Notulen Rca.docx

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : kAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 1. Samsul ( Perawat triase IGD ) Dra cholilah, Apt Bagaimana alur pasien masukke IGD ? Samsul Pasien datang ke IGD tanggal 15 sep 2016 jam 10.35 pagi kiriman dari PKM kamal .kemudian mengarahkan keluarga pasien untuk mendaftar ke FO IGD.pasien masuk ke triase di terima oleh seorang dokter dan perawat triase Dra cholilah, Apt Apakah rujukan sudah sesuai dengan SPO yang ada di IGD ? Samsul Belum ada SPO ,pasien di rujuk dengan pengantar rujukan puskesmas dengan ditemani oleh perawat puskesmas. Dra cholilah, Apt Bagaimana proses transfer pasien dari ambulan rujukan ke brangkat IGD. ( Apakah sudah sesuai SPO ) Samsul arifin, Amd Kep Belum ada SPO Dra cholilah, Apt Bagaimana proses serah terima pasien dari perawat triase ke perawat asessmen IGD ? Samsul DMK di serahkan ke dokter dan perawat di ruang critical care,kemudian pasien di periksa ulang/ di assessmen oleh dokter jaga IGD dan perawat IGD Dra cholilah, Apt Apakah akses ke ruang resusitasi sudah ada ? Samsul Belum ada

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 2. Bustanul firdaus ( Perawat Critical care ) Nur Faida ,S.Kep.Ns Bagaiman proses serah terima dari perawat triase ke perawat critical care ? Bustanul Firdaus Pasien dari triase di terima perawat critical care di tempatkan sesuai dengan prioritas 2 ( kuning ), dilakukan pemasangan monitor, tensi dan SPO 2 ,dilakukan pengkajian ulang. Nur Faida ,S.Kep.Ns Apakah ada SPO pemindahan pasien dari triase ke perawat critical care ? Bustanul Firdaus Tidak ada Nur Faida ,S.Kep.Ns Apakah asessmen perawat sudah terisi lengkap ? Bustanul Firdaus Belum terisi Nur Faida ,S.Kep.Ns Apa alasan asessmen tidak di isi ? Bustanul Firdaus Pasien banyak, ada tuntutan dari keluarga untuk segera mengirin pasien ke ruangan, dan petugas belum terbiasa untuk mengisi asessmen resiko jatuh Nur Faida ,S.Kep.Ns Apakah sudah ada sosialisasi tentang pengisian asessmen pasien jatuh Bustanul Firdaus Belum ada sosialisasi Nur Faida ,S.Kep.Ns Setelah serah terima dari perawat triase apa yang dilakukan perawat critical care ?

Bustanul Firdaus Pasien di tempatkan ke area prioritas 2 (kuning ) ,di pasang monitor ( Tensi dan SPO 2 ) setelah itu di lakukan pengkajian ulang dan di cocokkan dengan pengkajian di triase kemudian DMK dan pasien di serahkan pada dokter jaga IGD. Nur Faida ,S.Kep.Ns Bagaiman kondisi alat alat kedokteran ? apakah sudah di lakukan kalibrasi ? Bustanul Firdaus Sudah di kalibrasi ( ada striker kalibrasi ) Nur Faida ,S.Kep.Ns Apakah ada SPO resiko pasien jatuh ,dan apakah perawat mengetahui kalau ada SPO resiko pasien jatuh ? Bustanul Firdaus SPO ada,perawat belum tau ada SPO dan perawat belum terbiasa untuk mengisi asesmen pasien jatuh Nur Faida ,S.Kep.Ns Apakah sudah ada intervensi untuk pasien resiko jatuh Bustanul Firdaus Belum Nur Faida ,S.Kep.Ns Bagaiman cara perawat melapor ke dokter jaga Bustanul Firdaus Setelah di asesmen perawat melaporkan ke dokter jaga secara lisan sambil menyerahkan DMK kepada dokter jaga

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan Pukul Tempat Pimpinan rapat Lampiran Acara interview 3. Titik Kris ( Karu

: kAMIS 27 Oktober 2016 : Jam 09:00- 10:00 : Ruang Akreditasi : Dra Cholilah Apt : 1 (satu ) set : IGD )

Nanik Nur aini,S.Kep.Ns Apakah SPO tentang Rujukan pasien yg transfer dari puskesmas ke IGD , SPO tentang pemindahan pasien dari ambulan ke triase, SPO tentang skrining pasien jatuh,SPO serah terima pasien dari triase ke critical cere sudah ada ? Titik Kris Belum ada Nanik Nur aini,S.Kep.Ns Apakah semua petugas pada hari itu sudah ada tempat nya Titik Kris Sudah sesuai dengan jadwal Yang bertugas 7 orang perawat ( 1 orang karu,1 orang di triase, dan 5 perawat critical cere ).ada 3 dokter jaga Nanik Nur aini,S.Kep.Ns Apakah ada kendala pada saat itu ? Titik Kris Saat itu kondisi di IGD pasien penuh, Di P1 ada 3 pasien dan di P2 ada 6 pasien.di P3 ada 2 pasien, di lorong 1 pasien.tetapi pasien masih teratasi

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 4. dr windi ( dr jaga IGD ) dr Sandi Bagaimana proses operan dari perawat ke dokter jaga ? dr windi Perawat sudah menjelaskan kondisi dan TTV pasien dr Sandi Apakah ada SPO serah terima dari perawat ke dokter jaga IGD? dr windi dr Sandi Apa tindakan yang dilakukan pada pasien tersebut? dr windi jam 10.35 Dilakukan assesmen ulang, pasien pelo, pusing,tidak muntah, riwayat HT,GCS 15, keadaan umum sadar, GDA 148,lain – lain tertera di RM lapor DPJP tentang kondisi pasien., dr Sandi apakah assessmen medis dokter sudah diisi lengkap? dr windi belum terisi lengkap dr Sandi apakah alasan tidak di isi lengkap? dr windi karena form yang harus di isi di rasa terlalu banyak, dr Sandi berapa dokter jaga yang jaga pada saat itu dr windi dokter jaga lengkap 3 orang, antara petugas dan pasien sebanding

dr Sandi bagaimana cara melapor ke DPJP d windi Jam 11.10….dokter melaporkan ke DPJP berdasarkan hasil lab DL ( sesuai dengan DMK) dr Sandi apakah advis yang di berikan oleh DPJP dr windi Rl drip cernevit 2 fls/mnt Manitol 4x100cc Kalmeco 3x500mg Lancolin 3x250mg Lab DL,FH, Ct scan kepala tanpa kontras Saran rawat inap bisa dr Sandi selanjutnya apakah instruksi DPJP di serahkan ke perawat bustanul firdaus,Skep Ns jam 11. 35 diberikan terapi sesuai dengan advis dari DPJP dr Sandi setelah terapi apa yang di kerjakan? sri sulistiyawati,Amd Kep jam 12.45 kirim pasien ke ruangan

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan Pukul Tempat Pimpinan rapat Lampiran Acara interview 6. dr. Mono( DPJP )

: KAMIS 27 Oktober 2016 : Jam 09:00- 10:00 : Ruang Akreditasi : Dra Cholilah Apt : 1 (satu ) set :

dr Sandi apa jika ada hasil ct scan tanpa ekpertise bisa di konsulakan ke dPJP dr Mono, Sp. S bisa kalau hasil ct scan di tengah tidak perlu di konsulkan, jika GCS menurun harus di ruang intensif hari pertama kesadaran menurun E4V4M6, cenderung gelisah hari kedua pasien tidak sadar EVM ap dr Mono dilakukan ct scan kepala ulang dr Sandi apakah hasil lab WBC tinggi perlu tx lanjutan dr Mono, Sp. S perlu di beri antibiotic dr Sandi apakah ada perbedaan terapi setelah pasien jatuh dr Mono, Sp. S terapi tetap di tambah permintaan ct scan ulang dr sandi bagaimana keadaan pasien setelah pasien jatuh dr Mono, Sp. S pasien masih sadar,kesadaran menurun jam 06. 00

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 6. perawat sri sulistiyawati ( perawat transfer dari igd ke ruangan ) Hj. Nurfaidah, Skep Ns Bagaimana proses transfer px dari IGD ke ruangan ? sri sulistiyawati,Amd Kep tgl 15-9-2016, jam 12.30 WIB , semua therapy masuk dan didokumentasikan. jam 12.45 px dikirim ke ruang Irna B kl 1. Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakah proses transfer px sesuai dgn SPO ? sri sulistiyawati,Amd Kep proses transfer px sudah sesuai dgn SPO Hj. Nurfaidah, Skep Ns Bagaimana proses transfer nya ? sri sulistiyawati,Amd Kep menyampaikan dx medis,therapi yg sudah di lakukan,pemeriksaan penunjang,tanda tangan serah terima ( sudah sesuai SPO )

dengan diagnosa susp CVA,datang dengan ambulan kemudian pindah ke brangkat dengan di bantu.GCS 456 . passien mengeluh ekstrimitas bagian kiri atas bawah lemah mulai dari tadi malam dan mengeluh pusing,muntah-,riwayat HT. Dilakukan pemeriksaan N: 80, T :150/90 , KU lemah , GCS 456, S ;36. RR: 20, SPO 2 : 99% dan masuk prioritas 2 ( warna kuning ).

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 6. perawat yang menerima px dari IGD ( Afria Indra, S Kep.Ns ) Hj. Nurfaidah, Skep Ns Bagaiman proses serah terima px dari IGD ? Afria Indra, S Kep.Ns Tgl 15-9-2016 Jam 13. 00WIB px masuk ruang Irna B bawah, Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakah proses transfer dari IGD sudah sesuai dgn SPO ? Afria Indra, S Kep.Ns Belum sesuai SPO Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakan px ini dilakukan assessment ulang ? Afria Indra, S Kep.Ns Di ruangan tidak dilakukan asseement ulang. Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakah ada form assessment ulang ada d ruangan ? Afria Indra, S Kep.Ns Ada form assessment ruangan, tapi tdk terisi. tidak melakukan assessment jatuh, karena tidak memahami bahwa px ini beresiko jatuh. Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakah sdh memahami untuk mengisi form resiko jatu ? Afria Indra, S Kep.N Kurang paham ttg pengisian assessment jatuh Hj. Nurfaidah, Skep Ns Apakah ada stiker resiko jatuh ? Afria Indra, S Kep.Ns Belum ada pemasangan stiker resiko jatuh Hj. Nurfaidah, Skep Ns

Apakah waktu itu sdh tau kalau pengaman bed px tidak ada pengamannya di salah satu sisinya ? Afria Indra, S Kep.Ns Sudah tau klau bed px bermasalah. Hj. Nurfaidah, Skep Ns Sudah berapa lama bed px bermasalah / rusak ? Afria Indra, S Kep.Ns sudah 1 bulan Hj. Nurfaidah, Skep Ns Kapan dilaporkan ke IPS Afria Indra, S Kep.Ns Tgl 15 Agustus 2016 Hj. Nurfaidah, Skep Ns Ada berapa bed yang kosong waktu px masuk ? Afria Indra, S Kep.Ns Di ruangan isi 4 bed yg terisi 1, kosong 3 bed. Datang 3 px baru dari IGD, Hj. Nurfaidah, Skep N Berapa jml perawat jaga waktu kejadian Afria Indra, S Kep.Ns 4 orang perawat. Hj. Nurfaidah, Skep Ns Alasan di tempatkan di ruang itu knp ? Afria Indra, S Kep.Ns Karena di ruangan itu tinggal tersisa bed yg tidak ada pengamannya.

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 6.b Homsiyah Karu Irna B Vivien T, S,Kep Ns Apakah ada pelaporan ttg kerusakan ? B. Homsiyah sudah dilaporkan, tetapi dilaporkan ke bagian yg kurang tepat Vivien T, S,Kep Ns Apakah ada SPO ttg pelaporan kerusakan barang ? B. Homsiyah Blm ada SPO ttg Pelaporan kerusakan Vivien T, S,Kep Ns Apakah laporan ttg kerusakan bed di catat ? B. Homsiyah tidak P. Agus Yurianto B. Homsiyah P. Agus Yurianto B. Homsiyah

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview : 6.karu Irna B kl 1 Vivin t, S,Kep Ns Bagaimana komposisi tenaga di ruanag waktu kejadian ? Homsiyah, S.Kep.ns Komposis perawat : bidan = 7 : 7 Vivin t, S,Kep Ns Bagaimana proses rekrutmennya ? Apakah ada SPO rekrutmen ? Homsiyah, S.Kep.ns Belum ada SPO rekrutmen.

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan : KAMIS 27 Oktober 2016 Pukul : Jam 09:00- 10:00 Tempat : Ruang Akreditasi Pimpinan rapat : Dra Cholilah Apt Lampiran : 1 (satu ) set Acara interview 8. perawat jaga pada saat kejadian  dini nur fibriana  indah

Vivin t, S,Kep Ns Apakah perawat tahu ada pasien jatuh Dini nur, Skep Ns Jam 21.00 tanggal 15/9/16 pada saat operan ke pasien, perawat memberi tahu keluarga agar pasien di jaga, pasien di jaga hanya satu orang, jam 24.00 perawat melakukan tindakan injeksi obat. sampai kejadian jatuh jam 01.00 tanggal 16/9/16 ,yang menemukan pasien jatuh pertama kali adalah Ns indah baru datang keluarga pasien Vivin t, S,Kep Ns Apa yang di kerjakan pada ssat pasien jatuh Dini nur, Skep Ns Perawat memindahkan pasien ke atas bed, pasang SPO2 97%,pasang oksigen nasal Vivin t, S,Kep Ns Apakah di dokumentasikan pada saat pasien jatuh? Dini nur, Skep Ns Tidak Vivin t, S,Kep Ns Apakah DPJP di laporkan pada saat pasien jatuh Dini nur, Skep Ns Tidak Vivin t, S,Kep Ns Kapan kondisi saat pasien memburuk Dini nur, Skep Ns Jam 05.00 kondisi pasien stabil, tensi 170/100mmHg Jam 08.00 pasien tidak sadar E1V1M1, pupil anisokor, tensi 203/110 mmHg, SPO2 95%

Vivin t, S,Kep Ns Pada saat itu ada system code blue Dini nur, Skep Ns Belum Vivin t, S,Kep Ns Apakah ada nurse call? Dini nur, Skep Ns Ada, tapi belum berfungsi Vivin t, S,Kep Ns Bagaimana proses peralihan ke ICU Dini nur, Skep Ns Vivin t, S,Kep Ns Dini nur, Skep Ns Vivin t, S,Kep Ns Dini nur, Skep Ns Vivin t, S,Kep Ns Dini nur, Skep Ns

NOTULEN RAPAT INTERVIEW RCA Rapat diaadakan Pukul Tempat Pimpinan rapat Lampiran Acara interview

: KAMIS 27 Oktober 2016 : Jam 09:00- 10:00 : Ruang Akreditasi : Dra Cholilah Apt : 1 (satu ) set

Perawat jaga pagi tanggal 16/9/16 Ns Homsiyah ,

Vivin t, S,Kep Ns Bagaimana proses peralihan pasien ke ICU? Ns Homsiyah, Skep 13.30 Setelah lapor DPJP ap ct scan ulang,pro icu Kemudian konfirmasi ke klg untuk pindah ICU, klg acc perawat menghubungi, karu ICU,kemudian dr anasthesi untuk pindah ICU

Vivin t, S,Kep Ns Ns Homsiyah, Skep Vivin t, S,Kep Ns Ns Homsiyah, Skep