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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 442-445)

CASO CLÍNICO

Manejo anestésico en la exéresis de un tumor intratorácico gigante F. Ariza*, G. Valderrama**, J. Mejía-Mantilla***, C. E. Salas***, J. Osorio****, D. M. Acosta**** Servicio de Anestesiología, Reanimación y Clínica del Dolor. Servicio de Cirugía Torácica. Unidad de Cuidado Intensivo. Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia.

Resumen Se describe el caso de una mujer joven con un angiomiolipoma gigante intratorácico correspondiente al 10% de su peso, que ocupaba 75% del hemitórax derecho y 30% del izquierdo. Previo a la inducción anestésica se monitorizó a la paciente de forma invasiva, evitando los accesos centrales en cuello o tórax. La intubación se realizó con tubo de doble luz izquierdo, previa sedaciónanalgesia con remifentanilo-midazolam y anestesia tópica sobre las estructuras laríngeas. Se mantuvo disponibilidad permanente de broncoscopio rígido y circulación extracorpórea y se evitó el uso de relajantes musculares manteniendo la ventilación con soporte de presión hasta que el efecto de masa fue resuelto. La paciente fue trasladada a UCI, extubada a las 24 horas y dada de alta a los 5 días del postoperatorio. Se describen las recomendaciones perioperatorias en este tipo de tumores y los posibles tipos de complicaciones. Al enfrentarnos a este tipo de pacientes, la sintomatología reciente y la evaluación mediante imágenes y pruebas funcionales nos guiarán en el enfoque anestésico. El compromiso obstructivo generado por estas masas gigantes depende principalmente de su localización más que de su tamaño. Cualquier momento del intraoperatorio puede requerir la necesidad de circulación extracorpórea o broncoscopia rígida. Palabras clave: Tumor de tórax. Angiomiolipoma. Manejo anestésico. Broncoscopia rígida. Ventilación espontánea. Circulación extracorpórea.

Introducción Los problemas de vía aérea relacionados con las *Anestesiólogo Adjunto. **Cirujano de Tórax. ***Anestesiólogo Intensivista. ****Médico Residente. Correspondencia: Dr. Fredy Ariza Cadena Servicio de Anestesiología Fundación Clínica Valle del Lili. Av. Simón Bolívar Cra. 98 No.18-49, Cali, Colombia. E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en marzo de 2006

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Anesthetic management during removal of a giant intrathoracic mass Summary We report the case of a young woman with a giant intrathoracic angiomyolipoma accounting for 10% of her weight and occupying 75% of the right hemithorax and 30% of the left. Before anesthetic induction, an arterial line and a central venous catheter were applied for monitoring; neck and thoracic punctures were avoided. The trachea was intubated with a double lumen tube after provision of sedation and analgesia with remifentanilmidazolam and topical anesthesia of the larynx. A rigid bronchoscope and extracorporeal circulation were available at all times and muscle relaxants were avoided. Ventilation was maintained with pressure support until the mass effect was resolved. The patient was transferred to the intensive care unit, extubated after 24 hours, and discharged 5 days after surgery. We describe the recommendations for perioperative management in cases involving this type of tumor and the complications that can develop. Recent symptoms, diagnostic images, and the results of lung function tests provide information for guiding the anesthetic approach. The obstructive ventilatory compromise caused by a giant mass depends more on location than size. Extracorporeal circulation or rigid bronchoscopy might be needed at any time during surgery. Key words: Thoracic tumor. Angiomyolipoma. Anesthetic management. Rigid bronchoscopy. Spontaneous ventilation. Extracorporeal circulation.

masas intratorácicas constituyen uno de los más grandes retos en la práctica anestésica. Los tumores intratorácicos gigantes pueden causar alteraciones ventilatorias y hemodinámicas por compresión mecánica, debido a su tamaño y posición, al colapsar unidades alveolares, vía aérea de grueso calibre o parte del sistema cardiovascular1-3. Aunque la mayoría de estos tumores son benignos (80-90%) 4, todos poseen un comportamiento maligno por crecimiento rápido o sintomatología severa, asociándose en algunas ocasiones a hipoglicemia, osteoartropatía hipertrófica o clínica de miastenia, como componentes de un síndrome paraneoplásico5,6. 54

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En estos pacientes el funcionamiento ventilatorio y cardiovascular depende de la posición adoptada, dimensiones y compliancia de la pared torácica, ya que durante el decúbito supino el efecto gravitacional puede desplazar la masa en su eje anteroposterior. Asociado a esto, el aumento del retorno venoso puede incrementar el tamaño relativo de la masa y su efecto compresivo7. La coexistencia de estos tumores gigantes en la embarazada hacen aún más complicado el manejo anestésico ya que los cambios resultantes de la gestación pueden potenciar el efecto compresivo sobre las estructuras torácicas y por consiguiente aumentar el riesgo maternofetal7,8. Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de un tumor intratorácico gigante y los aspectos más relevantes de su manejo perioperatorio. Caso clínico

Fig. 1. Masa de aspecto mixto con amplia ocupación del hemitórax derecho, rechazo del mediastino a la izquierda y extensión hasta el lado izquierdo con franca restricción pulmonar.

Mujer de 32 años, 54 Kg de peso, sin antecedentes patológicos o quirúrgicos de interés. Presentaba un cuadro clínico de un año de evolución de disnea de esfuerzo progresiva y ortopnea, asociados inicialmente a un episodio viral respiratorio. Fue remitida al Servicio de Neumología por presentar signos clínicos de proceso consolidativo en campo pulmonar derecho. En la tomografía computarizada (TC) torácica se observó una gran masa que comprometía 2/3 del hemitórax derecho, mediastino posterior y 1/3 del hemitórax izquierdo con rechazo completo del parénquima pulmonar ipsilateral y de las estructuras cardiovasculares. Las pruebas funcionales respiratorias (PFR) mostraron una alteración restrictiva severa (CVF 46% del predicho; VEF 1 40%; CVF/VEF1 86%) y la fibrobroncoscopia flexible una compresión extrínseca moderada del árbol bronquial derecho. Se realizó una biopsia por mediastinoscopia, bajo anestesia general sin complicaciones, que fue informada como un “tumor mesenquimal benigno tipo hamartoma”. Se propuso a la paciente en ese momento cirugía para exéresis del tumor, que la paciente rechazó. A los dos meses siguientes, presentó un rápido empeoramiento de su sintomatología con importante tiraje subcostal y saturación periférica de oxígeno (SpO2) de 79%, tolerando difícilmente la posición semisentada, precisando oxígeno suplementario y todo ello asociado a un gran deterioro nutricional. Los controles tomográficos mostraron aumento rápido del tamaño tumoral (ocupación del 90% en hemitórax derecho y de 50% en hemitórax izquierdo) por lo que se decidió programar para toracotomía lateral exploratoria (Figura 1). En quirófano se preoxigenó a la paciente alcanzando una SpO2 máxima de 87%. Previo a la inducción anestésica se canalizaron dos venas periféricas de grueso calibre, una de ellas en extremidad inferior derecha y otra en extremidad superior izquierda y un catéter central en vena femoral dere-

cha. La cateterización de la arteria radial izquierda, completó la monitorización. Se realizó laringoscopia directa y colocación de tubo de doble luz izquierdo, previa anestesia tópica con lidocaína al 1% sobre las estructuras laríngeas y sedación intravenosa con midazolam en bolo de 2 mg e infusión continua de remifentanilo a 0,04 µg Kg-1 min-1 durante 5 minutos. Postintubación traqueal presentó desaturación hasta 70% que se trató elevando la cabecera a 60° y manteniendo la ventilación espontánea con asistencia manual, recuperándose lentamente la SpO 2 hasta 88%. Posteriormente la paciente fue colocada en posición decúbito lateral izquierdo con adecuada tolerancia ventilatoria y hemodinámica. El mantenimiento anestésico se realizó con remifentanilo en perfusión continua y sevoflurano, sin relajación muscular y manteniendo la ventilación en modo soportado por presión (volumen corriente (TV) promedio: 280 mL.; frecuencia respiratoria (FR) 16-18.min-1; Presión inspiratoria media en vía aérea (PIM): 30 cmH2O; Presión positiva espiratoria final (PEEP): 5 cmH2O) hasta que el efecto de masa fue resuelto. Como hallazgo intraoperatorio se encontró una masa tumoral extrapulmonar (Figura 2) por lo que en ningún momento se requirió ventilación unipulmonar, iniciándose la disección que incluía mediastino posterior y hemitórax contralateral. Durante la manipulación quirúrgica presentó dos episodios de bradicardia severa que respondieron a bolos de atropina y adrenalina, respectivamente. Por inestabilidad hemodinámica se inició infusión continua de dopamina a razón de 5 µg Kg-1 min-1. Finalmente, tras 5 horas de cirugía se logró extraer la masa completa encapsulada con un peso de 5,5 kg (Figura 3), con restauración progresiva del volumen pulmonar derecho y mejoría total de la oxigenación. Al finalizar la cirugía se cambió el tubo de doble luz por un tubo convencional y la paciente fue llevada a la UCI donde se extubó a las 24 horas del postoperatorio sin complicaciones; poste-

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Fig. 2. En la parte superior se observa el parénquima pulmonar derecho completamente rechazado por un tumor de aspecto multilobulado y con abundante irrigación.

riormente se trasladó a planta a las 48 horas siendo dada de alta hospitalaria a los 5 días. El análisis anatomopatológico de la masa diagnosticó un angiomiolipoma sin evidencia de recidiva tumoral durante los controles posteriores hasta el quinto mes postoperatorio.

Discusión Los tumores intratorácicos gigantes pueden producir tres clases de compromiso por compresión: a) vascular; b) respiratorio; c) mixto. Cuando se presenta compresión de estructuras vasculares se afectan preferentemente, aquellas que manejan presiones bajas como la arteria pulmonar, vena cava superior y aurículas, desencadenando hipoxemia grave, arritmias, hipotensión o

Fig. 3. Tumor disecado y retirado completamente. Se muestra la sección que ocupaba el mediastino posterior y que se prolongaba hasta el hemitórax contralateral.

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parada circulatoria durante la anestesia general y aún en la sedación profunda9. La compresión de la circulación pulmonar puede ser evidente durante el cambio a posición decúbito supino, la pérdida del tono de la pared torácica o la ventilación con presión positiva en el paciente relajado. El síndrome de vena cava superior (SVCS) puede instaurarse preoperatoriamente causando ingurgitación yugular, quemosis y cefalea con o sin cambios del comportamiento, asociándose a una alta mortalidad en los pacientes sometidos a anestesia general10. Las situaciones de sobrecarga hídrica pueden empeorar el SVCS por lo cual se considera importante mantener una adecuada precarga intraoperatoria. También puede desencadenarse el SVCS de forma súbita, debido a la presión negativa generada durante el esfuerzo inspiratorio en un paciente intubado 6. Nuestra paciente no presentaba compromiso vascular preoperatorio aún cuando se asumió que pudiera desencadenarse durante la inducción anestésica o la cirugía. La compresión sobre estructuras respiratorias es la más frecuente, se puede dar en cualquier momento y se asocia con altas presiones de vía aérea, incapacidad para ventilar e hipoxemia, relacionándose frecuentemente con complicaciones graves aún en el postoperatorio inmediato11,12. Puede presentarse como obstrucción única o múltiple sobre tráquea, bronquios principales, bronquios segmentarios o áreas de parénquima pulmonar con aumento severo del cortocircuito intrapulmonar. En nuestra paciente la desaturación posterior a la intubación traqueal fue debida a una mayor compresión extrínseca alveolobronquial, complicación que fue manejada adecuadamente mediante la conservación de la presión negativa intratorácica y la asistencia manual en ventilación espontánea para posteriormente pasar a un modo ventilatorio asistido por presión. Decidimos utilizar en este caso un tubo de doble luz izquierdo ya que consideramos una menor posibilidad de colapso debido a la rigidez y conformación de este tipo de tubos sobre la tráquea y el bronquio principal izquierdo, estructuras que deseábamos mantener permeables durante el procedimiento. La valoración preoperatoria de estos pacientes debe enfocarse hacia su sintomatología reciente, PFR, valoración del grado de compresión ejercida por el tumor mediante técnicas de imagen, naturaleza histológica y posibilidad de citorreducción preoperatoria mediante quimio o radioterapia2. La intolerancia a ciertas posiciones, expresada como agitación u ortopnea puede corresponder tanto a compresión vascular como respiratoria y se correlaciona positivamente con eventos adversos durante la inducción 12. La radiografía de tórax, TC y/o resonancia nuclear magnética serán útiles en la valoración del grado de obstrucción estática sobre las diferentes estructuras comprometidas y el 56

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posible origen y características del tumor13. Las PFR mostrarán el grado de obstrucción dinámica en las posiciones de pie y de decúbito y la consecuente reducción en los volúmenes pulmonares14. Igualmente, la fibrobroncoscopia flexible preoperatoria puede mostrar el sitio y tipo de obstrucción estática o dinámica y la posibilidad de ser franqueada mediante un tubo endotraqueal o un broncoscopio rígido. Finalmente la ecocardiografía (no realizada en este paciente) valorará el efecto dinámico sobre pericardio, corazón y grandes vasos en los casos con sintomatología sugestiva de compromiso vascular o derrame pericárdico. Los accesos venosos periféricos, centrales y una cateterización arterial con el paciente despierto serán imprescindibles para el diagnóstico y tratamiento rápido de complicaciones durante la inducción12. En este caso destacamos el hecho de no haber canalizado una vía central en cuello o tórax debido a la posibilidad de lesión vascular o neumotórax por la gran distorsión anatómica que ocasionan estas masas y que puedan empeorar la situación. Un catéter venoso femoral o de implantación periférica en extremidad superior, preferiblemente del lado menos comprometido, será útil en caso de necesitar medicamentos vasoactivos. En los pacientes con gran compromiso de las curvas de flujo volumen o compresión extrínseca traqueal mayor del 50%11,16, consideramos necesaria la disponibilidad permanente de broncoscopia rígida, útil en caso de colapso súbito de la vía aérea ya que será la única herramienta que podrá vencer la obstrucción a la vez que permitirá la ventilación a través de este, así como de circulación extracorpórea desde el inicio de la inducción anestésica. El mantenimiento de la ventilación espontánea hasta que el efecto de masa desaparezca evitando el uso de relajantes musculares, así como la restauración gradual del pulmón colapsado para evitar el edema pulmonar por reexpansión, son aspectos importantes a destacar17-19. Los anestésicos utilizados durante la inducción y el mantenimiento anestésico serán aquellos que posean mínimo efecto sobre la ventilación con conservación de la estabilidad hemodinámica. En el caso de desaturación importante el cambio a posición de Trendelemburg inverso o la posición de Fowler, serán maniobras efectivas independientemente de la causa; sin embargo, si la situación empeora se debe optar por la broncoscopia rígida o la circulación extracorpórea fémorofemoral a la mayor brevedad. Puede presentarse colapso ventilatorio por traqueo o broncomalacia aún posterior a la extubación por lo que se hace necesario que el equipo para intubación permanezca disponible cualquiera que sea el sitio donde ésta se realice (sala de cirugía o UCI)20. Concluimos que al enfrentarnos a este tipo de pacien57

tes, la sintomatología reciente y la evaluación mediante imágenes y pruebas funcionales nos guiarán en el enfoque anestésico. El compromiso obstructivo generado por estas masas gigantes depende principalmente de su localización más que de su tamaño. Cualquier momento del intraoperatorio puede requerir la necesidad de circulación extracorpórea o broncoscopia rígida. BIBLIOGRAFÍA 1. Mack E. Management of patients with substernal goiters. Surg Clin North Am. 1995;75(3):377-94. 2. Pullerits J, Holzman R. Anaesthesia for patients with mediastinal masses. Can J Anaesth. 1989;36(6):681-8. 3. Szokol J, Alspach D, Mehta MK, Parilla BV, Liptay MJ. Intermittent airway obstruction and superior vena cava syndrome in a patient with an undiagnosed mediastinal mass after cesarean delivery. Anesth Analg. 2003;97(3):883-4. 4. Mao Z, Cheng B, Xia J, Gao S, Huang J, Kang G. Surgical treatment for giant solid tumors of the mediastinum: a study of 26 cases. Int Surg. 2003;88(3):164-8. 5. Adhami N, Ahmed R, Lento PA, Shimshi M, Herman SD, Teirstein AS. Fibrous pleural tumor with hypoglycemia: case study. Mt Sinai J Med. 2004;71(5):344-6. 6. McKeown TJ. Anesthetic management for anterior mediastinal mass and mediastinoscopy: a case study. AANA J. 1991;59(4):365-72. 7. Crosby E. Clinical case discussion: anesthesia for cesarean section in a parturient with a large intrathoracic tumour. Can J Anaesth. 2001;48(6):575-83. 8. Webster J, Self DD. Anesthesia for pericardial window in a pregnant patient with cardiac tamponade and mediastinal mass. Can J Anaesth. 2003;50(8):815–8. 9. Benumof JL, Alfery DD. Anesthesia for Thoracic Surgery. En: Miller DD, editor. Anesthesia, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000;48:1736-1738 10. Chan Y, Ng KP, Chiu CL, Rajan G, Tan KC, Lim YC. Anesthetic management of a parturient with superior vena cava obstruction for cesarean section. Anesthesiology. 2001;94(1):167-9. 11. Goh MH, Liu XY, Goh YS. Anterior medistinal masses: an anaesthetic challenge. Anaesthesia. 1999;54(12):670-4. 12. Lefor LT. Perioperative management of the patient with cancer. Chest. 1999;115:165S-171S. 13. Ferretti GR, Chiles C, Cox JE, Choplin RH, Coulomb M. Localized benign fibrous tumours of the pleura: MR appearance. J Comput Assist Tomogr. 1997;21(1):115–20. 14. Hnatiuk OW, Corcoran PC, Sierra A. Spirometry in surgery for anterior mediastinal masses. Chest. 2001;120(4):1152-6. 15. Duque Medina JL, Ramos G, San Román JA, López A, García-Yuste M, Heras F, et al. Evaluación de la afectación mediastínica tumoral (Factor T) en el cáncer de pulmón mediante ecografía transesofágica. Arch Bronchoneumol. 2000;36(8):455-9. 16. Tempe DK, Arya R, Dubey S, Khanna S, Tomar AS, Grover V, et al. Mediastinal mass resection: Femorofemoral cardiopulmonary bypass before induction of anesthesia in the management of airway obstruction. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(2):233-6. 17. Sibert KS, Biondi JW, Hirsch NP. Spontaneous respiration during thoracotomy in a patient with a mediastinal mass. Anesth Analg. 1987;66(9):904-7. 18. Sharma R, Swain L, Dave N. Anaesthetic management of a patient with malignant mediastinal mass. Indian J Anaesth. 2003;47(3):2057. 19. Yanagidate F, Dohi S, Hamaya Y, Tsujito T. Reexpansion pulmonary edema after thoracoscopic mediastinal tumor resection. Anesth Analg. 2001;92(6):1416-7. 20. Carden KA, Boiselle PM, Waltz DA, Ernst A. Tracheomalacia and tracheobroncomalcia in children and adults: an in-depth review. Chest. 2005;127(3):984-1005.

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