Nefritis Tubointersticial Agosto 2007 - Imprimir

NEFROPATIAS TUBULOINTERSTICIALES Grupo heterogéneo de enfermedades de localización principal intersticiotúbulo renal respetando glomérulos y vasos Constituyen 20-40 % de causa de I.R.C. y 10-15 % de IRA. La lesión histológica característica en el Túbulo-Intersticio: Edema (formas agudas) Fibrosis (crónicas) Infiltrado celular predominante mononuclear Deposito de material extraño. Los tùbulos explican mayoría de alteración clínicas y función En casos de NTI avanzada hay Glomérulo esclerosis (IRC progresiva-Proteinuria-HTA vol. dependiente) Las enfermedades Glomerulares o Vasculares renales se acompañan de afectación intersticial prominente.

CLASIFICACION CLINICA N.T.I.A  Disminución del F.Glomerular – I.R.A. -- no oligúrica  Edema o exudado e Infiltrado Celular focal o difuso  Linfocitos -PMF-Células plasmática Eosinofilos (drogas)

N.T.I.C   

Progresiva disminución del F.G. : I.R.C Fibrosis Intersticial-Infiltrado de Cel. Mononucleares Atrofia y Dilatación Tubular

PATOGENESIS La presentación clínica resulta de la interrelación: Cél. Tubulares – Cel. Inflamatorias - Productos (citocinas) Expresión antígenos locales – infiltración cél. Inflamatorias Activación citocinas proinflamatorias y quimiotácticas El patrón de Disfunción Tubular depende del sitio de afectación T. Proximal Aminoaciduria Glucosuria-Fosfaturia Bicarbona turia (ART I) T. Distal Alt. capacidad acidificación distal (ARTIV) Alteración secreción de H – K Balance del Na. T. Medular - Papilar : Alt. Función de Concentración Orina (1D.I.N) El grado de Insuficiencia Renal se correlaciona NTIA :Intensidad del Infiltrado Celular NTIC :Grado de fibrosis

ETIOLOGIA N.T.I.A. HIPERSENSIBILIDAD A FARMACOS ANTIBIOTICOS B Lactamicos Sulfamidas Rifampicina CPFX AINES ANALGESICOS DIURETICOS ANTICOMICIALES INFECCIONES BACTERIANAS VIRAL AUTOINMUNES RECHAZO AGUDO

Directa P.N.A Inmunológica Brucella C.Diphteriae E.Coli Salmonela Legionella Stafilo Strepto C.M.V - E.Barr Hepatitis B Herpes V:I:H L.E.S. Sarcoidosis Sjogren Vasculitis Trasplante Renal

N.T.I.A. PATOGENESIS Por R. de Hipersensibilidad mediada inmunológica (Fármaco-Infec) Afecta un numero reducido de individuos Asocia manifestaciones extrarenales de Hipersensibilidad Recurren con la re-exposición al fármaco No es dosis dependiente Las NTIA por Infecciones no se aísla agente causal y hay escasos Polimorfos nucleares ( neutro filos) Producción Experimental Antigenos Renales (Ant MBT – Haptenos en casos de fármacos) Ag. extrarenales atrapa I.C en el glomérulo

N.T.I.A. PATOGENESIS • Tipo de Respuesta Inmune Experimental

– Mediada Células Ratones “SJS” – Humoral Cepas de cobayos MBT heteróloga (Depósito lineal IgG )

• En humanos las NTIA son tipo mediada por células • Mecanismo R inflamatoria aguda ( Interacción directa Células Inflamatorias y Tubulares Liberación de citoquinas Activación cascada del Complemento ) IRA. • Reversibilidad de IRA Regeneración Tubular (no lesiona MBT ) • Ocasionalmente IRC ( producción matriz extra celular fibrosis)

N.T.I.A. FARMACOS C L I N I CA Son la causa mas común de NTIA

2-3 % de BR totales 15 -20 % de BR en IRA Su presentación es de IRA en relación temporal con uso de fármacos, no dosis dependiente El 20 % es IRA oligurica y el 33 % requiere diálisis Se acompaña de manifestaciones extra-renales: solo 30 % Triade Fiebre (80%) es bimodal hasta 7 días de suspendido el fármaco, Rash maculo papular (50%) Eosinofilia y Eosinofiluria (75 %) Otros síntomas Dolor lumbar (50%) Ocasional artralgias adenomegalias No presentan HTA ni edemas

N.T.I.A. FARMACOS CLINICA • B LACTAMICOS : Meticilina Penicilina Forma clásica de NTIA. Aumento de CR 8-10 días post exp. Triade de hipersensibilidad 20 % de casos . Rash ( 25 % ) Hematuria 90 % ,80 % macroscòpica Leucocituria 90% Pronostico favorable al retiro del fármaco 10 20 % HD • AINES : Fenoprofen Ac. Mefenàmico Inicio de deterioro de FR. promedio 6 meses Mas frecuente en mayores de 50 años (mayor consumo) Manifestaciones extra-renales 10 % . F.Clìnica IRA S.Nef. • RIFAMPICINA Re-exposición Instalación abrupta en 2-3 días M. extrarenales: Dolor abdominal o lombar Nauseas vómitos mialgias trombopenia hemólisis

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO • • • • •

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Ninguna prueba de laboratorio asegura Dx. La BR confirma La azoemia se instala mas lenta que IRA por Sepsis o tóxicos Raras las alteraciones de la F.Tubular (Fanconi ART) común en NTIC Eosinofilia es pasajera Sed. Urinario: Hematuria leucocituria ocasional Cilindros L Eosinofiluria positiva si > de 1 % Sensibilidad 40% y Especificidad de 60 % (GNRP Prostatitis-Enf ateroembolica) Proteinuria < 1g. En caso de Aines S Nefròtico (Aines-RFP) Inmagenologia Eco Tamaño renal normal con aumento de ecogenicidad Gama grafía con Galio: Captación +

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO •

SOSPECHA Todo deterioro rápido de la F.Renal con alteraciones del sed urinario-hematuria-leucocituria -que aparecen en relación temporal con el uso de fármacos y revierten con la supresión • CONFIRMACIÒN Biopsia Renal No se realiza en la mayoría de casos IRA sin diagnostico claro IRA severa IRA sin mejoría con retiro de fármaco IRA que no se pude retirar fármaco • CAUSAL Pruebas cutáneas : Uso limitado Identificación anticuerpos específicos antifármacos (RFP) P de estimulación linfocitaria : proliferación LT al fármaco

N.T.I.A FARMACOS DIAGNOSTICO • • • • • •

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BIOPSIA RENAL Infiltrado Intersticial mononuclear: linfocitos T – monocito macrófago Ausencia lesión de glomerular (MO) ò de depósitos inmunes(IF) Infiltrado Intersticial en “parches” en cortical profunda o medular externa Predominio células CD4(B lacta micos) CD8 (Aines) Ocasionalmente Cel Plasmáticas –LB-PMFN (Eosinofilos) Edema intersticial con separación tubular Lesión Tubular: tumefacción- alteración ribete en cepillo Infiltración linfocitos T “tubulitis” Necrosis y rotura MBT Esporádicamente Depósitos de IgG anti MBT (meticilinaines)

N.T.I.A FARMACOS TRATAMIENTO • La primera medida es suspender el fármaco probable causal • En caso de no ser posible Retirar todos los fármacos De ser varios farmacos:el que > frecuencia causa NTIA Siempre que se suprime fármaco confirmar con BR • Retirado el fármaco no mejora la F.Renal Iniciar Prednisona 1 mg/Kg./d o 2mg/Kg/ID. x 4 semanas o vuelva a CR inicial • ST acelera la recuperación F.R pero no disminuye riesgo IRC • En pacientes sin biopsia retirar fármaco, si no hay mejoría de F.R iniciar ST 1mg/Kg/d y si no mejora suspender. • Otros Inmunosupresores CyA ,CFS no evidencias de eficacia

N.T.I.A FARMACOS PROGNOSTICO • El dx precoz y retiro causal antes de la 1ª. Semana es bueno • Los casos dx y retiro tardío mas de 2 semanas : recuperación renal es incompleta o requiere diálisis • Los hallazgos de biopsia pueden revelar fibrosis intersticial a los 14 días • Las manifestaciones extrarenales hematuria –leucocituria se recuperan antes que la función renal ( media 45 días) • Signos de mal pronostico : Infiltrado difuso-Duración de IRA mayor de 3 semanas-Numerosos PMF en la BRGrado de Fibrosis • Revisión de 64 BR por NTIA mostró relación-evolución a IRC Infiltrado extenso – Granuloma Intersticial-Atrofia

N.T.I.A. INFECCIONES • Las Infecciones causan NTIA vía directa (PNA) o vía Indirecta (Inmunológica) sin invasión del agente. • La lesión histológica es idéntica a la NTIA por fármacos • La presentación clínica depende de la Infección subyacente • Los casos de VIH son por el mismo virus o por oportunistas • En casos de HANTA virus : Fiebre hemorrágica epidérmica Trasmisión por vía aérea Roedores IRA con hematuria y proteinuria ocasional Nefrótico Infiltrado Intersticial Congestión Vascular con hemorragia intersticial Síntomas Extrarenales : Fiebre cefalea dolor abdominal náuseas vómitos trombopenia-comp. hemorrágicas

N.T.I.A. INFECCIONES POLIOMAVIRUS • • • • •

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Ocurre en pacientes inmunodeprimidos : Trasplantados VIH Deterioro de la F.R similar a Rechazo Agudo con fiebre Citología en Orina: Cuerpos de inclusión basòfilos Intranucleares Aumento -IgG Detección en sangre del Virus con PCR Dx definitivo por Biopsia renal Infiltrado intersticial con Cuerpos de Inclusión intranuclear bàsofilos Cel infectadas por Virus (Tec de Inmunohistoquimica o ME) El dx implica conducta :En el RA se aumenta dosis de TX Inmunosupresor en la Infección Viral disminuirlo

N.T.I.C. • Grupo de enfermedades cuya histología muestra Esclerosis progresiva Intersticio túbulo Atrofia tubular Fibrosis Intersticial Infiltrado celular linfocito-macrófago • Importancia : La afectación Tubulo intersticial se relaciona mejor que la lesión glomerular con la función renal y progre- sión de la IR • Según la macroscopía renal aunque tamaño menor Ap. normal (NTIC Metabólicas, toxicas, Rx) Ap.anormal (NTIC por P.N.C.- U.O.N.analgèsicos)

ETIOLOGIA N.T.I.C. INFECIOSAS

Pielonefritis Crónica

TOXICAS

Fármacos-Analgésicos Litio CyA Metales Pesados : Pb. Cd. Ars Hg

AMBIENTALES

N. Balcanes Hierbas Chinas

UROLOGICAS

U. Obstructivas Urolitiasis Oxaliuria Cistinosis Nefropatía de Reflujo

AUTOINMUNES

Sarcoidosis L.E.S Sjogren

NEOPLASICAS

M.M- Leucemia Linfomas

RADIACIONES DREPANOCITOSIS NEFROPATIA CRONICA DEL TRASPLANTE METABOLICAS

Hipercalcemia - Hiperuricemia – Hipokalemia

N.T.I.C. PA T O G E N E S I S Característica: Fibrosis densa con escasa celularidad del Intersticio Colágeno I - III Fibronectina Proteoglicanos Relación:

Grado de fibrosis y disminución Función Renal

La respuesta T. Intersticial es común independiente de la causa -Liberación de sustancias quimiotacticas : Expresión de ICAM Atracción de macrófagos – linfocitos al intersticio - Las Cel Tubulares: Expresan antígenos HLA Secretan componentes del Complemento Liberación de sust. vaso activas - Expresión de F.de Crecimiento ( PDFG-TbFG - Endotelina) Estimulan proliferación de fibroblastos Resultado Aumento de la matriz extracelular Aumento síntesis del Colágeno + Expresión local Inhibidores de la colagenasa

BASES FISIOPATOLOGICAS • Incapacidad para concentrar orina • Incapacidad para conservar Na :nefritis perdedora de sal • Incap. para acidif. Orina (Ac. Hiperclorémica Anión gap N ) • Incapacidad para excretar K por : Aldosteronismo hiperreninémico Dependiente de acidosis Por insensibilidad tubular al mineralocorticoide • Deficiencias endocrinas del riñón Hidroxilación deficiente de la 1 -OH –Vit D3 Defecto de secreción de Eritropoyetina

N.T.I.C. CUADRO CLINICO • Constituyen el 20 a 30 % de causas de IRCD • La diferencia de las NTIA es la ausencia de signos o síntomas de hipersensibilidad o reacción inmune • Las condiciones particulares médula renal : Hiperosmolar- pH ácido – hipóxica facilitan precipitación sustancias • La mayoría de NTIC son por nefrotoxicidad físicoquímicas algunas por mecanismos inmunes. • El Dx precoz es importante para su manejo ó terapéutica , detección e incluso reversión. • Hay ausencia de signos de lesión glomerular (S.Nefrótico - HTA- cilindros hemáticos Proteinuria a 1 g )

N.T.I.C. CUADRO CLINICO • Pueden dominar Trastornos Hidroelectroliticos (Alt. de la F.Tubular) con leve disminución del IFG ( Alt. HE raros en GN ) • La IR es precedida o acompañada de alteraciones de la función tubular • Alt.de la F de Concentración Orina :Poliuria-Nocturia Deficit de Reabsorción Na : No edemas ni HTA • Alt. F.Tubular Proximal : Glucosuria-Fosfaturia-Amino aciduria Uricosuria Bicarbonaturia ( ATR. Tipo II) S de Fanconi • Alt. F.Tubular Distal ATR.. Tipo I- Tipo IV

N.T.I.C. PATOLOGIA BIOPSIA RENAL Los hallazgos son Inespecíficos • Proporciona Dx sindrómico y raro un Dx etiológico • Son hallazgos comunes Fibrosis Intersticial y Atrofia Tubular • La ausencia de lesión glomerular es diagnostica de NTIC como causa de la enfermedad renal

NTIC TRATAMIENTO • Prevenir progresión de la Insuficiencia Renal Eliminar agentes causales Reflujo vesico ureteral Tóxicos - Infecciones Crónicas Tracto Urinario • Tratamientos específicos EDTA en Intoxicación de Plomo Steroides en S de Sjogren • Controlar factores que influyen progresión de IR Hiperlipidemia HTA cuando presente (IECA nefroprotección)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS • Nefropatía progresiva por ingesta diaria en años de combinaciones de analgésicos o AINES. • Se caracteriza por Necrosis papilar y Nefritis Intersticial crónica con lento deterioro de la función renal (IRC) • Es una de las pocas enfermedades renales que puede ser prevenida o detenida. • Incidencia aproximada de 3 % de pacientes que ingresan tratamiento de diálisis (Europa)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS CLINICA AGENTES CAUSALES

• Analgésicos A.A.S. + Fenacetina o Acetaminofen +Codeína • AINES Fenoprofén-Ibuprofeno-Indometacina –Ac Mefenami. • No hay datos epidemiológicos exactos sobre:asociaciones -tiempo – dosis , necesarias para causar nefrotoxicidad • El Acetaminofen (paracetamol) aislado,es NTX dosis dependiente menos que la asociación AAS- Fenacetina • El AAS solo no es NTX pero potencia toxicidad Fenacetinacetaminofen. • Los AINES ocasionan IRA. por inhibición PGD vaso

NEFROPATIAS POR ANALGESICOS PATOGENESIS • Uso abusivo de combinación de analgésicos : AAS Antipirina - Fenacetina Acetaminofen Salicilamida Cafeína Codeína • Ingesta crónica de Aines Fenoprofeno Ibuprofen Indometacina • Mecanismo pato genético Se desconoce La fenacetina se concentra en Intersticio e Induce formación de radicales libres que consume reserva de glutatión El AAS 1.-.Inhibe producción de PG vasodilatadoras que reduce el flujo sanguíneo medular 2.-Inhibe la vía de formación de glutation reducido scavegner de RL)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS PATOLOGIA • La lesión principal es la Necrosis Papilar • Comprende la medula interna e incluye A de Henle Vasos Rectos T.Colectores • Las alteraciones corticales de la NTIC son secundarias al daño papilar (Atrofia tubular-Fibrosis Intersticial-In Filtrado mononuclear) • Son sugestivas de N.A Liposulfina like (pigmento marrón de las C.Tubulares) Esclerosis capilar (microangiopatia analgésica) • La esclerosis glomerular aparece tardíamente

NEFROPATIA POR ANALGESICOS CLINICA • • •

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Mujeres entre 30-70 años con trastornos de la personalidad Asocian síntomas dispépticos gástricos Signos renales IRC progresiva Orina normal,o piuria estéril, Proteinuria menor a 1,5g/d Puede presentar alteraciones de la F.Tubular :Deficit F.de Concentración Acificacion urinaria Perdida de Na La necrosis papilar pude causar colico ureteral o hematuria El dx de N.P. es por Rx X (D.M-TBC renal-Obs.Urinaria A.Fal) Riesgos de N.A. 3 veces enfermedad cardiovascular 2 veces I.M-Insuf Cardiaca o Ictus cerebral Mayor riesgo Ca transicional uroepitelial (hematuria-Dolor)

NEFROPATIA POR ANALGESICOS DIAGNOSTICO • Se basa signos clínicos, bioquímicos inespecíficos hallazgos Rx sugestivos y reconocimiento abuso de analgésicos • Antecedente difícil de confirmar incluye negación del paciente • Importante dx precoz para evitar progresión • Método de elección:TAC abdominal sin contraste -detecta calcificaciones de papila S:92 % E:100 % -Mayor S y E que Eco y Excretoria -Incluye dx en paciente en Diálisis • Hallazgos : 1. Disminución tamaño renal .Afectación bilateral 2..Irregularidad de contornos. 3.. Calcif. Papilares • Presencia de triade : Sensibilidad :72 % Especificidad:97 %

NEFROPATIA POR ANALGESICOS TRATAMIENTO • Es Preventivo del daño y progresión a la Insuficiencia Renal dependiendo del momento de la presentación. • Su supresión mejora ,estabiliza la F.R inclusive con CL CR hasta de 25 ml/m • No existe TX especifico para la N.A con Insuficiencia Renal. • En pacientes con IR de otra etiología no esta claro el efecto del uso crónico analgésicos sobre progresión de la Función R • Usar Acetaminofen intermitente evitando Aines (daño agudo) • El uso de AAS a largo plazo y dosis en enfermedades cardiovasculares no causa daño renal

PIELONEFRITIS CRONICA NEFROPATIA DE REFLUJO • Daño renal inducido por Infecciones Renales recurrentes ó persistentes • Solo ocurre en pacientes con alteraciones anatómicas de la • vía urinaria :Obstrucción-Cálculo-principalmente Reflujo V-U • La PNA no se relaciona con la PNC • El Reflujo VU conduce a la esclerosis renal progresiva y es causa de IRC T en niños y adolescentes • Mecanismo: El RVU produce cicatrices renales por asociar ITU o por causar reflujo intrarrenal o calicotubular (polos) • El RVU puede ocurrir con orina estéril factor inmunológico a través de Glomeruloesclerosis o extravasación componentes de la orina (proteína de Tam Horsfall)

PNC. - N. DE REFLUJO MANIFESTACIONES CLINICAS Edad de presentación variable ITU sintomática (niños) con evaluación Rx de RVU 40 % Asintomático o síntomas inespecíficos (fiebre-retardo crec.) Se dx por hallazgo accidental :HTA-Anemia-Alteraciones orina elevación CR plasmática. En otros casos el paciente puede presentarse con S Urémico Las PNC relacionadas con Obstrucción U presentan síntomas relacionados (cólico ureteral-hematuria macro-lituria) La N de Reflujo se asocia a HTA 60 % adultos y en niños causa 60 % de las HTA graves La PNC representa el 20 a 30 % de IRCT en niños y 10 % de pacientes que ingresan a tratamiento de Diálisis

P.N.C. N. REFLUJO DIAGNOSTICO Es un diagnostico por Imágenes Ecografía: Disminución tamaño renal-Aumento ecogenicidad Contorno irregular lobulado TAC con contraste o UE. : Cicatrices corticales polos con am putación o dilatación de papila correspondiente Asimetría de tamaño y grado de afectación. Cistografía retrograda miccional Dx de reflujo mas preciso Todo niño menor de 7 años con dx de ITU El reflujo “intrarrenal” desaparece con cresc. renal Gamma grafía con Tc 99 DMSA para dx de cicatrices renales Debe excluirse todo caso de IRC y Proteinuria c/s HTA ó ITU

PNC - N. REFLUJO TRATAMIENTO El TX óptimo del Reflujo(médico o quirúrgico) c/s cicatriz ? TX médico :TX antimicrobiano hasta desaparecer el reflujo TX quirúrgico Disminuye incidencia de PNA y corrige el RVU pero no supera al TX médico : Tamaño renal-Nuevas cicatrices- Proteinuria - Función renal Indicaciones del TX quirúrgico Reflujo y dilatación ureteral niño < de 2 años Aparecimiento nuevas cicatrices Dificultad tto medico o seguimiento Reflujo grado I-II se resuelve espontáneamente 5 años 80 % No indicado cirugía

N.I.C. POR PLOMO Niños expuestos a pinturas con plomo Alcohólicos de bebidas contaminadas en destilación Los que residen cerca de fundiciones o industrias de Pb Intoxicación Aguda Dolor abdominal – Encefalopatía Anemia Hemolítica Neuropatía Periférica Disfunción Tubular ART Proximal-S de Fanconi Intoxicación Crónica Deterioro de la Función Renal : I.R.C Gota HTA

NEFROPATIA POR PLOMO PATOGENESIS La exposición al Plomo produce:

• Acumulo de especies reactivas • Aumento de la P.A. • Hipertrofia muscular arterias pequeñas medianas. • Lesión túbulo proximal (lugar absorción mayor )

NEFROPATIA POR PLOMO CLINICA

Manifestaciones iniciales (Absorción acumulación T.P) Alt. F Tubular : hiperuricemia – gota “saturnina” A los 5-30 años de exposición : atrofia tubular fibrosis IRC con Hiperuricemia (artritis gotosa) e HTA Presenta con mayor frecuencia para el Grado de IR Poliuria - A.Metabólica –Hiperkalemia (Inh.eje RAA) Las NTIC por Plomo en el adulto son raras las manifestaciones de disfunción del Túbulo Proximal La IR es progresiva hasta estadio de IRCD La incidencia de IRCT por Pb es desconocida el 5% de pacientes en HD tienen nivel alto óseo de Pb

N.T.I.C N. POR PLOMO DIAGNOSTICO

Sospecha: Todo paciente con IRC leve o moderada -Gota-HTA y sin alteraciones significativas al examen de orina Dx diferencial:Nefroangioesclerosis HTA-NC por Uratos Antecedentes: exposición (ocupacional baterías-industrialaerosoles) ingesta (bebidas alcohólicas) ambientes (autop) El dosaje de Pb sanguíneo se eleva a la 3 s. y es transitorio Confirmación: Demostrar excreción elevada después de administrar EDTA 2 dosis O,5 g EDTA Cálcico en 200 ml S.S separadas 12 hs normal:< de 650 ug en orina de 3 días. Medir cociente actividad enzimática ALDE/Zc –dothreitol(Pb)

NTIC N.PLOMO TRATAMIENTO Eliminar el contacto con Pb Aumentar la excreción Administrar quelante del Pb EDTA calcico 50 MG//Kg. x 5 a 7 días consecutivos. Disolver 1 g EDTA calcico en 250 ml de SS o S Glucosada Pasar vi I.V en 2 hs con infusión máx. 200 MG/m En paciente con IR ajustar dosis y velocidad proporción a FR.. Uso de Penicilamina también actua,se conoce menos El uso del quelante enlentece progresión de IR pero la respuesta depende del grado de fibrosis intersticial presente

N.T.I.C NC. POR URATOS Forma de N.T.I.C por depósito de urato sodico en intersticio medular con fibrosis progresiva y fallo renal IRC. Clínica Dx de gota crónica – IRC-Hiperuricemia- Orina normal Otros : Proteinuria ligera, mínima disfunción tubular, Isosten. La asociación de gota, HTA- DM- Arteriosclerosis- que causan IRC hace controvertido el dx de NTIC por uratos Muchos casos de N.T.I.C.por Uratos tienen intoxicación por Pb Forma familiar autosomica dominante Hipeuricemia asociada a Gota – HTA- IRC progr. y precoz No responde al allopurinol No depende deposito de ac úrico Alt. hemodinámica

resistencia Vascular R y

CL Ac. Úrico

N.T.I.C. PATOGENESIS NEFROPATIA POR URATOS Ocurre por depósito de urato al intersticio medular Los cristales de AC úrico producen : Respuesta inflamatoria Crónica (leuc-cel. Gigantes) Fibrosis Intersticial progresiva Fallo Renal Los uratos tienen actividad pro-inflamatoria : Activación del Complemento Estímulo a macrófagos y neutro filos Act Plaquetaría y la Cascada de Coagulación

N.POR URATOS DIAGNOSTICO • SOSPECHA Ac. úrico sangre > al que corresponde Grado de IRC Cr sangre = ó < a 1,5 mg/dl - Ac Úrico > a 9 mg/dl Cr sangre entre 1,5 a 2 mgs - Ac Úrico > a 10 mg/dl Cr sangre > a 2 mgs/dl Ac Úrico > a 12 mg/dl • CONFIRMACIÓN El Dx definitivo es histológico, en practica no es habitual Igual a toda NTIC con Arterio y Glomérulo esclerosis Hallazgo específico depósitos de cristales de ac úrico en tubulos e intersticio medular

NEFROPATIA POR LITIO • Utilizado en TX de pacientes con trastorno bipolar • Efecto toxico del Litio en T.Distal y Colector • Formas clínicas renales de presentación DIN 20 a 70 % -S.Nefrótico-A.R.T.D-NTIC • La NTIC no esta claro su relación con uso crónico de Li • Los casos de IRC en uso de LI esta aparece en años la Progresión es lenta y la Cr no supera 2 mgs si se suspende • Se recomienda control periódico de Cr,y dosis mínimas • Detectarla precoz porque si progresa la reversión falla • No asociar IECA que aumenta la toxicidad del Litio

N.C BALCANES • • • • • •

NTIC curso progresivo a la IRCD poblaciones Europa (P.Bajos) Causa no precisada:Fact. ambientales-predisposición genética Habitual 5ª década, rara antes de los 20 años,asintomática. Anemia desproporcional a grado de IR,sin edemas sin HTA Proteinuria menor de 1g con sedimento normal B2microglobulina,ARTD(NH4)hiperuricosuria,glucosuria,amino aciduria,poliuria en etapas iniciales de enfermedad • Asociación con neoplasias urotelio:pelvis-uréter • Dx: 1.Residente área endémica 2.-NTIC de lenta progresión . 3.Biopsia: atrofia tubular-fibrosis intersticial esclerosis glomerular 4.Riñones disminuidos bilateral si calcificacion 5.Atipias urotelio o tumor pelvis o ureter

NC HIPOPOTASEMICA • Niveles de K menores a 3 mEqv./l. • Pacientes de consumo crónico de diuréticos, laxantes o hipoaldosteronismo primario • Histología Presencia de vacuolas en citoplasma de T.P • Las lesiones son reversibles al corregir deficít de K • La persistencia de la hipopokalemia conduce lesiones tubulointersticiales e IRC irreversible • Clínica: Alteraciones de función de concentración orina por insensibilidad a la acción HAD Nocturia, poliuria, polidipsia

N.T.I.C. PATOGENESIS NEFROPATIA POR LITIO • • •

Se acumula en el T.Colector a través canales Na memb luminal Interfiere la acción de HAD,acuoporina 2, induce D.I.N Histología. Micro quistes T.distal Atrofia tubular Fibrosis Intersticial

NEFROPATIA DE LOS BALCANES • No se conoce su causa con precisión • Se atribuye origen genéticos,viricos,inmunologicos,ambientales • Recientemente factor toxico Ocratoxina A (hongo Penicilium ) NEFROPATIA HIPOPOTASEMICA • Reduce expresión acuoporina 2 • Aumenta producción tubular de NH4 :Activa S de Complemento Acidosis intracelular estimula F de Crecimiento.