Modelo De Inf Ps Mayo 2018.docx

PGN-1-PSICO-2018 INFORME DE PSICOLOGIA (en atención Primaria) o INFORME PSICOLOGICO EN ATENCIÓN PRIMARIA Dirigido a: Licda. Procuraduría General de la Nación Emitido por: CUI Lugar y Fecha de Evaluación: Sede Denuncias Zona 1de la Procuraduría de la Niñez y Adolescencia de la Procuraduría General de la Nación, Guatemala, ____ de_____ de 2018 Fecha de Realización del Informe: Guatemala, ____ de_____ de 2018 REFERENCIAS: Proceso 1174-2015-00659 Juzgado 3ro. Denuncia… I. DATOS GENERALES DEL O DE LOS NNAs Nombre

Fecha de Nacimiento

Edad

Escolaridad

Discapacidad

Etnia

Género

Comunidad

Circunscripción territorial

LGBTI Nombre

Área metropolitana

Fecha de Nacimiento

Edad

Escolaridad

Discapacidad

Etnia

Género

Comunidad

Circunscripción territorial

LGBTI

Área metropolitana

Dirección de su residencia: Teléfono: Nombre de los encargados: Nombre

Fecha de Nacimiento y Edad

No. De teléfono

CUI

Parentesco

II. MOTIVO: Determinar si está en riesgo la integridad física del ….. actualmente (por ejemplo). III. METODOLOGÍA:  Observación clínica Examen Mental  Entrevista y exploración. Datos de la Entrevista /Hechos referidos (entre comillas) Test Proyectivo de la familia Test Proyectivo del árbol  Conclusiones  Recomendaciones

IV. HISTORIA DEL CASO: Denuncia presentada ante la… V. OBSERVACIÓN CLINICA / EXAMEN MENTAL El NNA se presenta… VI. DATOS DE LA ENTREVISTA / HECHOS REFERIDOS  Cuando el adolescente  El adolescente manifiesta  El adolescente vivió VII. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLOGICAS APLICADAS SI ES NECESARIO: PREGUNTAS ACLARATORIAS VIII. CONCLUSIONES  El adolescente No presenta ninguna vulneración O SE EVIDENCIA VULNERACION DE…en su entorno familiar… O…. (EXPLICAR) 

La abuela materna es Recurso idóneo para el desarrollo integral del adolescente (EXPLICAR) o No se considera recurso idóneo porque…

IX. RECOMENDACION  Que el adolescente permanezca bajo el cuidado y protección de su abuela materna, considerando que es recurso idóneo para el mismo. Observación: La entrevista plasmada en el presente informe PGN-01-PSICO-2018 ha sido realizada en un momento, lugar y situación específica, por lo que no es posible anticipar la conducta o reacciones futuras de la persona evaluada, ya que ello depende de los eventos a los que se enfrente y del estado emocional que en ese momento comporte.

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