Modelo-anamnese-idoso.docx

Rael Dill de Mello Psicólogo CRP 08/19.246 [email protected] - www.raelpsicologo.com.br

MODELO ANAMNESE IDOSO Data: ___/___/______ Endereço | Tel. | E-mail

IDENTIFICAÇÃO Nome: _____________________________________________________________________________ Idade: ____

Data nascimento: ___/___/______

Telefone: ___________________

Sexo: ( ) M / ( ) F

Emergência: ___________________

Queixa inicial: ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

DADOS FAMILIARES Irmãos: ____ Filhos: ____

Netos: ____

Relacionamento: ______

Mora com quem na casa: ________________________________________ Possui familiares ascendentes vivos? Quais ________________________ Filho(a): (

) Biológico / ( ) Adotado

HISTÓRICO DESENVOLVIMENTO Algum fato relevante sobre a gestação, saúde da mãe na gravidez, parto, amamentação e desenvolvimento na infância? ________________________________________________________ Apresentou algum atraso ou problema significativo? _____________________________________ Alguém na família apresenta queixa semelhante (hereditariedade)? _____________________ Antecedentes familiares (pais, irmãos, avós, etc)? _______________________________________ Antecedentes relevantes (acidentes, traumas, operações, etc)? _________________________

FORMAÇÃO ACADÊMICA / PROFISSIONAL Formação de ensino/acadêmica: ______________________________________________________ Histórico profissional: ___________________________________________________________________ Apresentou problemas graves por questões emocionais? ________________________________ Ocupação atual: ________________________________

QUADRO ATUAL ATIVIDADES Possui limitações ou dependências: ( ) Finanças pessoais

( ) Administrar casa

( ) Dirige sozinho

( ) Fazer compras

( ) Medicamentos

( ) Compromissos pessoais

( ) Higiene pessoal Observações: _________________________________________________________________________ Atividades/hobbies que deixou de fazer após a queixa: _________________________________

QUEIXA Como começou: _________________________________________ Evolução: ________________________________________________ Outras soluções procuradas: ______________________________ Faz outro tratamento: ____________________________________ Contato de outros profissionais: ___________________________

SAÚDE Apresente dificuldade: ( ) Fala - Qual? __________________

( ) Sono - Qual? _____________________

( ) Visão - Qual? __________________

( ) Audição - Qual? __________________

( ) Locomoção - Qual? ____________

( ) Alimentação - Qual? ______________

` Como está: Sono: ___________________________________________ Alimentação: ____________________________________ Humor: __________________________________________ Motivação: _____________________________________

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Fez exames recentemente? Quais: ______________________________________________________ Fez avaliação neuro/psicológica? Como: _______________________________________________ Apresenta outros diagnósticos? Quais:___________________________________________________ Faz acompanhamento com outros profissionais? Quais: __________________________________ Faz uso de medicação? Quais: _________________________________________________________ Aplicação de instrumentos de rastreio? Quais: ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________

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Nome do paciente ou acompanhante

Nome do profissional

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Assinatura do paciente ou acompanhante

Assinatura e carimbo do profissional

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