Opd 2 Skrining Rawat Jalan. 1.docx

RSKD IBU DAN ANAK PERTIWI Jln. Jend. Sudirman No.14 Telepon (0411) 3616134 Fax. 3612242 MAKASSAR 90113 OPD 2/RJ/2014

: SKRINING Nama RAWAT Tgl. Lahir/Umur : Jenis Kelamin : Lk / Pr JALAN KLINIK DITUJU : Kebidanan Anak Riwayat Alergi :

No. RM

Badan Jaminan :

Gigi dan Mulut Gizi Tidak ada

:

Keluarga Berencana ( KB ) Umum

Ada, Sebutkan : 1. ……………………………… 2. ……………………………… 3. ………………………………

Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi ) : Nama Obat 1. …………………….................................………...... 2. …………………….................................………...... 3. …………………….................................………...... 4. …………………….................................………...... 5. …………………….................................………......

Dosis …………………….. …………………….. …………………….. …………………….. ……………………..

Waktu Penggunaan ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tanggal/Jam Pemeriksaan

Keluhan Utama : ……........…………………....……………………………….................................. ……........…………………....……………………………….................................. ..…………........…………………....………………………………........................ ……........…………………....……………………………….................................. ..…………........…………………....………………………………........................

Keadaan Umum 1. Tekanan Darah : ……….....……... mmHg 4. Berat Badan 2. Frekuensi Nadi : ……….…....….. x/menit 5. Tinggi Badan 3. Frekuensi Napas : ………..…...….. x/menit 6. IMT

: ……………..….…… kg : …………….…..…... cm : ………..…..…..... kg/m2

Status Psikologi Cemas Takut Lain-lain ...................................................... Masalah Perilaku Tidak Ada

Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri Ada, Sebutkan ....................................................

Keadaan Sosial a. Status Pernikahan Belum Nikah b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga c. Tempat Tinggal Rumah sendiri Panti

Menikah Cerai Baik Tidak baik Rumah Keluarga Apartemen Lainnya .............................................................. Hal 1/2

Hal 2/2