Neumonias

Valentín C. Roel

NEUMONIAS BACTERIANAS Es una infección respiratoria baja, producida por un microorganismo, que habitualmente origina una lesión aguda del parénquima pulmonar, con traducción radiológica. CLASIFICACION: NEUMONÍAS DE LA COMUNIDAD O EXTRAHOSPITALARIAS: -TÍPICAS: (60 %)

1- STREPTOCOCO PNEUMONIAE 2- HAEMOPHILUS INFLUENZAE 3- MORAXELLA CATHARRALIS 4- STAPHILOCOCUS AUREUS

-ATÍPICAS: 1- MYCOPLASMA PNEUMONIAE (40 %) 2- CHLAYDIA PNEUMONIAE, PSITTACI, Y TRACHOMATIS 3- COXIELLA BURNETTI 4- LEPTOSPIRA INTERROGANS 5- LEGIONELLA PNEUMOPHILA NEUMONÍAS INTRAHOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES: 1- PSEUDOMONA AERUGINOSA 2- KLEBSIELLA (KES) 3- ESCHERICHIA COLI 4- SERRATIA 5- ACINETOBACTER BAUMANI 6- STAPHILOCOCUS AUREUS (MTR) 7- ENTEROBACTERIAS

NEUMONIA DE LA COMUNIDAD O EXTRAHOSPITALARIA: 1-TIPICA: Es producida en el 60 %, por el S. pneumoniae (Neumococo), diplococo Gram +, mas raramente por el S. auerus, S. pyógenes. Este primero coloniza la faringe, y luego es atraído hacia el parénquima pulmonar hasta el alvéolo, donde produce una inflamación inespecífica aguda, de aquí se propaga hacia otros alvéolos a través de los poros de Khon. Es frecuente encontrarlo, en el pulmón derecho, en el campo medio-inferior. Se presenta con frecuencia en pacientes con algún trastorno en las “barreras defensivas naturales”, fumadores-EPOC, alcohólicos, e individuos con trastornos en la deglución. Con respecto a los Gram -, el H. influenzae se asocia a EPOC, alcohólicos y predomina en los extremos de la vida (niños y ancianos), y la Moraxella catharralis, se asocia al antecedente de otitis media y sinusitis. CLINICA: Se presenta como un cuadro agudo, con fiebre de 39- 40º C, tos productiva y expectoración amarillenta, mucopurulenta-con estrías de sangre-hemoptoica-herrumbrosa (jugo de ciruelas). Semiologicamente se corresponde con un Síndrome de Condensación, ↓ del murmullo vesicular, matidez segmentaria, estertores crepitantes, etc. Además, hay dolor pleurítico, en puntada de costado. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS: BAL c/ conteo de colonias (c/ fibrobroncoscopio), HEMOCULTIVO, BACTERIOLÓGICO DEL LIQUIDO PLEURAL punción y cultivo del material obtenido. BAAR (Z-N). -ESPUTO: Muestra aceptable: Células epiteliales < a 10/campo (40 X) y PMN > 25/campo (40 X). Diplococos Gram + (en discusión). -HEMOGRAMA: Leucocitosis > a 14.000/mm³, con Neutrofilia. -ERITROCEDIMENTACIÓN: 40 % (bien elevada). -RX: Opacidad homogénea segmentaria con patrón alveolar y con broncograma aéreo. Generalmente es unilateral. INTERNACIÓN: Alrededor del 20 % se interna, y sus criterios son: extremos de la vida, con comorbilidad (DBT, HTA descompensada, EPOC, HIV+/SIDA), mal estado general, factores sociales, 1

Insuficiencia respiratoria, descompensación hemodinámica, hipotensión < 90 mmHg. P. S, y < 60 mmHg. De P. D., taquipnea > 30 v/mín., o una pCo2 < a 60 mmHg. TRATAMIENTO: Para pneumococo, según el antibiograma, y la sensibilidad determinada, debe usarse el que mejor actúe. Hay mejorías notables a los 3 -4 días. Penicilina G sódica, 1.000.000 de U. I, por vía I. V c/ 6 hs. Durante 7- 10 días o hasta que la temperatura sea normal durante 72 hs. Amoxicilina, 500 mg. c/ 8 hs. Ampicilina, 500 mg. c/ 6 hs. Claritromicina, 500 mg .c/ 12 hs. Cefalosporinas de 3ª generación, Cefotaxima 2 g. I. V, c/ 6 hs., o Ceftriaxona 1-2 g. I. V c/ 12 hs. 2- ATÍPICA: Recibe esta denominación, por ser opuesta a la anterior. Presenta Disociación ClínicaRadiológica, por tener pobreza semiológica e infiltrados evidentes. Las manifestaciones son variadas, y existen manifestaciones extra-respiratorias, (aumento de enzimas hepáticas, de bilirrubina directa, manifestaciones en SNC (Beil en Leptospira), hasta endocarditis (Klebsiella, Chlamydia). Y por último presenta mala respuesta a β- lactámicos. Radiológicamente es importante señalar que ningún patrón es patognomónico, pueden ser uni o bilaterales, de bordes mal definidos y esfumados, que no se limitan a un segmento, su progresión es muy rápida, generalmente son imágenes intersticiales, alveolares o mixtas, hasta opacidad homogénea segmentaria con broncograma aérero.

Micoplasma pneumoniae: Es de transmisión interhumana, sin patrón estacional y con un largo período de incubación 2- 3 semanas. Suele aparecer como brotes epidémicos en chicos en las escuelas, en geriátricos, y en cuarteles de las fuerzas armadas. Presenta un curso leve, pero puede ser grave en adultos. CLINICA: Presenta manifestaciones respiratorias de comienzo insidioso, con febrícula, tos seca o productiva con estrías sanguinolentas, y gran astenia se 1 semana de evolución (insidioso). Además hay manifestaciones extrarespiratorias como derrames. En el hemograma, hay leucocitosis, y en la Rx puede dar una imagen pseudoumoral. TRATAMIENTO EMPÍRICO: Eritromicina y Tetraciclinas.

Chlamydophila pneumoniae: Se adquiere en la juventud, por este motivo es frecuente encontrar serología +, en el 60-80% de los adultos. Es de transmisión interhumana por los aerosoles, se puede presentar como brotes epidémicos y endémicos, tiene alta probabilidad de reinfección. CLINICA: Laringofaringitis y neumonía, o sea afecta al tracto respiratorio superior y el inferior. Se encuentra intimamente relacionada con pacientes asmáticos y con enfermedades ateromatosas. TRATAMIENTO: Eritromicina y Tetraciclina.

Chlamydia Psittaci: Es una zoonosis, que se adquiere por vía inhalatoria, esta es eliminada en grandes cantidades en las heces de aves, palomas, loros enfermos (reservorio), que se secan y se aerosolizan. En las heces se encuentra el elemento infectante que es el cuerpo elemental, este llega al alvéolo, donde es fagocitado por los macrófagos alveolares, aquí forman los cuerpos reticulados, que se multiplican intracelularmente por fisión binaria, y los cuerpos reticulados se diferencian en cuerpos elementales, y se forma el cuerpo de inclusión, la multiplicación cesa y se liberan los cuerpos elementales. Un dato de importancia en la anamnesis, es indagar a cerca de estado de salud del ave o si ha fallecido. Para que la infección se produzca, se debe tener contacto con el ave enferma por más de 40 días, es raro que se produzca en aves que se tuvieron durante toda la vida. Es una enfermedad con alta mortalidad si no se tarta a tiempo, o la consulta es tardía. CLÍNICA: Fiebre indiferenciada, neumonía. Manifestaciones extrarespiratorias: Hepatitis, aborto, endocarditis, manifestaciones neurológicas y dermatológicas. En el cultivo si pongo penicilina, hacen formas aberrantes y cuando la saco reactivan. 2

Leptospira Interrogans: Su reservorio son los cerdos, bovinos, caballos, pero en la ciudad cobran importancia los “ratones de ciudad”. Suelen aparecer aumento de casos durante las inundaciones, en actividades recreativas al aire libre o en ciudades de urbanización deficiente. Suele aparecer al final del verano. Produce una neumonía leve asociado a weil leve, neumonía grave, u hemorragia pulmonar. Fase prodrómica: Hay mialgias dolorosas, fiebre 39º C, ojos rojos, fauces congestivas, debido a que causa vasculitis.

Legionella pneumophila: Generalmente tiene predilección en los mese del verano, y los casos se ven en piletas de natación, spas, duchas, humedificadores, sistema de enfriamiento, y calderas (hasta 80º C). Generan abscesos. Responde a Ciprofluoxacina, y Rifampicina. Se asocia a alta mortalidad.

NEUMONÍAS VIRALES Son producidas por virus respiratorios como VSR, Influenza, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus y Rhinovirus, EBV, CMV, principalmente en otoño, invierno y primavera. Influenza A y B: Es mas frecuente, en las estaciones de otoño, invierno y primavera, y suele afectar a adultos. Clínicamente: Hay hipertermia, rinitis, odinofagia, y mioartralgias. Luego se presenta la neumonía. Tambien puede producirse miocarditis y polineuritis. El reservorio, es el hombre, y animales como los cerdos y caballos. Existe Vacuna. Coronavirus: Produce SARS. Hanta virus: Se descubrio en Orán (Salta), tambien es frecuente en el Bolsón. Se transmite por vía interhumana, y los casos son más frecuentes en la infancia. El reservorio, son las “lauchas de campo”. Produce un cuadro gripal que evoluciona a un Sme. Cardio-pulmonar. Hay linfocitosis, trombocitopenia y puede producir un Distress respiratorio, y disminución de la función renal. TRATAMIENTO EMPÍRICO: Claritromicina, Roxitromicina, Ciprofloxacna, y Doxiciclina, (no en menores de 7 años, por que tiñe el esmalte dental, acá dar Ertromicina). El tratamiento dura 7-10 días si no hay co-morbilidad, si la hay dura 14- 21 días.

NEUMONÍAS MICÓTICAS Pneumocistis Jirovecii Criptococosis M.S.E (Histplasmosis, Paracoccidioidomicosis, y Coccidioidomicosis)

NEUMONÍAS PARASITARIAS Ascaris Uncinariasis Strongiloidosis Triquinella

3