Medicina Pror Medcurso Residencia Derramepleural

Texto de revisão Dra. Anny Gandelsman Prof. Luiz André V. Fernandes

Derrame Pleural A pleura é a membrana serosa que reveste o parênquima pulmonar, o mediastino, o diafragma e o arcabouço costal.Entre a pleura visceral e a parietal existe normalmente uma lâmina de líquido que age como lubrificante, permitindo que elas deslizem uma sobre a outra durante os movimentos respiratórios.Assim, existe apenas um espaço virtual preenchido pelo fluido pleural.Várias doenças estão associadas com o acúmulo de líquido neste espaço, levando ao derrame pleural, cuja abordagem diagnóstica é um desafio freqüente na prática clínica.

Anamnese e Exame físico São cruciais para a avaliação inicial de um derrame pleural. O paciente pode apresentar dor pleurítica, tosse seca e dispnéia, cuja intensidade depende do volume de líquido acumulado e o grau de comprometimento pulmonar prévio.O exame do tórax tipicamente revela: excursões reduzidas no hemitórax afetado (mobilidade diminuída),ausência de frêmito tátil e macicez sobre a área afetada, murmúrio vesicular diminuído ou ausente e com freqüência egofonia no nível superior do líquido. Deve-se atentar para sinais e sintomas de possíveis causas do derrame ex: sinais de ICC, cirrose etc..

Radiografia de Tórax Detecta derrames com 150 ml em perfil e 300 ml em PA.Para melhor avaliação e confirmação da presença de líquido livre no espaço pleural utiliza-se a incidência em Laurell (decúbito lateral).

Fig. 1. Raio X de Tórax PADerrame Pleural com sinal da parábola

Toracocentese Diagnóstica O derrame é puncionável se a lâmina de líquido tiver uma espessura maior que 10mm pela radiografia na incidência de Laurell (decúbito lateral do lado do derrame) ou pela ultra-sonografia de tórax. A toracocentese diagnóstica não deve ser feita quando já se sabe a causa do derrame ex: paciente com ICC e derrame bilateral de tamanho semelhante, afebril e sem dor torácica (derrame causado pela própria ICC). A toracocentese está indicada na ICC quando o derrame é unilateral e não responde à terapêutica habitual.

Toracocentese Terapêutica

Ultra-sonografia Pode orientar a toracocentese nos casos de dificuldade para a obtenção do líquido ou quando o derrame é pequeno (percebe até 50 ml de líquido).É o primeiro exame a ser solicitado para confirmar um derrame septado ou supradiafragmático.

Fig. 2. Raio X de Tórax Perfil Derrame Pleural

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A toracocentese primária tem por finalidade o diagnóstico, a não ser que o paciente se apresente com dispnéia em repouso quando está indicado a retirada de volumes maiores de líquido (até 1500 ml).

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TC de Tórax É o melhor método radiológico para avaliar o derrame pleural, principalmente se for caso complicado.Permite melhor avaliação dos derrames com septações e debris, como nos empiemas.

Pneumotórax Se após a toracocentese o paciente evolui com tosse, dor torácica , dispnéia, desaparecimento do frêmito na parte superior do hemitórax aspirado ou quando veio ar na seringa durante a toracocentese, torna-se necessário radiografar novamente devido à grande chance de um pneumotórax ter ocorrido. Outras complicações relatadas que podem ocorrer são:dor, hemorragia (local, pleural, abdominal), infecção e punção esplênica ou hepática.

Aspecto do Líquido Pleural 1-Amarelo Citrino- Corresponde a mais de 80% dos transudatos e a grande parte dos exsudatos. 2-Sanguinolento a-Hematócrito de 20%-Pensar em Câncer,embolia pulmonar,trauma ou tuberculose. b-Hematócrito maior que 50%: hemotórax,associado a trauma ou a dissecção aórtica. 3-Turvo a-Alta celularidade. b-Alto teor de lipídios Quilotórax-Triglicerídeos maior que110 mg/dL ou presença de quilomícrons. Pseudoquilotórax-Triglicerídeos menor ou igual a 50mg/dL e colesterol maior que 250 mg/dL. 4-Purulento- Infecção bacteriana complicada (empiema pleural). 5-Achocolatado- Sugestivo de abscesso amebiano. 6-Odor pútrido- Geralmente deve-se a infecção por anaeróbios, fazer gram e cultura. 7-Odor de urina- Urinotórax.

Exsudato X Transudato (Critérios de Light) Será exsudato se um ou mais dos seguintes critérios forem positivos: 1-Relação proteína pleural/proteína plasmática maior que 0,5. 2-Relação LDH pleural/LDH plasmático maior que 0,6. 3-LDH pleural for superior a dois terços dos níveis máximos considerados normais de LDH no sangue. Atualmente existem ainda outros critérios alternativos, que devem ser utilizados somente quando existir dúvida, quando os critérios de Light não forem esclarecedores. Para Exsudatos: a-Nível de colesterol no líquido pleural maior que 60mg/dL. b-Relação colesterol do líquido pleural/colesterol plasmático maior que 0,3. c-Albumina sérica menos albumina do líquido pleural maior que ou igual a 1,2 mg/dL.

Derrame Transudativo

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Ocorre devido ao aumento nas forças hidrostáticas ou diminuição da pressão oncótica. As 3 causas principais são: a-ICC. b-Cirrose hepática com ascite. c-Embolia pulmonar. Outras causas-Síndrome nefrótica, desnutrição protéica, mixedema, diálise peritonial, urinotórax e atelectasia. Ou seja, costumam ser causados por doenças alheias à própria pleura (doenças à distância), de modo que a pleura participa de forma relativamente passiva, enquanto que nos exsudatos costuma haver acometimento pleural direto A conduta é pensar qual o diagnóstico provável e tratar a causa do transudato ex: diuréticos para ICC.

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Derrame Exsudativo O extravasamento aumentado a partir dos capilares ou células e/ou o bloqueio dos linfáticos resultam em "exsudatos" ricos em proteína. As 3 principais causas são: a-Pneumonia. b-Câncer (primários ou secundários). c-Embolia pulmonar nos USA, porém no Brasil é a Tuberculose, que tem grande prevalência em nosso meio. Outras causas-Empiema pleural, outras infecções (viral, fúngica, parasitoses), abscesso abdominal, pancreatite aguda ou crônica, ruptura esofágica, colagenoses (LES, artrite reumatóide etc.), vasculites sistêmicas, síndrome de Meigs (tumor benigno de ovário), radioterapia, asbestose, síndrome Dressler/sínd. pós-pericardiotomia, quilotórax, hipersensibilidade a medicamentos, síndrome urêmica, linfangioleiomiomatose. Ao encontrar um derrame exsudativo, deve-se prosseguir no algoritmo investigatório de acordo com o quadro clínico, realizando os exames adicionais que forem necessários. Fazer citometria total e diferencial, esfregaço, cultura de organismos, glicose, LDH, citologia, ADA (adenosina deaminase), pH, amilase e triglicerídeos.

Avaliação do Derrame Exsudativo 1-Citometria Total e Diferencial a-Polimorfonucleares-Mais de 50% de neutrófilos indicam um processo agudo na pleura e são as células predominantes no derrame parapneumônico, embolia pulmonar e pancreatite aguda e na fase precoce da tuberculose pleural. b-Monoucleares-Mais de 50% de linfócitos indicam um processo crônico na pleura e são as células que predominam na tuberculose pleural (escassas células mesoteliais) e derrame neoplásico. c-Eosinófilos-Mais de 10% tem como causa sangue ou ar no líquido pleural. Outras causas menos comuns são: reações a drogas (dantrolene, bromocriptina ou nitrofurantoína), exposição ao asbesto, paragonimíase e angeíte de Churg-Strauss.

2-Esfregaço e Cultura Coloração com Gram e cultura irá identificar tanto os organismos aeróbicos, quanto os anaeróbicos. Se houver suspeita de infecção por fungo ou micobactéria, culturas para estes organismos devem ser feitas. O esfregaço pode revelar o fungo, mas raramente são positivos para micobactéria (a não ser que o paciente tenha empiema tuberculoso ou SIDA).

3-Glicose A presença de baixas concentrações de glicose no líquido pleural (menor que 60mg/dL) sugere: Derrame parapneumônico complicado, derrame reumatóide, neoplásico e turberculose. Os dois primeiros são os que mais reduzem a glicose pleural.Outras causas menos comuns são: hemotórax e, mais raramente, pleurite lúpica, paragonimíase e angeíte de Churg-Strauss.

4-LDH O nível de LDH no líquido pleural se correlaciona com o grau de inflamação pleural e deve ser medido a cada vez que for feito a toracocentese de um derrame cuja causa não foi identificada. Um LDH que vem se elevando com repetidas toracocenteses sugere que o grau de inflamação está aumentando e deve-se ostensivamente procurar fechar um diagnóstico. Em contrapartida, se o LDH vem diminuindo, uma abordagem diagnóstica menos agressiva pode ser considerada.

É um exame muito eficiente para se pesquisar células neoplásicas. A neoplasia que mais tem o exame citológico positivo é o adenocarcinoma metastático . Este tipo histológico é o principal causador de derrame pleural maligno. Uma vez que a biópsia pleural às cegas acrescenta muito pouco ao exame citológico, a toracoscopia é o exame de escolha para os pacientes com suspeita de neoplasia, porém com resultado citológico negativo. Se houver suspeita de linfoma, uma citometria de fluxo pode estabelecer o diagnóstico ao demonstrar a presença de uma população de células clonais no líquido pleural. A pesquisa de marcadores tumorais se mostrou frustante em estabelecer o diagnóstico de carcinoma pleural, seja primário ou secundário.

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5-Citologia

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6-Marcadores para Tuberculose Menos de 40% dos pacientes com Tuberculose pleural têm a cultura do líquido pleural positiva para o bacilo de Koch. Os atuais marcadores para tuberculose são: a-ADA maior que 40 U em 95%. b-Interferon gama maior de 140 pg por milímetro, provou-se equivalente a ADA maior que 40 U. c-PCR (reação de cadeia de polimerase): visando o DNA micobacteriano, quando positivo fecha o diagnóstico. A biópsia pleural mesmo às cegas tem alta sensibilidade para derrame tuberculoso e é considerado o exame para confirmar o diagnóstico. Associado com a Pleuroscopia melhora muito a chance de diagnóstico.

7-pH Um pH do líquido pleural menor que 7,20 é sugestivo de derrame parapneumônico (o que indica a colocação de tubo torácico para drenagem), neoplásico, tuberculoso, ruptura esofágica, hemotórax, derrame da artrite reumatóide e acidemia sistêmica.

8-Triglicerídeos No Quilotórax em que os Triglicerídeos são maiores que 110mg/dL (ruptura do ducto torácico por traumatismo ou processo maligno).O aspecto leitoso do líquido é característico, todavia pode se apresentar também como um líquido de aspecto turvo.Quando se centrifuga o líquido turvo, se a turbidez do sobrenadante não se mantiver, indica que na verdade ele é devido a alta celularidade e não ao alto teor lipídico.

9-Amilase Uma alta concentração de amilase no líquido pleural é sugestivo de derrame da pancreatite aguda ou crônica (incluindo um pseudocisto que rompeu para o espaço pleural), ruptura esofágica e neoplasia.Nas duas últimas causas a amilase é do tipo salivar, enquanto que na primeira é do tipo pancreático (o derrame da pancreatite geralmente é a esquerda). Na ausência de sintomas que sugiram estas etiologias este exame não dever ser feito.

10-Testes Imunológicos Títulos de fator reumatóide acima de 1:320, associado com Glicose baixa, geralmente menor de 40 mg/dl, Complemento baixo e um Exsudato são muito sugestivos de Pleurite Reumatóide. Anticorpo Antinuclear no líquido pleural, em níveis altos, próximos ou mais elevados que no sangue ajudam no diagnóstico de Pleurite Lúpica. Estes diagnósticos devem ser estabelecidos pelo quadro clínico e o nível sérico desses fatores e associados as dosagens no líquido pleural.

Avaliação de Embolia Pulmonar Deve-se suspeitar desta etiologia quando o paciente apresenta dor pleurítica, hemoptise ou dispnéia desproporcional ao tamanho do derrame.O melhor teste para a triagem é o D-dímero (produzido a partir da degradação do coágulo de fibrina) e se este for negativo exclui o diagnóstico. Se positivo, então testes adicionais como duplex-scan de membros inferiores, cintigrafia ventilação-perfusão dos pulmões, TC helicoidal de tórax ou arteriografia podem ser necessários.Vale a pena lembrar que o derrame da embolia pulmonar pode ser transudativo ou exsudativo.

Toracoscopia

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Se o derrame pleural exsudativo permanece sem diagnóstico após a anamnese, o exame físico, a análise do líquido pleural e não está melhorando com o tratamento conservador e nem a biópsia pleural às cegas foi conclusiva, deve-se realizar a toracoscopia. Nenhum diagnóstico é estabelecido em aproximadamente 15% dos pacientes mesmo após procedimentos invasivos como a toracoscopia e até mesmo a toracotomia (último recurso).

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Derrame Pleural Existe quantidade de líquido o suficiente para se puncionar? (lâmina de líquido com espessura maior que 10mm na radiografia em decúbito lateral ou pela USG) Não

Sim

Paciente tem ICC?

Observação

Sim

Não

Paciente apresenta dor torácica, derrame assimétrico ou febre?

Não

Sim

Observação e diurese

Se o derrame persistir por + de 3 dias

TORACOCENTESE

Proteinas no líquido pleural / Proteínas no sangue > 0,5 ou LDH no líquido pleural / LDH no sangue > 0,6 ou LDH no líquido pleural superior a dois terços dos níveis máximos considerados normais no sangue

Não

Sim

Transudato

Exsudato Obter: citometria total e diferenciada, nível de glicose, análise citológica e cultura do líquido pleural

Se predomínio de linfócitos no líquido pleural, testar marcadores para tuberculose

Se nenhuma causa for estabelecida, aventar a possiblidade de embolia

Fig. 3. Abordagem diagnóstica do Derrame Pleural

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Tratar a causa de base: ICC, cirrose, síndrome nefrótica

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