Model C.xls

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form model D.K

NAMA INSTANSI ALAMAT LENGKAP INSTANSI INSTANSI INDUK BENDAHARA

: : : :

DAFTAR PEGAWAI 1. Nama lengkap 2. NIP 3. NPWP 4. Pangkat/Golongan (ruang) 5. T.M.T Golongan (ruang) 6. Tempat/Tgl. Lahir 7. Jenis Kelamin 8. Kebangsaan 9. Alamat Lengkap

: : : : : : : : :

10. 11. 12. 13.

14. 15. 16. 17.

T.M.T CPNS & PNS Jenis Kepegawaian Status Kepegawaian Digaji Menurut (PP/SK) a. Gaji Pokok b. Besar Penghasilan Jabatan Struktural/Fungsional Jumlah keluarga tertanggung S.K Terakhir yang dimiliki a. Masa kerja Golongan b. Masa kerja keseluruhan

Puskesmas Sei Pancur Kavling Sei Pancur Blok I No 1 Dinas Kesehatan Kota Batam Deprianto

dr Rendi Mariori 19900329 201903 1 001 55.857.415.8-214.000 Penata Muda Tk 1/ III b 1 Maret 2019 Tanjung Pinang/29 Maret 1990 Laki-Laki Indonesia Jalan : Perumahan Puri Agung 3 A6/16 RT/RW : 002/004 Desa ((Kelurahan) : Mangsang Kecamatan : Sei Beduk Kota : Batam No. Telp / HP : 8.5264E+10 No. Rekening : Pendidikan : S1-Kedokteran Agama : Islam : 1 Maret 2019 : Pegawai Negeri Sipil Daerah : Pegawai Negeri Sipil Daerah : : 2.048.480 : : Dokter Ahli Pertama : 2 Orang : : 0 Tahun 0 Bulan : 0 Tahun 0 Bulan Tanggal

No.

Nama Istri / Suami /Anak

1 2

dr. Desrilina Azizah Muhammad Haziq Al Fahri

Tempat Lahir Koto Berapak Batam

Lahir 8/10/1989 6/10/2016

Perkawinan 18/12/2015

Pekerjaan Keterangan NIP/Sekolah/ (AK,AT,AA) Sudah/Belum Dokter Umum AK

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah. Mengetahui :

dr. DIDI KUSMARJADI, Sp.OG NIP. 19660731 199703 1 007 Keterangan : AK

:

Anak Kandung

AT

:

Anak Tiri

AA

:

Anak Angkat

Model C ini mohon diketik agak tidak terjadi kesalahan entry pada database kami

Batam, 11 Maret 2019 Pegawai yang bersangkutan

dr Rendi Mariori NIP. 19900329 201903 1 001