Modulo Iscrizione Adulti

MODULO PER L’ISCRIZIONE Il sottoscritto: COGNOME………………………………..…..NOME……………………………………………… nato/a il…………………a…………………..residente a…………………………………………….. in via……………………………….n°………………..c.a.p…………...cell……………………....… e-mail ………………………………………………………………………………………………… codice fiscale…………………………………………………………………………………………..

chiede, di iscriversi AL CORSO DI.………………………nei giorni di…………………………… Dichiara inoltre di aver preso visione e di accettare il Regolamento del corso e dell’Associazione Sportiva dilettantistica G.S. Piazzola Basket. Data………………………………………………………………….Firma……………………………………………….. DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ L’associazione sportiva dilettantistica G.S. Basket Piazzola richiede, per lo svolgimento del corso, un certificato medico di idoneità sportiva non agonistica rilasciato dal proprio medico di base. Il sottoscritto……………………………………, qualora non esibisse tale certificato entro 5 giorni dal primo giorno di lezione, esonera l’associazione sportiva dilettantistica G.S.Basket Piazzola da qualsiasi responsabilità riguardanti le condizioni psicofisiche per la pratica dell’attività sportiva non agonistica richiesta. Data………………………………………………………………….Firma……………………………………………… In base alla normativa ministeriale, ripresa nella circolare della regione Veneto 9102/20112 del 17/03/1994, relativa all’accertamento dell’idoneità fisica per la pratica non agonistica della ginnastica il/la sottoscritto/a ……………………. dichiara di essere idoneo alla pratica sportiva non agonistica e non presentare controindicazioni temporanee o permanenti, che richiedano assistenza o precauzioni particolari per l’inserimento nei corsi collettivi. Firma…………..……………………………………. Informativa ai sensi dell’art. 13 D.lgs 196/2003 In osservanza di quanto previsto dal D.lgs 196/2003. la informiamo che i dati personali sono trattati per l’adempimento degli obblighi e della gestione sportiva ed istituzionale dell’Associazione. Nei limiti strettamente necessari, i dati raccolti possono essere conosciuti dai dipendenti e collaboratori, in quanto incaricati, nonché comunicati a soggetti o Enti esclusivamente per finalità istituzionali e destinati ad essere archiviati. Il conferimento dei dati è necessario per il perfezionamento dell’iscrizione all’Associazione e per informarla in merito a prossime iniziative dell’Associazione, fino a sua esplicita opposizione inibitoria. Atto di consenso Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs 196/2003, conferisce il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini della gestione dell’attività dell’associazione, vincolando comunque la stessa, al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge. Firma…………………………………………..

Regolamento: - la durata dell’iscrizione va da settembre a giugno - la quota mensile dovrà essere versata secondo quanto stabilito dal direttivo della società e comunicato con apposita nota - E’ obbligatoria la presentazione di un certificato medico di attività non agonistica (per gli adulti di una autocertificazione) - L’ingresso all’impianto verrà vietato alle persone non in regola con i pagamenti,non regolarmente iscritte o a persone indesiderate - La direzione si riserva il diritto di revocare l’iscrizione per infrazioni e violazioni dei regolamenti oppure i termini degli stessi - Il partecipante dovrà indossare un abbigliamento decoroso e calzare scarpe pulite e idonee - Il partecipante è pregato di rispettare, quanto più possibile gli orari dei corsi - Gli attrezzi dovranno essere utilizzati in maniera corretta con l’eventuale consiglio dell’istruttore - E’ fatto assoluto divieto di fumare all’interno dell’impianto - La direzione non è responsabile di eventuali smarrimenti, furti o danni subiti - Per i minori è obbligatoria l’autorizzazione dei genitori - Il partecipante si assume ogni responsabilità in caso di infortunio personale o arrecato a terzi - Il regolamento interno potrà essere variato a seconda delle esigenze dell’impianto - La firma apposta sulla presente scheda di iscrizione comporta la piena e consapevole lettura e comprensione di quanto vi è contenuto e la conferma di volersi attenere.

Firma ………………………………………………………….. Firma del genitore…………………………………….