medis yang sudah lengkap (kartu indeks penyakit, indeks Operasi, indeks kematian, dsb) untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit. 15. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan menganalisa hasil kegiatan tersebut kemudian mengirimkan ke sekretariatan untuk bahan laporan rumah sakit. 16. Bagian rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam medis menurut nomor rekam medisnya. 17. Petugas Bagian rekam medis mengeluarkan berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain. 18. Setiap permintaan rekam medis harus mengisi dalam buku peminjaman berkas rekam medis dengan membubuhkan tanda tangan dan nama terang peminjam. 19. Apabila rekam medis yang dipinjam sudah kembali, peminjam menandatangani rekam medis mengentry tangal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis. 20. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi kerumah sakit selama tiga tahun terakhir, dinyatakan sebagai Berkas In-Aktif. 21. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai berkas In-Aktif 36

dikeluarkan dari rak penyimpanan berkas aktif dan disimpan ditempat In-Aktif dan dibuat pertelaahan berkas untuk dialihkan dalam bentuk soft file (scan), kemudiaan dapat dimusnahkan. G. SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Pemberian Nomor Rekam Medis Rekam medis pada hampir semua pasien pelayanan kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admision number). Di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ sistem penomorannya menggunakan Sistem Angka akhir (Terminal Digit System). Sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Setiap pasien yang berobat ke Rumah Sakit Umum An Nisaa’ harus memiliki satu nomor rekam medis (kebijakan penomoran), prosedur pemberian nomor yang telah ditetapkan adalah sebagai berikut; a. Sistem penomoran rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ menggunakan Sistem Angka Akhir (Terminal Digit System). b. Setiap pasien mempunyai satu nomor rekam medis untuk seumur hidup dan digunakan untuk semua unit pelayanan. c. Nomor rekam medis diberikan pada saat pertama kali pasien memanfaatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. d. Cara penomoran dengan menggunakan angka 6 digit. e. Jika satu pasien mempunyai nomor rangkap, maka : Nomor rekam medis yang dipakai adalah yang paling lama. Kemudian berkas rekam medis pasien disatukan, sedangkan nomor yang tidak dipakai (pada komputer) diberi tanda dengan tulisan "update ke” kemudian dilaporkan ke Bagian EDP (Elektronik Data Prosesing), kemudian nomor yang dipilih akan menjadi acuan untuk mereplace nomor rangkap. Cara Penggunaan Unit Numbering System adalah pada saat seorang pasien berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun pasien rawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (Admison number) yang digunakan selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis pasien tersebut tersimpan dalam berkas di bawah satu nomor. Dengan sistem ini, semua rekam medis pasien memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit/staf medis satu gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit dan pengobatan

seorang

pasien.

Sistem

unit

menghilangkan

kerepotan

mencari/mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. Sistem ini juga menghilangkan kerepotan mengambil rekam medis lama, untuk disimpan kedalam nomor barn dalam sistem seri unit. Dalam hal penggunaan sistem unit, kepada petugas yang memberikan nomor 37

masuk (admision number), diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berkunjung ke rumah sakit ini sebelumnya. Pasien lama tidak akan diberikan nomor baru karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang pertama. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang pasien diberikan lagi nomor yang baru. Padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap memakai nomor yang lama. Sistem nomor yang digunakan juga mempengaruhi rencana perkembangan ruangan tempat penyimpanan. Diperlukan ruang kosong pada rak penyimpanan sebanyak 25% karena tempat tersebut berguna untuk penyimpanan rekam medis yang makin tebal. Dalam hal sistem angka akhir, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya suatu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilhat satu persatu. Tahun berapa seorang pasien terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Sehingga satu pasien hanya mempunyai satu unit nomor seumur hidup kemanapun ia berobat di suatu rumah sakit yang sama. Untuk itu, setiap pasien dapat dimasukkan dalam kartu indeks pasien Dalam penyelenggaraan sistem penomoran memiliki ketentuan sebagai berikut ; a. Sumber Nomor Satu rumah sakit membuat satu "bank nomor" dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang keberapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. Sangat sukar untuk mengerjakan atau mengingat nomor-nomor yang lebih dari enam angka, meskipun sistem angka akhir (terminal digit) digunakan. Untuk hampir semua rumah sakit, nomor yang dimulai dan 000001 sampai dengan 999999 menjadi sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun. Suatu cara penomoran dengan memberikan seri tahun pada setiap nomor, misalnya dengan menuliskan angka tahun pada awal nomor seperti 95456231 tidak dianjurkan, karena kesalahan menulis angka tahun mengakibatkan sangat sukarnya mengetahui lokasi berkas rekam medis. Untuk menunjang tertib administrasi selain menggunakan nomor rekam medis juga menggunakan nomor transaksi yaitu nomor ID, nomor ini memiliki tujuan sebagai nomor transaksi pasien dalam suatu waktu, kegunaannya adalah untuk menggumpulkan semua pelayanan yang diberikan pasien dalam suatu waktu yaitu mulai dari pendaftaran sampai dengan KRS (keluar rumah sakit). Sehingga jika kunjungan pasien 3 kali maka pasien tersebut memiliki 3 nomor ID yang berbeda namun dalam berkas yang sama. b. Distribusi Nomor Rekam Medis Pemberian Nomor Rekam Medis (No. RM) kepada pasien adalah yang terpenting karena nomor tersebut sebagai acuan dan seluruh pelayanan yang 38

diberikan kepada pasien, oleh karena itu setiap pasien di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ diberikan satu nomor rekam medis yang berlaku selamanya. Nomor Rekam Medis ini didapatkan saat pasien pertama kali mendaftar di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dan muncul secara otomatis melalui program personal detail saat petugas mendaftar pasien baru. Entry pendaftaran pasien baru untuk mendapatkan nomor rekam medis pasien dijabarkan lebih lanjut dalam panduan pendaftaran 2. Pemberian Identitas Pasien Umum

Indentitas merupakan data awal atau data yang pertama kali di catat oleh petugas pelayanan kesehatan. Dalam pelayanan kesehatan, informasi demografi merupakan informasi yang diperlukan dalam pengisian data dasar indentitas diri seorang pasien. Menurut Buku pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Revisi Juknis penyelenggaraan rekam medis Rumah Sakit (1991) dan pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1994,1997) pada BAB 6 oleh Gemala Hatta, Isi data demografi bersifat permanen (kekal) dan setidaknya mencakup informasi tentang : a. Nama

Lengkap

(nama

sendiri

dan

nama

keluarga

yaitu

nama

ayah/suami/marga/she). Tuliskan nama keluarga, ben tanda koma, bare nama sendiri. Artinya, semua nama dimuka tanda koma adalah nama keluarga. Tulisan demikian menyamarkan identitas pasien dan pihak yang tidak berwenang namun saat memanggil nama pasien disesuaikan dengan kebiasaan yang diinginkan. b. Nomor Rekam kesehatan pasien dan nomor identitas lain (asuransi). c. Alamat lengkap pasien nama jalan/gang, nomor rumah, wilayah, kota yang dihuni. d. Tanggal lahir pasien (tanggal, bulan, tahun) dan kota tempat kelahiran. e. Jenis kelamin (perempuan atau laki-laki). f. Status pernikahan(sendiri, janda, duda, cerai) g. Nama dan alamat keluarga terdekat yang sewaktu-waktu dapat dihubungi h. Tanggal dan waktu terdaftar ditempat penerimaan pasien rawat inap/rawat jalan/rawat darurat. i. Nama Rumah sakit ( tertera pada kop formulir: nama, alamat, telepon, kota) Tujuan

dan

pengumpulan

informasi

demografi

ini

adalah

untuk

menginformasikan identitas pasien secara lengkap. Rumah sakit dan organisasi pelayanan kesehatan yang terkait juga menggunakan informasi demografi pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan. Untuk memberikan kemudahan dalam pengumpulan data demografi di atas digunakan formulir identitas pasien yang isinya mencakup diantaranya yaitu; a. No KTP b. Nama Lengkap c. Alamat d. Telepon/HP 39

e. Tempat/Tgl Lahir f. Jenis Kelamin dan umur pasien g. Agama dan Suku bangsa h. Status pernikahan i. Pendidikan j. Pekerjaan k. Nama suami/istri pasien l. Pekerjaan suami/istri Pasien m. Nama orang tua kandung pasien dan pekerjaan orang tua n. Nama, Alamat dan No Tlp/HP penanggung jawab pasien o. Cara pembayaran pasien p. Tanda tangan dan nama terang pembuat pernyataan dan petugas pendaftaran Cara pemberian identitas pasien dewasa/umum adalah setiap pasien yang datang pertama kali berobat atau disebut dengan pasien baru selain bayi baru lahir di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan harus mengisi formulir indentitas pasien yang telah disediakan di loket-loket pendaftaran baik di tempat pendaftaran poliklinik maupun di tempat pendaftaran IGD. Pemasangan gelang pasien dilakukan saat pasien datang di IGD atau saat pasien ditentukan untuk rawat inap. Pemasangan gelang pasien dilakukan dengan prosedur yang telah ditetapkan sebagai alat identifikasi pasien saat berada di ruang perawatan. Gelang pasien dipakai selama pasien dirawat di Rumah Sakit dampai dengan pasien pulang. 3. Perawatan dan Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir dengan Persalinan

a. Mengisi Identitas bayi baru lahir pada DMK 1 meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. b. Identitas untuk penamaan bayi mengikuti nama ibunya dengan penambahan "By Ny" di belakang nama ibunya. c. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya d. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak radar 2) Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki — laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan 3) Gelang tangan bayi ditulis : Nama ibu ditambah dengan "By Ny" (sesuai dengan sistem penamaan), Nomor rekam medis ibu, Tanggal lahir bayi dan 40

jam lahir, yang ditulis dengan menggunakan pulpen tahan air 4) Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dan rumah sakit e. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan: 1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi 3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kiri dan kanan f. Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya g. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan 4. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien di Instalasi Gawat Darurat Pemberian identitas dan penomoran pasien di IGD pada prinsipnya sama dengan pemberian identitas dan penomoran untuk pasien umum, hanya perbedaannya adalah pada pemberian identitas pasien yang belum jelas karena pasien datang tanpa pengantar/keluarga atau tanpa membawa kartu identitas sedangkan pasien dalam kondisi parah dan tidak sadar. sehingga masuk kategori pasien yang belum teridentifikasi maka pemberian identitasnya adalah sebagai berikut; 1. Memberikan nomor rekam medis. 2. Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin lakilaki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 3. Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh : Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya 4. Pada kolom alamat diisi dengan lokasi tempat tinggal. 5. Tanggal lahir diisi tanggal dan bulan pasien datang sedangkan untuk tahun kelahiran diperkiraan berdasarkan perkiraan usia dan tampilan fisik pasien. 6. Jenis kelamin diisi sesuai dengan jenis kelamin pasien. 7. Setelah identitas pasien dapat teridentifikasi maka data yang semula Tn X/Ny X diperbaharui sesuai dengan identitas yang sebenarnya.

41

5. Pemberian Identitas dan Penomoran Pasien Saat Kondisi Bencana Pembeda utama antara pasien biasa dan gawat darurat dengan bencana terletak pada kejadian "bencana" itu. Selebihnya, penanganan pasien kasus bencana adalah murni kegawatdaruratan yang bersifat life saving atau segera wajib dilakukan pertolongan dan atau tindakan medis demi menyelamatkan nyawa pasien. Dengan demikian pasien korban bencana senantiasa dikategorikan sebagai bagian dan pelayanan gawat darurat dan termasuk dalam pelayanan rawat jalan (out patient services). Yang dikategorikan sebagai kasus bencana adalah kejadian yang diakibatkan oleh kondisi yang tidak lazim. Misalnya bencana alam (seperti banjir, tsunami, kebakaran hutan, badai, angin, halilintar, gempa bumi, tanah longsor, gejolak politik (hum hara demonstrasi, serangan teroris, perang, lemparan born), akibat kelalaian manusia (arus pendek listrik, kebakaran lingkungan), penyebaran penyakit (epidemi, pandemi); akibat unsur teknis (kecelakaan lalu lintas darat, laut, udara) dan lainnya. Ciri khas bencana adalah peristiwa yang datang secara tidak terduga dikala orang tidak siap. Hal yang pasti, dalam sekejap jumlah korban yang membutuhkan pertolongan pada sarana pelayanan kesehatan meningkat dengan amat tajam. Untuk menampung korban yang amat banyak, sering didirikan tempat pos kesehatan darurat dengan relawannya. Dalam kejadian bencana, ada pasien korban bencana yang hanya memerlukan pelayanan rawat jalan atau rawat inap bila kondisinya serius. Selain itu ada banyak korban yang meninggal di tempat kejadian atau dalam perjalanan ke rumah sakit. Bahkan, ada pasien yang memutuskan pulang paksa dengan berbagai alasan. Data kasus bencana memiliki informasi tambahan yang setidaknya menerangkan : a. Nama (bila ada identitas penunjuk seperti KTP, melalui keluarga/kawan, pasien dapat berbicara sendiri). b. Lokasi wilayah pengambilan korban dan waktu kejadian bencana. c. Kondisi saat korban tiba dan waktu tiba disarana pelayanan kesehatan d. Mencatat nomor pasien korban bencana yang diberikan dan tempat bencana (triage tag number) dan menghubungkannya dengan nomor rekam medis (rekam kesehatan) atau identitas lainnya, baik yang lama atau yang barn diperoleh dari tempat penerimaan pasien (TPP) gawat darurat sarana pelayanan kesehatan. Informasi darurat biasanya sangat singkat dan belum akurat karena data diperoleh dalam kondisi yang seadanya, misalnya melalui pasien yang masih belum siap atau wali bahkan pengantar. Ketidakmampuan petugas TPP untuk memperoleh informasi darurat secara lengkap juga dapat dikarenakan kondisi pasien belum stabil, keluarga masih panik atau bisa jadi pengantar, penolong tidak mengenal pasien. Bila keadaan sudah lebih tenang dan dapat diatasi, petugas TPP IGD wajib melengkapi kekurangan data melalui kartu identitas pasien atau melalui keterangan pasien, keluarga pasien/wali yang ada. 42

6. Penulisan Nama Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/ memperlancar di dalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di negara barat, penulisan nama pasien sangat mudah dilakukan, karena mereka sudah memiliki patokan-patokan yang baku, misalnya mencatat nama untuk keperluan resmi patokannya adalah nama keluarga (Surname) selalu dicantumkan terlebih dahulu, lalu diikuti Nama diri (First Name). Di Indonesia, kurang dikenal penggunaan/ pencatatan nama berdasar nama keluarga, sebagaimana yang berlaku di Negara Barat. Penamaan harus dilakukan secara luwes karena sebetulnya nama hanyalah salah satu identitas yang membedakan pasien yang satu dengan yang lainnya, disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan berikut: a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dan satu kata atau lebih; b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien sudah

bersuami; c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah); d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga

atau surname didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Namun untuk pemberian nama khususnya di daerah jawa dan di era sekarang ini penggunaan nama marga/keluarga, nama suami sangat jarang digunakan, oleh karena itu dalam sistem penamaan rekam medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ diberlakukan ketentuan sebagai berikut : a. Nama ditulis dengan huruf cetak/kapital (untuk penulisan identitas di cover berkas pasien rawat inap) dan mengikuti ejaan yang disempurnakan; b. Sebagai pelengkap, di akhir nama lengkap pasien ditambah Ny, Nn, An, Sdr atau Tn (sesuai dengan statusnya) c. Titel atau gelar tidak dicantumkan dalam sistem penamaan pasien di Rumah Sakit Umum An Nisaa’, Hal ini harus dijelaskan dalam general consent yang disetujui dan ditandatangi oleh pasien saat pasien pertama kali mendaftar. d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien namun dengan penggunaan singkatan Tn/Sdr. Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena sering 43

dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien berobat di rumah sakit. Dengan menggunakan cara penulisan, akan memudahkan seorang petugas rekam medis bagian filling (penyimpanan) untuk mengambil berkas rekam medis di tempat penyimpanan apabila sewaktu-waktu berkas rekam medis diperlukan. Untuk keseragaman penulisan nama seorang pasien, dipakai ejaan baru yang disempurnakan. Adapun prosedur penulisannya adalah sebagai berikut: a. Ketentuan Umum 1) Nama yang dipakai menggunakan ejaan baru 2) Penulisan nama dengan menggunakan huruf balok atau huruf yang mudah dibaca b. Menggunakan nama sendiri 1) Nama yang dipakai pasien adalah nama pasien sendiri sesuai dengan kartu identitas pasien 2) Untuk menghindari kesulitan penagihan, nama yang dipakai untuk pasien rekanan adalah nama yang tertera pada surat pengantar / buku berobat / surat jaminan / id card asuransi c. Nama bayi Bagi bayi baru lahir biasanya belum diberi nama oleh orang tuanya, sehingga penulisan nama bayi baru lahir menggunakan nama ibunya Contoh Nama Ibu

: Dian Setyaningsih Ny

Nama Ibu

: Nindha Lailatusy-syifa Ny

Diindeks Nama Bayi

: Dian Setyaningsih By Ny

Nama Bayi

: Nindha Lailatusy-syifa By Ny

Setelah bayi tersebut kontrol atau berobat ulang baru kemudian nama tersebut diganti dengan nama bayi yang sebenarnya. d. Untuk menghindari kekeliruan, maka di belakang nama ditambah pelengkap Tn/Ny/Nn/Sdr/An. Contoh : Umi Aliyah Ny e. Pemberian Nama inisial untuk pasien tanpa identitas 1) Memberikan nama pasien dengan nama Tn X jika pasien berjenis kelamin laki-laki dan Ny X jika pasien berjenis kelamin perempuan. 2) Jika jumlah pasien tanpa identitas lebih dari satu maka identifikasinya menggunakan format Tn/Ny X, inisial petugas pendaftaran, dan urutan pasien yang diidentifikasi. Label ini dapat dipakai sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Prosedur pemberian nama inisial untuk pasien tanpa identitas ini juga dapat digunakan saat kondisi bencana. Contoh : 44

Tn Xfl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial F, Ny Xf2 untuk pasien tanpa identitas kedua, Tn Xnl untuk pasien tanpa identitas pertama yang didaftar oleh petugas pendaftaran yang berinisial N, dan seterusnya f. Suku kata nama yang disingkat pada saat penulisan nama pasien g. Nama pasien dengan minimal dua suku kata dan memiliki awalan kata "Muhammad" dan ejaan sejenisnya dalam sistem penamaan disingkat menjadi huruf "M". Hal ini untuk mempermudah pencarian data pasien berdasarkan nama, karena kata "Muhammad" dapat ditulis dalam ejaan yang berbeda beda. Jika nama pasien hanya untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Pengkodean di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ telah menggunakan fasilitas komputer artinya terdapat program aplikasi yang memuat kode-kode penyakit. Istilah atau nama penyakit tidak sama sebagaimana nama atau istilah penyakit yang terdapat dalam ICD 10. Ketentuan ini dibuat untuk mempermudah kelancaran pelayanan dan pekerjaan petugas. Istilah atau penyakit yang pernah terjadi di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dibahas dalam Panitia Rekam Medis kemudian dibuat kode ICD nya dan diajukan ke Direktur untuk ditetapkan dalam penggunaan Istilah tersebut. 7. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Pengindeksan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ mengunakan komputer adapun secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah ; a. Indeks pasien Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. Informasi yang ada dalam kartu indek ini adalah : 1) Isi Indeks Pasien : Nama lengkap, Nomor Rekam medis, jenis kelamin, umur atau tanggal lahir, nama ayah/Ibu, Pekerjaan Tanggal masuk, hasil, dokter Kegunaan indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2) Cara Penyimpanan : Indeks pasien elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali setiap hari 3) Lama Penyimpanan : disimpan selamanya Penggunaan Indeks Pasien di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ adalah dengan Program Personal Detail sebagaimana pada pembahasan IUPE. 45

b. Index Penyakit Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu katalog yang berisi kode penyakit dan kode tindakan operasi yang ada di rumah sakit. Informasi yang ada di dalam kartu adalah : Kode ICD; Judul; Bulan; Tahun; No. RM pasien; Jenis Kelamin; Umur. Untuk Index Operasi ditambah : dokter bedah, dokter anesthesia, hari pre OP, Post OP, cara pasien keluar (sembuh, cacat, meninggal) Untuk Index penyakit ditambah : diagnose lain, dokter, hari perawatan, cara keluar (sembuh, cacat, meninggal) Kegunaan Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan sebagai berikut : 1) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dad satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit atau masalahmasalah kesehatan pada saat ini. 2) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah 3) Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. 4) Menilai kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit. 5) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan rumah sakit. 6) Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa. 7) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat dll. Cara Penyimpanan : Indeks penyakit elektronik tersimpan dalam serverdomain yang ter-backup 2 kali setiap hari c. Index Dokter Pengertian Index Dokter adalah daftar/tabulasi yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien. Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti pengadilan d. Index Kematian Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nama pasien, No. RM, Jenis Kelamin, Umur, dokter yang merawat, Hari perawatan, wilayah, Kematian kurang dari sej am post OP. Kegunaan index kematian adalah untuk statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.

46

H. PENGOLAHAN, ANALISA DATA DAN PELAPORAN pengolahan rekam medis termasuk dalam system penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya. Proses pengolahan rekam medis diselenggarakan oleh Bagian Rekam Medis, kegiatan dan ketentuan mengenai proses pengolahan rekam medis adalah sebagai berikut; 1. Pengolahan Berkas Rekam Medis Pengelolaan Rekam Medis adalah pengelolaan record yang dihasilkan rumah sakit, merupakan bagian dan manajemen record. Susan Z Diamond (1995) dalam bukunya Record Management menyebutkan manajemen record adalah berkenaan dengan control record itu sendiri mulai dan penciptaan, yang diteruskan pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurunya record mempunyai empat tahapan dalam sikulusnya, yaitu: a. Tahap penciptaan record. b. Tahap record aktif, pada tahap ini frekuensi penggunaan record masih tinggi. Dibutuhkan lebih cepat dalam mengakses. c. Tahap record Inaktif, pada tahap ini tetap disimpan karena alasan aspek hukum dan digunakan untuk referensi. d. Tahap pemusnahan, terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan untuk masalah legalitas. Alur rekam medis rawat jalan adalah sebagai berikut : a. Pasien mendaftar di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan b. Petugas Admision melakukan pendaftaran dan : 1) Pencatatatan pada program Pendaftaran : Nama pasien, No RM, Identitas dan Data Sosial pasien 2) Membuat kartu berobat, mencetak karcis dan menyerahkannya kepada pasien atau keluarganya c. Petugas rekam medis mengidentifikasi pasien rawat jalan menggunakan nama pasien dan nama ibu kandung pasien yang tercetak pada karcis pendaftaran. d. Dokter memeriksa dan mencatat hasil pemeriksaan dan terapi pada program Rekam Medis Elektronik e. Atas advis dokter, Unit penunjang medis melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik dan memasukkan hasil pemeriksaannya pada Program Laboratorium dan Program Radiologi f. Petugas Rekam Medis melakukan : 1) Pemeriksaan terhadap kelengkapan pengisian rekam medis elektronik 47

2) Pembuatan rekapitulasi setiap akhir bulan untuk mengevaluasi kelengkapan, membuat laporan dan statistik rumah sakit Sedangkan alur rekam medis rawat inap adalah sebagai berikut : a. Pasien yang sudah diperiksa oleh dokter pemeriksa, membawa surat permohonan rawat inap dari Dokter ke Tempat Pendaftaran Rawat Inap b. Petugas Admision (Pendaftaran) : 1) Memeriksa ketersediaan kamar, kemudian berkoordinasi dengan perawat ruang perawatan terkait dengan permintaan dan ketersediaan kamar 2) Memintakan persetujuan rawat inap kepada pasien/keluarga 3) Petugas rekam medis membuat berkas rekam medis rawat inap baru, melengkapi pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap, mencetak label pasien rawat inap serta melengkapi identitas pasien pada berkas rawat inap 4) Apabila pasien sudah pernah MRS, mencari rekam medis lama dan menyatukannya dengan berkas rekam medis baru 5) Meyiapkan gelang pasien sebagai sarana identifikasi pasien rawat 6) Menyerahkan berkas kepada Dokter Pemeriksa dan memasang gelang identifikasi pasien. c. Dokter pemeriksa mengisi dan melengkapi berkas rekam medis elektronik yang menj adi kewaj ibannya d. Petugas IGD/IRJ menyatukan print out rekam medis elektronik dan lembar asuhan keperawatan IGD atau poliklinik dengan berkas rekam medis rawat inap, mengirim pasien beserta berkas rekam medisnya ke ruang perawatan e. Pasien diterima oleh petugas ruangan, kemudian petugas ruangan dan petugas IGD/IRJ melakukan timbang terima mengenai kondisi pasien dan mencatatnya pada buku registrasi pasien rawat inap f. Dokter yang merawat pasien mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya g. Perawat atau bidan : 1) Mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikannya ke dalam lembar berkas rekam medis yang menjadi tanggung jawabnya dan menandatanganinya 2) Menambah lembaran —lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien 3) Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis sebelum diserahkan ke bagian Assembling (Rekam Medis) 4) Mengembalikannya ke bagian Rekam Medis (Assembling) dalam waktu 48

maskimal 2x24 jam, dalam kondisi lengkap dan benar h. Petugas Rekam Medis (Assembling) 1) Mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis 2) Apabila : a) Belum lengkap, mengembalikan berkas rekam medis untuk dilengkapi oleh unit terkait b) Sudah lengkap, menata ulang (assembling) berkas sesuai dengan susunan yang ditetapkan 3) Melakukan koding dan indeksing 4) Penyimpan berkas rekam medis yang sudah lengkap kedalam rak penyimpanan 2. Assembling ( Perakitan ) Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan Assembling dapat dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses penyelenggaraan rekam medis dan dapat juga dikategorikan sebagai kegiatan dalam proses pengolahan rekam medis. Kegiatan yang termasuk dalam proses penyelenggaraan rekam medis adalah kegiatan perakitan berkas rekam medis yaitu menyiapkan berkas rawat jalan dan menyiapkan berkas rawat inap Penyusunan berkas rekam medis kemudian mengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis adalah kegiatan Assembling yang terkait dengan proses pengolahan rekam medis. Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah ; 1. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap (umum) 2. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus kebidanan 3. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus medical bedah 4. Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk kasus neonatus. Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara lain ; 1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis 2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ; a. Indentitas pasien b. Keterisian setiap lembaran rekam medis c. Autentikasi setiap lembaran rekam medis (Nama terang dan tanda tangan) Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evahuisi sampai dengan 49

kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat kriteria 4 C yaitu ; 1. Clear / Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan mudah dibaca 2. Clean / Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada tempatnya 3. Complite / Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap 4. Correct / Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP) Petunjuk teknis tentang proses evaluasi diatas sesuai dengan pembahasan serta petunjuk teknis dalam proses penyelenggaraan pengembalian berkas rekam medis 3. Pelaporan Rekam medis Pelaporan rumah sakit adalah hasil rekap kegiatan pelayanan baik rawat inap, rawat jalan, instalasi penunjang dll selama kurun waktu tertentu sesuai ketetapan direktur dan peraturan yang berlaku di Indonesia. Pelaporan itu sendiri merupakan informasi atau data yang dibutuhkan oleh pihak manajemen rumah sakit itu sendiri dan pemerintah guna mengambil keputusan. Oleh karena itu pelaporan yang tepat dan akurat sangat dibutuhkan oleh semua pihak terutama pihak pengambil keputusan atau kebijakan di rumah sakit dan pemerintah dalam menyikapi seluruh hal yang dilaporkan tersebut. Adapun format laporan yang disampaikan pada pihak — pihak terkait adalah sesuai dengan data atau informasi apa saja yang dibutuhkan oleh pihak tersebut, sehingga data yang didapat dan unit — unit pelaksana pelayanan dan unit yang melaporkan akan didapatkan hasil yang sama, sehingga bisa dikatakan data tersebut akurat. Jenis pelaporan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ ini secara garis besar dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu : 1. Pelaporan External yaitu pelaporan yang berdasarkan pengirimannya ditujukan untuk instansi di luar Rumah Sakit Umum An Nisaa’. Sistem pelaporan External ini mengacu pada buku Pedoman Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (System Pelaporan RS Revisi IV) Depkes RI 2. Pelaporan Internal yaitu pelaporan dimana ditujukan untuk lingkungan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ sendiri, yaitu laporan sosialisasi dan laporan untuk direktur. Penjelasan lebih rinci mengenai pembagian diatas dijabarkan dalam panduan pelaporan Rumah Sakit Umum An Nisaa’ I. SIMBOL, TANDA KHUSUS DAN SINGKATAN Simbol dan tanda khusus merupakan tanda peringatan yang ditempatkan pada sampul 50

berkas rekam medis penderita penyakit menular rawat inap dan rawat jalan sedangkan singkatan adalah rangkaian huruf yang digunakan untuk mempersingkat

dan

mempermudah pencatatan di dalam berkas rekam medis. Oleh karena itu setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam berkas rekam medis. Ketentuan diatas memiliki tujuan antara lain ; 1. Sebagai tanda bagi para petugas pelayanan kesehatan agar berhati-hati dalam memberikan pelayanan yang mempunyai resiko tertular. 2. Agar dokter atau perawat cepat tanggap terhadap bahaya alergi obat pada pasien. 3. Sebagai tanda bagi petugas rekam medis untuk membedakan berkas pasien meninggal dengan berkas pasien yang lain. 4. Mempermudah, memperjelas dan mempersingkat maksud dari tulisan atau diagnosa. Prosedur penulisan simbol, tanda khusus dan singkatann adalah sebagai berikut ; 1. Simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ antara lain : a. ♂ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Laki-laki b. ♀ adalah simbol untuk pasien dengan jenis kelamin Perempuan c. (kotak berwana hitam) adalah simbol untuk pasien yang meninggal dunia 2. Ketentuan pemberian simbol pada kasus penyakit menular a. Penyakit menular yang harus diberi simbol adalah kasus penyakit antara lain : 1) HIV atau AIDS 2) Hbs Ag Positif atau Hepatitis B 3) Tuberculosis positif b. Simbol alergi, kasus penyakit menular dan kematian ditulis pada sampul berkas rawat jalan atau rawat inap pada tempat yang disediakan. c. Ketentuan pelaksanaan penulisan simbol, adalah : 1) Penulisan tanda peringatan alergi pada berkas rekam medis rawat inap yaitu ditulis pada sampul depan berkas rekam medis pasien. 2) Penulisan tanda peringatan kasus penyakit menular dilakukan dengan ketentuan; a) Surat permohonan (SP) pemeriksaan laboratorium pasien yang dicurigai

mengidap penyakit menular (HIV/AIDS, Hbs Ag +, Tuberculosis +) diberi tanda bulatan merah pada pojok kanan atas SP pemeriksaan laboratorium. b) Bila basil laboratorium positif dan dokter membuat diagnosa sebagai

penyakit menular maka simbol dicontreng pada sampul atas berkas rekam medis rawat inap (sesuai point no. 3). c) Penangungjawab penulisan simbol adalah unit terkait yang berinteraksi

langsung dengan penderita. d) Singkatan yang digunakan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ antara lain ;

A. Unit Gawat darurat 51

a. ATLS : AdsomcedTrauma Life Support b. CC

: Commotio Cerebri

c. GCS

: Glasgow Common Scale

d. IM

: Intra Mascular

e. IV

: Intra Vena

f. KK

: Kecelakaan Kerja

g. KLL

: Kecelakaan Lalu Lintas

h. PPGD : Penanggulangan Penderita Gawat Darurat i. RJPO : Resusitasi Jantung Paru Otak j. RL

: Rempulide Test

k. RT

: Rectal Taucher

B. Ilmu Penyakit Anak a. ASI

: Air Susu Ibu

b. AS

: Apgar Score

c. BBLR: Berat Badan Lahir Rendah d. BMK : Bsar Masa Kehamilan e. CTEV: Congenital Talipes Equino Varus f. DD

: Demam Dengue

g. DHF : Dengue Hemorrhagic Fever h. DSS : Dengue Shock Sindrome i. GEA : Gastro Entritis Acute j. GED : Gastro Entritis Dehidrasi k. HMD : Hyaline Membrane Disease l. ISPA : Infeksi Saluran Pernapasan Atas m. KKP : Kurang Kalori Protein n. KMK : Kecil Masa Kehamilan o. KP

: Koch Pulmonum

p. LCS : Liquor Cerebro Spinalis q. MAS : Meconium Aspirasi Syndrome r. RDS : Respiratory Distress Syndrome s. SMK : Sesuai Masa Kehamilan t. SPT : Spontan u. URI : Upper Respiratory Infection v. UTI : Urinary tract Infection C. Imu Penyakit Kebidanan dan Kandungan a. APB : Ante Partum Bleeding b. HT

: Hysterectomy Totalis

c. HT-SOB

:

Hysterectomy

Ooporectomy Bilateral 52

Totalis

Salpingo

d. KET : Kehamilan Extra Uterin Terganggu e. KPD : Ketuban Pecah Dini f. LSCS : Lower Secmen Caesarea Sectio g. PRM : Premature Rupture of The membrane h. SC

:Sectio Caesarea

i. SOD : Salphingo Ooporectomy dextra j. VE

: Vacuum Extrasi

D. Ilmu Penyakit Dalam a. AF

: Atrial Fibrilation

b. AIDS : Aquired Immun Deficiency Syndrome c. ALL

: Acute Lymphobastic Leukimia

d. AML : Acute Myeloblastic Leukimia e. ARF

: Acute Renal Failure

f. ASD

: Atrial Septal Defect

g. BSK

: Batu Saluran Kemih

h. CLL

: Chronic Lymphocytic Leukimia

i. CML : Chronic Myelocytic Leukimia j. COPD : Chronic Obstructive Pulmonary Disease k. CRF

: Chronic Renal Failure

E. Ilmu Penyakit Bedah a. APX

: Appendicitis

b. BBB

: Batu Buli buli

c. BPH

: Benign Prostat Hypertrophy

d. COMCER

: Commotio Cerebri

e. EH

: Epidural Haematoma

f. FAM

: Fibro Adenoma mammae

g. HIL

: Hernia Inguinals Lateral

h. HIM

: Hernia Inguinalis Medialis

i. HN

: Hydra Nephrosis

j. ICH

: Intra Cranial Haemorrhage

k. ISK

: Infeksi Saluran Kemih

l. PPJ

: Pmbesaran Prostat Jinak

m. TURP : Trans Urethra Resection Prostat F. Ilmu Penyakit Saraf a. CVA

: Cerebro Vascular Accident

b. SOP

: Space Occupying Proces

c. SOO

: Syndrome Otak Organik

d. TIA

: Transient Ischemic Attack

G. Ilmu Penyakit Gigi 53

a. DDM : Disharmoni Dental Maxilla b. FD

: Full Denture

c. GP

: Gangren Pulpa

d. GR

: Gangren Radix

e. HP

: hypemeria Pulpa

f. IP

: Iritatio Pulpa

g. KPP

: Karies Profunda Perforasi

h. PD

: Partial Denture

A. Radiologi A. AP

: Anterior Posterior

B. HNP

: Hernia Nuclosus Pulposus

C. IVP

: Intra Venus Pyelography

D. KUB

: Kidney Ureter Bladder

E. LAT

: Lateral

F. LAO

: Left Anterior Oblique

G. LBP

: Low Back Pain

H. LLD

: Left Lateral Decubitus

I. OBL

: Oblique

J. PA

: Posterior Anterior

K. RAO

: Right Anterior Oblique

L. RLD

: Right Lateral Decubitus

M. UGI

: Upper Gastro Intestinal

J. Laboratorium a. AFP

: Alpha Foto Protein

b. ALP

: Alkali Phosphatase

c. ALAT/SGPT :

Alanine

Amino

Transferase/Serum

Glutamat Pyruvate Transamine d. APTT : Activated Partial Thrombolastine Time e. ASAT/SGOT :

Aspartate

Amino

Transferase/Serum

Glutamat Oxaloacetat Transaminase f. BT

: Bleeding Time

g. BTA

: Batang Tahan Asam

h. BUN

: Blood Urea Nitrogen

i. CEA

: Carsio Embrionic Antigen

j. CK/CPK

: Creatine Kinase/Creatine Phosphokinase

k. CRP

: C-Reactive Protein

l. CT

: Clotting Time

3. Daftar yang tidak boleh disingkat

54

Standar pelayanan dibuat bertujuan untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas, sehingga memacu terciptanya layanan yang effektif dan effisien. Salah satu tujuan standar singkatan yang diterapkan adalah untuk effektifitas layanan namun ada beberapa hal yang tidak boleh ada singkatan dikarenakan dapat menimbulkan salah persepsi atau miss komunikasi. Daftar Istilah yang tidak boleh disingkat diantaranya adalah Singkatan yang No dilarang untuk Potensial terjadinya maslaah digunakan 1. U, u (unit) 1. Terbaca "0" (zero) 2. Angka "4" (four) 3. "cc" 2. 1. Q.D.,QD, (daily) q.dqd (Every other day) 2. Q.O.D., QOD, q.o.d., qod 3. 1. Trailling zero Nilai desimalnya tidak (X.0 mg) dibaca/hilang/diabaikan 2. Lack of leading zero ( .X mg) 4. 1. MS Bisa berarti morphine sulfate atau 2. MSO4 and bisa berarti magnesium sulfat MgSO4 Membingungkan bisa saling tertukar

Yang digunakan Unit

1. Daily 2. Every other

1. X mg 2. 0.X mg

Ditulis lengkap Morphine sulfate Magnesium sulfate

Tabel daftar singkatan yang dilarang

Singkatan 1-tg AD, AS, AU OD, OS, OU BT CC D/C

LI IN

Penulisan yang benar Microgram Mg Mcg Right ear, Left ear, OD, OS, OU 0 Right ear, left each ear ear or each ear right eye, left eye, AD, AS, AU right eye, left each eye eye, each eye Bedtime BID (twice daily) Bedtime Cubic centimeters "u" ml Discharge or Premature "discharge" Discontinue discontinuation of dan medications if D/C "discontinue (intended to mean "discharge") has been misinterpreted as "discontinued" when followed by a list of discharge medications Injection "IV" or Inj "intrajugular" Intranasal IM or IV NAS atau intranasal Maksud/makna

Potensi/kesalahan

55

harus

Penulisan yang benar HS Half-strength Bedtime Haft-strength hs At bedtime, hours of Half-strength atau sleep bedtime IU** International unit IV atau 10 (ten) Units o.d or OD Once daily Right eye (OD- Daily oculus dexter) OJ Orange Juice OD atau OS Orange Juice Per os By mouth, orally OS (oculus sinister) P0, by mouth atau orally q.d or QD** Every day q.i.d Daily qhs Nightly at bedtime qhr atau every hour Nightlly qn Nightly or at bedtime qh (every hour) Nightly or at bedtime q.o.d or Every other day q.d (daily) atau q.i.d Every other CLOD** (four times daily) jika day huruf "0" tidak tampak jelas q1d Daily q.i.d Daily q6PM, etc Every evening at 6 Every 6 hours Daily at 6 PM PM atau 6 PM daily SC, SQ, sub q Subcutaneous SL atau SQ Subcut /Subcutaneous U or u** Unit 0 atau 4 unit UD As directed ("ut IV Directed dictum") Penulisan 1 mg 10 mg (titiknya tidak Tidak Dosis, terliat jelas) menggunakan angka nol angka nol "0" pada desimal point desimal untuk dosis Contoh : 1.0 mg Tanpa tanda 0.5 mg 5 mg (titiknya tidak Gunakan angka nol terliat jelas) nol untuk pecahan sebelum desimal desimal dibawah dibawah angka 1 1 Contoh : .5mg Nama obat Inderal 40 mg Inderal 140 mg Gunakan spasi dan Tegreto1300mg Tegretol 1300 mg pada dosis ditulis setiap tanpa spasi penulisan nama Contoh : obat dan dosis inderal40 mg serta Tegretol300 satuan ukuran mg Penulisan 10 mg Huruf m menyerupai Gunakan spasi angka 100 ml angka nol atau double antara pada dosis dan nol 410 to 100 bahaya penulisan Singkatan

Maksud/makna

Potensi/kesalahan

56

Singkatan

Maksud/makna

Potensi/kesalahan

satuan ukurannya gabung tanpa spasi Contoh : 10mg, 100m1 Penulisan 100,000 units dosis units tinggi tanpa 1,000,000 tanda koma Contoh : 100000 units 1000000 units

Singkatan pada nama obat 1. APAP 2. ARA A 3. AZT 4. CPZ 5. DPT 6. DTO 7. HCL 8. HCT 1. HCTZ 2. MgSO4** 3. MS, MSO4** 4. MTX 5. PCA 6. PTU 7. T3 8. TAC 9. TNK 10. ZnSO4

Stemmed Drug Names 1. "Nitro" drip 2. "Norflox"

overdosis

Penulisan yang benar angka dosis dengan satuan ukurannya

Bisa kurang nol atau Gunakan tanda kelebihan nol koma 10,000 atau pada penulisan 1,000,000 dosis tinggi atau gunakan nama bilangannya Contoh : 1,000 = seribu Acetaminophen Tidak diakui sebagai tuliskan nama vidarabine acetaminophen obat dengan zidovudine (Retrovir) cytarabine (ARA C) lengkap Compazine azathioprine or (prochlorperazine) aztreonam Demerol-Phenergan- chlorpromazine Thorazin diphtheria-pertussisDiluted tincture of tetanus (vaccine) opium, or deodorized tincture of opium tincture of opium potassium chloride (Paregoric) (H menjadi K) hydrochloric acid or hydrochloride hydrochlorothiazide hydrocortisone hydrocortisone (seen hydrochlorothiazide as HCT250 mg) magnesium sulfate morphine sulfate morphine sulfate magnesium sulfate methotrexate mitoxantrone procainamide patient controlled propylthiouracil analgesia Tylenol with codeine mercaptopurine No. liothyronine 3 tetracaine, Triamcinolone Adrenalin, TNKase cocaine zinc sulfate TPA morphine sulfate nitroglycerin infusion sodium nitroprusside tuliskan nama norfloxacin infusion obat dengan intravenous Norflex lengkap vancomycin Invanz

57

Singkatan

Maksud/makna

Potensi/kesalahan

Penulisan yang benar

3. "IV Vanc"

J.

PENCATATAN

DAN

PENGISIAN

REKAM

MEDIS

1. Pencatatan Rekam Medis Pencatatan dan pengisian rekam medis adalah suatu prosedur yang wajib dilaksanakan karena tanpa ada isi dari setiap lembaran-lembaran rekam medis, maka lembaran tersebut tidak memiliki nilai guna sama sekali. Oleh karena itu perlu adanya prosedur yang mengatur secara jelas dan spesifik mengenai pencatatan dan pengisian berkas rekam medis. Dalam pembuatan prosedur, terlebih dahulu ditetapkan kebijakan terkait dengan pencatatan berkas rekam medis, yaitu : a. Setiap pasien harus mempunyai Rekam Medis yang lengkap dan akurat. b. Setiap pelayanan yang diberikan kepada pasien harus dicatat dalam lembaran rekam medis sesuai dengan wewenang dan tanggung jawabnya c. Setiap tindakan yang diberikan kepada pasien harus atas persetujuan pasien, baik lisan maupun tertulis. Tindakan yang beresiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan d. Rekam Medis yang disimpan harus mudah di cari dan dijaga kerahasiaannya Prosedur pencatatan dan pengisian berkas rekam medis harus memenuhi ketentuan sebagai berikut ; a. Prosedur Umum 1) Pencatatan berkas dilakukan segera setelah pemberian pelayanan kepada pasien (mutakhir) 2) Pecatatan berkas dilakukan sesuai dengan juknis dan prosedur pengisian berkas rekam medis yang telah ditetapkan. 3) Penulisan dalam pencatatan berkas rekam medis menggunakan tinta hitam tahan air serta penulisannya harus jelas, terbaca, tidak senjang dan tidak mengadung sindiran 4) Penulisan simbol dan singkatan dalam pencatatan berkas rekam medis harus mengacu pada prosedur simbol dan singkatan yang telah ditetapkan 5) Penghapusan tulisan tidak dibenarkan dengan cara apapun. Kesalahan tulisan cukup dicoret dan dibetulkan kemudian diparaf 6) Yang bertanggung jawab terhadap pengisian rekam medis adalah dokter, perawat, dan tenaga kesehatan non medis yang berhubungan langsung dengan pasien, antara lain ; a) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang 58

melayani pasien di rumah sakit b) Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit c) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d) Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan yang langsung terlibat di dalam pelayanan kepada pasien, antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium (analis medis), Gizi, Farmasi Klinis, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya (Depkes RI, Pedoman penyelenggaraan Rekam Medis Revisi-II, 2006). Di Rumah Sakit Islam Jemursrai Surabaya, kewenangan pengisian berkas rekam medis juga diberikan kepada petugas fisiotherapy, Petugas Bimbingan Rohani, dan Petugas rekam medis. e) Untuk dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien, maka yang mebuat rekam medis pasien adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. b. Prosedur Pencatatan 1) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Rawat Jalan (IRJ) a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan (1) Untuk pasien baru petuga menjelaskan dan meminta pasien mengisi form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai dengan pengisian formulir pengisian identitas pasien (3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program "Registrasi" combo box "Personal Details" (4) iv. Petugas juga melakukam pencetakan kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ b) Pencatatan di Poliklinik yang dituju Dokter : (1)

Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis rawat jalan elektronik

(2) Memberi

surat

pengantar

untuk

pemeriksaan

penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis Perawat : (1) Mencatat pada buku register tentang pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan pedoman yang telah ditentukan (2) Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya Pencatatan di Rekam Medis 59

(1)

Mencatat berkas keluar untuk kepentingan Poliklinik bila dibutuhkan pada program Tracer. Rekam medis pasien rawat jalan menggunakan rekam medis elektronik yang tersimpan dalam komputer. Riwayat pasien dapat dimunculkan setiap kali pasien berobat. Tetapi adakalanya dibutuhkan status rekam medis rawat inap yang lama untuk kepentingan pemeriksaan rawat jalan maupun rawat

(2)

Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan berkas tidak ketemu

2) Pencatatan Rekam Medis Pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran Gawat Darurat (1) Petugas memberikan penjelasan dan melakukan pengisian form general consent (2) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien (3) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program "Registrasi" combo box "Personal Details" (4) Petugas mencetak kartu Berobat dan menyerahkannya kepada pasien untuk dibawa kembali setiap berobat di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ (4) Petugas

menyiapkan

gelang

identifikasi

pasien

b) Pencatatan Rekam Medis di Instalasi Gawat Darurat (1) Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan

tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik 2. Memberi surat pengantar untuk pemeriksaan penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke rumah sakit lain/dikonsulkan ke dokter spesialis (2) Perawat : 1. Melakukan pencatatan assesmen pasien pada RME 2. Melakukan pencatatan pada rekam medis rawat inap,jika

pasien rawat inap (3) Pencatatan di Rekam Medis : 1. Mencatat berkas keluar untuk kepentingan pelayanan 2. Mencatat berkas yang mempunyai nomor rangkap dan

berkas tidak ketermu 3. Menerima surat rujukan pasien rawat jalan, visum dan surat

keterangan medis. 60

3) Pencatatan Rekam Medis Pasien Rawat Inap a) Pencatatan di Tempat Pendaftaran i. Petugas mencetak label pasien dan menempelkannya pada kolom identitas ii. Petudas mencatat identitas pasien pada form ringkasan masuk dan keluar iii. Memeriksa kelengkapan form general consent iv. Mengiapkan pengisian form-form terkait penerimaan pasien rawat inap yaitu Form peraturan rumah sakit, form orientasi farmasi dan form edukasi terintegrasi v. Berdasarkan Surat Persetujuan Rawat Inap, mencatat paviliun dan klas perawatan yang diinginkan pasien/keluarga vi. Mencatat tanggal dan jam MRS b) Pencatatan di IIGD Dokter : 1. Mencatat anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis IGD elektronik dan membuat print outnya dan mencatat formulir DMK 2 sebagaimana prosedur kewenangan pengisian berkas rekam medis 2. Memberi

surat

pengantar

untuk

pemeriksaan

penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis Perawat : 1. Mencatat asuhan keperawatan yang telah dilakukan untuk pasien 2. Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya 3. Mengisi rekam medis / asuhan keperawatan dengan lengkap mulai dari identitas pasien, implementasi instruksi dokter sampai dengan tindakan / asuhan keperawatan mandiri perawat kemudian melakukan pencetakan form tersebut untuk disatukan dalam berkas rekam medis pasien. c). Pencatatan di Rawat Inap Perawat : i. Perawat 1. Mengisi rekam medis/asuhan keperawatan dengan lengkap. 2. Mengusulkan perawatan pasien kepada dokter dan mencatat pengamatan mereka kedalam lembar Cattan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada form tersebut 61

3. Mengisi lembar eduksi terintegrasi serta menandatangani berbagai persetujuan maupun penolakan tindakan medis yang telah dilakukan. 4. Membuat Sensus Harian 5. Membuat Surat keterangan, antara lain : a. Surat Keterangan Sakit b. Surat Keterangan Kelahiran c. Surat Keterangan Kematian d. Surat Keterangan Keluar dan ruang perawatan e. Surat Pernyataan Pulang Paksa ii. Dokter (di Ruang Perawatan): 1. Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, hasil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien dalam assessment medis awal serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis 2. Merencanakan pelayanan medis dan menjalin komunikasi secara tertulis antar Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP) dan tenaga kesehatan lain yang turut memberikan pelayanna terhadap pasien tentang proses pelayanan pasien yang dilakukan dalam lembar CPPT 3. Membuat persetujuan tindakan medis dengan pasien/keluarga untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang beresiko tinggi sesuai protap yang berlaku 4. Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam DMK 1 jka pasien pulang 4) Pencatatan Rekam Medis Pasien Bencana a) Petugas melakukan registrasi dengan input mengenai identitas pasien sesuai formulir pengisian identitas pasien b) Identitas tersebut diatas dimasukkan ke dalam komputer program SIRS c) Petugas mencatat identitas pasien pada berkas rawat medis bencana, meliputi: (1) Nomor Registrasi Bencana (2) Nama (3) Alamat (4) Umur (5) Jenis dan kode bencana 62

(6) Waktu kejadian bencana (7) Lokasi/ wilayah terjadinya bencana (8) Sarana transportasi ke rumah sakit d)

Pencatatan bagi : a)Dokter : 1. Mencatat triage, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnosa, terapi dan tindakan yang dilakukan pada berkas rekam medis bencana disertai tanda tangan dan code/nama dokter 2. Memberi

surat

pengantar

untuk

pemeriksaan

penunjang

diagnostik/MRS/dirujuk ke RS lain/dikonsulkan ke dokter spesialis b)Perawat : 1. Mencatat tekanan darah, nadi, suhu, dan identifikasi pasien (warna rambut, bentuk rambut, ukuran rambut, bentuk tubuh, ukuran tubuh, warna kulit,) pada berkas rekam medis bencana 2. Melakukan Sensus Harian, Pencatatan tindakan yang diberikan kepada pasien serta pencatatan lainnya c) Pencatatan di Rekam Medis i. Merekap data korban/pasien yang ditangani Rumah Sakit Umum An Nisaa’ berdasarkan 1. Jumlah korban 2. Jenis kelamin korban bencana 3. Pengelompokan usia korban bencana 4. Klasifilcasi luka korban bencana 5. Jumlah pasien rawat jalan, rawat inap dan dirujuk 6. jumlah dan nama korban yang meninggal ii. Melengkapi data registrasi pasien yang masih kosong iii. Mengklasifikasikan pasien lama/baru iv. Mengganti nomor registrasi bencana menjadi nomor rekam medis pasien. 5.

Pencatatan Identifikasi Bayi Baru Lahir 1) Perawat a. Mengisi Identitas bayi baru lahir meliputi : identitas pribadi dan sosial, tanggal masuk, kelas perawatan dan paviliun tempat pasien dirawat. b. Segera setelah lahir, bayi ditunjukkan langsung ke ibunya atau keluarganya 63

c. Setelah ditunjukkan kepada ibu / keluarganya, bayi diberi identitas dengan ketentuan sebagai berikut : 1)Pemasangan gelang tangan dan cap kaki bayi dilakukan di depan ibu yang barn melahirkan bayi tersebut atau saksi lain bila ibu dalam keadaan tidak sadar 2)Gelang Tangan Bayi a) Warna biru untuk bayi laki — laki b) Warna merah muda untuk bayi perempuan 3)Gelang tangan bayi ditulis : Nomor Register dan nama ibu yang melahirkannya disertai "By Ny" serta tanggal dan jam lahir bayi dengan menggunakan bolpoint tinta hitam tahan air 4)Gelang tangan bayi dipakai selama di rawat di rumah sakit sampai bayi dipulangkan dad rumah sakit d. Mengisi formulir identitas bayi secara lengkap dengan 1) Mencantumkan nama dan tanda tangan dokter / bidan yang menolong / perawat pelaksana 2) Mencantumkan cap ibu jari tangan, dan ibunya bayi 3) Mencantumkan cap telapak kaki bayi kin dan kanan e.Pada saat memulangkan bayi, tali gelang digunting dan identitas bayi ditunjukkan ke orang tuanya f. Apabila dinyatakan benar, orang tua bayi menandatangani pernyataan yang tercantum pada formulir identitas bayi yang disiapkan perawat / bidan 2) Dokter a) Merawat pasien dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi, basil pemeriksaan penunjang, tindakan yang telah diberikan kepada pasien serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang pada berkas rekam medis. b) Membuat persetujuan tindakan medis dengan keluarga pasien untuk mendapatkan persetujuan terhadap tindakan yang berisiko tinggi sesuai protap yang berlaku jika dibutuhkan. c) Membuat Resume Medis, lembar pesanan pasien pulang, serta melengkapi ringkasan masuk dan keluar pasien dalam jka pasien pulang 2. Pengisian Rekam medis Selain prosedur pencatatan juga harus ada penanggung jawab terhadap pengisian rekam 64

medis, ketentuan umum mengenai penanggungjawab pengisian rekam medis adalah sebagai berikut; 1. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara umum Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat/ mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : a. Pengisi rekam medis 1) Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien dirumah sakit. 2) Dokter tamu yang merawat pasien dirumah sakit. 3) Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik. 4) Tenaga paramedis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlibat didalamnya antara lain : Perawat, perawat gigi, Bidan, tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anestesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi medis, rekam medis, dan lain sebagainya. 5) Dokter luar yang melakukan alih teknologi kedokteran berupa tindakan/ konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. a. Ketentuan pengisian rekam medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sbb : 1) Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis. 2) Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya, sesuai dengan kewenangan dan ditulis nama terang serta diberi tanggal. 3) Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya yang turut dalam pelayanan pasien hanya memiliki wewenang untuk mengakses informasi rekam medis dan tidak memiliki wewenang untuk melalcukan pengisian berkas rekam medis. 4) Catatan yang dibuat oleh Resident harus diketahui oleh dokter pembimbingnya. 5) Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi tanda tangan. 6) Penghapusan

tulisan

dengan

cara

apapun

tidak

diperbolehkan.

Pembetulan rekam medis dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter 65

gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. 2. Penanggung jawab pengisian rekam medis secara khusus a. Dokter 1) Mencatat : pemeriksaan fisik pasien, diagnosa dan terapi di dalam dokumen rekam medis langsung setelah memeriksa pasien atau selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam. 2) Tindakan pembedahan segera dilaporkan atau ditulis pada hari yang sama pada berkas rekam medis 3) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada setiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 4) Mengoreksi kembali data medis, jika ditemukan kekeliruan maka harus segera diperbaiki dengan cara mencoret data yang salah (lurus horisontal) kemudian mencantumkan tanda tangan dan nama terang serta tanggal waktu dilakukannya perbaikan. 5) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam harus segera mencatat dan mengisi dengan lengkap: 6) Ringkasan Pasien 7) Ringkasan Penyakit 8) Apabila pasien meninggal dunia, mengisi sebab kematian baik pada formulir kematian maupun pada berkas rekam medis pasien 9) Penulisan dalam dokumen rekam medis harus dengan lengkap, benar, akurat dan tulisan yang j elas dan mudah dibaca serta tanpa coretan. 10) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan data medis pada: a) Ringkasan masuk dan keluar, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi dan ringkasan penyakit (1)

Diisi oleh dokter yang merawat

(2)

Apabila pasien meninggal dunia tanpa sepengetahuan dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter yang merawat.

(3)

Apabila pasien meninggal dunia tetapi belum sempat divisite oleh dokter yang merawat maka pengisian lembar ini oleh dokter jaga ruangan yang bertugas saat itu.

(4)

Apabila pasien dirawat oleh Tim Dokter, maka pengisian lembar ini oleh dokter yang visite paling banyak.

b) Pengkajian awal medis, diisi oleh dokter yang memvisite pasien pertama kali c) Lembar konsultasi sekurang-kurangnya memuat permohonan konsultasi dan jawaban konsultasi d) Surat kematian diisi oleh dokter yang mendampingi pasien tersebut saat 66

meninggal dunia b. Perawat 1) Mengisi atau mencatat perkembangan keadaan pasien pada lembar yang menjadi tanggung jawabnya 2) Mengisi atau membuat asuhan keperawatan dengan tulisan yang jelas, benar dan mudah dibaca 3) Menuliskan tanggal, jam, tanda tangan dan nama terang perawat yang memberikan tindakan atau pelayanan kepada pasien dalam lembar CPPT 4) Menuliskan nama pasien dan nomor rekam medis pada tiap dokumen yang menjadi tugas dan kewenangannya 5) Melihat apakah Ringkasan Pasien dan Ringkasan Penyakit sudah terisi atau belum, apabila belum segera memintakan ke dokter yang bersangkutan / yang merawat pasien 6) Bertanggung jawab terhadap pengisian dan kelengkapan dokumen rekam medis pada : a. Lembar asuhan keperawatan dan observasi perawat UGD/Poliklinik Diisi oleh Perawat Poliklinik atau IGD (yang menerima pasien) b. catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT), pengkajian keperawatan baik maternitas, neonatus, medical bedah, maupun kajian keperawatan umum diisi oleh Perawat Ruang rawat Inap (yang merawat pasien) c. Pesanan Pulang diisi oleh Kepala Ruang Rawat Inap dimana pasien dirawat atau Perawat Penanggung Jawab Shift. 7) Setelah pasien dinyatakan boleh pulang, dalam waktu 2 x 24 jam harus segera mengembalikan berkas rekam medis ke Bagian Rekam Medis dalam kondisi telah terisi dengan lengkap dan benar. c. Petugas Penunjang Pelayanan Medis 1) Menyertakan data penunjang ke dalam dokumen rekam medis 2) Menuliskan data pada formulir rekam medis dengan jelas, benar dan mudah dibaca 3) Mencantumkan tanggal, jam, nama dan tanda tangan petugas yang memberi pelayanan atau tindakan 4) Bertanggung jawab terhadap kebenaran data penunjang d. Petugas Pelayanan kesehatan lain 1) Mengisi lembar CPPT pada setiap observasi tang telah dilakukan 2) Petugas Fisioterapy mengisi lembar konsultasi fisioterapy pada pasien dengan tindakan fisioterapy 67

3) Petugas Binroh (Bimbingan Rohani) melakukan pencetakan status binroh untuk pasien rawat inap yang mendapatkan layanan binroh e. Petugas Rekam Medis 1) Melengkapi identitas pasien baik data pribadi, nama ibu kandung serta data sosial pada dokumen yang menjadi tugas dan tanggung jawabnya 2) Mencantunikan nomor rekam medis pada folder / map rekam medis dan dokumen yang menjadi tanggung jawabnya 3) Melakukan pencetakan label pasien rawat bap dan label map untuk berkas rekam medis pasien rawat inap 4) Penulisan data identitas pasien dan data sosial pada dokumen rekam medis harus menggunakan tinta hitam tahan air, huruf cetak serta dengan penulisan yang jelas dan mudah dibaca. 5) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi dokumen rekam medis guna menjamin kelengkapan isinya. 6) Bertanggung jawab terhadap dokumen rekam medis dan menjaga kerahasiaannya 3. Informed Consent a. i.

Prosedur Pelaksanaan Informed Consent di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Gawat Darurat a. Menerima pasien dan melakukan diagnosa terapeutik untuk pertama kali; b. Dokter atau perawat IGD/Poli wajib memberikan informasi kepada pasien/keluarga untuk setiap tindakan medis/tindakan keperawatan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan bahasa yang bisa difahami oleh pasien/keluarganya, yang kemudian pasien/keluarga dapat menyatakan setuju atau menolak tindakan yang akan dilakukan; c. Bentuk persetujuan pasien dapat dalam bentuk lisan maupun tertulis; d. Persetujuan lisan untuk tindakan beresiko kecil atau tidak invasif dapat diberikan oleh pasien/keluarga dalam bentuk anggukan, menyodorkan anggota tubuh yang akan dilakukan tindakan, maupun bentuk lain yang menunjukkan persetujuannya. Persetujuan untuk dilakukan tindakantindakan yang berhubungan dengan keperawatan dan penunjang juga telah dijelaskan pada form persetujuan umum (general consent) yang di tandatangani oleh pasien/penanggung jawab saat pasien akan medapatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. e. Persetujuan tertulis untuk tindakan beresiko tinggi atau tindakan invasif dilakukan oleh pasien/keluarganya dengan mengisi dan menandatangani form persetujuan (form informed consent) yang disediakan oleh Rumah Sakit Umum An Nisaa’; 68

f. Petugas

IGD/poli

membantu

pengisian

dan

mengarahkan

agar

pasien/keluarga dapat mengisinya dengan baik dan lengkap; g. Apabila pasien ada indikasi operasi/tindakan invasif/tindakan beresiko tinggi di ruangan selain IGD/Poli, maka pengisian informed consent (identitas pasien, identitas keluarga, hubungan keluarga dengan pasien, cek list tindakan) dapat dilakukan di IGD/Poli, petugas IGD/Poli memberitahu bahwa penjelasan dan penandatanganan akan dilakukan di ruangan/tempat dilakukannya tindakan; ii. Petugas Ruangan/Perawat Instalasi Bedah Sentral a. Melihat informed consent di status pasien dan IGD; b. Menyiapkan from yang sudah siap ditandatangani dari IGD dan mengarahkan pasien/keluarga ke dokter yang akan melakukan tindakan medis; c. Setelah diberikan penjelasan apabila pasien/keluarga menolak, maka petugas ruangan/perawat IBS memberikan form penolakan untuk diisi dan ditandatangani oleh pasien/keluarga; d. Mengarsip

dengan

baik

form

informed

consent

yang

telah

ditandatangani oleh pasien dan dokter pada berkas rekam medis; iii. Tenaga Medis (dokter) a. Dokter yang akan melakukan tindakan operasi/tindakan invasif memberikan penjelasan mengenai diagnosa dan tata cara tindakan medis; tujuan tindakan medis yang dilakkukan; resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dari tindakan medis; alternatif tindakan lain termasuk keuntungan dan kerugiannya; prognosis terhadap tindakan medis yang dilakkukan, dengan bahasa sesuai tingkat pendidikan pasien/keluarga; b. Setelah pasien merasa paham dan setuju, pasien diminta untuk menandatangani form yang telah diisi di IGD, dan dokter juga ikut menandatangani sebagai bukti telah memberikan informasi; c. Dokter dapat melakukan tindakan medis yang dimaksud setelah form ditandatangani ; d. Ketentuan Lain Mengenai Informed Consent Kebijakan yang berlaku mengenai pengurusan surat keterangan medis adalah : 1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit. 2. Permintaan Resume Medis harus oleh pasien sendiri. Apabila diwakilkan harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000. 3. Untuk pasien anak (usia < 14 tahun), permintaan Resume Medis bisa oleh orang tuanya tanpa Surat Kuasa dengan melampirkan fotocopy kartu keluarga. 69

4. Pelayanan permintaan Resume Medis selesai maksimal dalam waktu 3 hari. Jika dokter yang merawat berhalangan hadir dalam waktu tersebut, maka blangko dapat diisi oleh dokter lain yang berwenang yaitu : a. Dokter lain yang pernah merawat/memeriksa. b. Dokter jaga ruangan. Prosedur mengenai permintaan surat keterangan medis terbagi menjadi dua yaitu ; 1. Permintaan informasi medis pasien a. Permohonan diajukan secara tertulis baik oleh perorangan atau instansi dengan disertai tanggal permintaan nama terang pangkat Nrp untuk instansi dibubuhi stempel. b. Permohonan

ditujukan

ke

pimpinan

rumah

sakit

melalui

Bagian

kesekretariatan. c. Selanjutnya persetujuan ditentukan oleh Direktur rumah sakit, melalui jawaban tertulis yang ditujukan kepada instansi yang bersangkutan. d. Data / informasi kesehatan dapat diminta di bagian rekam medis berdasankan kesepakatan dan persetujuan pimpinan rumah sakit e. Pemohon diharap menandatangani buku ekspedisi, sebagai bukti bahwa bagian rekam medis telah memberikan data/informasi kesehatan yang sesuai dengan permintaan dan persetujuan pimpinan 2. Permintaan resume medis untuk klaim Asuransi Prosedur : a. Pasien 1) Menerima bukti/form Permintaan Resume Medis dan Petugas Rekam Medis, kemudian mengisinya dengan lengkap serta membubuhkan tanda tangan dan nama terang 2) Jika permintaan Surat Keterangan Medis bukan oleh pasien sendiri, menerima format Surat Kuasa dan Petugas Rekam Medis 3) Mengisi Surat Kuasa dengan lengkap dan akurat dan membubuhinya dengan materai 6000 4) Mengambil Resume Medis sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dengan membawa tanda bukti permintaan dan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 5) Menerima resume medis pasien b. Petugas Rekam Medis 1) Menjelaskan prosedur Permintaan Resume Medis 2) Menyerahkan bukti / form Permintaan Resume Medis 70

3) Jika permintaan Resume Medis bukan oleh pasien sendiri, menyerahkan format Surat Kuasa kepada penerima kuasa dan menjelaskan cara pengisiannya 4) Menginformasikan cara pengambilan Resume Medis dan waktu pengambilannya 5) Mencarikan berkas rekam medis pasien 6) Menyiapkan blangko Resume Medis 7) Menyerahkan blangko Resume Medis beserta berkas rekam medis pasien kepada dokter yang berwenang 8) Jika tidal( bertemu langsung dengan dokter yang berwenang mengisi blangko Resume Medis, petugas rekam medis menitipkannya kepada unit pelayanan dimana dokter tersebut biasa standby. 9) Menerima blangko Resume Medis yang sudah terisi lengkap dan dokter yang merawat atau petugas unit pelayanan 10) Melakukan check kelengkapan blangko. Jika terdapat kekurangan, segera menyampaikannya kembali kepada dokter yang berwenang 11) Mengcopy Resume Medis dan membubuhkan stempel Rumah Sakit Umum An Nisaa’ pada blangko tersebut sebagai bukti autentikasinya 12) Menyerahkan Resume Medis kepada pasien atau penerima kuasa pada waktu yang telah ditentukan setelah pasien / penerima kuasa menyerahkan bukti Permintaan Resume Medis dan menyerahkan Surat Kuasa bermaterai yang telah diisi dengan lengkap 13) Meminta tanda tangan dan nama terang pasien/penerima kuasa yang mengambil Resume Medis di Buku Permintaan Resume Medis 14) Menyimpan copy Resume Medis, bukti permintaan Resume Medis dan Surat Kuasa bermaterai dalam ordner c. Dokter yang berwenang 1) Menerima blangko Resume Medis dan petugas Rekam Medis atau dan petugas unit pelayanan 2) Mengisi Resume Medis pasien dengan lengkap sebagaimana kondisi pasien yang sebenamya berdasarkan berkas rekam medis 3) Membubuhkan tanda tangan dan nama terang sebagai bukti autentikasinya 4) Menyerahkan blangko Resume Medis yang telah diisi dengan lengkap kepada petugas Rekam Medis atau kepada petugas unit pelayanan d. Petugas Unit Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) 1) Menerima titipan blangko Resume Medis jika Petugas Rekam Medis tidak bertemu langsung dengan dokter yang berwenang 2) Menyampaikan blangko Resume Medis kepada dokter yang berwenang 3) Menerima blangko Resume Medis dari dokter yang mengisi, kemudian 71

mengecheck kelengkapannya. Jika ada yang belum lengkap, segera menyampaikannya kepada dokter yang berwenang 6. Pembuatan Visum Et Repertum Visum Et Repertum (VER) adalah keterangan tertulis yang dibuat dokter atas permintaan penyidik dan kepolisian yang berwenang, mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah, untuk kepentingan peradilan Kebijakan yang terkait dengan pembuatan Visum et Repertum adalah : 1. Visum Et Repertum hanya bisa diminta oleh pihak Kepolisian 2. Setiap permintaan Visum harus disertai dengan Surat Permintaan Visum et Repertum (SPVR) dan Kepolisiaan 3. Setiap permintaan Visum Et Repertum harus dicatat dalam buku Register Visum di tempat penerimaan pasien 4. Permintaan dan pengambilan Visum Et Repertum harus melalui Bagian Rekam Medis Prosedur yang terkait dengan pembuatan Visum Et Repertum adalah sebagai berikut: a. Pihak Kepolisian 1) Mengajukan permintaan VER secara tertulis (SPVR) Mencatat permintaan Visum pada buku register VER 2) Mengambil hasil VER untuk proses persidangan b. Dokter 1) Memeriksa kondisi pasien 2) Membuat Visum sesuai dengan SPVR yang diajukan oleh pihak kepolisian pada program Visum 3) Menandatangani visum yang telah di print oleh petugas rekam medis. c.

Petugas Rekam Medis 1) Mencetak hasil visum rangkap 2 2) Memintakan tanda tangan dan hasil visum yang telah di print Membubuhkan stempel pada hasil Visum yaitu pada tanda tangan dokter Merekam permintaan visum dan mengevaluasi persentase pengisian visum oleh dokter.

7. Penulisan Diagnosis Penulisan diagnosis mengacu pada klasifilcasi penyakit yang diterbitkan oleh WHO yaitu ICD 10, sedangkan untuk tindakan kedokteran menggunakan ICD 9 CM. Database penyakit yang ada di RSIJS adalah diagnose atau tindakan untuk kasus yang sering muncul dan yang ada di RSIJS. Database akan selalu diperbarui 72

seiring penambahan kasus baru yang muncul. Sistem pengkodean ini telah ditetapkan dalam daftar singkatan yang digunakan di RSIJS dan telah terkode sesuai dengan ICD 10. Pencatatan dan pengisian yang terkait dengan adanya penulisan diagnosis terletak pada 1) Berkas rekam medis elektronik pada rawat jalan dan instalasi gawat darurat. Untuk penulisan diagnosa dan tindakan kedokteran pada berkas rekam medis rawat jalan dan instalasi gawat darurat telah menggunakan data base penyakit dengan istilah yang biasa digunakan di RSIJS sedangkan untuk pengkodean mengacu pada kode WHO ICD 10 dan ICD 9 CM. 2) Berkas rekam medis rawat inap. Penulisan secara manual pada berkas rekam medis rawat inap yang terdiri dan diagnosa awal, diagnosa utama, diagnosa kerja, diagnosa komplikasi dengan ketentuan yang sama dengan database penyakit dan singkatan yang telah baku digunakan di RSIJS 3) Penulisan diagnosa pada berkas summary /ringkasan penyakit elektronik menggunakan database yang sama dengan rawat jalan. K. PEMINJAMAN DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS 1. Peminjaman Berkas Rekam medis Proses Penyelenggaraan rekam medis yang erat kaitannya dengan sistem penyimpanan adalah peminjaman berkas rekam medis. Pengertian dari peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari ruang penyimpanan berkas rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayanan kepada pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan, resume medis, Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai berikut : a. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari rumah sakit b. Pasien boleh mengetahui / melihat isi rekam medis miliknya c. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya, cukup diserahkan Copy Resume Medis atau dibuatkan Ringkasan Penyakit sesuai dengan permintaan informasi yang dibutuhkan d. Peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan penelitian internal (dari dan oleh pegawai rumah sakit) dapat dilayani apabila telah mendapatkan persetujuan dari direktur e. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut : 73

1) Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada direktur 2) Harus oleh pasien sendiri atau telah mendapatkan persetujuan dari pasien secara tertulis dengan bukti adanya Surat Kuasa bermaterai yang ditanda — tangani oleh Pasien, Penerima Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris 3) Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan penelitian dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. 4) Apabila untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian f. Apabila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan maka dilayani dengan memberikan copy berkas rekam medis g. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang ash tersebut tidak kembali. Selain itu, pihak rtunah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut. Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dan pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis. Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah sebagai berikut: a.

Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit 1) Petugas rekam medis menanyakan keperluan peminjaman berkas rekam medis 2) Apabila meragukan atau bukan untuk kepentingan internal maka petugas rekam medis menolak permintaan peminjaman berkas tersebut dan mengarahkan untuk peminjaman berkas sesuai dengan prosedur peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar 3) Peminjam mengisi buku Peminjaman Berkas Rekam Medis dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. 4) Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. 5) Petugas mengentry data pada program peminjaman berkas rekam medis 6) Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi 74

Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis 7) Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. Petugas rekam medis kemudian mengentry kembali tanggal pengembalian berkas pada program peminjaman berkas rekam medis. b. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus lebih hatihati dan teliti karena terdapat 3 masalah etik terkait dengan pengungkapan informasi yaitu 1) Pelanggaran prinsip kebutuhan untuk mengetahui (need to know principle) 2) Penyalahgunaan surat persetujuan atau otorisasi yang tidak tertentu (blanket authorization). 3) Pelanggaran privasi yang terjadi sebagai akibat dan prosedur pengungkapan sekunder (secondary release) Oleh karena itu, harus terdapat ketentuan yang berbeda antara peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan dan dalam dengan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar rumah sakit. Ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan pihak luar harus mengikuti persyaratan sebagai berikut : a. Peminjam mengajukan surat permohonan untuk peminjaman berkas rekam medis yang ditujukan kepada direktur b. Surat permohonan untuk peminjaman harus dari pasien sendiri atau telah diketahui oleh pasien dengan bukti surat kuasa bermaterai yang berisi : 1) Keterangan telah memberikan kuasa 2) Keterangan telah mengetahui maksud dan tujuan dari meminjaman berkas 3) rekam medis miliknya kepada penerima kuasa 4) Tanggal pemberian kuasa. c. Jika pasien dibawah umur < 14 tahun, pasien meninggal atau secara mental tidak

berkompeten

maka

surat

kuasa

dimintakan

dari

orangtua/suami/istri/ahli warisnya d. Apabila untuk kepentingan penelitian maka harus ada surat penugasan dari instansi yang bersangkutan dan surat permohonan untuk melakukan penelitian yang ditujukan kepada direktur. 75

e. Petugas rekam medis menanyakan surat jawaban dari direlctur/disposisi direktur atau instruksi lisan dari atasan (dengan ketentuan diatas telah terpenuhi terlebih dahulu , hal ini hanya untuk mempersingkat dan sebagai pengganti jawaban resmi sementara). f. Petugas rekam medis melayani permintaan peminjaman berkas rekam medis dengan syarat hanya informasi yang dibutuhkan yang akan diberikan, tidak memberikan berkas rekam medis secara langsung dan secara keseluruhan berkas kepada peminjam. Atau jika butuh informasi yang mendetail maka petugas rekam medis menghubungi dokter yang merawat atau yang mewakili untuk bertemu langsung dengan peminjam dan memberikan informasi sesuai dengan kebutuhan peminjam. g. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian harus dilakukan di ruang yang telah disediakan oleh Bagian Rekam Medis. h. Apabila peminjam (peneliti) menginginkan berkas dibawa keluar dari Bagian Rekam Medis maka permintaan peminjaman tersebut harus melalui supervisor internal yang bertanggungjawab terhadap penelitian tersebut (contoh : jika ada perawat praktek yang hendak membuat laporan atau penelitian maka permintaan peminjaman berkas harus diajukan oleh Ka.Keperawatan, tanggung jawab terhadap berkas rekam medis sepenuhnya ditanggung oleh Ka. Keperawatan setelah berkas rekam medis keluar dan rak penyimpanan) i. Setelah syarat dan ketentuan di point h terpenuhi maka peminjam atau supervisor mengisi buku peminjaman berkas dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam. j. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. k. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis l. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas 76

c. Peminjaman berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan : Undang-Undang

Praktik

Kedokteran

memberikan

peluang

untuk

mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata "dalam rangka penegakan hukum", yang berarti bahwa permintaan akan informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan mengikuti aturan yuridis formal Pasal 43 Undang-Undang No.8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa persetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggungjawab atas rekam medis tersebut. "Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undang-undang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia Negara. Hanya dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas izin khusus Ketua Pengadilan Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain." Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan informasi kesehatan untuk kepentingkan peradilan dapat dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukan untuk membuktikan orisinalitas rekam medis tersebut. Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian informasi kesehatan sebagai rahasia dan tidak menyampaikanya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi tersebut tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh Pasal 43, 120, dan 170 KUHAP. Berdasarkan peraturan dan kaidah diatas maka syarat dan ketentuan peminjaman rekam medis untuk kepentingan peradilan adalah sebagai berikut : a. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan harus diajukan oleh penyidik dari kepolisian yang disertai dengan Surat Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian atau atas permintaan Hakim. b. Permintaan berkas rekam medis untuk kepentingan pengadilan dilayani dengan memberikan copy seluruh berkas rekam medis ash dengan membawa berkas rekam medis ash sebagai bukti ke keaslian dari copy berkas rekam medis tersebut. c. Apabila Pengadilan dalam hal ini yang berwenang adalah Hakim meminta 77

berkas rekam medis ash untuk pembuktian maka dibuatkan Berita Acara Penyerahan dan tanda terima harus diminta dan disimpan di dalam berkas rekam medis dan jangan sampai berkas rekam medis yang sah tersebut tidak kembali.Selain itu, pihak rumah sakit harus tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut d. Peminjaman untuk kepentingan pengadilan dilakukan oleh Bagian Legal Rumah Sakit dengan mengisi buku peminjaman dengan mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan Peminjaman Berkas, Batas waktu peminjaman, Tanda Tangan Peminjam dan dengan dilampirkan surat kuasa khusus tertulis dart direktur e. Petugas rekam medis mengganti Berkas yang keluar dart rak dengan Tracer yang berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis. Setelah berkas ditemukan petugas rekam medis menandatangani bukti peminjaman (berkas keluar dan rak penyimpanan) pada buku peminjaman berkas rekam medis. f. Peminjam mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Instalasi Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal pengembalian, tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman Berkas Rekam Medis g. Petugas rekam medis menerima berkas rekam medis dan mengkoreksi jumlah berkas yang kembali dengan jumlah data permintaan berkas pada buku peminjaman berkas, apabila jumlah berkas dan data telah sesuai, petugas rekam medis menandatangani penerimaan berkas pada buku peminjaman dan mengembalikan berkas rekam medis sesuai dengan ketentuan penyimpanan berkas. Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman. Buku peminjaman yang diselenggarakan di Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval). Untuk peminjaman yang bersifat rutin yaitu untuk pelayanan pasien Poliklinik dan Rawat Inap, tidak menggunakan buku peminjaman sebagaimana ketentuan diatas. Pengendaliannya cukup dengan menggunakan Tracer/Out Guide/Lembar perunut. Pengendaliannya tidak hanya menggunakan manual (lembar perunut) saja namun juga menggunakan Tracer Elektronik yaitu program yang berguna sebagai lembar perunut. Program tracer selain digunakan sebagai retrieval juga berfungsi sebagai pengevaluasi kelengkapan berkas rekam medis khususnya berkas rekam medis rawat 2. Pemasangan lembar Perunut Tracer/ Out Guide dan Pengambilan Berkas Rekam medis 78

Pengertian dari tracer/lembar perunut adalah suatu metode yang digunakan sebagai pengendali berkas rekam medis, pengendali yang dimaksud adalah dengan adanya tracer maka dapat diketahui keberadaan berkas rekam medis yang telah keluar dan ruang penyimpanan rekam medis. Tracer secara umum diartikan sebagai lembar perunut yaitu suatu lembaran dengan kualitas kertas tebal dan tidak mudah sobek yang didalamnya memuat informasi mengenai tanggal keluar berkas rekam medis, tempat/peminjam berkas rekam medis, nama petugas rekam medis dan tanggal kembali berkas rekam medis. Tracer digunakan sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar dan rak filling. Setiap berkas rekam medis yang diambil dan rak atau odner hares diganti dengan tracer, sehingga pada saat terdapat permintaan yang sama berkas rekam medis dapat diketahui keberadaanya atau ketika berkas rekam medis tidak terdapat ditempat pada saat diminta, dapat diketahui tanggal terakhir berkas keluar dan tempat berkas rekam medis berada. Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut : 1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin maupun tidak

rutin,

petugas

mengisi

pada

lembaran

perunut

(tracer),

tanggal

permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya. Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang dipinjam. 2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut diambil. 3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam lembaran perunut (tracer). Sebagaimana ketentuan yang berlaku bahwa Berkas Rekam Medis harus diserahkan dan disimpan ke dalam ruang penyimpanan/rak penyimpanan dengan syarat terisi dengan lengkap. Untuk menjalankan ketentuan tersebut dibuatlah Sistem peyimpanan berkas rekam medis tidak lengkap. Sistem tersebut adalah sistem yang mengelola berkas rekam medis yang belum lengkap, berkas rekam medis yang belum lengkap akan di evaluasi oleh bagian Assembling dengan menggunakan program tracer, dari hasil evaluasi tersebut berkas akan disimpan berdasarkan lembaran atau DMK (Data Medik) yang kosong/belum lengkap. Rak penyimpanan ini hanya bersifat sementara yaitu sebagai tempat penampungan sebelum berkas tersebut didistribusikan kembali dengan tujuan agar kelengkapan data medis dapat terpenuhi dan berkas rekam medis tidak bercampur dengan berkas lengkap serta memudahkan petugas dalam pencarian berkas untuk kebutuhan peminjaman atau pelayanan lainnya. 3. Pendistribusian Berkas Rekam Medis 79

Setelah melawati proses pengambilan sebagaimana ketentuan diatas, berkas rekam medis

akan

didistribusikan

oleh

petugas

rekam

medis,

ketentuan

mengenai

pendistribusian adalah sebagai berikut ; a. Berkas Rekam Medis tidak boleh keluar dari rumah sakit dan pendistribusian berkas rekam medis hanya boleh didistribusikan oleh petugas rekam medis dan tidak dibenarkan untuk dibawa pasien/keluarga pasien. b. Setiap berkas rekam medis yang telah terambil dan rak penyimpanan harus tergantikan oleh tracer dan segera didistribusikan. c. Petugas Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-persatu Rekam Medis secara rutin pada saat permintaan mendadak. Untuk ini bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri kebagian Rekam Medis. d. Penanggungjawab atas kebersihan, keamanan dan kerahasian berkas rekam medis ketika proses pendistribusian sampai dengan tempat tujuan adalah petugas rekam medis. Setelah berkas sampai ditempat tujuan maka kebersihan, keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis menjadi tanggungjawab peminta (petugas pelayanan kesehatan di tempat tujuan tersebut). e.

Berkas Rekam Medis tidak lengkap yang tersimpan dalam rak tidak lengkap harus segera didistribusikan ke bagian yang bersangkutan setelah 2 kali 24 jam terhitung hari pengembalian berkas

4. Pengembalian Berkas Rekam medis Berkas yang telah keluar dari rak penyimpanan harus segera dikembalikan ketempat semula setelah urusan/kegiatan pelayanan atau penelitian selesai. Ketentuan mengenai pengembalian dan penyimpanan berkas adalah sebagai berikut: a. Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus oleh petugas rekam medis b. Selain petugas rekam medis dilarang memasuki ruang penyimpanan berkas rekam medis, kecuali mereka yang telah mendapat ijin dari Direksi Rumah Sakit dan didampingi oleh salah satu petugas rekam medis. 1) Berkas yang kembali dari ruangan rawat inap dan rawat jalan disimpan di rak penyimpanan berkas. 2) Berkas yang sudah diisi dengan lengkap disimpan di rak / di Filling dengan menggunakan Sistem penjajaran Terminal Digit (angka akhir). c. Berkas yang belum diisi dengan lengkap disimpan sementara di rak penyimpanan berkas tidak lengkap berdasarkan dokter/unit yang berkewajiban mengisi d. Berkas yang keluar dari rak Filling ataupun di rak penyimpanan berkas tidak lengkap harus diganti dengan tracer. e. Berkas yang telah kembali, disimpan kembali ke tempatnya setelah tracer diambil f. Lama penyimpanan berkas 5 tahun aktif dan 5 tahun in aktif 80

Pengembalian berkas rekam medis terbagi menjadi 3 yaitu berkas kembali dari poliklinik, berkas kembali dari ruang perawatan dan bekas kembali dari distribusi peminjaman/tidak lengkap. Terdapat ketentuan umum tentang pengembalian berkas rekam medis yaitu seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya (Depkes RI, 1997). 1. Berkas kembali dan poliklinik/rawat jalan. Dalam hal ini terdapat ketentuan bahwa setelah kegiatan pelayanan poliklinik telah selesai maka petugas poliklinik tersebut mengembalikan berkas rekam medis ke bagian rekam medis dalam keadaan telah terisi dengan lengkap. Petugas rekam medis menerima berkas tersebut dan mengevaluasi kelengkapan berkas dan jumlah berkas yang dikembalikan. Kemudian menempatkan berkas tersebut dalam rak "berkas kembali dari poliklinik" di dalam ruang penyimpanan bekas. Petugas penyimpanan akan mengambil berkas tersebut dan mencatatnya dalam buku filling (untuk evaluasi pengembalian) kemudian menyimpannya kembali ke dalam rak atau odner dengan ketentuan ; a. Simpan kembali bekas rekam medis dengan sistem terminal digit filling system b. Pastikan terdapat tracer sebelum peletakan atau pengembalian berkas ketempat semula. 2. Berkas kembali dari ruang perawatan. Ketentuan dalam pengembalian berkas rekam medis dari ruang perawatan adalah sebagai berikut ; a. 2 x 24 jam terhitung dan tanggal pasien pulang berkas rekam medis harus kembali ke bagian rekam medis dalam keadaan lengkap. b. Berkas yang telah kembali diserahkan ke bagian assembling atau dimasukkan ke dalam rak "Berkas Pasien Pulang". Tugas bagian assembling menata ulang urutan berkas rekam medis rawat inap sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengevaluasi kelengkapan berkas tersebut. c. Berkas yang sudah di assembling dan dievaluasi akan diserahkan ke bagian koding (jika DMK 1 telah terisi). Dan jika DMK 1 kosong maka berkas dikembalikan ke dokter atau unit yang terkait d. Jika berkas telah selesai dilakukan proses pengkodean maka berkas ditempatkan ke dalam rak penyimpana berkas rekam medis rawat inap. e. Petugas penyimpanan akan menyimpan bekas rekam medis sesuai dengan penempatan rak-rak tersebut diatas. f. Proses penyimpanan menggunakan sistem terminal digit filling dan jika berkas rekam medis termasuk berkas pasien lama maka pastikan terdapat tracer sebelum berkas dikembalikan ke tempat semula. 5. Pengamanan Kerahasiaan dan Pemeliharaan Berkas Rekam Medis 81

Definisi dan ruang lingkup keamanan adalah perlindungan fisik dan elektronik untuk informasi (baik convensional maupun*Pen) berbasis komputer secara utuh, sehingga menjamin ketersediaan dan kerahasiaan. Termasuk kedalamnya adalah sumber-sumber yang digunakan untuk memasukkan, menyimpan, mengolah dan menyampaikan, alat-alat untuk mengatur akses dan melindungi informasi dan pengungkapan yang tidak disengaja maupun yang disengaja (Harman, 2001a, hlm. 372). Sedangkan kerahasiaan merupakan " pembatasan pengungkapan informasi pribadi tertentu. Dalam hal ini mencakup tanggung jawab untuk menggunakan, mengungkapkan, atau mengeluarkan informasi hanya dengan sepengetahuan dan izin individu."(Harman, 2001a, hlm. 370). Informasi yang bersifat rahasia dapat berupa tulisan ataupun verbal. Pengamanan dan pemeliharaan berkas rekam medis adalah suatu hal yang sangat penting dalam proses penyelenggaraan rekam medis. Oleh karena itu terdapat kebijakan yang telah ditetapkan oleh Direktur yaitu Berkas rekam medis bersifat rahasia dan tidak diperkenankan membawa berkas rekam medis keluar dari Rumah Sakit Umum An Nisaa’, kecuali salinan fotocopy berkas, untuk kebutuhan dan kepentingan yang diperbolehkan oleh peraturan hukum sesuai dengan prosedur yang berlaku. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas rekam medis tersimpan dan tertata dengan baik serta terlindung dan kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis Ketentuan mengenai keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis adalah sebagai berikut : a) Berkas rekam medis harus tersimpan dalam map yang tertera tulisan rahasia b) Peminjaman berkas rekam medis harus memenuhi persyaratan seperti yang tercantum dalam Protap Peminjaman Berkas Rekam Medis c) Penyimpanan dan pengambilan berkas rekam medis harus sesuai dengan Prosedur yang telah ditetapkan. d) Isi rekam medis hanya boleh dilihat dan diminta oleh pasien sendiri. Apabila pasien mengijinkan orang lain untuk melihat isi rekam medisnya maka harus dengan Surat Kuasa bermaterai 6000 yang ditanda tangani oleh pasien e) Permintaan resume medis pasien harus memenuhi ketentuan / Protap Permintaan Resume Medis f) Perujuk tidak diperkenankan melihat berkas rekam medis pasien kecuali atas ijin dan pasien yang disampaikan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit. g) Tidak semua pegawai rumah sakit dapat mengakses rekam medis baik manual maupun elektronik (MRE) yang telah diinput ke komputer, sedangkan petugas yang diberi kewenangan mengaksesnya harus dapat menjaga kerahasiaan file rekam medis h) Programmer harus dapat memfasilitasi prosedur point ke — 7

82

Selain ketentuan keamanan dan kerahasiaan diatas juga terdapat ketentuan dasar pemeliharaan berkas rekam medis yang dapat membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis yaitu: a) Pada saat rekam medis dikembalikan kebagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. b) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis. Dokter, staf rumah sakit, pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dan tempat penyimpanan. c) Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. d) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman (tracer) yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e) Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan keteraturan rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. f) Berkas rekam medis yang sedang diproses/dipakai untuk keperluan lain harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa Berkas tersebut setiap saat dapat dipergunakan. g) Rekam Medis sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. L. PELEPASAN INFORMASI Pelepasan informasi medis adalah prosedur melepaskan, membeberkan atau mengungkapkan data atau informasi medis pasien untuk kepentingan pasien dan kepentingan lainnya yang tidak merugikan pasien yang telah diatur oleh undang — undang Pelepasan informasi medis harus memenuhi kaidah : 1. Kaidah autonomy bahwa pasienlah yang memutuskan boleh atau tidaknya akses terhadap informasi kesehatannya, bukan pasangannya ataupun pihak ketiga . 2. Kaidah beneficence bahwa informasi hanya diungkapkan kepada individu yang membutuhkannya dalam rangka melakukan perbuatan yang menguntungkan atau untuk kepentingan pasien (misalnya kepada perusahaan asuransi dalam rangka pembayaran Maim) 3. Kaidah nonmaleficence bahwa informasi tidak diberikan kepada pihak yang tidak berwenang dan yang mungkin merugikan pasien (misalnya perusahaan asuransi meminta informasi kesehatan untuk tujuan diskriminasi). 4. Kaidah justice bahwa informasi harus menerapkan ketentuan secara adil dan konsisten untuk semua orang 5. Pengungkapan informasi kesehatan secara terbatas, yaitu: a. untuk kepentingan kesehatan pasien b. untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum 83

c. permintaan pasien sendiri d. berdasarkan ketentuan undang-undang Selain kaidah diatas juga terdapat kaidah umum terkait dengan pemberian informasi rekam medis pasien yaitu : 1.

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki oleh rumah sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit mengijinkan.

2.

Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri yang akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

3.

Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab dapat berkonsultasi dengan bagian rekam medis sehubungan dengan pencatatan berkas rekam medis pasien yang dirawat.

4.

Dokter tidak diperkenankan memberikan resume medis pasien yang dirawat secara langsung kepada perusahaan asuransi atau badan lain. Permintaan resume dan surat keterangan medis diatur dalam prosedur permintaan resume medis di bagian rekam medis.

5.

Informasi rekam medis hanya boleh dikeluarkan dengan surat kuasa bermaterai yang ditanda tangani oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)

6.

Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien melalui data rekam medis pasien yang dirawat di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dan pasien tersebut.

7.

Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis dibagian perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

8.

Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dan pimpinan rumah sakit.

9.

Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.

10. Dengan persetujuan dan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. 11. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto static rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan 84

di folder jangan sampai rekam medis yang ash tersebut kembali. 12. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar biaya rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepadanya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah. 13. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa atau persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu atau tanggal yang tertulis didalamnya. Di sisi lain, rumah sakit sebagai institusi tempat dilaksanakannya pelayanan medis, memiliki Kode Etik Rumah Sakit (Kodersi) yang diantaranya juga berkaitan dengan rekam medis, yaitu : 1. Pasal 04 : Rumah sakit harus memelihara semua catatan/arsip, baik medik maupun nonmedik secara baik 2. Pasal 09: Rumah sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien 3. Pasal 10 : Rumah sakit harus memberikan penjelasan apa yang diderita pasien dan tindakan apa yang hendak dilakukan 4. Pasal 11 : Rumah sakit harus meminta persetujuan pasien (informed consent sebelum melakukan tindakan medik) M. PENYIMPANAN REKAM MEDIS 1. Sistem Penyimpanan Sistem penyimpanan Berkas Rekam Medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ menggunakan sistem Desentralisasi dalam arti semua berkas rekam medis disimpan dalam 2 tempat (penyimpanan berkas rekam medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap secara terpisah). Semakin pesatnya perkembangan teknologi maka untuk berkas rekam medis rawat jalan sudah menggunakan elektronik sehingga tersimpan langsung di server dengan prosedur backup data minimal setiap hari dalam bentuk CD yang disimpan oleh Instalasi EDP (Elektronic Data Prosessing) atau SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit). Karena Rumah Sakit Umum An Nisaa’ menggunakan sistem komputerisasi tanpa berkas (Paper less) untuk rekam medis pasien rawat jalan, maka sistem penyimpanan berkas hanya pada berkas rekam medis rawat inap pasien. Berkas rekam medis lama untuk pasien rawat jalan dan surat rujukan rawat jalan dialihkan menjadi soft file dengan cara dilakukan scan. Sedangkan untuk berkas pasien ODS (One Day Surgery) di simpan tersendiri di dalam odner untuk kemudian di scan setelah dilakukan evaluasi mengenai kelengkapan dan entry diagnosa. 85

Kelebihan dan sistem penyimpanan desentralisasi ini adalah: 1. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. 2. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Untuk dapat mengelola berkas rekam medis dengan baik pada sistem penyimpanan harus ada suatu sistem yang mempermudah dalam pencarian atau pengambilan berkas, yaitu Sistem Penjajaran. Selain sistem yang mempermudah pencarian atau penyimpanan diperlukan juga suatu sistem pengendali dalam proses penyimpanan yaitu Kode Warna dan Penomoran. 2. Sistem Penjajaran Sistem Penjajaran adalah sistem yang mengatur tata cara penyusunan berkas rekam medis didalam rak penyimpanan dengan tujuan agar berkas rekam medis mudah dicari dan diambil kembali. Sistem Penjajaran yang digunakan oleh Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ adalah Terminal Digit Filling System yaitu Sistem Angka Akhir yang telah dimodifikasi, sehingga berbeda dengan standar yang digunakan. Cara penggunaan sistem ini adalah menggunakan 6 digit angka (sebagaimana dalam pembuatan nomor rekam medis), yaitu dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan atau paling bawah (jika susunan angka vertikal), angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri atau paling atas dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah. Perbedaan dengan standar yang digunakan adalah kebalikan pada 2 angka tengah dan 2 angka paling kiri atau paling atas. Susunan tersebut dapat dicontohkan sebagai berikut ; 00

01

00

Angka kedua

Angka ketiga

Angka pertama

Secondary digits

Tertiary digits

Primary digits

Dalam penjajaran dengan sistem angka akhir (terminal digit filling sistem) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka pertama dan membawa rekam medis ke dalam rak penyimpanan untuk kelompok angka pertama. Pada kelompok angka pertama, berkas rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian berkas rekam medis disimpan dan dijajarkan ke dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary digits), yang selalu berlainan. Contoh : 00-00-00

01-01-00

02-02-00

00-01-00

01-02-00 86

99-99-00

00-02-00

01-99-00

00-00-01

00-99-00

02-00-00

00-01-01

01-00-00

02-01-00

02-00-01

Keuntungan dari sistem penjajaran Angka Akhir atau Terminal Digit Filling Sistem adalah : a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100

kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesak-desakkan di satu tempat (atau section), dimana rekam medis harus di simpan di dalam rak. b. Petugas diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu

misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 5070, section 75-99 c. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan

jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section. d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari

setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis bare disection tersebut. e. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan terhindar dari

timbulnya rak kosong. f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan

perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. Kekeliruan penyimpanan (missfile) dapat dicegah, karena petugas

penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga resiko untuk terjadi kekeliruan dalam membaca angka sangat kecil. 3. Kode Warna a. Kode warna pada sampul berkas rekam medis rawat inap yang digunakan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ ada 3 warna berbeda, yaitu : 1) Sampul warna kuning digunakan untuk pasien dengan tanggungan jamkesmas, atau jamkesmas non kuota yang dirawat di Rumah Sakit Umum An Nisaa’. 2) Sampul warna merah digunakan untuk pasien dengan tanggungan BPJS 3) Sampul warna hijau digunakan untuk pasien umum atau pasien tanggungan selain jamkesmas dan BPJS b. Kode warna Untuk dua digit terakhir Kode warna yang dimaksud adalah kode pembedaan warna berdasarkan dua digit terakhir dari nomor register pasien yang berarti menunjukan posisi rak masing-masing terminal digit. Hal ini dimaksudkan untuk menghindari kekeliruan dalam memasukkan berkas rekam medis kedalam rak 87

penyimpanan. Kode warna ini masih digunakan pada berkas rekam medis rawat jalan. Ketentuan kode warna pada terminal digit yaitu mulai angka 0 sampai dengan 9 adalah sebagai berikut : Angka 0

: Merah Tua

Angka 1

: Merah Muda

Angka 2

: Hijau Muda

Angka 3

: Biru muda

Angka 4

: Kuning

Angka 5

: Orange

Angka 6

: Ungu

Angka 7

: Coklat

Angka 8

: Biru Tua

Angka 9

: Hijau Tua

Misalnya : Nomor register pasien 00-23-56 maka warna pada berkas rekam medis rawat jalannya adalah orange dan ungu. 4. Penomoran Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan baik di dalam rak filling maupun di dalam Odner diperlukan suatu cara/metode agar berkas rekam medis mudah diketahui tempat/kelompok penyimpanannya yaitu dengan metode Penomoran, dalam arti memberikan tanda penunjuk yang berupa angka/nomor pada rak-rak atau odner penyimpanan. Dengan sistem penjajaran terminal digit memberikan kemudahan dalam memberikan penunjuk rak yaitu dengan menggunakan 2 digit terakhir atau primary digit pada rak atau odner karena primary digit adalah acuan pengelompokan file, sehingga dengan memberikan kode angka primary digit pada setiap rak dan odner akan mempermudah dan mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. Contoh penunjuk : Memberikan kode 2 angka primary digit pada rak dan odner 00 01

02

03

04

05

Yang diletakan pada petunjuk 00 adalah berkas rekam medis dengan nomor sebagai berikut : 00-01-00, diikuti 00-02-00, 00-03-00, 00-04-00, 00-05-00 dan seterusnya. 4. Ketentuan dalam Penyimpanan Berkas Rekam medis Berdasarkan

ketentuan

yang

telah

ditetapkan

dalam

Permenkes

269/MENKES/PER/I11/2008 Bab IV tentang Penyimpanan, Pemusnahan dan 88

Kerahasiaan pada pasal 8 (ayat 1) yang berbunyi : Rekam Medis pasien rawat inap di Rumah Sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Dengan adanya ketentuan tersebut maka setelah batas waktu 5 tahun sebagaimana dimaksud ayat 1 dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana ayat 2. Berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dikatakan In-Aktif apabila tidak ada kunjungan dalam jangka waktu 2 tahun terakhir setelah pasien berobat atau dipulangkan. Berkas rekam medis In-Aktif disimpan selama 3 tahun di ruang penyimpanan inaktif untuk kemudian dimusnahkan. N. PEMISAHAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF 1.

Pemisahan Berkas Rekam Medis Inaktif Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya kebijakan yang berbunyi "Lama penyimpanan berkas rekam medis adalah 2 tahun aktif dan 3 tahun inaktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terkhir kunjungan pasien". Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif disebut dengan Pemisahan atau penyusutan berkas rekam medis (retensi) baik untuk berkas rekam medis rawat jalan maupun berkas rekam medis rawat inap. Penyusutan rekam medis berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Revisi II 2006 Depkes RI adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara: 1. Memindahkan arsip rekam medis inaktif dari rak aktif ke rak inaktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan 2. Memikrofilmisasi berkas rekam medis inaktif sesuai ketentuan yang berlaku 3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di mikrofilm dengan cara tertentu sesuai ketentuan yang berlaku 4. Dengan melakukan scaner pada berkasrekam medis.

Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan berkas adalah Jadwal Retensi Arsip (JRA). JRA yang digunakan di Rumah Sakit Umum An Nisaa’ semuanya memiliki ketentuan yang sama yaitu dalam kurun waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan kemudian berkas rekam medis statusnya menjadi berkas rekam medis In-Aktif. Kemudian setelah 3 tahun in-aktif atau terhitung 5 tahun dari tanggal terakhir kunjungan pasien maka 89

berkas rekam medis dapat dimusnahkan. Tujuan dari pemisahan dan penyusutan tersebut adalah : 1. Untuk mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis aktif 2. Untuk mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam medis aktif. 3. Untuk memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan nantinya. 4. Untuk terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien 5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas rekam medis yang nilai gunanya telah menurun. Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai berikut ; 1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 2 tahun di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut berobat atau dipulangkan. 2. Setelah diketahui berkas In-Aktif, Petugas meretensi berkas yang telah 2 tahun tersimpan dalam file aktif dengan melihat tahun terakhir kunjungan. 3. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan tracer tetapi dicatat dalam buku retensi berkas rekam medis. 4. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan 5. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah : a. Berkas Poliklinik b. Berkas IGD c. Lembar Kematian d. Indentifikasi bayi DMK 1 : Ringkasan Pasien e. DMK 3 : Catatan Visite Dokter Lembar Konsultasi -› jika ada tindakan konsul f. DMK 12 : Ringkasan Penyakit Khusus untuk kasus — kasus operasi, ditambah dengan : 1) Laporan Operasi 2) Laporan Anestesi 3) Informed Consent 6. Setelah di-scan : a. Berkas yang telah beralih wujud dalam bentuk elektronik dikelompokkan berdasarkan terminal digit filling system (2 angka digit terakhir), kemudian disimpan dalam bentuk CD 90

b. Berkas yang telah diretensi, disimpan di rak Filling in aktif dengan sistem penyimpanan terminal digit filling system. c. Untuk pasien yang datang kembali setelah masa retensi, maka data pasien diambilkan dari berkas yang telah di scan dengan cara di print d. Hasil scan dimasukkan dalam program pertelaan. 7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 3 tahun terhitung sejak berkas masuk dalam ruang filling In-Aktif, dengan catatan tidak terdapat transaksi/kunjungan selama berkas diruangan In-Aktif. Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1996 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit, dalam buku revisi II trahun 2006 pada Proses Pengolahan Rekam Medis dalam pembahasan mengenai Perencanaan terhadap rekam medis yang tidak aktif (hal.97)menyebutkan "Apabila sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis harus dilaksanakan kegiatan pemilahan berkas rekam medis aktif dan inaktif. Berkas rekam medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain atau microfilm" Ketentuan di atas menjadi pedoman bagi Rumah Sakit Umum An Nisaa’ untuk memutuskan perubahan file dari hardfile (berkas rekam medis dalam bentuk lembaran-lembaran kertas) ke dalam bentuk softfile yaitu file dengan format PDF/TIFF dengan cara menggunakan alat Scanner. Penggunaan alat scanner jauh lebih mudah dan lebih menghemat biaya dan mengenai kerahasiaan dan autentikasinya dapat dijaga dengan metode password. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem terminal digit filling system yaitu file hasil scan disatukan dalam folder dengan nama 2 angka terakhir atau primary digit. Kemudian data yang telah terkumpul dialih wujudkan dalam bentuk CD/DVD, kemudian CD/DVD disimpan di ruang Rekam Medis. 2. Pemusnahan berkas rekam Medis Inaktif Pemusnahan berkas rekam medis adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik berkas Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi baik isi maupun bentuknya. Ketentuan pemusnahan Rekam Medis adalah sebagai berikut ; 1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam Medis, Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis (termasuk Panitia Rekam Medis). 2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkah tetapi 91

disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai. 4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. 5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI. Pada point 3 mengenai Daftar pertelaan berkas rekam medis, di RS Islam Jemursari, daftar pertelaan berkas menggunakan program pertelaan sebagaimana ketentuan dalam proses penyusutan diatas. Hasil dan report tersebut sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh DepKes RI. Tata cara penilaian berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya adalah berkas yang telah 5 tahun in aktif. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif adalah frekuensi rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian, bernilai guna primer administrasi, hukum, keuangan dan IPTEK, serta bernilai guna sekunder untuk pembuktian dan sejarah. O. PENYIMPANAN, RETENSI, DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS 1. Pengaturan Arsip di Indonesia

a. Umum Menurut Undang-undang tentang kearsipan, arsip diartikan sebagai naskah yang dibuat dan diterima oleh lembaga-lembaga negara dan badan-badan pemerintah dalam bentuk apapun, baik dalam keadaan tunggal maupun berkelompok dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemerintah, selain itu arsip diartikan juga sebagai naskah-naskah yang dibuat dan diterima oleh badan-badan swasta dalam bentuk corak apapun, baik dalam keadaan tunggal atau kelompok. Arsip dari segi pembuatan dan kepentingan-kepentingan yang terkandung didalamnya, dapat dibedakan menjadi : 1) Arsip kenegaraan atau pemerintahan (Public archives), yaitu arsip yang memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan kenegaraan atau pemerintahan; 2) Arsip perniagaan (Business archives) yaitu arsip yang memuat catatan atau keterangan yang dibuat atau mengenai tindakan badan-badan perniagaan atau perorangan dalam rangka atau mengenai perniagaan (Business); Ditinjau dari sudut hukum, ada beberapa persoalan menyangkut kearsipan, diantaranya : 1) Bentuk arsip sebagai alat bukti Arsip mempunyai makna penting dalam hal pembuktian. Arsip sebagai alat bukti 92

terkait 2 (dua) hal, yaitu : a) Fungsi arsip sebagai alat bukti, yaitu sebagai sumber informasi dan data baik di dalam maupun di luar pengadilan; b) Bentuk fisik/wujud arsip. Sampai saat ini surat yang diartikan sebagai lembaran kertas yang berisi naskah atau tulisan asli baik dalam bentuk huruf, atau tandatanda lain merupakan alat bukti yang sah. Beberapa arsip tertentu mempunyai kedudukan sebagai alat bukti sehingga wajib disimpan dan dipelihara sesuai dengan ketentuan jangka waktu/retensi menurut peraturan yang berlaku. 2) Lama penyimpanan arsip Secara umum, sebelum berlakunya Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, untuk bidang perusahaan ada kewajiban menyimpan arsip selama 30 (tiga puluh tahun). Hal ini mengacu pada ketentuan pasal 6 Kitab Undangundang Hukum dagang (Wetboek van Koophandel voor Indonesia Staatblad 1847: 23) junto jangka waktu daluwarsa suatu tuntutan sebagaimana diatur dalam pasal 1967 KUH Perdata. Karena dengan lewatnya masa daluwarsa maka secara hukum segala tuntutan baik yang bersifat kebendaan maupun perorangan akan hapus, sehingga segala permasalahan yang menyangkut keberadaan arsip tersebut tidak dapat dituntut lagi

oleh

pihak

manapun.

Dalam

perkembangannya,

ketentuan

kewajiban

penyimpanan selama 30 (tiga puluh) tahun tersebut, dinilai banyak mengurangi efektivitas dan efisiensi perusahaan. Aturan penyimpanan selama 30 tahun tersebut dianggap sudah tidak sesuai lagi dengan perkembangan dan kebutuhan hukum masyarakat khususnya di bidang ekonomi dan perdagangan. Oleh karena itu UU Nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan, mengatur tentang adanya kewajiban penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun, sehingga dianggap lebih memperingan beban penyimpanan bagi badan usaha/perusahaan. Akan tetapi dilain pihak dalam undang-undang tersebut juga menyatakan bahwa ketentuan penyimpanan selama 10 (sepuluh) tahun tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan daluwarsal. Sehingga dalam hal ini diperlukan managemen dan metode yang tepat dalam penggelolaan arsip, sehingga tercipta sebuah sistem penyimpanan yang efektif dan efisien serta tidak menghilangkan fungsi arsip sebagai alat bukti. Ketentuan Daluwarsa diatur dalam Pasal 1967 KUH Perdata, yaitu segala tuntutan hukum, baik yang bersifat perbendaan maupun yang bersifat perorangan, hapus karena daluwarsa dengan lewatnya waktu tigapuluh tahun. 3) Penyusutan arsip Penyusutan arsip merupakan salah satu bagian yang penting dalam pengelolaan arsip yang meliputi pemindahan, penyerahan dan pemusnahan. Yang perlu diperhatikan adalah adanya penyusutan terutama pemusnahan tidak mengurangi 93

jaminan perlindungan hak-hak yang terkandung dalam arsip tersebut. 4) Kualifikasi arsip Arsip dapat dibedakan menjadi arsip dinamis dan arsip statis. Disebut dinamis karena masih dipergunakan secara langsung dalam perencanaan atau penyelenggaraan administrasi. Sedangkan arsip statis tidak lagi dipergunakan secara langsung, tetapi disimpan untuk memudahkan penemuan kembali jika sewaktu-waktu diperlukan. Menurut frekuensi pemakaiannya, arsip dikelompokkan menjadi tiga kategori, yaitu : a) Arsip aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan dalam operasional sewaktu-waktu. b) Arsip semi aktif, yaitu arsip yang masih dibutuhkan tetapi sudah berkurang frekuensi penggunaannya. c) Arsip inaktif, yaitu arsip yang tidak digunakan lagi dalam operasional sehari-hari tetapi masih perlu disimpan untuk kepentingan badan usaha. Untuk arsip aktif dapat disimpan dengan retensi 1 (satu) sampai 2 (dua) tahun; arsip semi aktif disimpan dengan retensi 3 (tiga) sampai 5 (lima) tahun. Arsip in aktif disimpan dengan retensi 10-30 tahun/sesuai dengan nilai guna arsip. b. Pengalihan bentuk arsip Ketentuan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, memuat perubahan pengertian arsip, yaitu tidak hanya berupa hard paper, namun juga dalam bentuk media elektronik (disket, mikrofilm, CD room) sebagai alat bukti yang sah (pasal 12). Sehingga kendala yang dialami dalam penyimpanan arsip kertas (daya tahan kertas terbatas, biaya pemeliharaan besar dan memakan banyak tempat) dapat diminimalisasi dengan mengalihkan arsip kertas ke dalam media elektronik, dengan jaminan bahwa isi naskah tetap benar dan sesuai dengan aslinya. Berkaitan dengan hal tersebut, arsip-arsip yang penting dapat dialihkan ke dalam media elektronik harus dengan dilegalisasi pimpinan Rumah Sakit. Berita Acara legalisasi tersebut sekurang-kurangnya memuat : Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya legalisasi; Keterangan bahwa pengalihan dokumen yang dibuat diatas kertas ke dalam media elektronik telah dilakukan sesuai aslinya. Tanda tangan dan nama jelas pimpinan perusahaan. Untuk arsip yang mempunyai kekuatan pembuktian otentik masih mengandung kepentingan hukum tertentu seperti : sertifikat tanah, akta pendirian, dan lain-lain. Wajib disimpan naskah aslinya meskipun sudah dialihkan ke dalam media electronik/media lainnya. c. Arsip rumah sakit Arsip Rumah Sakit merupakan arsip yang bersifat khas karena selain mempunyai peranan penting dalam pembuktian bagi rumah sakit, pasien, dan pihak lain berdasarkan 94

peraturan yang berlaku, beberapa arsip rumah sakit juga berkaitan dengan ketentuan kode etik profesi kedokteran, sehingga diperlukan adanya kehati-hatian dalam pengelolaannya. Secara umum arsip rumah sakit terdiri dari : 1) Arsip di bidang medis Arsip Rumah Sakit yang penting dan bersifat khas adalah arsip Rekam Medis (Medical Record), karena arsip Rekam Medis dapat merupakan catatan induk bagi semua catatan/arsip mengenai penanganan terhadap pasien di sebuah Rumah Sakit. Berdasarkan fungsi tersebut Rekam Medis mempunyai hubungan dengan : a) Kepentingan health care Provider (Pelaksana pelayanan kesehatan) sebagai pemakai utama (primary users) diantaranya : 1. Sebagai media komunikasi diantara tenaga kesehatan selama episode penyakit pasien sampai yang sekarang. Sebagai bahan referensi bagi perawatan penyakit pasien di masa datang. 2. Untuk kepentingan follow up bagi pasien yang memerlukan pengobatan lama serta untuk menilai efektifitas pengobatan yang telah diberikan. b) Kepentingan Payers For Services (pembayaran biaya pelayanan), antara lain : 1. Sebagai bahan bukti bagi pengajuan klaim asuransi 2. Untuk audit bagi perusahaan asuansi terhadap pelayanan medis serta jasa profesional 3. Untuk memonitor kualitas dan ekuitas pelayanan medis yang diasuransikan 4. Untuk menilai dan mengontrol biaya pelayanan medis c) Kepentingan Social Users (pengguna dalam bidang social), antara lain : 1. Untuk kepentingan survey epidemiologik 2. Untuk menyelidiki pola penyakit, pengaruh penyakit terhadap kehidupan sehari-hari, termasuk kesehatan kerja dan keamanan 3. Untuk bukti di pengadilan bagi penyelesaian perkara perdata atau pidana 4. Untuk membuktikan adanya kelainan mental 5. Untuk penegakan disiplin kedokteran dan etika kedokteran. Ada beberapa hal dari rekam medis yang perlu dipahami dari aspek hukumnya secara benar, hal-hal yang penting itu ialah : a) Bentuk dokumen rekam medis Berdasarkan pasal 2 Permenkes 269 tahun 2008 tentang rekam medis. Dokumen tersebut harus dibuat secara tertulis, jelas & lengkap. Atau secara electronik. Jadi bentuk dokumen rekam medis dapat berupa 2 (dua) : kertas atau electronik. b) Kepemilikan Rekam Medis c) Pasal 12 ayat (1) Permenkes tentang Rekam Medis menyatakan bahwa berkas rekam medis adalah milik sarana kesehatan (Rumah Sakit), sedangkan dalam ayat (2) menyatakan bahwa isi dari rekam medis menjadi milik pasien. Isi 95

rekam medis dimaksud dalam ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. Berkas Rekam Medis adalah milik Rumah sakit, Direktur Rumah Sakit bertanggungjawab atas : 1. Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medis. 2. Penggunaan oleh badan lain yang tidak berhak. Isi Rekam Medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya, dan untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan sebagai berikut : 1. Hanya petugas Rekam Medis yang diijinkan masuk ruangan berkas Rekam Medis. 2. Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk badan /perorangan, kecuali ada ijin tertulis dari pasien dan/atau sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 3. Selama pasien dirawat di instalasi rawat inap maka data Rekam Medis menjadi tanggungjawab perawat ruangan dan perawat ruangan wajib menjaga kerahasiaan isinya. Dokter tidak berhak memberikan persetujuan kepada badan/perorangan lain untuk memperoleh data/isi dari Rekam Medis. Peminjaman Rekam Medis harus memenuhi syarat: 1. Untuk keperluan riset, pendidikan dan keperluan lainnya, penggunaan data Rekam Medis harus dikerjakan di ruang Rekam Medis, dengan telah mendapat ijin dari Direktur dan harus dilakukan sesuai prosedur tetap yang berlaku. 2. Bila pasien mendapat perawatan lanjutan dari Rumah Sakit lain, berkas Rekam Medis tidak boleh dikirim atau dibawa, tetapi cukup diberikan salinan resume akhir saja. 3. Atas permintaan pengadilan, dengan Surat Kuasa Khusus tetulis dan direktur Rumah Sakit, petugas Rekam Medis harus melakukan ikhtiar agar pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang sah, petugas Rekam Medis/wakil Rumah Sakit harus meminta tanda terima dari pengadilan. Fotocopy Rekam Medis dan tanda terimanya disimpan sampai data Rekam Medis yang sah dikembalikan oleh pengadilan. Berdasarkan ketentuan diatas, Rumah Sakit berkewajiban untuk : memberikan isi Rekam Medis kepada pasien jika diminta, baik dalam bentuk lisan, salinan pada lembaran kertas maupun fotocopy; menyimpan berkas dengan baik sebab di dalamnya terdapat data tentang pasien yang sewaktu-waktu diperlukan; menjaga

96

dari kerusakan atau kehilangan; melaporkan Berita Acara pemusnahan kepada Dirjen Pelayanan Medis. Arsip medis di Rumah Sakit lainnya adalah arsip Laboratorium, arsip radiologi, resep obat. Data laboratorium, resep obat dan data radiologi merupakan bagian dan arsip Rekam Medis, namun terkadang tidak menjadi 1 (satu) bendel dengan dokumen rekam medis. Namun datanya harus dicatat ulang di dalam dokumen Rekam Medis sehingga apabila data Rekam Medis sudah lengkap dan tersimpan dengan baik, maka penyimpanan bagi arsip penunjang tersebut dapat diperpendek retensinya. Penyimpanan arsip medis diantaranya diatur di dalam Peraturan Menteri Kesehatan no.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis. Di dalam Pasal 8 Permenkes tentang Rekam Medis penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya selama 5 (lima) tahun terhitung sejak tanggal terakhir pasien berobat/dipulangkan. Setelah terlampaui 5(lima) tahun, berkas dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis. Penyimpanan ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis, harus disimpan selama 10 (sepuluh) tahun sejak tanggal dokumen dibuat. Penyimpanan Resep obat berdasarkan Pasal 17 Permenkes No. 922/ Menkes/PER/X/1993 adalah selama 3 (tiga) tahun. Data Laboratorium dapat berbentuk laporan umum dan laporan khusus. Laporan umum diantaranya : Surat Permintaan Pemeriksaan, laporan umum kimia klinik, mikrobiologi, dan laporan umum hermatologi, dokumen-dokumen tersebut di atas wajib disimpan selama 1 (satu)

tahun.

Laporan

khusus

meliputi

laporan

khusus

kimia

klinik,

mikrobiologi,hermatologi; pemeriksaan sunsum tulang belakang dan pemeriksaan Radioisotop, disyaratkan penyimpanannya oleh Dep.Kes.RI.Dirjen Yanmed Direktorat Pelayanan Medis Spesialistik selamanya. Batasan selamanya ini sendiri, Dirjen yanmed tidak memberikan batasan, padahal sangat sulit arsip yang berwujud kertas tesebut dapat bertahan lebih dari 30 (tigapuluh) tahun. Oleh karenanya sebaiknya data Laboratorium tersebut dialihwujudkan ke media elektronik, sehingga penyimpanan dalam bentuk kertas diberi retensi selama 30 (tigapuluh) tahun saja, setelah itu dapat dimusnahkan. 2) Arsip di bidang Administrasi Selain arsip di bidang medis, Rumah Sakit sebagai sebuah badan usaha juga mempunyai arsip-arsip di bidang kesekretariatan/administrasi. Arsip administrasi di rumah sakit meliputi : memo-memo intern, surat masuk, surat keluar umum, surat keluar khusus, perjanjian-perjanjian baik perjanjian intern antar sesama unsur di rumah sakit maupun dengan pihak di luar unsur rumah sakit; dokumen-dokumen yang berkaitan dengan hubungan kerja antara rumah sakit dengan tenaga kesehatan 97

dan karyawan lainnya; Surat Kontrak; Akta-akta dan/atau sertifikat-sertifikat (sertifikat

pendidikan,

sertifikat

tanah,

rekening

antar

kantor,

rekening

harian/mingguan; dan dokumen pendukung administrasi lainnya diluar dokumen medis dan dokumen keuangan. Pengelolaan arsip administrasi bagi rumah sakit mengacu pada aturan di dalam Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan. Undang-undang tentang dokumen perusahaan menyebutkan bahwa dokumen perusahaan terdiri dan dokumen keuangan dan dokumen lainnya. Dokumen lainnya terdiri dan data atau setiap tulisan yang berisi keterangan yang mempunyai nilai guna bagi perusahaan meskipun tidak terkait langsung dengan dokumen keuangan. Misalnya risalah rapat, akta pendirian perusahaan, akta otentik lainnya yang masih mengandung kepentingan hukum tertentu. Penyimpanan dari arsip-arsip tersebut disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. Dokumen administrasi semisal surat perintah kerja, surat kontrak dan/atau surat perjanjian, penyimpanannya selama 10 (sepuluh) tahun atau sesuai kebutuhannya. Sedangkan untuk data pendukung administrasi yang tidak merupakan bagian dari bukti pembukuan misalnya rekening antar kantor, rekening harian/rekening mingguan, jangka waktu penyimpanannya disesuaikan dengan kebutuhan perusahaan yang bersangkutan. 3) Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak Arsip di bidang keuangan dan/atau pajak senantiasa ada disetiap perusahaan/badan usaha. Pengaturan mengenai arsip keuangan mengacu pada Undang-undang No. 8 tahun 1997 tentang Dokumen Perusahaan. Sedangkan untuk perpajakan mengacu pada undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undangundang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan. Setiap perusahaan wajib membuat catatan yang terdiri dari neraca tahunan, perhitungan laba rugi, rekening jurnal transaksi harian, dan setiap tulisan yang berisi keterangan mengenai hak dan kewajiban serta hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan usaha suatu perusahaan, yang semua catatan tersebut merupakan bagian dari dokumen keuangan. Dokumen keuangan terdiri dari catatan, bukti pembukuan, dan data pendukung administrasi keuangan yang merupakan bukti adanya hak dan kewajiban serta keinginan usaha suatu perusahaan. Penyimpanan dokumen keuangan tersebut sebagaimana diatur dalam UU No. 8 tahun 1997 adalah selama 10 (sepuluh) tahun terhitung sejak akhir tahun perusahaan yang bersangkutan. Undang-undang Nomor 6 tahun 1983 sebagaimana telah diubah dengan Undangundang No. 9 tahun 1994 dan Undang-undang Nomor 16 tahun 2000 tentang Ketentuan Umum dan tata cara perpajakan, mensyaratkan bahwa buku-buku, catatancatatan, dokumen-dokumen, yang menjadi dasar pembukuan atau pencatatan dan 98

dokumen lain wajib disimpan selama 10 (sepuluh) tahun di Indonesia, yaitu di tempat kegiatan atau di tempat tinggal wajib pajak pribadi atau di tempat kedudukan bagi wajib pajak badan. Kewajiban penyimpanan yang telah diuraikan di atas, tidak menghilangkan fungsi dokumen yang bersangkutan sebagai alat bukti sesuai dengan kebutuhan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan mengenai daluwarsa suatu tuntutan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku atau untuk kepentingan hukum lainnya d. Pemusnahan arsip umum Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, hams mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumen/arsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain. Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : 1) Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan; 2) Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan 3) Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan dketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. 4) Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam media elektronik/microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan; 5) Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-kurangnya memuat : a) Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan; b) Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan; c) Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan; 6) Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan dimusnakan.

99

7) Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan dan/atau pemilik perusahaan. e. Penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip Rekam Medis yang telah berakhir fungsi dan nilainya. Adapun tata cara penyusutan dan pemusnahan arsip rekam medis adalah sebagai berikut : 1) Dibentuk tim pemusnahan arsip rekam medis dengan Surat Penugasan Direktur. 2) Arsip rekam medis di telaah dari sisi arsip yang memiliki nilai guna tinggi atau nilai guna rendah. Arsip yang mempunyai nilai guna tinggi/berkaitan dengan hal-hal khusus dapat dialihkan ke media elektronik atau media lain atau tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. 3) Arsip dengan nilai guna rendah dapat dimusnahkan tanpa disimpan dalam bentuk soft file. 4) Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. 5) Petugas rekam medis membuat pertelaan berkas rekam medis aktif yang telah dinilai. 6) Daftar pertelaan berkas rekam medis yang dimusnahkan oleh tim pemusnah, dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 7) Berita Acara pelaksanaan pemusnahaan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Dirjen Yanmed Departemen Kesehatan RI. 2. Pelaksanaan penyimpanan dan pemusnahan arsip di Rumah Sakit Islam jemursari

a. Pelaksanaan Penyimpanan arsip di RS Umum An Nisaa’ diatur sebagai berikut : N O 1

JENIS DOKUMEN Dokumen rekam medis: a. Dokumen rekam medis rawat jalan b. Dokumen rekam medis rawat inap c. Ringkasan penyakit / resume medis pasien. d. Form Informed consent.

LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS 1. 5 tahun 2. 5 tahun 3. 10 tahun 4. 10 tahun

100

ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN Point a dan b : setelah melampaui 5 tahun, di scan disimpan dalam bentuk elektronik. Setelah melampaui 5 tahun, dokumen kertas dimasukkan filling inaktif dengan mengacu surat edaran dirjen pelayanan medis no HK. 00.06.1.5.01160 tahun 1995 tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai mencapai 30 tahun. Point c dan d : dokumen kertas (hardcopi) disimpan selama 10 tahun, namun pada saat melampaui 5 tahun di scan disimpan dalam bentuk elektronik sebagai back up. Dokumen kertas dimasukkan filling inaktif dengan mengacu surat edaran dirjen pelayanan medis no HK. 00.06.1.5.01160 tahun 1995

N O

LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS

JENIS DOKUMEN

Dokumen penunjang medis : a. Resep obat. b. Laboratorium : 1) Surat permintaan pemeriksaan. 2) Kimia klinik : a) Lap. Umum. b) Lap. Khusus. 3) Mikrobiologi. a) Sr lap. Umum / lap khusus. 4) Hermatologi. a) Sr lap umum / lap khusus. 5) Laporan pemeriksaan sumsum tulang belakang. 6) Pemeriksaan.

Radiologi : a. Surat pengantar pemeriksaan. b. Bacaan hasil foto.

1. 3 tahun. 2. Laboratorium. a. Surat permintaan : 1 tahun. 3. Hermotologi. a. sr 1 tahun. b. sr selamanya 30 tahun 4. Selamanya (30 tahun)

a. SP pemeriksaan : (SP) 1 tahun. b. Bacaan hasil foto : 5 tahun.

Administrasi : a. Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu tertentu. b. Perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan jangka waktu diperpanjang otomatis. c. Perjanjian kerjasama instansi lain. d. Perjanjian jual beli alat medis & non medis. e. Perjanjian dokter mitra. f. Sertifikat tanah. g. Surat masuk ekstern tentang penawaran dan

a. Sesuai jangka waktu perjanjian. b. Sampai ada pemutusan dari salah satu pihak. c. Sesuai masa garasi/after sales servis. d. Sampai tanggal SIP & STR berakhir. e. Selamanya. f. 1 tahun. g. 1 tahun. h. 1 tahun. i. 1 tahun. 101

ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN tentang jadwal retensi arsip. Disimpan sampai mencapai 30 tahun. 1. Resep obat : setelah disimpan lebuh dari 3 tahun dapat diajukan pemusnahan ke direksi RSI Jemursari. Rekap obat elektronik disimpan untuk jangka waktu paling sedikit 5 tahun. 2. Surat permintaan dan laporan umum : klaim klinik, mikrobiologi, hermatologi 4 setelah lampaui 1 tahundi scan/dialihkan elektronik dan hardcopi dapat diajukan pemusnahan ke direksi RSI Jemursari. 3. Laporan khusu : kimia klinik, mikrobiologi, hermatologi, laporan pemeriksaan sumsum tulang belakang pemeriksaan radioisotop : disimpan dalam bentuk kertas selama 10 tahun, setelah itu discan/dialihkan ke medis elektronik, yang disimpan 30 tahun dan yang kertas dapat diajukan pemusnahan ke direksi. a. SP pemeriksaan setelah disimpan 1 tahun dapat diajukan pemusnahan dokumen kepada direksi. Rekap SP pemeriksaan di file komputer tetap disimpan selama 5 tahun. b. Bacaan hasil foto tergabung dalam arsip rekam medis, disimpan sesuai masa aktif arsip rekam medis. Data di komputer tetap disimpan selama 10 tahun. a. Arsip kertas dapat dimusnahkan setelah lewat/berakhirnya masa perjanjian. Arsip digital (scan dokumen) disimpan sampai 10 tahun. b. Arsip kertas disimpan selam kerjasama berlangsung. c. Arsip kertas disimpan dimusnahkan setelah lewat/berakhirnya masa perjanjian. Arsip digital (scan dokumen) disimpan sampai 10 tahun. d. Seusai masa garansi alat, arsipberlaku SIP/STR dr ybs, arsip digital (scan dokumen)

N O

JENIS DOKUMEN

LAMA PENYIMPANAN ARSIP KERTAS

pemberitahuan. h. Surat masuk draft kerjasama. i. Surat masuk dari instansi lain. j. Sertifikat kalibrasi alat & ijin-ijin RS.

j. Selamanya berlakunya.

Kepegawaian : a. SK karyawan tetap. b. Sertifikat pelatihan karyawan. c. PK WT kontrak organik. d. Perjanjian kerja karyawan KKP S. e. Surat lamaran kerja. f. File mantan karyawan.

a. a dan b disimpan selama karyawan bekerja., didalam file karyawan. b. c dan d disimpan selama masa kontrak. c. Paling lama 3 tahun. d. Disimpan 5 tahun sejak terakhir keliar RSI Jemursari.

Keuangan : a. Dokumen pendukung pajak. b. Dokumen pendukung pembukuan.

a dan b masingmasing 10 tahun

ARSIP SELAMA MASA PENYIMPANAN PENGALIHAN KE MEDIA ELEKTRONIK DAN PEMUSNAHAN disimpan selama 10 tahun. e. Arsip otentik, sehingga harus disimpan selamanya ditempat khusus yang aman. f. g, h, i ; setelah itu dapat diajukan pemusnahan ke direksi. Arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 1 tahun. g. Disimpan selama berlakunya, setelah ijin yang terbaru terbit, arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 10 tahun. a. a dan b arsip kertas disimpan selama menjadi karyawan arsip digital sebagai back up. b. c dan d : arsip kertas dapat diajukan pemusnahan setelah 1 tahun habisnya masa kontrak kerja. c. Tenaga yang dibutuhkan & memenuhi syarat administrasi : paling lam 3 tahun. Yang tidak memenuhi, dapat langsung diajukan pemusnahan. d. Disimpan selama 5 tahun, sewtelah itu ybs dimusnahkan, arsip digital (scan dokumen) disimpan selama 10 tahun. Setelah selesai masa penyimpanan 10 tahun dan hasil audit keuangan sudah keluar, maka dapat diajukan pemusnahan ke direksi RSI Jemursari.

b. Pemusnahan Arsip berdasarkan undang-undang tentang dokumen perusahaan Dokumen/arsip dapat dimusnahkan setelah jadwal retensi penyimpanannya berakhir. Pemusnahan dokumen perusahaan secara umum mengacu pada ketentuan dalam Undang-undang Nomor 8 tahun 1997 tentang dokumen perusahaan, yaitu diatur dalam Pasal 19 sampai dengan Pasal 21 undang-undang tersebut. Penjelasan pasal 19 ayat (2) menyebutkan bahwa Penyusunan jadwal retensi dokumen yang akan dimusnakan, harus mempertimbangkan dokumen yang karena sifatnya tetap disimpan dan dipelihara. Untuk dokumenlarsip penting, pimpinan perusahaan dapat menetapkan suatu dokumen yang dibuat diatas kertas tetap disimpan walaupun telah dialihkan ke dalam mikrofilm atau media lain. Adapun tata cara pemusnahan sebagaimana diatur dalam undang-undang tentang dokumen perusahaan adalah sebagai berikut : 1. Pemusnahan dilaksanakan berdasarkan keputusan pimpinan perusahaan; 102

2. Pimpinan perusahaan/pejabat lain yang ditunjuk bertanggungjawab atas segala kerugian perusahaan dan/atau pihak ketiga dalam hal : a. Pemusnahan dilakukan sebelum habis jangka waktu wajib simpan. b. Pemusnahan dokumen dilakukan sedangkan diketahui atau bahkan diketahui bahwa dokumen tersebut masih tetap harus disimpan karena mempunyai nilai guna, baik yang berkaitan dengan kekayaan, hak dan kewajiban perusahaan maupun kepentingan lainnya. 3. Pemusnahan dokumen yang telah dialihkan dalam microfilm atau media lainnya, dapat segera dilakukan kecuali ditentukan lain oleh pimpinan perusahaan; 4. Pemusnahan dilaksanakan dengan pembuatan Berita Acara yang sekurang-kurangnya memuat : a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukan pemusnahan; b. Keterangan tentang pelaksanaan pemusnahan; c. Tandatangan dan nama jelas pejabat yang melaksanakan pemusnahan; 5. Di dalam Berita Acara pemusnahan dilampirkan daftar pertelaan dokumen yang akan dimusnahkan. 6. Berita Acara Pelaksanaan Pemusnahan dikirimkan kepada pimpinan perusahaan dan/atau pemilik perusahaan. c. Pelaksanaan Pemusnahan Arsip di RS Umum An Nisaa’ Kepala Instalasi/Bagian mengajukan permohonan pemusnahan arsip yang bersangkutan setelah retensi penyimpanan arsip telah habis melalui mekanisme memo intern; 1. Permohonan pemusnahan diajukan ke Direktur cc Bagian Legal Rumah Sakit, untuk memastikan bahwa arsip yang akan dimusnakan telah layak secara hukum; 2. Pemusnahan dilakukan berdasarkan penugasan Direktur oleh tim pemusnah arsip dengan kepala instalasi sebagai ketua tim dan Kepala Unit/Kasie sebagai sekretaris tim, anggota tim ditunjuk sesuai kebutuhan; 3. Tim Pemusnah arsip membuat Berita Acara Pemusnahan yang sekurang-kurangnya memuat : a. Keterangan tempat, hari, tanggal, bulan dan tahun dilakukannya pemusnahan; b. Tandatangan dan nama jelas pejabat / kepala instalasi / bagian yang melakukan pemusnahan dan Tim Pemusnah 6. Pemusnahan arsip dilakukan dengan cara membakar, mencacah habis sehingga tidak dapat dikenal lagi isi dan bentuknya; 7. Berita Acara pelaksanaan pemusnahan arsip dilaporkan oleh tim pemusnah arsip secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit melalui mekanisme memo intern. d. Pelaksanaan Retensi dan Pemusnahan Dokumen Rekam Medis Pemusnahan dokumen rekam medis mempunyai kekhususan, yaitu harus memenuhi syarat telah melampaui sistem retensi dokumen rekam medis. Sistem retensi yaitu suatu kegiatan memisahkan atau memindahkan antara dokumen rekam medis yang 103

masih aktif dengan dokumen rekam medis yang dinyatakan in aktif di ruang penyimpanan (filing). Sebelum melakukan retensi perlu disusun Jadwal Retensi Arsip berdasarkan Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medis Nomor HK.00.1.5.01160 tahun 1995. Dokumen rekam medis yang telah diretensi akan disimpan di ruang penyimpanan in aktif berdasarkan tanggal terakhir pasien berobat dan berdasarkan diagnosis penyakit pasien. Dibawah ini merupakan Jadwal Retensi Arsip (JRA) berdasarkan kelompok penyakit:

No

Kelompok

1 2 3 4

Umum Mata Orthopedi Ketergantungan

Aktif RI 5 5 10 15

RJ 5 10 10 15

Inaktif RI 2 2 2 2

RJ 2 2 2 2

obat Sumber : (Depkes, RI. 2006) Selain tabel JRA tersebut, rumah sakit juga bisa membuat kebijakan retensi sesuai dengan kebutuhan rumah sakit tersebut. Rumah sakit pendidikan umumnya akan meretensi (menyimpan) berkas rekam medisnya lebih lama, baik yang aktif maupun inaktif. Yaitu diantaranya sebagai berikut : 1. Berkas rekam medis kasus hukum (medikolegal), misalnya kasus pembunuhan; penganiayaan; pemerkosaan; pengguguran kandungan, hams diretensi minimal 20 tahun sebagai berkas aktif. 2. Kasus-kasus tertentu yang sangat bernilai, misalnya kasus HIV/AIDS; operasi pemisahan kembar siam; operasi penyesuaian organ kelamin (gender reassigment); SARS; flu burung; dan sebagainya, umumnya akan disimpan selamanya karena memiliki nilai keilmuan kedokteran yang masih terus berkembang. Berkas-berkas rekam medis seperti ini tidak dimusnahkan dan akan terus diretensi, atau disebut juga diabadikan, namun bentuk dokumennya dapat dialihwujudkan ke media elektronik (scan dokumen). e. Sistem Pemusnahan Dokumen Rekam medis 1) Tujuan dari pemusnahan a) Mengurangi beban penyimpanan dokumen rekam medis. b) Mengabadikan formulir-formulir rekam medis yang memiliki nilai guna. 2) Syarat dari pemusnahan a) Rekam medis yang sudah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada direktur rumah sakit. b) Direktur rumah sakit membuat surat keputusan tentang pemusnahan rekam medis dan menunjuk Tim Pemusnah Rekam Medis. c) Tim Pemusnah rekam medis melaksanakan pemusnahan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur Rumah Sakit. d) Berita acara dikirim kepada Pemilik Rumah Sakit dengan tembusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik. 104

3) Tata Pemusnahan Berkas Rekam Medis Tata cara/prosedur pemusnahan dokumen rekam medis adalah suatu proses atau aturan urutan kegiatan berdasarkan metode tertentu yang ditetapkan oleh rumah sakit dalam melaksanakan pemusnahan dokumen rekam medis yang telah berakhir fungsinya dan tidak memiliki nilai guna dengan kegiatan yang terdiri dan pembuatan tim pemusnah, pembuatan daftar pertelaan, cara pemusnahan, pelaporan hasil pemusnahan. f. Tata cara dalam Pemusnahan dokumen rekam medis 1) Pembuatan Tim Pemusnah yang terdiri dan Komite Medis sebagai Ketua, Kabag Rekam Medis sebagai sekretaris, dengan beranggotakan petugas filing dan tenaga lainnya yang terkait berdasarkan Surat Penugasan Direktur Rumah Sakit. 2) Tim Pemusnah membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis in aktif yang akan dimusnahkan. Daftar pertelaan berisi tentang Nomor rekam medis, tahun terakhir kunjungan, jangka waktu penyimpanan, diagnosis terakhir. 3) Cara pemusnahan dokumen rekam medis dapat dilakukan dengan cara antara lain: a) Dibakar dengan menggunakan incenerator atau dibakar biasa. b) Dicacah, dibuat bubur. c) Dilakukan oleh pihak ketiga dengan disaksikan oleh tim pemusnah. 4) Tim Pemusnah membuat berita acara pemusnahan pada saat pemusnahan berlangsung yang ditandatangani oleh Ketua tim Pemusnah, Sekretaris tim pemusnah dan diketahui oleh Direktur rumah sakit. 5) Khusus untuk dokumen rekam medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas bersegel yang ditandatangani oleh direktur yang isinya menyatakan bahwa dokumen rekam medis sudah tidak dapat dibaca sama sekali sehingga dapat dimusnahkan. 6) Adapun isi dari daftar pertelaan sebagai berikut : Format Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medis In Aktif Yang Akan Dimusnahkan

No 1

Nomor Rekam Medis 2

Tahun 3

Sumber : (Depkes, RI. 2006)

105

Jangka Waktu Diagnosa Penyimpanan 4

Akhir 5

BAB V LOGISTIK Bagian Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ setiap bulan memiliki permintaan rutin berupa alat tulis kantor dan alat rumah tangga. Permintaan bagian rekam medis terbagi dalam barang habis pakai dalam satu bulan serta barang inventaris dalam satu tahun. Berikut tabel permintaan barang rutin yang dilakukan oleh bagian rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ : No Jenis barang 1 Barang habis pakai 1. Askep Umum Set 23. 2. Askep Neo Set 24. 3. Askep RB Set 25. 4. Gelang tangan Px RI 26. 5. Dewasa Pink 27. 6. Dewasa Biru 28. 7. Anak Pink 29. 8. Anak Biru 30. 9. Form Pendaftaran Px Ber-KTP 31. 10. Form Pendaftaran Px Non KTP32. 11. Kartu Berobat Barcode 33. 12. Buku Ekspedisi 34. 13. Buku Kwarto 200 35. 14. Bulpoint 36. 15. Bulpoint Spiral 37. 16. Baterai AAA 38. 17. Baterai Besar 39. 18. Clip Kecil 40. 19. Clip Binder Kecil 41. 20. Kertas HVS Folio 42. 21. Kertas HVS Kwarto 43. 22. Kertas Folio KOP 44. 2 Barang Inventaris (dalam 1 tahun) 1. Album foto 10. 2. Cutter besi 11. 3. Refill Cutter Besi 12. 4. Keset 13. 5. Kursi Cytos 14. 6. Kursi putar Cytos 15. 7. Name Plate 16. 8. Dokumen keeper 17. 9. Perforator sedang 18.

Kertas Kwarto KOP Kertas Kop Radiologi Kertas Kop Laborat Copy Amplop Kop Sedang Amplop Kop Besar Kertas Struk Kwitansi MR Lem Povinal Map RM Map Transparan Materai 6000 Materai 3000 Refill Staples Kecil Selotip Plastik Kecil Spidol Marker Refill Toner 12A Refill Toner 35A Catridge Epson TMU 220 Catridge Black Zebra Pita Comp TMU Tissue Multi Refill Hand Wash Perforator kecil Pesawat telp wireless Printer & Scanner Epson Stapler kecil Vas Bunga Kipas angin dinding AC Panasonic Tangga Stanless

106

BAB VI KESELAMATAN KERJA UU No 23 tahun 1992 pasal 22 menyatakan bahwa setiap tempat atau sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan persyaratan. Sedangkan pada pasal 23 menyebutkan bahwa setiap tempat kerja wajib menyelenggarakan kesehatan kerja. Kesehatan kerja meliputi pelayanan kesehatan kerja, pencegahan penyakit akibat kerja, dan syarat kesehatan kerja. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, serta wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Dalam keputusan mentri kesehatan nomor 1087/MENKES/SKNIII/2010 menyebutkan bahwa kesehatan kerja bertujuan untuk peningkatan dan pemeliharaan derajat kesehatan fisik, mental, dan sosial yang setinggi tingginya bagi pekerja di semua jenis pekerjaan, pencegahan terhadap gangguan kesehatan pekerja yang disebabkan oleh kondisi pekerjaan, perlindungan bagi pekerja dalam pekerjaannya dari resiko akibat faktor yang merugikan kesehatan, dan penempatan serta pemeliharaan pekerja dalam suatu lingkungan kerja yang disesuaikan dengan kondisi fisiologis dan psikologisnya. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dan kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 adalah upaya untuk memberikan jaminan kesehatan dan meningkatkan derajat kesehatan pekerja dengan cara pencegahan kecelakaan dan penyakit akibart kerja, pengendalian bahaya di tempat kerja, promosi kesehatan, pelngobatan d an reaahabilitasi. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dan bahaya kerja. Oleh Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat. 2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien. 3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : 1. Kondisi dan lingkungan kerja 2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan 107

3. Peranan dan kualitas manajemen Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : 1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus; 2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi; 3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas 4. atau terlalu dingin; 5. Tidak tersedia alat-alat pengaman; 6. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll. Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: 1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan. 2. Untuk mencegah kemungkinan petugas terjatuh saat melakukan filling pada rak penyimpanan, maka disediakan tangga anti tergelincir 3. Lampu penerangan yang baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. 4. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

108

BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit. Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut. 2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik. 3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu. Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan a. Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan pasien d. Kepuasan pasien e. Sarana dan lingkungan fisik 2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dan berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara 109

c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan Standart Pelayanan Minimal (SPM) Rekam Medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ dapat dijabarkan sebagai berikut : 1. Angka kelengkapan rekam medis

Indikator

:

Angka kelengkapan rekam medis 1x24 jam sejak pasien pulang

Dimensi mutu

:

Kesinambungan pelayanan dan kesehatan

Tujuan

:

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

:

informasi rekam medic Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang diisi

Definisi Operasional

lengkap oleh dokter pada DMK 1 dan DMK 12 dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume Frekuensi

:

1 Bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

: :

3 Bulan. Jumlah DMK 1 dan DMK 12 yang disurvey dalam 1 bulan yang

Denominator

:

diisi lengkap Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

:

Berkas Rekam Medis.

Nilai Penanggung Jawab

: :

50% Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas

2. Grafik Barber Johnson RSIJS Indikator

:

Grafik Barber Johnson RSIJS

Dimensi mutu

:

Efisiensi pengelolaan rumah sakit

Tujuan

:

Tergambarnya efisiensi pengelolaan rumah

:

perkembangannya dari waktu ke waktu Grafik Barber Johnson adalah suatu grafik yang secara visual dapat

Defmisi Operasional

sakit

dan

menyajikan tingkat efisiensi baik dilihat dari sudut pandang medis Frekuensi

:

maupun ekonomi. 1 Bulan

: :

1 Bulan. Jumlah sisa pasien yang dirawat pada periode tersebut ditambah

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

dengan pasien yang masuk dan pulang pada hari yang sama Denominator

:

(Jumlah Hari Perawatan) Jumlah Tempat tidur pasien dikalikan dengan jumlah hari pada periode tersebut 110

Sumber Data

:

Sensus Harian Rawat Imp

Nilai Penanggung Jawab

: :

75-85 % Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pengolahan Data dan Pelaporan

3. Angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis Indikator

:

Angka ketidaldengkapan pengisian catatan medis

Dimensi mutu Tujuan

: :

Kesinambungan pelayanan dan kesehatan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam medik

Definisi Operasional

:

Catatan medis yang tidak lengkap adalah, catatan medis yang tidak diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat map

Frekuensi

:

untuk pulang, 1diputuskan Bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

: :

3 Bulan. Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang tidak diisi lengkap

Denominator

:

Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan

Sumber Data

:

Berkas Rekam Medis.

Nilai Penanggung Jawab

: :

50 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Assembling

4. Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan

Indikator

:

Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan

Dimensi mutu

:

Kesinambungan pelayanan dan kesehatan

Tujuan Definisi Operasional

. :

Rekam medis pasien yang hilang / tidak ditemukan adalah rekam medis yang tidak dapat ditemukan pada saat pasien akan

:

mendapatkan layanan kesehatan lanjutan. 1 bulan

Periode Analisa

:

3 bulan

Numerator Denominator

: :

Jumlah Dokumen Rekam Medis yang hilang Jumlah total permintaan Dokumen Rekam Medis (Pasien

Frekuensi Pengumpulan Data

lama yang MRS, pasien RJ yang butuh Dokumen RM) Sumber Data

:

Program Tracer

Nilai

:

0%

111

Penanggung Jawab

:

Pengumpulan Data

Kepala Bagian Rekam Medis Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelalcsana filling berkas

5. Duplikasi rekam medis

Indikator Dimensi mutu Tujuan Defmisi Operasional Frekuensi

: : : : :

Duplikasi rekam medis Efektifitas dan kesinambungan layanan Efektifitas pengidentifikasian pasien Tidak ada nomer rekam medis yang terduplikasi 1 Bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator Denominator Sumber Data Nilai Penanggung Jawab

: : : : : :

3 Bulan. Jumlah kejadian nomer rangkap dalam 1 bulan Jumlah Pasien yang didaftar dalam periode yang sama Program Registrasi Pasien dan Program Nomer Rangkap < 1 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran

6. Angka kelengkapan informed Concent

Indikator

:

Angka kelengkapan informed concent

Dimensi mutu Tujuan

: :

Keamanan dan keselamatan pasien Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dan pasien akan tindakan medik yang dilakukan

Definisi Operasional

:

Informed concent adalah persetujuan pasien/ keluarga pasien atas

yang

diberikan

dasar penjelasan mengenai

tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Frekuensi

:

1 bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

: :

3 bulan Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan

:

tindakan medik dalam 1 bulan. Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey

Sumber Data

:

dalam 1 bulan Survey

Nilai Penanggung Jawab

: :

100% Kepala Bagian Rekam Medis

Denominator

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Assembling 112

7. Validitas koding pasien rawat jalan

Indikator Dimensi mutu

: :

Ketepatan koding diagnosa pasien rawat jalan Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan

:

keselamatan pasien Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter

Definisi Operasional

:

dengan kode yang dipilih didalam system Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system

Frekuensi

:

dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter 1 Bulan

Periode Analisa

:

3 Bulan.

Numerator

:

Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose

Denominator

:

Jumlah pasien yang diperiksa/terdiagnosa

Sumber Data

:

Program Simple Poly (MRE Rawat Jalan)

Nilai Penanggung Jawab

: :

100 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Tujuan

Pengumpulan Data

Pengumpulan Data

Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding

8. Validitas koding pasien rawat inap

Indikator

_

Ketepatan koding diagnosa pasien rawat Inap

Dimensi mutu

:

Keakuratan data untuk kesinambungan pelayanan dan

Tujuan

:

keselamatan pasien Kesesuaian antara penyakit yang terdiagnosa oleh dokter

:

dengan kode yang dipilih didalam system Mengevaluasi entryan data penyakit (koding) dalam system

:

dengan penyakit yang terdiagnosa oleh dokter 1 Bulan

Periode Analisa

:

3 Bulan.

Numerator

:

Jumlah entryan kode ICD yang tidak sesuai dengan diagnose

Denominator

:

Jumlah pasien KRS yang telah terdiagnosa

Sumber Data

:

Program Summary dan DMK 1/DMK 12

Nilai Penanggung Jawab

: :

100 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Definisi Operasional Frekuensi Pengumpulan Data

Pengumpulan Data

Kasie Pengolahan data dan Pelaporan/Pelaksana Koding

9. Kelengkapan MRE

Indikator

:

Kelengkapan Rekam Medis Elektronik

Dimensi mutu

:

Kesinambungan pelayanan dan kesehatan serta keselamatan

:

pasien Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

Tujuan

informasi rekam medis rawat jalan 113

Definisi Operasional

:

Rekam Medis Elektronik adalah informasi bukti pelayanan rawat jalan yang diberikan kepada pasien dalam program

:

1simple Bulanpoly

Periode Analisa

:

3 Bulan.

Numerator

:

Jumlah rekam medis elektronik yang tidak lengkap

Denominator

:

Jumlah pasien rawat jalan yang diperiksa

Sumber Data

:

Program Simple Poly

Nilai Penanggung Jawab

: :

100 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Frekuensi Pengumpulan Data

Pengumpulan Data

Kasie Pengolahan data dan Pelaporan

10. Identifikasi pasien

Indikator

:

Identifikasi pasien

Dimensi mutu

:

Efektifitas pelayanan

Tujuan Definisi Operasional

: :

Efektifitas pengidentifikasian pasien Identifikasi pasien adalah pengumpulan

data

dan

pengumpulan segala pencatatan dan pasien sehingga kita dapat mengetahui identitas pasien dan dengan identitas tersebut kita dapat membedakan dengan pasien lain. Identifikasi pasien rawat inap dengan menggunakan gelang pasien yang diisi lengkap dan benar sesuai SPO. Frekuensi

:

1 Bulan

Periode Analisa

:

1 Bulan.

Numerator

:

Jumlah kejadian kesalahan identifikasi pasien

Denominator

:

Jumlah pasien yang dilayani dalam periode yang sama

Sumber Data

:

Program Personal Detail

Nilai Penanggung Jawab

: :

100 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran

11. Angka pengisian visum et repertum

Indikator Dimensi mutu Tujuan

: :

Angka pengisian visum et repertum Efisiensi dan kompetensi tehnis dokter dalam pengisian

:

visum et repertum Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medis yang dilakukan 114

Definisi Operasional

:

Keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter dalam ilmu kedokteran forensik atas

permintaan penyidik

yang

berwenangmengenai hasil pemeriksaan terhadap manusia baik hidup atau mati ataupun bagian atau diduga bagian :

tubuh 1 bulanmanusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah

Periode Analisa

:

1 bulan

Numerator

:

Jumlah permintaan visum et repertum yang sudah dikerjakan

Frekuensi Pengumpulan Data

dalam 1 bulan. Denominator

:

Jumlah permintaan visum et repertum dalam 1 bulan.

Sumber Data

:

SPVR

Nilai

:

100%

Penanggung Jawab

:

Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kasie Pendaftaran & Pengelolaan Berkas

12. Verifikasi Pasien Asuransi

Indikator

:

Verifikasi Pasien Asuransi

Dimensi mutu

:

Efisiensi pelayanan

Tujuan Definisi Operasional

: :

Efisiensi dalam pelayanan pasien asuransi Verifikasi Pasien Asuransi adalah memeriksa

tentang

kebenaran seorang peserta asuransi kepada asuransi yang Frekuensi

:

1terkait Bulan

Pengumpulan Data Periode Analisa

:

1 Bulan.

Numerator

:

Jumlah peserta asuransi yang terverifikasi dalam 1 bulan

Denominator

:

Jumlah peserta asuransi yang sudsah bekerja sama

Sumber Data

:

Data Rekam Medis

Nilai Penanggung Jawab

: :

100 %. Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran

13. Keluhan pasien atau keluarga pasien

Indikator

:

Keluhan pasien atau keluarga pasien

Dimensi mutu

:

Kenyamanan pasien

Tujuan Definisi Operasional

: :

Terciptanya pelayanan yang diharapkan pasien Keluhan pasien atau keluarga pasien adalah hal yang telah terjadi dan tidak sesuai dengan harapan pasien atau keluarga

Frekuensi

:

1 Bulan

Pengumpulan Data 115

Periode Analisa

:

1 Bulan.

Numerator

:

Jumlah pasien yang memberi keluhan

Denominator

:

Jumlah pasien yang datang ke rumah sakit

Sumber Data Nilai Penanggung Jawab

: : :

Pemasaran < 1% Kepala Bagian Rekam Medis Pemasaran

Pengumpulan Data 14. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Indikator

:

Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan

Dimensi mutu

:

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan Definisi Operasional

: :

Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan berupa elektronik namun untuk mengetahui riwayat pengobatan secara menyeluruh diperlukan dokumen rawat inap untuk pasien yang pemah

Frekuensi

:

rawat imp. 1 Bulan

: :

1 Bulan. Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan

Pengumpulan Data Periode Analisa Numerator

permintaan dokumen rawat inap pada pemeriksaan pasien rawat jalan yang pemah MRS. Denominator

:

Jumlah permintaan dokumen rekam medis

Sumber Data

:

Pemasaran

Nilai Penanggung Jawab

: :

Rerata < 10 menit Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran

15. Waktu penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Indikator

:

Waktu penyedian dokumen rekam medis pelayanan rawat inap

Dimensi mutu

:

Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi

Tujuan

:

Tergambar kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap

Definisi Operasional Frekuensi

: :

Dokumen rekam medis rawat Map 1 Bulan

:

1 Bulan.

Pengumpulan Data Periode Analisa

116

Numerator

:

Jumlah waktu yang dibutuhkan untuk mendistribusikan permintaan dokumen lama rawat inap pada pemeriksaan pasien lanjutan/MRS

Denominator

:

Jumlah permintaan dokumen rekam medis

Sumber Data

:

Pemasaran

Nilai Penanggung Jawab

: :

Rerata < 10 menit Kepala Bagian Rekam Medis

Pengumpulan Data

Kepala Seksi Pendaftaran dan Pengelolaan Berkas/Pelaksana Pendaftaran

117

BAB VIII PENUTUP Pedoman pelayanan rekam medis Rumah Sakit Umum An Nisaa’ tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian

pelayanan

yang

berkualitas

selain

adanya

standarisasi

tata

cara

penyelengaraannya juga harus dilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidak patuhan staf terhadap standar yang dilakukan. Oleh karenanya, tidak ada gading yang tak retak, kesempurnaan hanya milik Allah semata, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan review secara berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.

118