Oficio Ciaf.docx

ENTREVISTA INICIAL FECHA _____ / _____ / _____ NOMBRE __________________________________________________ EDAD __________ SEXO M _____ F_____ 1 ¿Qué fue lo que lo motivó a ingresar a este programa en particular? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 2. ¿Qué usted espera que este programa le provea? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 3. ¿Qué tipo de ejercicio, actividades físicas, usted prefiere llevar a cabo bajo este programa de ejercicio? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 4.. ¿Cuáles son las horas y días que usted dispone para participar en este programa? ____________________________________________________________________________________________________________ 5. ¿Posee algún problema médico? SI _______ NO _______ ____________________________________________________________________________________________________________ 6. ¿Cuándo fue su último examen médico? ____________________________________________________________________________________________________________ 7. ¿Qué enfermedades padecen, o han padecido, sus familiares más cercanos? ____________________________________________________________________________________________________________ 8. ¿Está tomando medicamentos? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)? ____________________________________________________________________________________________________________ 9. ¿Consume vitaminas o minerales? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)? ___________________________________________________________________________________________________________ 10 ¿Ingiere alguna bebida energizante? SI _______ NO _______ ¿Cuál(es)? __________________________________ 11. ¿En la actualidad, posee algún hábito no saludable que debamos conocer? SI _______ NO _______ ¿ Cúal(es)? ____________________________________________________________________________________________________________ 12. ¿Qué tipos de ejercicios, actividades físicas, o deportes, practica actualmente? ____________________________________________________________________________________________________________ 13. ¿Con cuanta frecuencia realiza tales actividades? ____________________________________________________________________________________________________________ 14. ¿Posee algún pasatiempo? ____________________________________________________________________________________________________________ 15. ¿Acostumbra a comer en restaurantes regulares, o de comida rápida? SI _______ NO _______ 16. ¿Cuáles son sus alimentos favoritos? ____________________________________________________________________________________________________________

CUESTIONARIO DE EVALUACION ESTADO DE SALUD HISTORIAL Usted ha tenido: Un ataque cardiaco Cirugía en el corazón Cateterización cardiaca

Angioplastia coronaria (PTCA) Marcapasos/ implante cardiaco Enfermedad de las válvulas corazón

Fallo cardiaco Trasplante del corazón Enfermedad cardiaca congénita

del

SINTOMAS Siente molestia en el cuando realiza esfuerzo

pecho

Tiene la sensación incomoda de un pulso fuerte o rápido

Experimenta dificultas en la respiración sin razón alguna Toma medicamentos para el corazón

Experimenta mareos, se ha desmayado, o perdido el conocimiento OTROS POSIBLES PROBLEMAS DE SALUD Tiene diabetes

Tiene problemas oseomusculares que limitan su actividad física Tiene inquietudes sobre la seguridad de los ejercicios

Tiene asma u otra enfermedad pulmonar

Tiene sensación de quemazón o calambres en las piernas, cuando camina distancias cortas Toma medicamentos prescritos

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Hombre mayor de 45 años

No conoce cuál es su presión arterial

Mujer mayor de 55

Toma medicamentos para P.H

Fuma o dejo de fumar en los últimos 6 meses La presión arterial es >140/90

Su nivel de >200mg/Dl

No sabe si tiene diabetes latente

Ninguna de las anteriores

No conoce colesterol

colesterol

su

nivel

es

Tiene un familiar cercano que ha sufrido un ataque al corazón antes de los 55 años ()padre o hermano 65 años madre o hermana Es una persona sedentaria < 30 min de A.F 3 veces por semana Tiene un IMC > 30

de

Tiene una diabetes latente

Cuestionaro de Pre-participación de la AHA y ACSM. Formulario en español del cuestionario de salud y estilos de vida confeccionado por la AHA y ACSM. (Adaptado de: Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 9na. ed.; p. 25), por American College of Sports Medicine, 2014, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright 2014 por American College of Sports Medicine).

Favor de contestar las siguientes preguntas relacionadas con sus hábitos de alimentación: ¿Dónde usted come?: Hogar _______

Amigo ________

Pariente _______

Restaurante _______

Coteje entre los siguientes alimentos, los que usted NO ingiere diariamente o frecuentemente: Frutas Frescas : _________ Pan: ________

Mantequilla: _________

Huevos : _________

Queso : ________

Carne : _________

Vegetales Frescos: _________ Papas: _________ Vegetales Cocidos: _________ Leche: _______

¿Sigue alguna dieta adelgazante?: Sí _____

No _____

Cuánta distancia usted cree caminar diariamente? _________________________________________________________ Coteje su tipo de ocupación: Sedentaria __________

Activa Inactiva __________

Trabajo Pesado __________

POR FAVOR ESCRIBA EN LOS SIGUIENTES CUADROS CUAL ES LA ALIMENTACION HABITUAL DE DOS DIAS ALIMENTOS DEL PRIMER DIA COMIDA

Desayuno

Onces

Almuerzo

Onces

Cena

HORA

DESCRIPCIÓN

POR FAVOR ESCRIBA EN LOS SIGUIENTES CUADROS CUAL ES LA ALIMENTACION HABITUAL DE DOS DIAS ALIMENTOS DEL SEGUNDO DIA COMIDA

Desayuno

Onces

Almuerzo

Onces

Cena

HORA

DESCRIPCIÓN

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