Pancreatitis

PANCREATITIS AGUDA GRAVE Servicio de Cirugía

INJURIA PANCREATICA GRAVE -1ER GOLPE-

INFLAMACION LOCAL DESCONTROLADA

INFLAMACION SISTEMICA AUTODESTRUCTIVA DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

MUERTE TEMPRANA

SUPERVIVENCIA SIN INFECCION 2RIA

CURACION

CON INFECCION 2RIA 2DO GOLPE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE MUERTE TARDIA

TRATAMIENTO INICIAL OBJETIVO OBJETIVO: PREVENCION PREVENCION Y Y TTO TTO DE DE FALLAS ORGANICAS Y Y DE DE LA LA ISQUEMIA ISQUEMIA PANCREATICA PANCREATICA

TTO AGRESIVO de la HIPOVOLEMA LIQUIDOS EV y PREVENIR HIPOXIA con O2

PROFILAXIS de la INFECCION CIPROFLOXACINA + METRONIDAZOL

NUTRICION PARENTERAL AL SUPERAR EL DESEQUILIBRIO HEMOD Y MTB

SONDA NASOYEYUNAL AL HABER TRANSITO

LESIONES LOCALES

NECROSIS ESTERIL

COMPLICACIONES LOCALES

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA

SEUDOQUISTE AGUDO INFECTADO ESTERIL ABSCESO

ALGORITMO de la EVOLUCION de las COLECCIONES AGUDAS ECO y/o TAC AL INGRESO

CON LIQUIDO PERIPANCREATICO TAC DINAMICA 5-7 DIA AUMENTO del TAMANO De la COLECCIÓN LIQUIDA

RESOLUCION ESPONTANEA

COLECCIÓN AGUDA >4 SEMANAS SEUDOQUISTE AGUDO

COMPLICACION

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA OCURRE DURANTE LA 1 ER SEMANA, LOCALIZADA ALREDEDOR DEL PANCREAS Y SIN PARED FIBROSA O DE GRANULACION

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA    

 

EXUDADO LIQUIDO PANCREATICO SANGRE COMBINACION > 50% resuelve espontáneamente El resto se complica o transforma en seudoquiste agudo

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA DIAGNOSTICO: ECO o TAC Generalmente son extrapancreaticas: espacio pararrenal anterior, posterior, transcavidad, retroperitoneo, mediastino. Monitoreo cada 24-48 hs con eco para detectar complicaciones (ruptura, filtración) 

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA 

Tratamiento: 50% reabsorben espontáneamente.

NECROSIS PANCREATICA Área no viable de parénquima pancreático, parcial o difusa, típicamente asociada a necrosis peripancreatica. Proceso dinamico.

NECROSIS PANCREATICA 

DIAGNOSTICO: TAC dinámica entre el 4 – 10 dia. Tiene valor pronostico. Menor valor para la necrosis peripancreatica.

NECROSIS PANCREATICA 

La mortalidad temprana depende de la intensidad de la rta inflamatoria y de su eventual complicación: la falla multiorgánica; la mortalidad tardía depende de las lesiones necroticas y de su infección secundaria.



La sola existencia de necrosis pancreática no constituye una indicación para la cirugía

NECROSIS PANCREATICA ESTERIL 

Tratamiento agresivo inicial en UCI. Si la rta inflamatoria sistémica se prolonga por mas allá de los 14 días del comienzo del ataque pueden ser candidatos a la cirugía



Puede considerarse el drenaje percutaneo previo cirugía.

COMPLICACIONES LOCALES TEMPRANAS

INFILTRACION DE LA NECROSIS

PARED POSTERIOR DE ESTOMAGO PARED INTERNA DE DUODENO RAIZ DE MESENTERIO ANGULO ESPLENICO DEL COLON

PERFORACION VISERAL EROSION DE VASOS

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Necrosis pancreática y peripancreática con bacteriología positiva, limites imprecisos, escaso componente liquido en contexto clínico de respuesta inflamatoria sistémica seguido de sepsis. 

40-70% de las necrosis se infectan. A mas necrosis mayor probabilidad de infección.

CULTIVOS POSITIVOS

1 er semana

24%

2 da 3 ra

36% 72%

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Punción percutanea con aguja fina (23G) ECO o TAC guiada TAC: gas retroperitoneal asociada a necrosis

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Drenaje simple Drenaje cerrado continuo Drenaje abierto

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA - TRATAMIENTO Diagnostico topográfico de la necrosis por TAC.

1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Incisiones abdominales transversas según localización de la necrosis. Abordaje de la necrosis por vía gastrocolica transmesocolonica, sin decolamiento de los ángulos colonicos ni maniobras de vautrin kocher. Necrosectonias en etapas, con maniobras romas Taponamiento de espacios peripancreaticos y lecho pancreático con gasas vaselinada estéril. Yeyunostomia alimentaria Aislamiento de las asas intestinales y del colon Cierre con 4-5 puntos totales sin afrontar por completo los bordes de la herida. Curaciones en quirófano cada 24-48-72 hs, según condiciones locales y generales. Cierre por 2 da del abdomen mediante 2 o mas curaciones diarias sin anestesia en sala de interacción.

COMPLICACION IOP: HEMORRAGIA DEL LECHO DE NECROSECTOMIA

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA COMPLICAIONES POSOPERTATORIAS: Sepsis persistente/recurrente Fístula pancreática intestinal biliar Retardo de la evacuación gástrica Insuficiencia exocrina y endocrina posnecrosectomia Candidiasis sistémica Déficit de granulación Seudoquiste posnecrosectomia Hipertensión portal Litiasis residual eventración

 

NECROSIS PANCREATICA INF. – TTO MINIIVASIVO _

Videolaparoscopica Catéteres percutaneos

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA + SIRS

ORGANIZADA

NO ORGANIZADA

OPORTUNIDAD TEMPRANA

OPORTUNIDAD TARDIA

NECROSECTOMIA LAPAROSCOPICA INTRACAVITARIA NECROSECTOMIA ABIERTA CON CURACIONES PROGRAMADAS

RESOLUCION FRACASO

NECROSECTOMIA EN 1 TIEMPO CON CIERRE 1RIO ABD

NECROMA PANCREATICO 

NECROSIS EXTRAPANCREATICA CAVITADA



Formación sólida de restos de tejido necrótico con pared propia que se observa varios meses o años después de un ataque de pancreatitis aguda necrotizante.

NECROMA PANCREATICO 

No es necesario tratamiento, salvo se infecte, puede causar un estado de sepsis crónica.

SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO 

Colección de jugo pancreático originada en una pancreatitis aguda con mas de 4 semanas de evolución y rodeada por una pared no epitelizada.

SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO PATOGENIA

RUPTURA DE CONDUCTO PANCREATICO JUGO AL RETROPERITONEO RESPUESTA INFLAMATORIA ENCAPSULAN TEJIDOS MUERTOS

2

RIOS

A COLECCIÓN AGUDA NO RESUELTA

< 5 CM SE REABSORBEN > 5 CM RARA REABSORCION, COMPLICAN 30-50%

SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO 

Diag x Imágenes: TAC, ECO.

TAC dinámica evalúa monto de necrosis pancreática asociada. ECO evalúa necrosis intraquistica.

SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO

SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO – Complicaciones AGRANDAMIENTO: aumento de tamaño o falta de

resolución espontánea en seudoquiste mayores a 6 cm., con necrosis pancreática mayor del 30%, son de tto quirúrgico. RUPTURA: hacia cavidad peritoneal o tracto digestivo. SIRS y traslado a UTI. INFECCION: presencia de gérmenes o pus. Punción percutanea diagnostica si 10 días con signos clínicos de infección. Tto drenaje percutaneo. HEMORRAGIA: fulminante, tratamiento taponaje abierto OBTRUCCION: duodenal, colédoco



SEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO – TTO Drenaje percutaneo transperitoneal, transgastrico o

transhepatico.  Tratamiento endoscopico con catéter  Tratamiento quirúrgico, si necrosis glandular mayor al 30%. Anastomosis cistodigestiva. Remover la necrosis durante el drenaje del seudoquiste. >10 cm. cistoyeyunostomia. Retirar necrosis para prevenir su infección, prevenir la ectasia y la recurrencia.

OPRTUNIDAD QUIRURGICA: 4-5TA SEMANA

ABSCESO PANCREATICO 

Colección intrabdominal circunscripta de pus, originada en exudados inflamatorios, con mínima o ninguna necrosis asociada y generalmente lejos del páncreas



TTO drenaje percutaneo vía anterolateral o posterior TAC o ECO guiado. Vía transhepatico o transgastrico