Monev Ppi Maret.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Monev Ppi Maret.docx as PDF for free.
More details
- Words: 2,001
- Pages: 13
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : rawat inap TANGGAL : 29 maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah √ sakit 2.
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
√
3.
Tersedia hand rub di nurse station
√
4.
Tersedia hand rub di setiap ruang pasien
√
5.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
√
6.
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
√
7.
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan pasien
√
8.
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
√
9.
Tersedia tissu di setiap ruangan
√
10.
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
√
11.
Wastafel dalam kondisi bersih
√
JUMLAH
11
Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK
Bandung, 1 April 2019 X 100% Mengetahui
( Ely / IPCN)
11/11/= 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE NO 1.
JENIS KEGIATAN Tersedia tempat sampah medis
√
YA
TIDAK
2.
Tersedia tempat sampah non medis
√
3.
Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
√
4.
Tersedia tempat linen infeksius
√
5.
Tersedia tempat linen non infeksius
√
6.
Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
KETERANGAN
petugas antara lain: ● masker
√
● google
√
● sarung tangan panjang
√
● sepatu boot
√
●tutup kepala
√
●aproon (dari plastik)
√
7.
Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
√
8.
Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
√
handwash,dan tissu pengering 9.
Tersedia cairan handrub dan poster handrub
√
10.
Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
√
11.
Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang
√
tidak menular 12
Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
√
perawatan jenazah Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 April 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/IPCN)
10/17 = 58.8%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien √ 2.
Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan
√
di lakukan 3.
Apakah obat di spuit di beri label sesuai prosedur
√
4.
Apakah obat yang di berikan single dosis
√
5.
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
√
rekomendasi pabrik 6.
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
√
tindakan 7.
Apakah petugas melakukan swab pada vial pada karet
√
penutup vial sebelum menusuk vial 8.
Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
√
9.
Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
√
10.
Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan
√
obat 11.
Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
√
12
Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
√
pencampuran obat 13
Apakah petugas membuang spuit dan needle benda tajam
√
pada sampah benda tajam 14
Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
√
pencampuran obat 15
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
√
tindakan JUMLAH
15
Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK
Bandung, 1 April 2019 X 100% Mengetahui (Ely/ IPCN)
15/15 = 93.3%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN HEMODIALISA RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Teratai TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 April 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (ELY/ IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 3.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 4.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 5.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 6.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 7.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 8.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
7/8 = 87.5%
Cara penghitungan Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (ELY/ IPCN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN BEDAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Bedah TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 maret 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD ) RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Plamboyan TANGGAL : 28 februari 2019 Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
YA √
2.
Tersedia masker di ruang perawatan ,ruang tindakan
√
TIDAK
KETERANGAN
sesuai kebutuhan 3.
Tersedia sarung tangan steril dan on steril di ruang rawat
√
inap,Hemodialisa,ruang tindakan sesuai kebutuhan 4.
Tersedia topi on steril di ruang bedah tindakan sesuai
√
kebutuhan 5.
Tersedia apron di ruang hemodialisa,ruang tindakan
√
sesuai kebutuhan 6.
Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
√
JUMLAH
7
Cara penghitungan : Jumlah YA
1
Bandung, 1 maret 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Ely/ IPCN)
6/6 = 100%
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE NAMA :................................... RUANG : ................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8
PERTANYAAN Ada berapa macam kebersihan tangan Ada berapa gerakan dalam hand rub Ada berapa gerakan dalam hand wash Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand rub Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand wash Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan tangan Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan TOTAL SCORE
Penilai :
BELUM BISA
DGN BANTUAN
LANCAR
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang : Hemodialisa N O
TGL
Bulan : Februari 2019
JENIS KEGIATAN
MASKER
√
√
√
√
27
Vascular akses Reuse
KACA MATA YA T D K √
√
√
√
√
√
3
27
Psng infus
√
√
√
4
27
√
√
5
26
Packing makanan Membuang sampah
√
√
6
26
√
√
√
7
26
Menganti linen Packing steril
√
√
√
7 0 100%
7 0 100%
YA
1
27
2
JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA 100% YA+TIDAK
Petugas :............
X
TDK
SARUNG TANGAN Y TDK A
SEPATU PELINDUNG YA TD K
APRON YA
√
√
√
√ √
3
83.3%
80% √
√
50%
√
√
66.6%
√
60%
√
75%
√
3 3 50%
PENILAI
100%
√ √
4 57%
TDK
TUTUP KEPALA Y TDK A
1 6 25%
1 6 20%
73.5%
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG :Ranap Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
TANGGAL : 28 Februari 2019
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
limbah 2.
Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
√
kuning 3.
Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
√
plastik hitam 4.
Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang
√
5.
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
√
sementara Rumah Sakit / TPS 6.
Tempat sampah dalam kondisi bersih
7.
Plastik limbah di tulis ruangan
8.
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi JUMLAH
Cara penghitungan :
√ √ √ 87.5%
Bandung, 1 maret 2019
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan (................................)
Monitoring oleh IPCN/IPCLN (Ely R )
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Hemodialisa TANGGAL : 28 Februari 2019 Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Wadah tahan tusukan ada/tersedia
YA
2.
Wadah ada identitas ruangan
3.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
TIDAK
KETERANGAN
√ √ √
tangan 4.
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
√
5.
Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
√
orang lain 6.
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
√
lain,gunakan kontainer 7.
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
√
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box) 8.
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
√
rapat dan di bawa ke TPS oleh cleaning service 9.
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
√
prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH
Cara penghitungan :
8/9 = 87.5%
Bandung, 1 maret 2019
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan (................................)
Monitoring oleh IPCN (Ely .R )
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN DIALIZER RE-USE DI RUANG RE-USE RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : hemodialisa NO JENIS KEGIATAN 1. Pengamatan secara fisik:
TANGGAL : 28 Februari 2019 YA TIDAK
● pembersihan darah pada dializer
√
● pembersihan layer protein pada dializer
√
● pemberian nomor / barcode dilakukan pada dialyzer baru 3.
Di lakukan perendaman dialyzer sisa darah dengan
√
menggunakan H202 4.
Dializer re-use di bersihkan dengan air mengalir tekanan 2-3
√
Bar 5.
Proses re-use menggunakan mesin re-use dilakukan dengan
√
benar 6.
Penyimpanan dialyzer re-use di lakukan dengan benar
√
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan dializer dalam
√
kondisi baik 8.
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
√
sesuai dengan ketentuan JUMLAH
8
Cara penghitungan : Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
8/8 = 100%
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Rawat Inap NO JENIS KEGIATAN 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS 2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station 4. Tersedia hand rub di setiap ruangan pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu 9. Tersedia tissu di setiap ruangan 10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
TANGGAL : 28 Februari 2019 YA TIDAK KETERANGAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 11/11 = 100%
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
√
3.
Tersedia hand rub di nurse station
√
4.
Tersedia hand rub di setiap ruang pasien
√
5.
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
√
6.
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik
√
7.
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan pasien
√
8.
Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu
√
9.
Tersedia tissu di setiap ruangan
√
10.
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
√
11.
Wastafel dalam kondisi bersih
√
JUMLAH
11
Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK
Bandung, 1 April 2019 X 100% Mengetahui
( Ely / IPCN)
11/11/= 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE NO 1.
JENIS KEGIATAN Tersedia tempat sampah medis
√
YA
TIDAK
2.
Tersedia tempat sampah non medis
√
3.
Tersedia ruang dekontaminasi jenazah
√
4.
Tersedia tempat linen infeksius
√
5.
Tersedia tempat linen non infeksius
√
6.
Tersedia APD yang lengkap di ruang jenazah untuk
KETERANGAN
petugas antara lain: ● masker
√
√
● sarung tangan panjang
√
● sepatu boot
√
●tutup kepala
√
●aproon (dari plastik)
√
7.
Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah
√
8.
Tersedia wastafeldengan sabun antiseptik,poster
√
handwash,dan tissu pengering 9.
Tersedia cairan handrub dan poster handrub
√
10.
Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah
√
11.
Petugas kamar jenazah melakukan pengelolaanyang sama antara jenazah pasien yang menular dengan yang
√
tidak menular 12
Petugas menggunakan APD lengkap saat melakukan
√
perawatan jenazah Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 April 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/IPCN)
10/17 = 58.8%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien √ 2.
Apakah petugas menjelaskan prosedur pengobatan yang akan
√
di lakukan 3.
Apakah obat di spuit di beri label sesuai prosedur
√
4.
Apakah obat yang di berikan single dosis
√
5.
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-8°c )atau sesuai
√
rekomendasi pabrik 6.
Apakah petugas melakukan hand hygiene sebelum melakukan
√
tindakan 7.
Apakah petugas melakukan swab pada vial pada karet
√
penutup vial sebelum menusuk vial 8.
Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu pasien
√
9.
Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk satu pasien
√
10.
Apakah petugas memberikan 1 waktu dalam memberikan
√
obat 11.
Apakah petugas menggunakan recapping dengan satu tangan
√
12
Apakah petugas menggunakan teknik aseptik dalam
√
pencampuran obat 13
Apakah petugas membuang spuit dan needle benda tajam
√
pada sampah benda tajam 14
Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan
√
pencampuran obat 15
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah melakukan
√
tindakan JUMLAH
15
Cara penghitungan : Jumlah YA Jumlah YA+TIDAK
Bandung, 1 April 2019 X 100% Mengetahui (Ely/ IPCN)
15/15 = 93.3%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN HEMODIALISA RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Teratai TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 April 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (ELY/ IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Rawat Inap TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 3.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 4.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 5.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 6.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 7.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 8.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
7/8 = 87.5%
Cara penghitungan Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (ELY/ IPCN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN BEDAH RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Bedah TANGGAL : 29 Maret 2019 NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN 1. Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor √ untuk di masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang 2.
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di
√
masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar 3.
Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai
√
dengan wadah yang di tentukan 4.
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam
√
bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur 5.
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan
√
sembarangan 6.
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia
√
dengan baik di ruangan 7.
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di
√
ruangan 8.
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor
√
sesuai jadwal 9.
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius
√
dan non infeksius JUMLAH
9
Cara penghitungan : Jumlah YA
Bandung, 1 maret 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
9/9 = 100%
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD ) RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Plamboyan TANGGAL : 28 februari 2019 Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit
YA √
2.
Tersedia masker di ruang perawatan ,ruang tindakan
√
TIDAK
KETERANGAN
sesuai kebutuhan 3.
Tersedia sarung tangan steril dan on steril di ruang rawat
√
inap,Hemodialisa,ruang tindakan sesuai kebutuhan 4.
Tersedia topi on steril di ruang bedah tindakan sesuai
√
kebutuhan 5.
Tersedia apron di ruang hemodialisa,ruang tindakan
√
sesuai kebutuhan 6.
Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar
√
JUMLAH
7
Cara penghitungan : Jumlah YA
1
Bandung, 1 maret 2019 X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
(Ely/ IPCN)
6/6 = 100%
TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE NAMA :................................... RUANG : ................................... NO 1 2 3 4 5 6 7 8
PERTANYAAN Ada berapa macam kebersihan tangan Ada berapa gerakan dalam hand rub Ada berapa gerakan dalam hand wash Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand rub Berapa waktu yang dibutuhkan melakukan hand wash Berapa kecepatan dalam melakukan kebersihan tangan Kapan saja kita harus melakukan kebersihan tangan Bagaimana langkah melakukan kebersihan tangan TOTAL SCORE
Penilai :
BELUM BISA
DGN BANTUAN
LANCAR
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang : Hemodialisa N O
TGL
Bulan : Februari 2019
JENIS KEGIATAN
MASKER
√
√
√
√
27
Vascular akses Reuse
KACA MATA YA T D K √
√
√
√
√
√
3
27
Psng infus
√
√
√
4
27
√
√
5
26
Packing makanan Membuang sampah
√
√
6
26
√
√
√
7
26
Menganti linen Packing steril
√
√
√
7 0 100%
7 0 100%
YA
1
27
2
JUMLAH TOTAL SKOR AKHIR : YA 100% YA+TIDAK
Petugas :............
X
TDK
SARUNG TANGAN Y TDK A
SEPATU PELINDUNG YA TD K
APRON YA
√
√
√
√ √
3
83.3%
80% √
√
50%
√
√
66.6%
√
60%
√
75%
√
3 3 50%
PENILAI
100%
√ √
4 57%
TDK
TUTUP KEPALA Y TDK A
1 6 25%
1 6 20%
73.5%
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG :Ranap Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Pemisahan limbah di lakukan segera oleh penghasil
TANGGAL : 28 Februari 2019
YA
TIDAK
KETERANGAN
√
limbah 2.
Limbah infeksius di masukkan ke dalam kantong plastik
√
kuning 3.
Limbah non infeksius di masukkan ke dalam kantong
√
plastik hitam 4.
Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan di buang
√
5.
Limbah segera di bawa ke tempat pembuangan
√
sementara Rumah Sakit / TPS 6.
Tempat sampah dalam kondisi bersih
7.
Plastik limbah di tulis ruangan
8.
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi JUMLAH
Cara penghitungan :
√ √ √ 87.5%
Bandung, 1 maret 2019
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan (................................)
Monitoring oleh IPCN/IPCLN (Ely R )
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : Hemodialisa TANGGAL : 28 Februari 2019 Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK NO 1.
JENIS KEGIATAN Wadah tahan tusukan ada/tersedia
YA
2.
Wadah ada identitas ruangan
3.
Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu
TIDAK
KETERANGAN
√ √ √
tangan 4.
Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
√
5.
Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada
√
orang lain 6.
Jika harus memberikan benda tajam kepada orang
√
lain,gunakan kontainer 7.
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus
√
(tahan tusuk dan tahan air/ safety box) 8.
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup
√
rapat dan di bawa ke TPS oleh cleaning service 9.
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai
√
prosedur (tidak di sembarang tempat ) JUMLAH
Cara penghitungan :
8/9 = 87.5%
Bandung, 1 maret 2019
Jumlah YA X 100% Jumlah YA+TIDAK Mengetahui
Petugas Ruangan (................................)
Monitoring oleh IPCN (Ely .R )
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN DIALIZER RE-USE DI RUANG RE-USE RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE RUANG : hemodialisa NO JENIS KEGIATAN 1. Pengamatan secara fisik:
TANGGAL : 28 Februari 2019 YA TIDAK
● pembersihan darah pada dializer
√
● pembersihan layer protein pada dializer
√
● pemberian nomor / barcode dilakukan pada dialyzer baru 3.
Di lakukan perendaman dialyzer sisa darah dengan
√
menggunakan H202 4.
Dializer re-use di bersihkan dengan air mengalir tekanan 2-3
√
Bar 5.
Proses re-use menggunakan mesin re-use dilakukan dengan
√
benar 6.
Penyimpanan dialyzer re-use di lakukan dengan benar
√
7.
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan dializer dalam
√
kondisi baik 8.
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD
√
sesuai dengan ketentuan JUMLAH
8
Cara penghitungan : Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
8/8 = 100%
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL NY. R.A HABIBIE
RUANG : Rawat Inap NO JENIS KEGIATAN 1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS 2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station 4. Tersedia hand rub di setiap ruangan pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan 6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan 8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu 9. Tersedia tissu di setiap ruangan 10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih JUMLAH Cara penghitungan : Jumlah YA
TANGGAL : 28 Februari 2019 YA TIDAK KETERANGAN √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 11 11/11 = 100%
X 100%
Jumlah YA+TIDAK Mengetahui (Ely/ IPCN)
Related Documents
Monev Ppi Maret.docx
June 2020 3
Ppi
May 2020 35
Ppi
May 2020 39
Ppi
May 2020 43
Ppi
June 2020 39
Monev Puskesmas.docx
May 2020 32More Documents from "SARI"
Surat Pengajuan Masker N95.docx
June 2020 3
Monev Ppi Maret.docx
June 2020 3
Lap. Audit Ppi Rskg Januari 2019.docx
June 2020 3
Monev Agustus.docx
June 2020 17