Micosis Pulmonares



Micosis: › Afección dada por

hongos

› Principalmente

afectan a los Pulmones

› Poseen curso

crónico e insidioso

 Patógenos:

› Histoplasma capsulatum  Verdaderos:

› Coccidioides immitis › Blastomyces dermatitides › Paraccidioides brasiliensis  Oportunistas:

› Aspergillus: fumigatus, flavus,niger, terreus,nidulans.



Candida: › › › › › › ›

albicans Tropicalis prapsilosis Glabrata Lusitaniae krusei Cryptococcus neoformans › Fusarium: solani, oxysporum, › moniliforme

› Zygomicetes › Pseudallescheria › › › ›

boydii Scedosporium inflatum Bipolaris spicifera Penicilium marneffei Malassezia furfur



Neutropenia severa.



VIH



Tx. antineoplásico (citostáticos, radioterapia).



Tx. antibiótico prolongado.



Fac. locales: cavidades, quistes, bulas, fístula, bronquiectasias, enfermedades fibroquísticas, EPOC, ventilados.



Tx. esteroideo.



Trasplantes de corazón, pulmón, hígado, riñón.



Trasplantes de médula ósea.



Se basa en 4 pilares fundamentales:  1.

Cuadro clínico-radiológico.  2. Examen microscópico directo y cultivo de especímenes.  3. Exámenes histopatológicos.  4. Test serológicos.

 Varían:

› › › › › › ›

Tos Expectoración purulenta dolor torácico Disnea Hemoptisis Fiebre signos de toxiinfección hasta el shock

› Insuficiencia respiratoria



Contexto epidemiológico: › Exposición



Cryptococcosis (SNC)



Candidiasis (lesiones mucocutáneas)



Aspergillosis (sinusitis)



Blastomicosis (lesiones dermatológicas)



Mucormicosis (lesiones cráneofaciales)

› Zona geográfica

endémica

› Factores individuales (inmunodeprimido), asociación o participación de otros órganos y sistemas



Imagenología: › No definición especifica



Rx. de tórax  LESIONES › › › › › › › ›

INFLAMATORIAS Neumónica Bronconeumónica Infiltrados miliares Nódulos Cavitación Calcificación Reacción pleural Adenopatías hiliares



Nueva Tecnología: › Tomografía axial

computadorizada de alta resolución

› Resonancia magnética

Descubren lesiones incipientes de micosis en el pulmón y el SNC.



›

Muestras contaminadas: ESPUTO ASEO BUCAL

PUS ORINA Secreciones mucosas

Inconveniente: › Esperar un tiempo 3 y 6 semanas Malo : Formas agudas y graves



La facilidad de encontrarlos: Radica: ABUNDANCIA



INDISTINGUIBLES: › ASPERGILLUS › PSEUDALLESCHERI

A › CRYPTOCOCUS CON HISTOPLASMA Y BLASTOMYCES



Técnicas inmunofluorescenci ay inmunohistoquímica permiten: Hacen la identificación adecuada del hongo en estos estudios.

 BIOPSIAS

TRANSBRONQUIALES O PERCUTÁNEAS › POCA UTILIDAD › + O – UTILIDAD CON LA TAC



Útil para:



› DETECCION DE Ac

Técnicas más usadas: › Determinación de

precipitinas(Ac, Ag, fijación del complemento, e inmunodifusion

HISTOPLASMOSIS COCCIDIOIDOMICOSIS

› DETECCION DE Ag Cualquier otra

› Determinación de

Acidos Nucleicos.



En sangre: LCR: Respuesta al tratamiento

Micosis

Tipos de prueba

ASPERGILLOSIS

PRECIPITINAS, LPA(galactoman), ÁCIDO NUCLEICO

CANDIDIASIS

PRECIPITINAS, LPA(mannan)

CRYPTOCOCCOSIS

LPA (capsular) muy especifico ,PCR

BLASTOMYCOSIS

INMUNODIFUSIÓN, FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO

COCCIDIOIDOMICOSIS

PRECIPITINAS, LPA, INMUNODIFUSIÓN, FIJACION DEL COMPLEMENTO

HISTOPLASMOSIS

INMUNODIFUSIÓN , FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO, LPA

 Solo

se aplica 3 micosis profundas

› DEFICIENCIAS Y CONTRAINDICACIONES  ASPERGILLOSIS

› Dx. De la forma broncopulmonar alérgica  COCCIDIOIDOMICOSIS

› Tiene valor la versión a las 4 semanas  HISTOPLASMOSIS

› No es útil para demostrar actividad y

falsea la serología

4

Aspectos a considerar:

1. Medicamentos antimicóticos 2. Profilaxis 3. Tratamiento quirúrgico 4. Tratamiento del déficit inmunológico



Agente causal : › Aspergilllus fumigatus +

++ › Aspergilosis flavus › Aspergilosis niger 

Aspergillus : › Moho con hifas

tabicadas de unos 2 a 4 micrómetros de diámetro.

› Se identifica en cultivos

por su aspecto macroscópico y microscópico.

 Aspergillus

: ubicado en el ambiente.

 Puede

colonizar a los pacientes que experimentan una enfermedad pulmonar subyacente, y tiene en consecuencia lesiones en el árbol bronquial o quistes o cavidades del parénquima pulmonar.

 No

se produce invasión histica.



La aspergilosis pulmonar endobraquial saprofita: › Tos productiva crónica.

hemoptosis, en Pacientes con EPC.



Aspergilosis invasora:

› Infiltrado pulmonar agudo con consolidación intensa. › La infección avanza extendiéndose rápidamente por los

planos quísticos y por diseminación hematógena al pulmón, cerebro y otros órganos.



Presenta nódulos con el denso núcleo central de tejido infartado, rodeado de edema o hemorragia formando un reborde brumoso que se denomina signo del halo.

 Cuando

se recupera la función de la médula osea el nucleo central infartado se cavita y da origen al signo de la media luna.

 Lesiones

en la nariz con rapida extension a senos paranasales, orbitas o la cara.



Aspergilosis broncopulmonar primaria se observa en pacientes: › asma preexistente

(especialmente en los dependientes de glucocorticoides) › fibrosis quistica



Produce crisis intermitentes de sibilancias, infiltrados pulmonares por taponamientos bronquiales transitorios, eosinofilia del esputo y la sangre, fiebre de grado bajo y manchas parduzcas o verdosas en el esputo.



Sinusitis por aspergillus en px inmunocompetent es: tres presentaciones



Inflamacion granulomatosa cronica y fibrosa y se extiende a la orbita y al cerebro.



Formacion de un peloton de hifas en un seno paranasal ,obstruccion cronica.



Sinusitis alergica por hongos



Aspergilosis y HIV: usualmente enf pulmonar con fiebre, tos y disnea.

 El

aislamiento repetido de aspergillus en el esputo o la demostracion de las hifas en el esputo o liquido de lavado broncoalveolar sugiere colonización o infección.

 Incluso

un solo aislamiento de aspergillus en un px con neutropenia y neumonia sugiere el dx de aspergilosis invasora

 Se

pueden demostrar anticuerpos IgG contra los ag de aspergillus en el suero de muchos px colonizados y practicamente en todos los px con masas de hongos.  Suele necesitarse biopsia para dx la aspergilosis invasora del pulmon, nariz, senos paranasales, bronquios o cualquier lugar afectado por una diseminacion.

Tipo de enfermedad

Tx preferente

Alternativas

Esfera micotica (aspergiloma) del pulmon

Reseccion qx

Embolizacion con esferulas para la hemoptisis

Aspergilosis broncopulmonar alergica

Ciclos breves de glucocorticoides

Profilaxis con itroconazol

Aspergilosis invasora

Voriconazol Anfotericina B, liposomica u ordinaria

Dispersion coloidal o complejo lipidico de anfotericina B, itraconazol o caspofungina



Semejante a la influenza con : › › › › ›



malestar general Fiebre Dolor de espalda Cefalea Tos

 Eritema nudoso 

› Meningitis › Lesiones óseas › Abscesos de piel y

Además de : › Artralgia › Tumefacción

periauricular

La diseminación provoca:

tejidos blandos



 Las

manifestaciones de Rayos X varían de neumonitis a cavitación

 Pruebas

serológicas útiles:

› Demostrar esférulas: Con contenido endosporoso en esputo o tejidos



Origen incierto: › Pac. que visito una

área endémica 

Infección: › Inhalación de

artroconidios de Cooccidioides immitis Moho de región árida de EUA, México, Centro, Sudamérica



(-) 1% de individuos inmunocompetentes presenta: › Diseminación MORTALIDAD ALTA

 Pacientes

con VIH en áreas endémicas:

› Es una infección oportunista común Infiltrados pulmonares focales hasta Enfermedad Miliar Generalizada Afección de múltiples órganos Meningitis



SINTOMAS Y SIGNOS › Síntomas de coccidioidiomicosis primaria Presentes en 40% de las infecciones 2.Después del periodo de incubación de 10 a 30 días 1. Se manifiesta como enfermedad de Vías Respiratorias   

FIEBRE ESCALOFRIOS OCASIONALES DOLOR PLEURITICO

La NASOFARINGITIS puede ir seguida de BRONQUITIS 

CON TOS SECA O PRODUCTIVA



La enfermedad diseminada se produce: › BLANCOS:0.1% › NO BLANCOS:1%



Susceptibles: › NEGROS › FILIPINOS › MUJERES

EMBARAZADAS DE TODAS LAS EDADES



Los síntomas denden: › SITIO DE

DISEMINACION › LUGAR(ORGANO) AFECTADO



Los hallasgos pulmonares son mas pronunciados › CRECIMIENTO DE

GANGLIOS LINFATICOS MEDIASTINICOS › TOS › AUMENTO EN LA FORMACION DE ESPUTO



Absesos pulmonares puden romperse hacia el espacio pleural: EMPIEMA o Procesos se

extienden a HUESOS, PIEL, PERICARDIO, MIOCARDIO.



Puede producirse FUNGEMIA › PRESENCIA DE

PATRON MILIAR DIFUSO : RX TORAX › Muerte temprana



Pacientes c/ deficiencia inmunitaria: › Curso de la

enfermedad rápida



LESIONES OSEAS



› PROMINENCIAS

› Puede progresar a

OSEAS 

Meningitis › 30 a 50% de los

casos de diseminación 

Abscesos cutáneos y lesiones cutáneas verrucosas › Frecuentes en casos

fulminantes

Linfadenitis supuración



Abscesos mediastinicos y retroperitoneales son frecuentes

 Pacientes

con VIH con enfermedad diseminada › MAYOR INCIDENCIA INFILTRADOS MILIARES LINFADENOPATIA MENINGITIS LESIONES CUTANEAS NO COMUNES

 Coccidioidomicosis

primaria:

Leucocitosis moderada con eosinofilia PRUEBAS SEROLOGIACAS UTILES PARA: Diagnostico y Pronostico

PRUEBA DE PRECIPITINA EN TUBO  PRUEBA DE INMUNODIFUSION Detectan anticuerpos IgM  Importantes para el dx. Temprano en el proceso patológico

 Fijación

de complemento elevado (>1:16)= › Enfermedad diseminada › Ver si el tratamiento es adecuado › Los Niveles de complemento pueden ser

mas bajos: MENINGITIS S/ OTRO TIPO DE ENFERMEDAD DISEMINADA

 Pacientes

c/ VIH

› Resultados falsos negativos : 30%  Meningitis

› En 90% de los casos hay anticuerpos de

fijación del complemento demostrables › Linfocitosis › Reducción de la glucosa › El cultivo del Liquido cefalorraquídeo es positivo en 30% de los casos.

 Biopsias

› Esférulas llenas de endosporas NO

INFECCIOSAS y se convierten en artraconidias contagiosas cuando proliferan en medios de cultivo  Hemocultivos

en medios apropiados

› Son positivos , solo que rara vez en

enfermedad diseminada



Hallazgos radiográficos



› Infiltrados

pulmonares nodulares › En parches con cavidades de paredes delgadas 

Puede verse: › Linfadenopatia hiliar INCLUSO EN ENFERMEDAD LOCALIZADA

Linfadenopatia mediastinica: › Sugiere diseminación



Puede haber: › Derrames pleurales › Lesiones líticas en

huesos



Tratamiento sintomático general: enfermedad limitada en tórax sin evidencia de progresión



Enfermedad pulmonar progresiva o extrapulmonar  Anfotericina B IV : eficaz en ciertos pacientes



El Tratamiento se debe continuar con los resultados de: › Fijación de

complemento › Respuesta clinica favorable



Meningitis

› Administración

intratecal lumbar de Anfotericina B , diaria en dosis crecientes hasta 1 a 5 mg/día hasta que se estabilice el paciente Estabilizado

› Se reutiliza una vez

cada 6 semanas por varios anos



Por lo general se emplea tratamiento sistémico c/ anfotericina B, 0.6 mg/kg/día IV con tratamiento intracraneal Estable

› Tratamiento oral con

un azol por tiempo indefinido

ALTERNATICA AL TRTAMIENTO INTRATECAL CON ANFOTERICINA B

 75%

De pacientes con meningitis leve

› Fluconazol oral en dosis de 400mg/día =

Respuesta clínica favorable Este tratamiento es supresor : CONTINUAR POR TIEMPO INDEFINIDO ( QUIZA PARA TODA LA VIDA)



Fluconazol en dosis de 200 a 400mg/dia VO



Intraconazol 400mg/dia VO en enfermedad : › Torax › Huesos › Tejidos blandos

CONTINUAR EL TX. POR 6 O MAS MESES ,YA INACTIVADA

› Respuesta al tratamiento: debe vigilarse:

DISMINUCION DE TITULOS DE FIJACION DEL COMPLEMENTOSERICO

 Cirugía

torácica:

› Cavidades gigantes, infectadas o rotas › Abscesos de tejidos blandos › Enfermedad ósea  La

anfotericina B 1mg/kg/día IV

› Recomendable después de manipulación

quirúrgica extensa del tejido infectado hasta que la enfermedad se inactive DESPUES SE CONTINUA EL TRATAMIENTO CON UN AZOL



Enfermedad Limitada: bueno › Cavidades

pulmonares: complicaciones: Hemoptosis, rotura: Produciendo: Pioneumotorax Nódulos Cavidades Zonas de fibrosis: rara vez progresan



Practicarse títulos de fijación de complemento seriados, después del tratamiento: › Los títulos en asenso

requieren restablecimiento del tratamiento

 YA QUE ES PROBABLE LA REINCIDENCIA

 Las

formas diseminadas y meníngeas aun tienen un índice de mortalidad mayor de 50% en ausencia de tratamiento



INFECCION: › Aguda › Subaguda › Cronica

+ Frec. En pulmones



Niocardia asteroides + frecuente  MICROORGANISMO PENETRA ATRAVEZ DEL PULMON

Saprofito del suelo  Infección: Algún sitio de la naturaleza 



Frecuente: › Pacientes con: CA Proteinasis de alveolos pulmonares Enfermedad granul.omatosa Tratamiento con corticoesteroides

Infeccion bacteriana poca activa, de avance lento, producida por bacterias grampositivas anaerobias o microaerofilicas pertenecientes al genero Actinomyces, que colonizan la boca, colon y vagina.  el agente causal mas frec es A. israellii. Aunque con menor frec la producen tambien A. viscosus, A. meyeri, A. gerencseriae y Propionibacterium propionicum. 

Puede afectar a la persona en cualquier momento de la vida, aunque en los decenios intermedios de la etapa adulta la incidencia alcanza el maximo.  Los varones presentan una incidencia tres veces superior de infeccion, posiblemente por su peor higiene dental, mayor frec de traumatismos.  Las personas que no tienen acceso a la asistencia dental se encuentran en una situacion de mayor riesgo. 

Los agentes causales son miembros de la flora normal de la cavidad bucal y a menudo se les identifica en cultivo de material obtenido de bronquios, vias gastrointestinales y aparato genital de la mujer.  La etapa de maxima importancia en su aparicion es la transgrecion de la barrera mucosa y por ellos puede surgr infeccion local.  Una vez establecida, se propaga en forma continua mediante avnce lento y penetra planos histicos. 

 En

el comienzo puede surgir inflamacion aguda en el sitio de la infeccion, pero el signo definitorio es su fase indolente y cronica. Esta fase se manifiesta por lesiones que por lo comun son induraciones unicas o multiples.  Se observa necrisis central, que incluye neutrofilos y granos de azufre, es un signo que practicamente confirma el dx.

 No

se han identificado los factores del huesped o baterianos que ocasionan el trastorno. Con el paso del tiempo se forman conductos fistulosos que se abren en la piel, organos vecinos o huesos.  En casos raros puede haber siembra hematogena a distancia.

Actinomicosis mucocervical 

Mas frec en localizaciones bucales, cervicales o faciales, en general en forma de abscesos o tumefaccion de los tejidos blandos o como una lesion ocupante de espacio qu puede ser diagnosticada como una neoplasia.



Hay afeccion del angulo de la mandibula. La aparicion de fiebre, dolor y leucocitosis es variable.



La extension por continuidad al craneo, region cervical o el torax es una posible secuela

Suele mostrar una evolucion lenta y progresiva, con afeccion del parenquima pulmonar, espacio pleural o de ambos.  Son frec el dolor precordial, fiebre y perdida de peso. La tos cuando existe, es variablemente productiva.  La imagen radiologica consiste en una lesion ocupante de espacio o una neumonia.  En la TC se identifican zonas centrales demuy poca atenuacion e intensificacion de una franja a manera de anillo. 

 Puede

dar lugar a enfermedad cavitaria o adenopatias hiliares.  En mas del 50% de los casos existe engrosamiento pleural, derrame o empiema.  Las lesiones pulmonares pueden atravesar las fisuras o la pleura, afectar el mediastino, al hueso contiguo o a la pared toracica, tambien puede asoc a fistulas.

Entre el episodio inicial y la identificacion clinica de la enf suelen pasar meses o anos.  Debido al flujo del liquido peritoneal y a la extension directa de la enfermedad primaria, esta puede afectar a la practica totalidad de los organos, regiones y espacios abdominales.  La enf suele presentarse como un absceso o una lesion ocupante de espacio que a menudo se fija al tejido subyacente y se 



  



La infeccion hepatica suele manifestarse por abscesos unicos o multiples o como lesiones ocupantes de espacio. La enf puede afectar a todos los niveles del aparato urogenital. La lesion renal suele aoptar la forma de pielonefritis o absceso renales o perinefricos. La afeccion vesical por extension de una lesion pelvica, puede provocar obstruccion uretral o fistulas hacia el intestino, piel y utero. Mediante cultivos y tinciones es posible detectar Actinomyces en la orina.

 Poco

habitual  La forma mas frec consiste en abscesos cerebrales unicos o multiples que aparecen en la TC como lesiones anulares, con una pared gruesa que puede ser irregular o nodular.  Tambien se han descrito meningitis, infeccion de los espacios epidural y sindrome del seno cavernoso.

Suele deberse a una infeccion del tejido blando , pero puede asoc a un traumatismo o a una siembra hematogena.  Devido al lento avance de la enf, provoca desruccion y neoformacion oseas concomitantes.  Infeccion de una extremidad es rara.  Piel, tejido subcutaneo, musculo y hueso resultan afectados de forma aislada o en combinaciones. 

 La

diseminacion hematogena de la enfermedad a partir de cualquier zona no suele producir afec simulacion multiorganica.  Pulmones e higado son los organos mas afectados, observandose nodulos multiples que simulan una neoplasia maligna diseminada  Presentacion clinica poco llamativa.

Rara vez se considera su dx particularmente cuando imita una neoplasia maligna.  Se utiliza material de aspitacion y biopsia para obtener el material para el dx, aunque aveces se necesita cirugia.  Dx suele confirmarse por la identificacion microscopica de granulos de azufre dentro de pus o tejidos.  Para una confirmacion optima del dx es indispensable no administrar ni una sola dosis de AB. 

Categoria

Agente

Agentes sobre los cuales se ha acumulado experiencia clinica satisfactoria y amplia

Penicilina: 18-24 millones de U/dia IV c/4h, 1-2 g/dia PO c/6h Amoxicilina: 1.5 g/dia PO c/8h Eritromicina: 2-4 g/dia IV c/6h, 1-2 g/dia PO c/6h Tetraciclina: 1-2 g/dia PO c/6h Doxiciclina: 200 mg/dia IV o PO c/ 12-24 h Minociclina: 200 mg/dia IV c/8h

Agentes en que la experiencia clinica senala buenos resultados ocasionales

Ceftriaxona Ceftizoxima Imipenem Ciprofloxacina

agentes que no deben usarse

Metronidazol Aminoglucosidos Oxacilina Dicloxacilina cefalexina

 Stevens

DA et al.:Practice guidelines for the treatment of coccidioidomycosis. Clin Infect Dis 2000;30:658. (PMID:10770727)