Modulo Iscrizione Koko Club

DOMANDA DI ADESIONE ALL'ASSOCIAZIONE CULTURALE, RICREATIVA E SPORTIVA DILETTANTISTICA "KOKO CLUB" I campi in grassetto SONO OBBLIGATORI (Scrivere in stampatello LEGGIBILE)

Io sottoscritto/a (Nome e Cognome)_____________________________________________________________________

Nato/a a ________________________________________________ (_____)

il _______/_______/19_____

Tel. ___________________________________(preferibile anche cellulare) ____________________________________

Residente a (città): _________________________________________________________________________ (_____)

Via _____________________________________________________________N°________

C.A.P. _______________

Domicilio (se diverso dalla residenza) ___________________________________________________________(_____) Via ______________________________________________________________N°________

Codice Fiscale N°

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C.A.P. _______________

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TESSERA N° _____________ (a cura dell'associazione) E-mail _________________________ Desidero ricevere via E-Mail la spedizione periodica delle novità SI [ ] NO [ ] Cell _____________________ Desidero ricevere via sms le informazioni sulle attività dell'associazione SI [ ] NO [ ]

Presa visione dello statuto e dell'informativa sulla privacy per il trattamento dei dati personali, (barrare) CHIEDO [ ] Di essere ammesso come Socio Aderente;

Dichiaro di essere a conoscenza del regolamento interno che regola l'attività sociale dell'Associazione. Castelletto Cervo,

lì _______/_______/2008

FIRMA DEL RICHIEDENTE

________________________________________ L'Associazione Culturale, Ricreativa e Sportiva Dilettantistica "Koko Club" si IMPEGNA ad utilizzare i dati in suo possesso ESCLUSIVAMENTE per uso interno, ed escludendo in maniera categorica la pubblicazione o la cessione a terze parti dei dati forniti dai soci. La presente domanda di iscrizione, se accettata dal circolo dà diritto alla carica di Socio fino al 30 giugno successivo alla data di iscrizione.