Pae Lic. Ana.docx

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UNIVERSIDAD PARTICULAR DE CHICLAYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ANTENCIÓN DE ENFERMERÍA

ALUMNA

KEIKO YAQUELIN VELASQUEZ PARRA

PROFESOR

LIC, ANNA GUERRERO

ASIGNATURA:

ENFERMERÍA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE.

CICLO:

VI – C

2018-II

INTRODUCCIÓN: TEORIA DE LA ADAPTACION

Sor Callista Roy

La define como un sistema de conocimientos teóricos que prescriben un proceso de análisis y acción relacionados con los cuidados del individuo real o potencialmente enfermo. C. Roy establece que las enfermeras, para cumplir su objetivo de promover la adaptación del individuo, deben realizar dos tipos de acciones:  

La valoración, cuyo fin es definir la situación del paciente en la salud-enfermedad. La intervención directa sobre el paciente, ayudándole a responder adecuadamente.

OBJETIVO Brindar al recién nacido las condiciones óptimas para la adaptación inmediata a la vida extrauterina, interviniendo precozmente en aquellos casos que presenten situaciones que pongan en riesgo su vida o se asocien con secuelas.

VALORACIÓN

VALORACIÓN DE LOS REFLEJOS DEL RECIEN NACIDO: 

REFLEJO DE SUCCIÓN Y BÚSQUEDA: Él RN hizo la función de succionar el pezón de la madre y garantizo un amamantamiento eficaz.



REFLEJO DE DEGLUCIÓN: La deglución está coordinada con la succión y no presenta tos ni vomito.



REFLEJO DE PRENSIÓN PALMAR: Los dedos del RN agarran los del examinador.



REFLEJO DE EXTRUSIÓN: El recién nacido saca la lengua.



REFLEJO GLABELAR: El recién nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente



REFLEJO DE MORO: Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C.



RFELEJO DE MARCHA: El RN simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre las plantas de los pies.

SITUACIÓN PROBLEMA Recién nacido a término de iniciales F.G.M de 39 semanas con 1 hora de nacido, sexo femenino de parto eutócico, atendida en el área de alojamiento conjunto – Hospital Regional de Lambayeque, procedente de CHICLAYO ( Pj Las Colinas de las Brisas Mz f, Lt 19). Se encuentro despierto, ventilando espontáneamente. Al examen físico: a) Cabeza: Fontanelas: Bregmatica y lambdoidea abiertas y palpables. Suturas: Moldeados. b) Piel: Rosado. c) Orejas: Pabellones auriculares con buena implantación. d) Nariz: Orificios nasales Permeables e) Boca: Normal - sin anomalías f) Cuello: cilíndrico y móvil g) Tórax: simétrico. h) Abdomen: blando, depresible, Presencia del muñón umbilical. (1 vena y 2 arterias) i) Genito urinario: vulva entreabierta, Permeabilidad anal. j) Columna vertebral: Simétrica. k) Extremidades: Completas, simétricas, movibles.  Signos vitales:  Temperatura: 36.5°c  Frecuencia respiratoria: 46 x´  Frecuencia cardiaca: 130 x´

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:  Peso = 2,554 Kg  Talla = 49 Cm  P.C = 32 cm  P.T = 29 cm

RECOLECCIÓN DE DATOS Afiliación: 

Nombre y apellido: María Fiestas Guerrero



Edad: Recién nacido.



Sexo: Femenino.



Raza: Clara



Religión: Católica



Domicilio: CHICLAYO (Pj las Colinas de las Brisas Mz f, Lt 19).

Motivo de ingreso: Paciente gestante ingresa al servicio AIRN para someterse al procedimiento de parto distócico.

Antecedentes patológicos 

D.M: (-)



H.T.A: (-)



TB: (-)

Diagnóstico de ingreso: 

RN AT/ 39ss

Antecedentes:  Número de controles prenatales= 09  Edad Gestacional = 39 Semanas  Peso al nacer = 2,554 Kg  Talla al nacer = 49 Cm  Perímetro al nacer = 32 cm  APGAR = 1°-9

5°-9

 Grupo sanguíneo: - MADRE: O+ - HIJO: A+

EXÁMENES DE LABORATORIO:

BANCO DE SANGRE: Grupo Sanguíneo Factor RH (D)

¨O¨ Positivo

Variante DU

----------------

Coombs Directo

----------------

Coombs Indirecto

----------------

DOMINIOS DE ACUERDO A LA NANDA DOMINIO ALTERADO

DATOS CLASE SIGNIFICATIVOS

DOMINIO: 2 - NUTRICIÓN

- Incompatibilidad sanguínea: - Madre O+ - Hijo A+

DOMINIO: 11 – - Presencia de SEGURIDAD/PROTECCION muñón umbilical - Conocimiento insuficiente - Primípara - Recién nacido

CLASE:4 METABOLISMO

CLASE: 1 INFECCION

CUADRO DE DOMINIOS FUNCIONALES AFECTADOS SEGÚN CLASE Y DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA DOMINIO ALTERADO

DIAGNÓSTICO CLASE

DOMINIO: 2 - NUTRICIÓN

00230 RIESGO DE ICTERICIA

CLASE:4 METABOLISMO

DOMINIO: 11 – SEGURIDAD/PROTECCION

00004 RIESGO DE INFECCIÓN

CLASE: 1 INFECCION

FORMULACIÓN DEL DIAGNOSTICO  00004 - Riesgo de infección r/c conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos.  00230 Riesgo de ictericia r/c incompatibilidad entre la sangre de la madre y la sangre del bebe.

PLANIFICACIÓN

NANDA

NOC

NIC

CLASE: 1 INFECCION

INDICADORES:

INTERVENCIONES:  Realizar limpieza de muñón umbilical 3 veces al día con alcohol al 90% y gasas.

00004 - Riesgo de - Presencia de infección r/c muñón umbilical conocimiento - Conocimiento insuficiente para insuficiente evitar la exposición a - Primípara patógenos. - Recién nacido

NANDA CLASE:4 METABOLISMO 00230 Riesgo de ictericia r/c incompatibilidad entre la sangre de la madre y la sangre del bebe.

NOC

 Educar a la madre sobre el correcto procedimiento para realizar la limpieza.  Verificar si la madre realiza la actividad correctamente.

NIC

INDICADORES:

INTERVENCIONES:

- Incompatibilidad sanguínea: - Madre O+ - Hijo A+

 Tomar examen de bilirrubina.  Incentivar a la lactancia materna.  Examen físico en busca de determinar los signos clínicos, la intensidad de la ictericia.  Realizar seguimiento del recién nacido para identificar futuras complicaciones.

EJECUCIÓN

DIAGNOSTICO DOMINIO: 2 NUTRICIÒN

CLASE: 1 INFECCION 00004 - Riesgo de infección r/c conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos.

INTERVENCIÓN DE SE ENFERMERIA EJECUTO  Realizar limpieza X de muñón umbilical 3 veces X al día con alcohol al 90% y gasas.  Educar a la madre sobre el correcto procedimiento para realizar la limpieza.  Verificar si la madre realiza la actividad correctamente.

X

X

NO SE EJECUTO

DIAGNOSTICO DOMINIO: 11 Seguridad/ protección CLASE:4 Metabolismo 00230 Riesgo de ictericia r/c incompatibilidad entre la sangre de la madre y la sangre del bebe.

INTERVENCIÓN DE SE ENFERMERIA EJECUTO  Tomar examen de X bilirrubina.  Incentivar a la lactancia materna.  Examen físico en busca de determinar los signos clínicos, la intensidad de la ictericia.  Realizar seguimiento del recién nacido para identificar futuras complicaciones.

X

X

X

NO SE EJECUTO

EVALUACIÒN

EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA 1. FASE VALORACION: Para la obtención de datos se contó con la plena valoración al recién nacido teniendo en cuenta también las fuentes secundarias:  Historia clínica Todo ello permitió identificar los datos más relevantes y luego organizarlos. Para la confrontación se utilizó: NANDA (2015-2017), Guía metodológica del PAE planes de cuidados NANDA NOC Y NIC (4° edición – DRA: Mery Bravo Peña), internet. 2. FASE DE DIAGNOSTICO: En base a los datos relevantes obtenidos en la fase anterior se elaboraron los diagnósticos de enfermería. El diagnostico, se priorizó de acuerdo a los problemas identificados durante observación. 3. FASE DE PLANEACION: El diagnóstico fue priorizado, se plantearon una serie de intervenciones de enfermería para el correcto cumplimiento de estos y dar solución al problema de salud presentado o que pueda presentar el recién nacido. 4. FASE EJECUCION: En esta etapa se logra ejecutar todas las intervenciones de enfermería planeadas para el logro de los objetivos. 5. FASE DE EVALUACION: En esta etapa se hace el uso de evaluación constante de cada paso que se realiza en el recién nacido de forma adecuada y correcta para contribuir a su cuidado y bienestar.

ANEXOS