Obstetricia Htt 2

HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE Alessandra Gabillo C. César Gallegos L.

INTRODUCCION • La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna y la hemorragia que se produce en en la segunda mitad del embarazo además de morbimortalidad perinatal. • La mortalidad materna y la morbi-mortalidad perinatal esta asociada a la falta de disponibilidad de servicios obstétricos y anestésicos. • En el Perú esto es un factor predisponente importante de muerte materna.

INTRODUCCIÓN • En pacientes no gestantes: utero recibe 1% del gasto cardiaco. • El volumen plasmático se incrementa en 50% • Gasto Cardiaco se incrementa en 30-50% • En el tercer trimestre: utero recibe el 20% del gasto incrementado • Verdadero potencial de hemorragia masiva.

INTRODUCCIÓN • Hemorragia del tercer trimestre ocurre en 4% de gestantes. • De estos el 50% tendrá una placenta previa o un desprendimiento.

Causas de hemorragia de la 2da mitad del embarazo * Causas no obstétricas: - Cervicitis; eversión cervical, erosión, pólipos y otras neoplasias benignas. - Laceraciones vaginales, varices, neoplasias malignas. * Causas obstétricas: - Expulsión de tapón de moco cervical - Desprendimiento prematuro de palcenta - Placenta circunvalada - Placenta previa - Ruptura del seno marginal - Ruptura uterina - Mecanismo anormal de coagulación de la sangre.

Desprendimiento Prematuro de Placenta • Definición.- DPP, abruptio placentae o hemorragia accidental se define como la separación de la placenta del sitio de implantación normal después de las 20 semanas y antes del nacimiento. • Incidencia: 1/120 nacimientos. • Ocaciona el 15 % de la mortalidad perinatal.

Clasificación -

DPP con hemorragia externa DPP con hemorragia oculta DPP con hemorragia semioculta DPP parcial DPP total

Factores de riesgo para DPP • Edad materna • Multíparas • Hipertensión: Pre eclampsia, HTA crónica, HTA inducida por el embarazo. • Ruptura prematura de membranas • Hábito de fumar • Abuso de cocaina • Traumatismos externos • Trombofilias • Leiomioma uterino.

DPP Clínica -

Sangrado visible: 78 % Dolor uterino Aumento de la sensibilidad uterina o dolor de espalda Sufrimiento fetal Contracciones de alta frecuencia Hipertonia Trabajo de parto prematuro idiopático Muerte fetal CID asociado a cuadros graves con obito fetal

Examen Físico • Signos de inestabilidad circulatoria – Taquicardia leve – Hipotensión nunca es normal – Shock representa >30% perdida sanguinea • Abdomen Maternal – Altura uterina – Localización del dolor – Contracciones Tetanicas

Laboratorio • Hemograma completo • Grupo y Rh • Examenes de coagulación • Pruebas para preeclampsia si fuese necesario • Ultrasonido ayuda en el dx en menos del 5%, ayuda en le descarte de otras causas.

MANEJO DPP •Edad gestacional, bienestar fetal y de la madre •Exámenes para diagnóstico de CID, estado funcional del riñón y grado de anemia •Evaluación hemodinámica y hemostática: TP, TTP, (hipofibrinogenemia tratamiento con crioprecipitado) transfusión de glóbulos rojos, plasma fresco congelado (4 a 1), HCTO > 30%, diuresis > 30ml/h. •Hemorragia masiva reanimación con sangre más solución hidroelectrolítica, parto y alumbramiento. •Hemorragias leves, evaluar estado fetal, conducta expectante.

Manejo DPP • Feto Vivo: - Paciente con útero hipertónico conducta cesarea a menos que el parto se inminente - Paciente con útero relajado: > 36 semanas inducción con oxitocina monitorizada < 36 semanas Evaluación individual y corticoides

Feto Muerto: -

Indica gravedad DPP > 50 % Posibilidad de CID : 30%. Conducta: Parto vaginal de preferencia amniotomia, inducción previa compensación hemodinámica y hemostásica.

Manejo DPP • Tratamiento tocolítico con sulfato de magnesio en caso de desprendimiento menor asociada con prematurez extrema en madre hemodinámicamente estable

PLACENTA PREVIA • Definición: Implantación de la placenta encima o muy cerca del orificio cervical interno.

PLACENTA PREVIA • Complicación obstétrica del 2do y 3er trimestre de embarazo. • Importante mortalidad y morbilidad madrefeto. • Incidencia: 0.5% • 20% de todos los casos de hemorragia anteparto

PLACENTA PREVIA • Etiología: Multifactorial. • Factores de riesgo: – Multiparidad – Edad materna avanzada (Riesgo 3 veces mayor en > de 30 años que en < de 20 años ) – Antecedente de placenta previa (4-8% de probabilidad de volver a presentarlo) – Gestación múltiple – Antecedente de cesárea – Antecedente de aborto – Tabaquismo

PLACENTA PREVIA • Clasificación: Con respecto al orificio cervical interno: 1. Placenta previa total: La placenta lo cubre totalmente

PLACENTA PREVIA 2. Placenta previa parcial: La placenta lo cubre parcialmente. 3. Placenta previa marginal: El borde de la placenta se encuentra en el margen. 4. Placenta de baja implantación: El borde de la placenta se encuentra cerca pero nolo alcanza

PLACENTA PREVIA • Síntomas: – Hemorragia de inicio súbito (70%) – Contracciones asociadas a la hemorragia (20%) – Asintomática (10%)

• Signos: – Hipotensión – Taquicardia – Examen vaginal: No realizar

PLACENTA PREVIA • Diagnóstico: – Presentación clásica: Sangrado vaginal indoloro en un embarazo previamente normal – Promedio de EG de presentación: 30 semanas (1/3 de los casos se presentan antes, 4-6% antes de las 20 semanas) – ULTRASONOGRAFÍA • Abdominal 95% sensibilidad • Transvaginal 100% sensibilidad (puede precipitar la hemorragia)

PLACENTA PREVIA • En el embarazo temprano una placenta previa parcial puede corregirse espontáneamente a medida que aumenta el tamaño uterino. • Cuando es diagnosticada en el 2do trimestre se indica repetir la ecografía a la semana 30-32.

PLACENTA PREVIA • Manejo: – Depende de la EG del feto y el grado de hemorragia vaginal – Embarazo pretérmino: • Hemorragia leve: hospitalizar, manejo expectante esperando maduración fetal, considerar uso de corticoides. • Hemorragia excesiva: terminar el embarazo por medio de cesárea

PLACENTA PREVIA – Embarazo a término: Terminar el embarazo por medio de cesárea. – Parto vaginal: Aumenta el riesgo de hemorragia en la madre y de hipovolemia y anemia fetal. • Indicaciones: – Placenta previa parcial, marginal o placenta de baja implantación. – La paciente se encuentra en labor de parto. – Hemorragia leve.

PLACENTA PREVIA • Complicaciones: – Mortalidad materna < 1% asociada con complicaciones de la cesárea o hemorragia no controlada que puede llevar a CID – Muerte fetal por prematuridad – RCIU – Anormalidades congénitas – Ruptura prematura de membranas

RUPTURA UTERINA • Separación completa de la musculatura uterina en todas sus capas ocasionando que el feto salga completa o parcialmente hacia la cavidad abdominal.

RUPTURA UTERINA • Incidencia: 0.5% • Puede ser: – Espontánea – Traumática – Asociada a una cicatriz uterina anterior (40%) • transversa baja: riesgo < 1% • vertical: riesgo 4-7%

RUPTURA UTERINA • Factores de riesgo – – – – – –

Multiparidad Trauma Uso excesivo de oxitocina Presentación anormal del feto Distocia de hombro Parto instrumentado

RUPTURA UTERINA

RUPTURA UTERINA • Diagnóstico: – Signos y Síntomas: altamente variables • • • •

Dolor abdominal intenso de inicio súbito. Sangrado vaginal. Hiperventilación, taquicardia. Irregularidades abdominales

RUPTURA UTERINA – En el feto: • LCF con patrón alterado (desaceleraciones y bradicardia) • Retracción de la parte de presentación (retraso e la estación) • Partes fetales evidentes a la palpación

RUPTURA UTERINA • Manejo: – Laparotomía inmediata – Histerectomía abdominal total – Reparación del lugar de la ruptura de acuerdo al caso y en mujeres con deseo de fertilidad. – Antibioticoterapia

RUPTURA UTERINA • Complicaciones: – – – –

Mortalidad materna <1% Hemorragia Shock Mortalidad feto 30%

GRACIAS