Nifas Evaluasi.docx

ASUHAN KEBIDANAN P1A0 PARTUS SPONTAN BELAKANG KEPALA NIFAS 6 JAM DENGAN LASERASI GRADE II DI BPM ARI Amd.Keb TANGGAL 20 Juni 2018

I. PENGKAJIAN (20 Juni 2018, pukul 10:30 WITA) A. DATA SUBYEKTIF 1.

2.

Biodata Identitas

Ibu

Suami

Nama

: Ny. A

Tn. N

Umur

: 23 tahun

28 tahun

Agama

: Hindu

Hindu

Suku Bangsa : Bali

Bali

Pendidikan

: SMA

S1

Pekerjaan

: Wiraswasta

PNS

Alamat rumah : Perum Wira Bakti 17 A

Perum WirA Bakti 17A

Telepon/HP

081936222369

: 087762757123

Alasan Dirawat dan Keluhan Utama: Ibu melahirkan 6 jam yang lalu masih memerlukan perawatan dan mengeluh nyeri pada jahitan perineum. Ibu mengeluh sering menahan keinginan untuk BAK dan BAB karena takut jahitan pada perineumnya lepas dari sejak melahirkan.

3.

Riwayat Mestruasi  Menarche : Ibu mengatakan bahwa pertama kali menstruasi umur 14 tahun.  Siklus

: Ibu mengatakan bahwa menstruasi lancar setiap bulan dengan

tanggal menstruasi selalu maju 2 hari sehingga siklus menstruasi ibu teratur.  Lama

: Ibu mengatakan bahwa saat menstruasi dari hari pertama sampai

benar-benar bersih adalah 5 hari.  Konsistensi : Ibu mengatakan darah cair dan kadang ada darah yang menggumpal berwarna kehitaman.

 Volume

: Ibu mengatakan darah banyak keluar pada hari ke-1 dan ke-2,

mengganti pembalut 3-4 kali dalam sehari dengan kondisi pembalut penuh.  Keluhan

: Ibu mengatakan kadang merasa nyeri pada bagian simpisis saat

menstruasi. 4.

Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan menikah pertama kali pada usia 23 tahun dengan status pernikahan sah menurut agama dan negara, lama pernikahan 2 tahun dan ini merupakan pernikahan ibu yang pertama.

5.

Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga Ibu mengatakan bahwa ibu belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Ibu dan keluarga tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, TBC, hepatitis, PMS, HIV/AIDS, TORCH, , epilepsi, malaria, gangguan jiwa, dan tidak memiliki alergi.

6.

Riwayat Kehamilan (Sumber: Buku KIA) Ini merupakan riwayat kehamilan yang pertama HPHT tanggal 11 september 2017 dan dengan tafsiran persalinan tanggal 18 juni 2018, tidak pernah mengalami abortus, masa gestasi 40 minggu, ibu melakukan ANC sebanyak 6 kali di bidan penerimaan kehamilan ini direncanakan.  Pada TW 1 ibu ANC sebanyak 2 kali di bidan, umur 8 minggu dan 16 minggu. Ibu mengeluh mual muntah. Ibu tidak mengalami anemia dengan kadar Hb 12 gr/dL. Ibu mendapat tablet vit B6 (1x10mg) dan asam folat (1x0,4 mg) dan tidak ada penyulit sat kehamilan.  Pada TW II ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali yaitu pada saat umur kehamilan 24 minggu dan imunisasi TT selanjutnya pada umur kehamilan 28 minggu, Ibu mendapat tablet SF (1x200 mg), Vit C (1x50 mg), dan Kalk (1x500 mg) dosis 1x1, dan tidak ada perilaku atau kebiasaan yang mempengaruhi kesejahteraan janin.  Pada TW III ibu ANC sebanyak 2 kali pada umur kehamilan 36 minggu di bidan dan 1 kali di Sp.OG. suplemen yang didapat FE (1x20mg), Vit C (1x50mg) dan sudah diminum dengan teratur. bu mengatakan tidak pernah mengalami tanda bahaya selama masa kehamilan

7.

Riwayat Persalinan (Sumber: Buku KIA dan Catatan Medik) Penolong ibu saat persalinan adalah bidan, tempat kelahiran di BPM Ari pada tanggal 20 juni 2018 (lebih 2 hari dari tafsiran persalinan).  Pada kala I lamanya 10 jam dan tanpa ada penyulit.  Pada kala II lamanya 1 jam tanpa ada penyulit, bayi lahir pada jam 02.00 jenis kelamin laki- laki, keadaan saat lahir tangis spontan gerak aktif, berat badan lahir 3000 gram dan panjang badan 50 cm.  Pada kala III lamanya 30 menit dan keadaan plasenta lengkap, tali pusat tampak segar, jenis persalinan spontan belakang kepala ibu mendapatkan laserasi grade 2.  Pada kala IV lamanya 2 jam dilakukan heating/jahitan pada luka laserasi. IMD dilakukan selama 1 jam bayi berhasil mencapai puting susu setelah 20 menit.

8.

Riwayat Nifas Sekarang Ibu tidak mengalami perdarahan aktif ibu mendapat laserasi derajat II pada mukosa vagina. Komisura posterior, kulit dan otot perineum. IMD dilakukan dimana bayi berhasil mencapai putting susu setelah 20 menit ibu bisa langsung menyusui, ibu belum BAK dan BAB.

9.

Riwayat Laktasi Pengeluaran kolostrum lancar dan ibu berencana menyusui selama 2 tahun dengan ASI eksklusif selama 6 bulan.

10.

Riwayat Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Biologis a. Bernafas Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan saat menarik dan menghembuskan nafas. b. Nutrisi Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, lauk serta kadang buah dan selalu makan makanan selingan. Porsi sedikit kalau makan pagi, porsi sedang saat makan siang dan malam. Dalam

keluarga tidak ada kepercayaan untuk berpantang terhadap makanan tertentu. Ibu mengatakan minum 8-10 kali sehari dengan jumlah ± 2 liter per hari. Kebanyakan minum air putih, kadang diselingi dengan jus buah dan susu. Ibu tidak mengalami keluhan saat makan dan minum. c. Eliminasi BAK : Belum BAB : Belum d. Istirahat Tidur Ibu dapat tidur ketika bayinya tertidur dan kebangun ketika bayi ingin menyusu e. Aktivitas Ibu sudah mampu berjalan disekitar tempat tidur dan ibu sudah mampu miring kanan dan kiri. f. Perilaku Seksual Ibu mengatakan belum berani melakukan hubungan seksual tetapi ibu sudah tahu kapan waktu yang tepat untuk melakukan hubungan seksual dan suami menerima perubahan pola seksual ibu. g. Personal Hygiene Ibu mengatakan sudah mandi 2 kali dan keramas 3 kali dalam seminggu. Ganti baju setelah mandi dan bila berkeringat, serta mengganti celana dalam 3 kali sehari. Kuku ibu bersih dan ibu mengatakan tidak suka memakai cat kuku. Ibu mengatakan sudah melakukan vulva hygiene dengan cebok yang benar yaitu dari depan ke belakang tanpa membolakbalik kemudian mengeringkannya dengan tisu atau handuk yang lembut, serta mengganti pembalut 4 kali sehari. Ibu mengatakan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan terutama saat membersihkan alat genetalia, melakukan perawatan payudara, merawat bayi dan menyusui bayinya.

2) Psikologis a. Perasaan ibu saat ini Ibu sangat senang karena bayinya lahir dengan sehat dan sedang berusaha menyesuaikan diri dengan peran barunya, ibu mengatakan masih ketergantungan dan sering mengulang – ngulang pengalaman pada masa persalinan. b. Penerimaan terhadap kelahiran saat ini Suami dan keluarga memberikan dukungan secara fisik dan psikologis pada ibu selama perawatan bayinya dimana suami dan keluarga sering membantu dalam merawat bayi sperti mengganti popok atau mengasuh bayi.

3) Sosial Ibu

mengatakan

pengambilan

keputusan

dalam

keluarga

adalah

berdasarkan musyawarah. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga baik. Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat yang mempengaruhi cara merawat bayi, merawat luka dan penyembuhan di masa nifasnya. 4) Spiritual Ibu mengatakan sebelum 42 hari ibu dan bayi dilarang untuk sembahyang ke pura karena masih dianggap kotor. 11. Perencanaan KB Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya dan berencana menggunakan KB suntik 3 bulan karena tidak berpengaruh terhadap produksi ASI ibu. Ibu berencana menggunakan alat kontrasepsi 4 minggu setelah persalinan. 12. Pengetahuan Ibu belum mengetahui cara merawat luka perineum karena ini pengalaman pertamanya. Dan ibu belum mengetahui bahwa dengan menahan BAB/BAK dapat mempengaruhi nyeri luka pada perineum ibu dan penyembuhan masa nifasnya.

B. DATA OBYEKTIF 1.

Keadaan umum

: Baik

2.

Kesadaran

: Composmentis

3.

Keadaan emosi

: Stabil

4.

Tanda-tanda Vital

5.

6.

TD

: 120/80mmHg

Nadi

: 80 kali/menit

Pernafasan

: 24 kali/menit

Suhu

: 37oC

Antropometri BB

: 55 kg

TB

: 158 cm

Pemeriksaan Fisik

:

1) Kepala a. Rambut

: kulit kepala bersih, rambut hitam panjang bersih dan tidak

ada ketombe b. Telinga

: tidak ada sekret, tidak ada gangguan pendengaran

c. Mata

: konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan

pengelihatan d. Hidung

: tidak ada polip

e. Bibir

: lembab, tidak pucat

f. Mulut dan gigi : mukosa mulut merah muda, tidak ada stomatitis, gigi bersih, tidak ada karies gigi, lidah merah muda, tidak ada gangguan menelan. 2) Leher Tidak ada pelebaran vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe dan kelenjar tiroid. 3) Dada Tidak ada retraksi dada 4) Payudara a. Bra

: bersih, berbahan lembut dan menyokong payudara.

b. Payudara

: puting susu menonjol, ada pengeluaran kolostrum, tidak

ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe di ketiak kiri dan kanan. 5) Abdomen a. Dinding abdomen

: tidak ada bekas luka operasi

b. Kandung kemih

: Penuh

c. Uterus

: TFU 2 jari di bawah pusat, teraba keras dan

bundar, posisi di tengah, kontraksi kuat. d. Diastasis recti

:-

e.

:-

CVAT

6) Anogenital a. Vulva dan Vagina

: bersih, terdapat pengeluaran darah post partum

warna merah segar, bau khas amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada tandatanda infeksi. b. Perineum : terdapat luka jahitan derajat II dengan tehnik heacting jelujur c. Anus

: tidak terdapat hemoroid

7) Ekstremitas a. Atas : Ujung jari tangan tidak terlihat pucat, kuku jari bersih. b. Bawah: Ujung jari kaki tidak terlihat pucat, kuku jari bersih, tidak ada oedema di kedua kaki, tidak ada varises. 7.

Pemeriksaan Penunjang Hemoglobin

:12 gr/dL

Leukosit

: 11.000/mm3

Trombosit

: 300.000/mL

Hematokrit

: 40 %

II. INTERPRETASI DATA 1. Diagnosa aktual P1A0 partus spontan belakang kepala nifas 6 jam dengan laserasi grade II Dasar : S: - Ini merupakan persalinan ibu yang pertama, tidak pernah melahirkan bayi prematur, tidak pernah abortus, jumlah anak hidup 1 orang. - Bayi lahir dengan usia gestasi 40 minggu 2 hari. - Ibu melahirkan tanggal tanggal 20 Juni 2018, pukul 02.00 WITA tangis kuat, gerak aktif, warna kuliat kemerahan. O: - Keadaan Umum

: baik

- Kesadaran

: komposmetis

- Keadaan emosi stabil : - Ttv Td : 120/80 N

: 80 x/menit

R

: 24 x/menit

S

: 37 ⁰c

- Payudara :

putting susu menonjol dan simetris, payudara bersih dan

terdapat pengeluaran kolostrum - TFU : 2 jari dibawah pusat teraba keras dan bundar, posisi di tengah kontraksi kuat - Kandung kemih : penuh - Vulva dan Vagina : bersih, terdapat pengeluaran darah post partum warna merah segar, bau khas amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada tanda-tanda infeksi. - Perineum

: terdapat luka jahitan derajat II dengan tehnik heacting

jelujur - Anus

: tidak terdapat hemoroid

2. Masalah - Ibu belum BAK - Ibu belum BAB Dasar : - Ibu takut untuk BAB karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terbuka - Ibu takut untuk BAK karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terinfeksi karena cairan urine.

III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL -

Resiko terjadi konstipasi

-

Resiko terjadi retensi urine

Dasar : -

Ibu mengatakan takut untuk BAB karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terbuka

-

Ibu mengatakan takut untuk BAK karena merasa nyeri dan takut luka jahitannya terinfeksi karena cairan urine

IV. TINDAKAN SEGERA - Anjurkan ibu untuk berkemih - Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAB

V. PERENCANAAN 1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan Rasionalisasinya : ibu dan keluarga berhak mengetahui kondisi ibu saat ini 2) Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan. Rasionalisasinya : ibu dan suami berhak mengetahui tindakan yang akan dilakukan dan ibu dapat mengambil keputusan untuk dirinya sehingga keputusan yang di ambil dapat di pertanggung jawabkan. 3) Menganjurkan ibu untuk segera berkemih. Rasionalisasinya : mendeteksi dini apakah mungkin ada kelainan pada kandung kemih ibu pada masa nifas

4) Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung tinggi serat dan banyak minum air putih menimal 8 gelas sehari. Rasionalisasinya : makan makanan yang mengandung tinggi serat dan banyak minum akan dapat mencegah terjadinya konstipasi pada ibu dan ibu tidak takut untuk BAB 5) Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini. Rasionalisasi : dengan melakukan mobilisasi dini akan mempercepat kembalinya alat-alat kandungan pada masa nifas. 6) Menjelaskan kepada ibu tentang cara perawatan luka perineum. Rasionalisasinya : mencegah terjadi infeksi pada luka perineum

VI. IMPLEMENTASI (Tanggal 20 Juni 2017 jam 10:30 WITA) 1) Memberitahu ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dalam keadaan baik

dan hasil

pemeriksaan keadaan umum ibu baik, TD: 120/80 mmHg, Nadi : 80x/ menit, Respirasi: 22x/ menit, Suhu: 37°C 2) Melakukan informed consent tentang tindakan yang akan dilakukan 3) Mentstimulasi ibu dengan cara menghidupkan keran dan membasahi kaki ibu agar ibu segera ingin berkemih 4) Menganjurkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung tinggi serat seperti karbohidrat, sayur daging dan buah , banyak minum air putih menimal 8 gelas sehari. 5) Menganjurkan Ibu untuk mobilisasi dini yaitu dengan melakukan miring kiri dan kanan di tempat tidur. 6) Menjelaskan kepada ibu tentang cara perawatan luka perineum yaitu dengan menjaga perineum agar tetap bersih dan kering, menghindari penggunaan obat-obatan tradisional pada laserasi perineum, mencuci perineum dengan sabun dan air bersih minimal 3x sehari atau jika sudah merasakan penuh pada pembalut, menghindari untuk menyentuh daerah luka, dan melakukan vuva hygine yang benar.

VII. EVALUASI 1) ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan mengerti tentang keadaan ibu sekarang . 2) Ibu dan keluarga sudah setuju dan lembar inform consent sudah ditanda tangani oleh suami. 3) ibu mengerti dan dapat mengulang penjelasan bidan serta berjanji

akan melakukan

stimulasi dengan cara menghidupkan keran dan membasahi kaki agar ibu ingin berkemih 4) ibu berjanji akan melakukan anjuran bidan untuk makan makanan yang mengandung tinggi serat seperti nasi,sayur daging dan buah dan banyak minum air putih minimal 8 gelas/hari. 5) Ibu mengerti dan sudah mampu melakukan mobilisasi dengan miring kiri dan kanan, duduk dan berjalan ke kamar mandi namun di bantu oleh mertua 6) ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat menyebutkan kembali langkahlangkah yang dapat dilakukan untuk perawatan perineumnya dan berjanji akan melakukan hal-hal yang dijelaskan.

CATATAN PERKEMBANGAN / PROGRESS NOTE Nama

: Ny. A

Umur

: 23 Tahun

Alamat

: Perum Wira Bakti 17 A

TANGGAL/JAM 20

Juni

14.30 Wita

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

NAMA&PARAF

2017, S : Ibu mengatakan sudah BAB 1 kali dan BAK 4 kali O : Ibu tampak bahagia dan tidak cemas. KU : baik, Kesadaran : composmentis, TD : 120/80 mmHg , R

: 20x/menit , Nadi :

85x/menit , suhu : 36,8º C. Abdomen :kandung kemih tidak penuh. Vulva : bersih, terdapat pengeluaran darah post partum warna merah segar, bau khas amis, lochea rubra ± 50cc. Tidak ada tandatanda infeksi. A

: P1A0 partus spontan belakang kepala nifas 10 jam dengan laserasi grade II

P

: 1. Memberi tahu ibu dan suami hasil pemeriksaan yang dilakukan, Ibu dan suami mengerti dengan pemeriksaan yang dilakukan. 2. Mengingatkan ibu untuk tidak menahan BAB/BAK, ibu mengerti dan dapat mengulang penjelasan bidan serta berjanji

ARI ARI

akan melakukan stimulasi dengan cara menghidupkan keran dan membasahi kaki agar ibu ingin berkemih 3. Mengingatkan ibu untuk banyak makan makanan yang mengandung tinggi serat dan banyak minum air putih menimal 8 gelas sehari, ibu mengerti dan berjanji akan melakukan anjuran bidan untuk makan makanan yang mengandung tinggi serat seperti nasi,sayur daging dan buah dan banyak minum air putih minimal 8 gelas/hari. 4. Mengingatkan Ibu untuk

mobilisasi

dini yaitu dengan melakukan miring kiri dan kanan di tempat tidur, Ibu mengerti dan sudah mampu melakukan mobilisasi dengan miring kiri dan kanan, duduk dan berjalan ke kamar mandi namun di bantu oleh mertua 5. Mengingatkan ibu tentang cara perawatan luka perineum, ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan dapat menyebutkan kembali langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk perawatan perineumnya

dan

berjanji

melakukan hal-hal yang dijelaskan

akan