Obesidad Y Sm, 2008r

OBESIDAD

Es una enfermedad crónica, heterogénea, recidivante, poligénica y multifactorial.

Sindrome metabólico

Sindrome Metabólico ó enfermedad Metabólica (Dr. Jorge Braguisky) Es una de las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y es la 1ra vez que se declara epidémica a una ECNT. Es el factor principal del aumento de la ECV y DM 2, HTA y ciertas dislipidemias. En las 1ras. décadas del siglo XX se comenzó a describir la interrelación entre los cuadros metabólicos y en la segunda mitad a la IR como el factor común entre los mismos.

Datos históricos: Jean Vague 1947, diferencia las formas masculina y femenina. Luego Reaven lo llamó Sindrome X. Actualizado por Zimmet (1999) y Alberti 2004 desde su carácter de sindrome.

Insulino Resistencia En obesidad, la IR está bien documentada en músculo, hígado, cel. beta y menos en tejido adiposo (TA) , una de sus consecuencias es la disminución de la actividad antilipolítica de la insulina con aumento de AGL en el plasma. La IR correlaciona tanto con la masa grasa (MG) total, como con la distribución central de la grasa en especial con la grasa intraabdominal (GIA), De esto surge la, Hipótesis Portal: el aporte excesivo de AGL al hígado a través de vena porta desde el TA intraabdominal. Aunque es relativo, porque puede haber obesidad central sin alteraciones metabólicas y SM sin obesidad central. También hay teorías que cuestiona el aporte de la grasa visceral al hígado y músculo.

Indicador clínico: CC

SM: TA enfermo (hipertrofiado y disfuncional) Papel patogénico de la grasa ectópica Producción disrregulada de adipoquinas por parte del TA.

Estado Inflamatorio En el SM se describe un estado inflamatorio leve a moderado, con aumento de PCR, fibrinógeno, esteatosis hepática no alcohólica, estrés oxidativo, hiperleptinemia, microalbuminuria indican que otros factores además de la insulina están actuando.

Elevación de citoquinas (IL 6, PAI 1, TNF alfa) y la disminución de adiponectina. Microalbuminuria (de 20 ug/min o más) por disfunción endotelial que mejora con la pérdida de peso).

Esteatosis no alcohólica (NASH) Ingesta de alcohol no superior a 20 gr. Alteración de TGO Grasa hepática > 5 %

Prevalencia 8.2 % con SM 2 % sin SM

Diagnóstico 1) Obesidades centrales Son aquellas con aumento de grasa en el abdomen (subcutánea y visceral). (Jean Vague fue el primero en definir las dos formas de ob. ginoide y androide (Hipercortisolismo e hiperandrogenismo en mujeres con obesidad androide). Algunos autores restan importancia al efecto de la grasa extraadipocitaria en la génesis del SM, sin embargo la importancia de la entrada de AGL al hígado es significativa. El tejido graso visceral no es homogéneo (los diferentes depósitos grasos pueden ser considerados miniórganos) Kelley: tejido abdominal SC, sup y profundo, el último se comportaría semejante al visceral. Ob de peso normal ¿la grasa abdominal es visceral o SC ?, TAC, ecografía. 2) Obesidades ginoides (sin riesgo metabólico) Puede no haber riesgo metabólico (RM). Sí, puede haber riesgo CV por hipertrofia del ventrículo izquierdo, alteraciones flebolinfáticas, como así también articulares y mayor frecuencia de algunos cánceres. Siempre hay que estudiar el RM y la hiperinsulinemia al haber mayor cantidad de TA y el daño endotelial. ATP III e IDF, colocan en 1er lugar la obesidad central como criterio.

Criterios diagnósticos (OMS – EGIR – NCEP_ATP III – IDF)

1) Alteraciones de la homeostasis de la glucosa: Glucemia, > ó = 100 mg/%, para incluir márgenes amplios poblacionales. Criterio definitorio: 110 a 126. Para posprandial: tolerancia a glucemia alterada (TGA): entre 140 y 199, para DBT 2, > 200 a las 2 hs. 2) Dislipidemias TG > ó = 150 mg/%, HDL < 40 hombres y < 50 mujeres. Para la IDF, < 35 hombres y <40 mujeres.

3) HTA > 130/85 mmHg o medicado por HTA 4) CC > 102 cm. en hombres y > 88 cm. en mujeres Diagnóstico: cualquiera de tres criterios

Fisiopatología Alteraciones primarias Obesidad central (grasa intraabdominal visceral y SC) El exceso adipocitario puede ser por: •

Hiperplasia: aumento del número de células, (ob infanto juvenil), en general no se asocia a SM. Es difícil de revertir.

•

Hipertrofia: aumento de volúmen celular, (ob. de la adultez)

La forma hipertrófica genera IR, originada en alteraciones en el receptor insulínico o en fallas post receptor. Influye en la lipogénesis y en la lipólisis. En la IR hay falta de activación de LPL. Se desarrolla 1 ó 2 décadas antes de la DBT 2.. La adipogénesis (formación de nuevos adipocitos) se bloquea la entrada de AGL que buscan un depósito ectópico de la grasa. A partir del exceso adipocitario habrá estrés del retículo endoplásmico, estrés oxidativo, disrregulación en la secreción de adipoquinas, bloqueo en la entrada de AGL en el TA y depósito extraadipocitario de la grasa.

Estrés del Retículo Endoplásmico El RE es un organoide donde se sintetizan , pliegan y modifican y liberan las proteínas de transmembrana. Cambios en la disponibilidad del Ca, energía, O2, o agentes patógenos hacen que se liberen proteínas mal o no plegadas (unfolded proteins) (UP). Luego se pone en marcha un programa celular en respuesta (UPR) para mejorar el error. Este programa incluye: transcripción de chaperonas (proteínas que atrapan a las UP) reducción de la síntesis de nuevas proteínas activación de la degradación de las UP en los proteosomas. En ob centrales hay sobrecarga del RE, activa kinasas que no fosforilan en sitio tirosina a los IRS necesaria para activar la FI3K, lo que permite la translocación del GLUT 4 hacia la membrana. El exceso de grasa activan otras kinasas del IRS en sitios serina / treonina que no actúan sobre la PI3K.

Depósito extraadipocitario de AGL El aumento de AGL que llegan a hígado por vena porta, se debe a el exceso de TA (dinámico: alta lipogénesis y alta lipólisis), la gran cantidad de receptores beta 1, 2, 3, son sensibles a la acción lipolítica de las catecolaminas y a la vez la disminución de la acción antilipolítica de la insulina por IR, contribuyen a la intensa lipólisis y salida de AGL a la circulación portal.

La llegada importante de AGL al hígado lleva a intensa gluconeogénesis con aumento de la producción hepática de glucosa (DBT 2). Aumento de VLDL ricas en TG , Apo B aterogénicas y bloqueo de la metabolización hepática de insulina que colabora con la IR, además del aumento de la producción pancreática de insulina.

La infiltración grasa en el músculo lleva a IR. Se ha demostrado que el grado de infiltración grasa en el músculo es un fuerte predictor de IR, quizás más que el IMC o el % de grasa corporal total.

Alteración de la síntesis y liberación de adipoquinas Funciones del TA : Reserva energética. Producción de gran cantidad de proteínas, algunas con función hormonal y factores paracrinos y autocrinos. Se calculan 120 sustancias. Hay reducción de algunas, como adiponectina y aumento de otros como resistina, angiotensina, PAI 1, IL6 y TNF alfa. TNF alfa (autocrino), activa la secreción de las adipoquinas mencionadas. Sería el comienzo de la IR. Las adipoquinas modulan la respuesta insulínica en hígado y músculo además de tener acciones proinflamatorias y procoagulatorias.

Síntesis y liberación de adipoquinas, continuación: Las adipoquinas que no son producidas unicamente por el adipocito (no adipocito-específicas) intervienen en la inmunidad innata, o sea un mecanismo antiinflamatorio, lo cual es lógico si recordamos el origen embrionario común de los macrófagos-monocitos y el TA. Por ej: el TNF alfa y la IL 6 son producidos tanto por el TA como por los macrófagos. La Leptina (Lep) es clave en la deficiencia energética. Son más significativos los descensos bruscos de leptina que la hiperletinemia.

Funciones de la leptina: Reproducción, hematopoyesis, angiogénesis, respuesta inmunitaria, control de la tensión arterial y formación ósea. La disminución de su acción biológica: Disminuye la saciedad, el gasto metabólico, la sensibilidad a la insulina, falta de fertilidad, favorece la reganancia de peso. Leptina y SM: la Lep sensibiliza el IRS activando la FI 3K (fosfoinositol 3K), enzima necesaria para la fosforilación del sustrato del receptor de insulina, la enzima sería mediadora de acciones conjuntas de Lep - Ins en lo que se refiere a la acción periférica. En el SM hay

de la acción de la Lep con hiperleptinemia.

Proteínas segregadas por el TA 1) Adiponectina: producida sólo por el adipocito. Inhibe la secreción de adipoquinas proinflamatorias. Sus niveles bajos en la obesidad se relacionan con depósito de grasa visceral, hiperlipemia, bajo HDL, IR, dismetabolismo glucídico. 2) IL 6: citoquina proinflamatoria que podría intervenir en el desarrollo de la enfermedad coronaria 3) Angiotensina II: uno de los principales componentes del sistema renina -angiotensina, elevado en obesidad, estimula secreción de PAI 1. 4) MCP 1: segregada por el TA, induce RI en el músculo SM implica un estado de inflamación. La relación entre el estado metabólico y el sistema inmunitario cuenta con evidencias. Adipocitos y macrófagos del mismo origen embrionario comparten funciones en la actividad antiinflamatoria. La desnutrición cuenta con deterioro de la respuesta inmunológica y la sobrealimentación con inmunoactivación. Responsables de la IR: AGL, Ag II, Lep y MCP 1 y la disminución de adiponectina, además de la IL 6 y la resistina, disminuyen la sensibilidad a la insulina.

SM - Conclusiones 1 2)

Predominio de TA perivisceral sobre el TA SC

3)

Disminución de la actividad de la Lep (que inhibe el depósito de grasa ectópica)

4)

Adipocitos hipertróficos (salvo en lipodistrofias)

5)

Lipotoxicidad (por aumento de AGL)

La obesidad abdominal con predominio de grasa viscero - portal, adipocitos hipertróficos en los que se desarrolla estrés del RE. Este estrés determina disrregulación de adipoquinas muchas pro inflamatorias y procoagulatorias también participan en la IR. Hay evidencias de que los AGL, el TNF alfa y las IL participan en la nocividad del endotelio arterial. La IR per se, también tiene acción nociva sobre el endotelio. Esto es lo que se proyecta más tarde como DBT 2, ECV, y enf.vasculocerebral.

Clínica del SM •

Confirmar SM, si hay exceso de peso y aumento del abdomen.

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Determinar el IMC, circunferencia de cintura, cinrcunferencia de cuello, interrogar si ronca y sobre somnolencia diurna.

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Exámen físico completo

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Piel fría y seca (hipotiroidismo?)

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Estrías (ruptura de tejido elástico en el SC, blancas o rojas: hipercorticismo).

•

Acantosis nigricans (Piel pigmentada de negro, arrugada y aterciopelada en nuca, axilas, zonas peioareolares de la mama, o en pliegues), casi siempre indicadoras de IR.

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Xantomas o xantelasmas:

•

Enfermedad varicosa: pesadez y edema en miembros inferiores

•

Hirsutismo: orienta a ovario poliquístico o androgenismo

Clínica continuación: Ap. Cardiovascular: TA con manguitos adecuados. Buscar indicadores de dilatación de ventrículo izquierdo. Ap. Respiratorio: Investigar apnea del sueño (polisomnografía, interconsulta con neumonología). Abdomen: palpar borde hepático, ecografía de hígado (esteatosis hepática). Palpar arterias periféricas TAC o Ecografía abdominal para distinguir entre grasa SC y visceral Laboratorio: Glucemia de ayunas, posprandial, curva de tolerancia a los H de C, insulinemia basal, col total, HDL, TG, Apo B (si se puede), hepatograma, hemograma, uricemia, si se puede, fibrinógeno y PCR.

Conclusiones 2

La obesidad origina hipersecreción de insulina con hiperinsulinemia. Esta es una forma de comienzo de IR.

La IR es un cuadro multideterminado que se da por hipertrofia adipocitaria, depósito ectópico de grasa, hiperproducción de AGL y de adipoquinas proinflamatorias y protrombóticas. Alteración del eje HHA y del SNS.

Consecuencias principales: DBT 2, ECV.

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Entidades clínicas con SM

1) Obesidad central con TA hipertrófico y disfuncional 2) Sindrome de Cushing 3) Sindrome de Ruderman (metabolicamente obesos con peso normal) 4) Sindrome de Valenzuela (de grasa ectópica) (no muy diferenciable del 1) 5) Sindrome de ovario poliquístico 6) Lipodistrofias generalizadas y parciales, hipoleptinemia e hipo adiponectinemia. 7) Lipodistrofia por inhibidor de proteasas en el sida

Datos de algunas regiones del mundo Obesidad central, CC en cm., teniendo en cuenta diferencias étnicas

Hombres

Mujeres

Europeos

94

80

Asiáticos del sur

90

80

Chinos

90

80

Japoneses

85

90

Prevalencia Es muy variable EEUU: en mayores de 20 años: 23,7 %, en mayores de 50: 44% España: 49,4% Grecia: 19,8 % Italia: 17,8%

Rimonabant Bloqueante de los receptores CB 1. Actúa a nivel hipotalámico. Disminución de la ingesta de alimentos, el aumento de la lipólisis, disminuye lipogénesis, aumenta adiponectina.Por lo tanto produce cambios en el perfil lipídico y disminución del consumo de tabaco. Numerosos estudios se están llevando a cabo para evaluar la eficacia y el perfil de efectos adversos del rimonabant.

El automonitoreo, detallado y diario, es el pilar del tratamiento conductal.

Registro Alimentario

Análisis de las condiciones en las que se come Horarios y número de ingestas diarias Duración de la comida Relación comida emociones Registro hambre – saciedad Hábitos alimentarios familiares Hábitos de actividad física