Opd 2 Skrining Rawat Jalan. 2.docx

SKRINING RAWAT JALAN Status Fungsional a. Penggunaan Alat b. Cacat Tubuh : Penilaian Nyeri Nyeri Jenis

Tidak Tidak Tidak Akut

Tongkat Kursi roda Ada, sebutkan ……………............…………… Ya, Lokasinya……………….….... Intensitas (0-10) Kronis

Skor : …………………………………………………….. ( Metode VAS/BPS/NOPS/FLACC )

Masalah Gizi ( Pasien Dewasa ) 1. Apakah perubahan berat badan signifikan dalam 3 bulan terakhir jumlah penurunan berat badan. Ya (2) Tidak 0,5 – 5 kg (1) >5 – 10 kg (2) >10 – 15 kg (3) >15 kg (4) 2. Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan. Ya (1) Tidak dalam 3 hari terakhir (0) 3. Skor nutrisi ………............................………. Perlu konsultasi dengan ahli gizi Ya (skor>4) Tidak 4. Status gizi pendiatrik Gizi kurang Gizi cukup Gizi lebih Assessment Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Yang Melakukan Pengkajian Nama Petugas

Makassar/Jam, .............................................20.... Tanda Tangan Petugas

____________________________________________________________________________________ II. Pengkajian Dokter ( S (Subjective), O (Objective), A (Assesment), P (Planning) )

Nama Dokter

Tanda Tangan Dokter

______________________________________________________________________________________ Hal 2/2

Hal 3/2