Micobacterias Patogenia 2006

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Universidad Autónoma de Chihuahua 

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4. PATOGENIA 

4.1. DEFINICIÓN 

La  tuberculosis  bacteriana  es  una  enfermedad  caracterizada  por  la  aparición  de  tubérculos o cavidades en el pulmón u otros órganos afectados a causa de la colonización de  estas micobacterias y el tipo de respuesta inmunológica por parte del huésped. A partir de un  tubérculo  inicial,  la  enfermedad  progresa,  o  bien,  se  reactiva  después  de  un  periodo  asintomático  que  puede  durar  años.  La  reactvación  más  frecuente  es  una  neumonía  crónica  con  fiebre,  tos,  esputo  sanguinolento  y  pérdida  de  peso.  Ocurre  también  una  diseminación  hacia  otros  sitios  además  del  pulmón.  Su  evolución  natural  sigue  un  curso  de  emaciación  crónica hasta la muerte. (Consunción). 

4.2. AGENTE ETIOLOGICO.

·  Mycobacterium tuberculosis ·  Mycobacterium bovis ·  Mycobacterium africanum ·  Mycobacterium microti

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4.3. PATOGENIA E INMUNIDAD. 

La  enfermedad  comienza  cuando  gotitas  infecciosas  son  traspasadas  de  una  persona  enferma  o  portador  asintomático  a  otra  persona.  (Fig.  4.1.).  El  estornudo,  parecido  a  un  atomizador cargado de bacilos tuberculosos infecciosos es una de  las  vías de contagio de la  Tuberculosis. 

Fig.  4.2.  Se  ha  investigado  que  las  partículas  de  un  estornudo,  pueden  durar  suspendidas  en  el  medio  ambiente  por  un  tiempo  determinado  de hasta 2 horas 

Fig.  4.1.  Contagio  persona  a  persona,  por  medio de gotitas de aerosol infecciosas. 

Del total de los bacilos infecciosos inhaladados por una persona, solo el 10 % de estos  llegan  hasta  los  alvéolos,  el  resto  son  atrapados  en  las  vías  respiratorias  superiores,  y  son  expulsados por las células de la mucosa. (Fig. 4.3). 

Fig.  4.3.  Solo  el  10  %  de  los  bacilos  infecciosos,  llagan  a  los  alvéolos.

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En  los  alvéolos,  la  interacción  entre  el  huésped  y  la  micobacteria  se  lleva  acabo  de  manera inespecífica, (Fig. 4.4.) los macrófagos alveolares responden de la siguiente manera:  1)  Los  macrófagos  con  bacilos  fagocitados  o  englobados,  inhiben  la  multiplicación  de  los  bacilos,  por  mecanismos  defensores  como:  mecanismos  oxido­reductores,  enzimas  proteolíticas  y  citocinas.  2)  los  bacilos  continúan  multiplicándose.  Si  los  bacilos  continúan  multiplicándose,  la  proliferación  de  las  micobacterias  provoca  la  destrucción  de  los  macrófagos mediante lisis celular. (Fig. 4.5.) 

Fig.4.4.La  gran  cantidad  de  lípidos  y  polisacáridos de las micobacterias, permite, que  los  macrófagos  les  reconozcan  inespecíficamente  mediante  la  vía  alterna  del  complemento.  La  unión  de  C2a  a  la  pared  celular  bacteriana,  y  la  opsonización  del  las  bacterias  mediante  el  C3b,  da  lugar  al  reconocimiento  del  bacilo  extraño  por  los  macrófagos. 

Fig.  4.5.  Interacción  inespecífica  de  macrófagos  alveolares,  frente  al  antígeno  extraño.  El  bacilo  tuberculoso  triunfa  ante  el  macrófago  y  provoca  una  lisis  celular.

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A  las  2  o  4  semanas  después,  se  producen  2  nuevas  respuestas  del  huésped:  1)  una  respuesta lesiva o que daña a los tejidos (Reacción de hipersensibilidad retardada), y 2) otra  respuesta, que consiste en la activación de los macrófagos (Inmunidad específica celular). 

La primera respuesta se trata de una reacción de hipersensibilidad retardada hacia los  antígenos  de  los  bacilos  de  Mycobacterium.  Esta  respuesta,  también  destruye  a  los  macrófagos  no  activados  que  albergan  a  los  bacilos  en  su  fase  de  multiplicación.  Y  a  las  propias células epiteliales. 

La segunda respuesta consiste en la activación de los macrófagos mediada por células  (linfocitos  T),  estas  le  trasmiten  información  para  poder  destruir  y  fagocitar  a  los  bacilos  tuberculosos. 

* NOTA. Estas dos respuestas del huésped frente a los bacilos tuberculosos, pueden inhibir a  los  bacilos,  pero  el  equilibrio  de  ambas,  determina  la  forma  e  intensidad  en  que  posteriormente se desarrollara la tuberculosis.

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4.3.1. REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA. 

Cuando  se  adquiere  la  respuesta  por  parte  del  huésped,  se  acumulan  muchos  macrófagos  activados  en el  sitio  de  lesión  primaria,  subconsecuentemente  aparecen  lesiones  granulomatosas denominadas: "Tubérculos". Los tubérculos, están conformados por linfocitos  y  macrófagos  activados,  células  epiteloides  y  células  gigantes.  Al  principio,  la  respuesta  denominada  de  lesión  tisular  que  acaba  de  producirse,  es  el  único  cambio  capaz  de  contrarrestar  la  proliferación  de  las micobacterias  dentro de  los macrófagos.  Esta respuesta,  que  está  mediada por  varios  productos bacterianos,  no  sólo destruye a  los  macrófagos, sino  que también causa una necrosis sólida precoz en el centro del tubérculo. Los bacilos pueden  seguir  vivos,  pero  su  proliferación  queda  inhibida  por  este  ambiente  necrótico  debido  a  la  escasa tensión de oxígeno y al pH bajo. En ese momento, algunas lesiones pueden curarse por  fibrosis y calcificación (gracias a las linfocinas de los linfocitos T, véase más adelante), o bien  pueden seguir evolucionando. (Fig. 4.6).

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Fig.  4.6.  Hipersensibilidad  retardada.  Como  es  demostrado en el diagrama,  apartir  del  tubérculo,  este  puede  desarrollarse  y  distribuirse  por  el  pulmón,  o bien calcificarse y quedar  detenida la evolución de la  enfermedad.

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4.3.1.1. ACCIÓN DE LOS MACRÓFAGOS ALVEOLARES. 

Los  macrófagos  alveolares  tienen  diversas  funciones  importantes  en  la  defensa  del  huésped ante el bacilo tuberculoso (Fig.4.7): 

a) La secreción de la Interleucina 1, contribuye a la aparición de fiebre. 

b) La secreción del factor de necrosis tumoral alfa, contribuye a la destrucción de las  micobacterias,  formación  de  granulomas  y  síntomas  generales  como  el  adelgazamiento. 

c) Como bien se sabe, el procesamiento y presentación de antígenos de los macrófagos  alveolares  hacia  los  linfocitos  T;  por  consiguiente  ocurre  la  respuesta  inmunológica  específica y producción de Linfocitos T CD4+. 

Fig.  4.7.  Principales  acciones  de  los  macrófagos alveolares durante la defensa  ante la tuberculosis.

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4.3.2. INMUNIDAD CÉLULAR ESPECÍFICA. 

La inmunidad celular específica en esta primera fase es esencial. En la mayoría de las  personas  infectadas,  los  macrófagos  locales  (alveolares)  se  activan  cuando  los  antígenos  bacilares, procesados por los macrófagos estimulan los linfocitos T para que liberen diversas  linfocinas. Los macrófagos alveolares activados se acumulan rodeando la lesión y neutralizan  eficazmente los bacilos tuberculosos sin provocar nuevas destrucciones tisulares. En la parte  central de la lesión, el material necrótico se parece al queso tierno (necrosis caseosa). Aunque  se  produzca  la  curación  hay  bacilos  viables  que permanecen  en  estado  latente  dentro de  los  macrófagos o del material necrótico durante años o incluso durante todas la vida del huésped.  Estas  lesiones  del  parénquima  pulmonar  y  de  los  ganglios  hiliares  pueden  calcificarse  más  adelante (complejo de Ranke y lesión de Gohn). (Fig. 4.8.).

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Fig.  4.8.  Inmunidad  Celular  especifica.  Como  es  demostrado  en  el  diagrama,  los  macrófagos  activados,  estimulan a los linfocitos  T,  para  que  estos  produzcan  diversas  linfocinas.  Estas  linfocinas  van  a  actuar,  logrando  la  calcificación  del  tubérculo.  De  esta  manera esta respuesta contribuye  en  la defensa del huésped ante el bacilo  tuberculoso.

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4.3.2.1. ACCIÓN DE LOS LINFOCITOS T CD4+ 

La  acción  de  los  linfocitos  CD4+,  aparte  de  formar  parte  de  la  respuesta  humoral  mediada por anticuerpos (la cual no funciona en la tuberculosis ya que las micobacterias son  intracelulares),  es  la  producción  de  diversas  linfocinas  (IL­2,IL­4,  IL­5,  IL­10,  Interferón  gamma), las cuales ayudan a la calcificación del tubérculo. (Fig. 4.9.) 

Fig.  4.9.  Principales  acciones  de  los  linfocitos T CD4+ durante la defensa ante  la tuberculosis.

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Cuando no hay un equilibrio entre las dos respuestas,  y la respuesta de activación de  los  macrófagos  es  débil  y  la  proliferación  micobacteriana  sólo  puede  ser  inhibida  si  se  intensifica le reacción de hipersensibilidad retardada (provocando destrucción celular), si esto  ocurre,  la  lesión  o  tubérculo  aumenta  de  tamaño  y  se  extiende  cada  vez  mas  al  tejido  circundante.  En  el  centro  de  la  lesión,  el  material  caseoso  se  licua.  Se  produce  entonces  la  invasión  y  destrucción  de  las  paredes  bronquiales  y  los  vasos  sanguíneos,  seguido  de  la  formación de cavidades. El caseum licuado, abundante en bacilos, se expulsa a través de los  bronquios (Fig. 4.10.). Dentro de las cavernas, los bacilos se multiplican  y propagan por las  vías respiratorias y se expulsan con la expectoración. 

Fig.  4.10.  Distribución  de  los  tubérculos  a  lo  largo del pulmón, el caseum licuado abundante  en  bacilos  tuberculosos,  se  distribuye  ampliamente  por  los  bronquios,  alvéolos  y  posteriormente sale  al exterior  por  medio de  la  expectoración del paciente.

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En  esta  fase,  muchos  macrófagos  fagocitan  a  los  bacilos  y  los  trasportan  hasta  los  ganglios  linfáticos  regionales.  De  ahí,  por  vía  linfática,  los  bacilos  pueden  ser  difundidos  a  diversos  órganos  y  tejidos,  y  de  esta  manera  desencadenan  una  tuberculosis  similar  a  la  pulmonar, solo que en otros órganos (tuberculosis extrapulmonar). (Fig. 4.11)

Fig.4.11.  Diagrama  que  muestra  la  diseminación  de  los  bacilos  tuberculosos,  cuando  el  sistema  de  defensa o inmunológico del huésped  no puede detener la infección. 

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4.4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 

4.4.1. TUBERCULOSIS PULMONAR 

4.4.1.1. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA 

La tuberculosis pulmonar primaria es la que aparece consecutivamente de la infección  inicial por el bacilo tuberculoso. Después de la infección suele aparecer una lesión periférica  que se acompaña de adenopatías hiliares o paratraqueales que pueden pasar desapercibidas en  la  radiografía  de  tórax.  En  la  mayoría  de  los  casos,  la  lesión  cura  espontáneamente  y  más  tarde puede descubrirse por un pequeño nódulo calcificado (Lesión de Ghon). (Fig.4.12)

Fig. 4.12. Lesión de Ghon, como se  observa  en la radiografía, en la parte inferior derecha,  la lesión de Ghon es el tubérculo calcificado,  el  cual  contiene  bacilos  infecciosos  inactivados  (la  inactividad  de  los  bacilos  puede durar años o incluso toda la vida). 

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En los niños y en las personas inmunodeprimidas, como en los casos de desnutrición o  de  infección  por  el  VIH,  la  tuberculosis  pulmonar  primaria  puede  agravarse  y  producir  manifestaciones clínicas. 

La  lesión  inicial  aumenta  de  tamaño  y  puede  evolucionar  de distintas  maneras.  Una  manifestación  frecuente  es  el  derrame  pleural,  que  se  debe  a  la  penetración  en  el  espacio  pleural de los bacilos procedentes de un foco subpleural adyacente. 

En los casos graves la lesión inicial aumenta rápidamente de tamaño, se necrosa en su  parte central, formando así una cavidad. En los niños pequeños, la tuberculosis casi siempre  se acompaña de adenopatías hiliares o mediastínicas que aparecen tras la propagación de los  bacilos  desde  el  parénquima  pulmonar  a  los  vasos  linfáticos.  Los  ganglios  afectados  y  aumentados  de  tamaño  pueden  comprimir  los  bronquios,  obstruyéndolos  y  produciendo  seguidamente  un  colapso  segmentario o  lobular. Si  la  obstrucción  es  parcial  puede aparecer  un enfisema obstructivo, posiblemente seguido de la formación de bronquiectasias. 

4.4.1.2. TUBERCULOSIS PULMONAR POSPRIMARIA (SECUNDARIA). 

También llamada: tuberculosis de reactivación, o de tipo adulto. Esta forma se debe a  la a la reactivación endógena de una infección tuberculosa latente (reactivación del complejo  de  ranke),  y  suele  localizarse  en  los  segmentos  apicales  y  posteriores  de  los  lóbulos  superiores,  donde  la  gran  concentración  de  oxígeno  favorece  el  crecimiento  de  las  micobacterias. También suelen afectarse los segmentos superiores de los lóbulos inferiores. El

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grado de afectación parenquimatosa varía mucho, desde pequeños infiltrados hasta un proceso  cavitario extenso. Al formarse las cavernas, su contenido necrótico y licuado acaba pasando a  las  vías  respiratorias,  dando  lugar  a  lesiones  parenquimatosas  satélites  que  también  pueden  terminar  cávitandose.  Cuando,  debido  a  la  confluencia  de  varias  lesiones,  se  afecta  masivamente a un segmento o lóbulo pulmonar, el resultado es una neumonía tuberculosa. Si  bien  se  señala  que  hasta  un  tercio  de  los  pacientes  con tuberculosis  pulmonar  grave fallece  pocas  semanas  o  meses  después  del  comienzo,  otros  presentan  un  proceso  de  remisión  espontánea o  siguen  una  evolución  crónica  cada  vez  más  debilitante  (consunción).  En  estas  circunstancias,  algunas  lesiones  pulmonares  se  vuelven  fibrosas  y  más  tarde  pueden  calcificarse, pero las cavidades persisten en otras zonas de los pulmones. Los individuos que  padecen  estas  formas  clínicas  siguen  expulsando  bacilos  tuberculosos  hacia  el  exterior.  (Fig.4.13)

Fig.  4.13.  Tuberculosis  secundaria,  en  esta  radiografía  se  puede  observar  el  daño  en  el  pulmón a causa de los bacilos tuberculosos. 

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En las primeras fases evolutivas de la enfermedad las manifestaciones clínicas suelen  ser inespecíficas e insidiosas, consistiendo sobre todo en fiebre y sudores nocturnos, perdida  de  peso,  anorexia,  malestar  general  y  debilidad.  En  las  siguientes  fases  se  observa  la  expectoración  seca  o  purulenta.  A  veces  aparece  una  hemoptisis  masiva  en  el  esputo  como  consecuencia  de  la  erosión  de  un  vaso  totalmente  permeable  situado  en  la  pared  de  una  caverna. 

Las  formas  extensas  de  la  enfermedad  pueden  producir  disnea  y,  en  ocasiones,  síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). 

Los signos físicos  son poco útiles en  la tuberculosis pulmonar. Muchos pacientes no  tienen  cambios  detectables  en  la  exploración  del  tórax;  en  otros  se  oyen  estertores  inspiratorios  en las  zonas  afectadas,  específicamente después de  toser.  En  ocasiones  pueden  oírse roncus debidos a la obstrucción parcial de los bronquios, y el clásico soplo anfórico en  las zonas con cavernas grandes. Entre los síntomas generales están la fiebre, a menudo ligero  e  intermitente,  y  la  consunción.  En  algún  caso  aparecen  palidez  y  acropaquias.  Los  datos  hematológicos  más  frecuentes  son  anemia  ligera  y  leucocitosis.  También  se  ha  descrito  hiponatremia debida al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).

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4.4.2. TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR 

Se trata de la tuberculosis diseminada o tuberculosis fuera del pulmón. Teóricamente  la  tuberculosis  puede  suceder  en  cualquier  órgano,  sin  embargo;  los  sitios  donde  más  frecuente  le  localiza  son:  ganglios  linfáticos,  pleura,  aparato  genitourinario,  hueso  y  articulaciones, meninges y peritoneo. Esta forma de la tuberculosis es hoy en día muy común,  asociándose con el sida.

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