Data Profil Individu Tenaga Kesehatan Baru.doc

DATA PROFIL INDIVIDU TENAGA KESEHATAN

Profesi

: ……………………………………………………

Subrumpun

: ……………………………………………………

IDENTITAS NAKES 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Lengkap Jenis Kelamin Umur Alamat Pendidikan

: …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : SMK ………………………………………. D3 …..……………………………………... S1 .…………………………………………. S2 ….………………………………………. 6. Sertifikat yang pernah diikuti : (sesuai dengan profesi Nakes) No

Jenis Sertifikat

Tahun

Lembaga yang mensertifikasi

Bangkalan, …… / … / 20… Tenaga Kesehatan

( …………………………………….. )

PERMOHONAN KREDENSIALING TENAGA KESEHATAN Profesi

: ……………………………………………………

Subrumpun

: ……………………………………………………

Unit Kerja

: ……………………………………………………

Bagian Area Kerja

: ……………………………………………………

Status Pengajuan

:

Kredensial Awal

Rekredensial

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

IDENTITAS PEMOHON 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Nama Lengkap Pemohon NIP /NPS Pangkat / Gol Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Umur Alamat Hp Email

: …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ………………………………………….... : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : …………………………………………… : ……………………………………………

Foto 3 x 4

STATUS REGISTRASI 1. No Regustrasi : …………………………………………… 2. No Ijazah : …………………………………………… 3. No SIK / SIPA : …………………………………………… 4. T M T : …………………………………………… 5. Nama Institusi Pendidikan : …………………………………………… 6. Tingkat Pendidikan* : SMKF / D3 / S1 / S2 7. Jurusan : …………………………………………… 8. Profesi : …………………………………………… 9. Tanggal Lulus : ………………………………………….... 10. Penjenjangan Karir : ……………………………………………

RUANG LINGKUP PEKERJAAN SESUAI KOMPETENSI YANG DIMILIKI Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai kemampuan dan pelatihan sehingga pelayanan yang dilakukan sesuai prosedur dan dapat memberikan jaminan keselamatan pasien Keterangan Self Assessment 1 2 3 4

No

: Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri : Kompetensi memerlukan supervisi : Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar kompetensi : Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia

Rincian Kewenangan Kerja Klinis/Profesi

Self Assessment

PERNYATAAN KONDISI KESEHATAN PEMOHON

Riwayat kesehatan