Infeksi Nifas

BAB 4

INFEKSI NIFAS PRINSIP DASAR •

•

Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan disebut infeksi nifas. Suhu 38°C atau lebih yang terjadi antara hari ke 2 – 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis. Kenaikan suhu tubuh yang terjadi di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebabsebab ekstragenital. Beberapa faktor predisposisi: - kurang gizi atau malnutrisi, - anemia, - higiene, - kelelahan, - proses persalinan bermasalah: • partus lama/macet, • korioamnionitis, • persalinan traumatik, • kurang baiknya proses pencegahan infeksi, • periksa dalam yang berlebihan,

TUJUAN UMUM Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu melakukan resusitasi cairan dan antibiotik pada infeksi metritis TUJUAN KHUSUS Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan memiliki kemampuan untuk: • Menjelaskan beberapa penyebab infeksi nifas • Menjelaskan rencana terapi sepsis karena infeksi metritis • Melakukan praktek pemberian infus dan antibiotik pada sepsis karena metritis MASALAH • •

Infeksi nifas merupakan morbiditas dan mortalitas bagi ibu pasca bersalin. Derajat komplikasi bervariasi sangat tajam, mulai dari mastitis hingga adanya koagulasi intravaskular diseminata.

PENANGANAN UMUM • • • • •

Antisipasi setiap faktor kondisi (faktor predisposisi) dan masalah dalam proses persalinan yang dapat berlanjut menjadi penyulit / komplikasi dalam masa nifas. Berikan pengobatan yang rasional dan efektif bagi ibu yang mengalami infeksi nifas. Lanjutkan pengamatan dan pengobatan terhadap masalah atau infeksi uang dikenali pada saat kehamilan ataupun persalinan. Jangan pulangkan penderita apabila masa kritis belum terlampaui. Beri catatan atau instruksi tertulis untuk asuhan mandiri di rumah dan gejala-gejala yang harus diwaspadai dan harus mendapat pertolongan dengan segera.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar

4-1

•

Lakukan tindakan dan perawatan yang sesuai bagi bayi baru lahir, dari ibu yang mengalami infeksi pada saat persalinan. Berikan hidrasi oral / IV secukupnya.

•

PENILAIAN KLINIK Tabel 1: Diagnosis febris pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu didapat Nyeri perut bagian bawah Lokhia purulen dan berbau Uterus tegang dan subinvolusi Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawah Demam terus menerus Nyeri perut bagian bawah Bising usus tidak ada Nyeri payudara dan tegang

Nyeri payudara dan tegang/bengkak

Payudara yang tegang dan padat kemerahan Nyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasi

Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisi Disuria

Demam yang tinggi walau mendapat antibiotika menggigil

4-2

Gejala lain yang mungkin didapat Perdarahan pervaginam Syok Peningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklear Dengan antibiotik tidak membaik Pembengkakan pada adneksa atau kavum Douglas Perut yang tegang (rebound tenderness) Anoreksia/muntah Payudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinan Ada inflamasi yang didahului bendungan kemerahan yang batasnya jelas pada payudara Biasanya hanya satu payudara Biasanya terjadi antara 3 – 4 minggu pascapersalinan Pembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanah Luka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasi Keluar pus Kemerahan

Kemungkinan diagnosis Metritis (Endometritis / Endomiometritis) Abses pelvik

Peritonitis

Bendungan pada payudara

Mastitis

Abses payudara

Selulitis pada luka (perineal / Abdominal) Abses atau hematoma pada luka insisi

Nyeri dan tegang pada daerah pinggang Nyeri suprapublik Uterus tidak mengeras Menggigil Ketegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutan

Infeksi pada traktus urinarius

Thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) (a) Thromboflebitis: - pelviotromboflebitis - Femoralis

Buku Acuan

Gejala dan tanda yang selalu didapat Konsolidasi Batuk Peningkatan frekuensi nafas Mengigil

Gejala lain yang mungkin didapat Kerongkongan yang terasa penuh Keluar dahak Kesukaran bernafas Nyeri dada Pembesaran liver Pembesaran limpa Kuning Nyeri epigastrium

Kemungkinan diagnosis Pneumonia

Malaria Tifoid (b) Hepatitis (c)

a. Beri infus heparin. b. Obati dengan antibiotika dan berikan terapi suportif dan observasi. c. Berikan terapi suportif (hepatoprotektor).

PENGELOLAAN (Sesuaikan dengan tabel diagnosis) METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan yang merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu. Bila pengobatan terlambat atau kurang adekuat dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas. • Berikan transfusi bila dibutuhkan (Packed Red Cell). • Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi. - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam. • Pertimbangkan pemberian antitetanus profilaksis. • Bila dicurigai adanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar). • Bila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler. • Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus. Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal. BENDUNGAN PAYUDARA Bendungan payudara adalah peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Hal ini bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi. Bila ibu menyusui bayinya: • Susukan sesering mungkin. • Kedua payudara disusukan. • Kompres hangat payudara sebelum disusukan. • Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui. • Sangga payudara. • Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui. • Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar

4-3

Bila ibu tidak menyusui: • Sangga payudara. • Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara. • Pompa dan kosongkan payudara. INFEKSI PAYUDARA Mastitis Payudara tegang / indurasi dan kemerahan • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. Bila diberikan sebelum terbentuk abses biasanya keluhannya akan berkurang. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam. • Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus. • Ikuti perkembangan 3 hari setelah pemberian pengobatan. Abses Payudara Terdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. • Diperlukan anestesi umum (ketamin). • Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI. • Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan. • Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam. • Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari. • Sangga payudara. • Kompres dingin. • Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam sekali bila diperlukan. • Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus. • Lakukan follow up setelah pemberian pengobatan selama 3 hari. ABSES PELVIS • •

Bila pelviks abses ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler. Berikan antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggi - Ampisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

PERITONITIS • • •

4-4

Lakukan pemasangan selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus. Berikan infus (NaCL atau Ringer laktat) sebanyak 3000 ml. Berikan antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam: - Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.

Buku Acuan

•

Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINAL Disebabkan oleh keadaan yang kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik. • Bedakan antara wound abcess, wound seroma, wound hematoma, dan wound cellulitis. - Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma suatu pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi. - Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi. • Bila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik. • Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen. • Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika. • Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari. • Bila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) ditambah dengan Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali ditambah dengan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 – 4 minggu setelah infeksi membaik. • Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti. TROMBOFLEBITIS Perluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis. Klasifikasi •

Pelviotromboflebitis Pelviotromboflebitis mengenai vena-vena dinding uterus dan ligamentum latum, yaitu vena ovarika, vena uterina dan vena hipogastrika. Vena yang paling sering terkena ialah vena ovarika dekstra karena infeksi pada tempat implantasi plasenta terletak di bagian atas uterus; proses biasanya unilateral. Perluasan infeksi dari vena ovarika sinistra ialah ke vena renalis, sedangkan perluasan inveksi dari vena ovarika dekstra ialah ke vena kava inferior. Peritoneum, yang menutupi vena ovarika dekstra, mengalami inflamasi dan akan menyebabkan perisalpingo-ooforitis dan periapendisitis. Perluasan infeksi dari vena utruna ialah ke vena iliaka komunis.

•

Tromboflebitis femoralis Trombofelbitis femoralis mengenai vena-vena pada tungkai, misalnya vena femoralis, vena poplitea dan vena safvena.

PELVIOTROMBOFLEBITIS •

Nyeri, yang terdapat pada perut bagian bawah dan/atau perut bagian samping, timbul pada hari ke 2 – 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar

4-5

•

•

•

Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut: - menggigil berulang kali. Menggigil inisial terjadi sangat berat (30 – 40 menit) dengan interval hanya beberapa jam saja dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas. - Suhu badan naik turun secara tajam (36°C menjadi 40°C), yang diikuti dengan penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis). - Penyakit dapat berlangsung selama 1 – 3 bulan. - Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru. Gambaran darah: - Terdapat leukositosis (meskipun setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia). - Untuk membuat kultur darah, darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur darah sangat sukar dibuat karena bakterinya adalah anaerob. Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

Komplikasi • Komplikasi pada paru-paru: infark, abses, pneumonia, • Komplikasi pada ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuria, • Komplikasi pada persendian, mara dan jaringan subkutan. Penanganan • •

•

Rawat inap Penderita tirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah terjadinya emboli pulmonum. Terapi medik Pemberian antibiotika (lihat antibiotika kombinasi dan alternatif, seperti yang tercantum dalam penatalaksanaan metritis) dan heparin jika terdapat tanda-tanda atau dugaan adanya emboli pulmonum. Terapi operatif Pengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung sampai mencapai paru-paru, meskipun sedang dilakukan heparinisasi.

TROMBOFLEBITIS FEMORALIS (Flegmasia alba dolens) Penilaian klinik • •

4-6

Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 – 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 – 20, yang disertai dengan menggigil dan nyeri sekali. Pada salah satu kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut: - Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya. - Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas. - Nyeri hebat pada lipat paha dan daerah paha.

Buku Acuan

-

Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun. Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri dan pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering dimulai dari jari-jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas. Nyeri pada betis, yang akan terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan).

Penanganan • Perawatan Kaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi kaki hendaknya tetap dibalut elastik atau memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin. • Mengingat kondisi ibu yang sangat jelek, sebaiknya jangan menyusui. • Terapi medik: pemberian antibiotika dan analgetika.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal EmergensiDasar

4-7