Mou Dr. Pa.docx

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14.04.02 RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA RUJUKAN ANTARA RUMAH SAKIT TK IV 14.07.02 Dr. SUMANTRI DENGAN Dr. dr. BERTI NELWAN, Mkes, Sp.PA TENTANG RUJUKAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK NOMOR: NOMOR: Pada Hari ini kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Jabatan Alamat

: drg. Hengki Yudhana , Sp KG : karumkit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri : Jl. Karaeng Bura’ne NO 24 Kota Parepare Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri selanjutnya disebut sebagi PIHAK PERTAMA

2. Nama Jabatan Alamat

: Dr. dr. Berti Nelwan, Mkes, Sp.PA : dokter Patologi Anatomi : Jl. Urip Sumoharjo No. 43 Makassar Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dr. dr. Berti Nelwan, Mkes, Sp.PA , selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama Pelayanan Laboratorium Klinik bagi Pasien Rumah Sakit Tk. IV 14.07.02 Dr. Sumantri, dengan mengatur hal-hal sebagai berikut :

PASAL 1 Maksud Dan Tujuan 1. PIHAK PERTAMA akan merujuk bahan pemeriksaan laboratorium Kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan menerima maksud tersebut dengan melaksanakan Pemeriksaan Laboratorium sesuai dengan Permintaan PIHAK PERTAMA dan berdasarkan ketentuan pemeriksaan yang disepakati oleh KEDUA PIHAK PASAL 2 Hak Dan Kewajiban 1. Bahan Pemeriksaan Yang Dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa bahan yang siap diperiksa (Sampel) dan atau bahan yang belum siap diperiksa (Specimen) 2. Bahan Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua harus dilengkapi dengna data yang lengkap, antara lain : a. Surat Pengantar Pemeriksaan b. Identitas Pasien : Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir c. Nama Dokter Menghendaki Pemeriksaan Laboratorium d. Jenis Pemerisaan. 3. Apabila Bahan atau Identitas Pemeriksaan yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka Pihak Kedua berhak melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama, dan Pihak Kedua akan melengkapi data ynag dibutuhkan oleh Pihak Pertama secara tertulis. 4. Waktu Pemeriksaan yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua adalah jam kerja Pihak Kedua ( 08.00- 20.00), kecuali libur/tanggal merah . 5. Kedua Belah Pihak wajib melaksanakan/ mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar pelayanan Laboratorium ataupun Standar Prosedur yang berlaku. PASAL 3 Kerahasian Medis Kedua belah Pihak selama melaksanakan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data /identitas pasien dan hasil pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang-undangan yang mengatur mengenai kerahasiann medis. PASAL 4 Laporan Hasil Pemeriksaan 1. Pihak Kedua akan menerbitkan Hasil Pemeriksaan dalam bentuk atau tampilan dan format sesuai dengan format baku yang telah ditentukan Pihak Kedua. 2. Hasil Pemeriksaan akan diserapkan kepada Pihak Pertama dengan cara dikirim oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama/diserahkan kepada pasien/keluarga setelah dilakukan pemeriksaan .

PASAL 5 Tarif Pemeriksaan 1. Tarif Pemeriksaan Laboratorium yang diberlakukan dalam perjanjian ini sama dengan tarif yang berlaku di Laborotorium Pihak Kedua. 2. Pembayaran dilakukan dengan cara penagihan langsung oleh Pihak Kedua Kepada Pihak Pertama atau keluarga pasien. PASAL 6 Penyelesaian Perselisihan 1. Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, maka akan diselesaikan secara musyawara 2. Apabila secara musyawara tidak dapat menyelesaikan perselisihan dimaksud, maka penyelesaiaan akan dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, dalam hal ini Pihak Pertama dan Pihak Kedua memilih tempat kedudukan di pngadilan negeri setempat. PASAL 7 Lain – Lain 1. Perjanjian ini berlaku selama 2 tahun sejak ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. 2. Apabila masih terdapat hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan dibuat perjanjian tambahan antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan oleh perjanjian ini. Demikan perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak pada Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun tersebut diatas, dibuat rangkap 2 (dua) yang bermaterai secukupnya dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA Rumah Sakit Tk IV Dr. Sumantri

Dr. dr. Berti Nelwan, Mkes, Sp.PA

drg. Hengki Yudhana Sp KG Mayor Ckm NRP 11020015731276