Mcp.docx

MCP TUMOR OTAK

Key Assessment : 1. 2. 3. 4. 5.

Peningkatan TIK Sakit kepala pagi hari yang tidak biasa Papiledema Epilepsi Elektroensefalogram (EEG) tidak normal

Ds

1. Ibu pasien mengatakan anaknya menangis kaena sakit kepala 2. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak nyaman

Do

1. Pasien tampak gelisah 2. Pasien tampak meringis Risiko perfusi jaringan tidak efektif: otak terkait dengan edema atau perdarahan setelah kraniotomi

Diagnosa

Kriteria Hasil : Klien akan memiliki tekanan intrakranial (ICP) kurang dari 15 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP) lebih besar dari 70 mmHg, tekanan perfusi serebral (CPP) lebih besar dari 50 mmHg, penilaian neurologis dan tanda-tanda vital pada nilai-nilai dasar atau ditingkatkan, Intervensi Rasional a. menilai status neurologis dan tanda- a. perubahan tingkat kesadaran adalah tanda vital sering dan bandingkan

tanda pertama peningkatan tekanan

dengan nilai-nilai dasar

intrakranial (TIK)

b. kepala tempat tidur eleved hingga 30 b. elevasi memfasilitasi drainase vena dan derajat

mengurangi edema

c. Pertahankan kepala dan leher dalam c. ini memfasilitasi drainase vena dan posisi netral d. Ubah posisi secara perlahan

mengurangi edema d. perubahan

posisi

yang

cepat

e. hindari manuver valsava

meningkatkan aliran darah dan tekanan

f. sering memonitor asupan dan output

serebral

g. pantau pulse oximetry dan gas darah e. mengejan saat batuk, gerakan di tempat arteri h. saluran hisap sesuai kebutuhan

tidur, atau buang air besar meningkatkan TIK

i. berikan steroid sesuai pesanan

f. kelebihan cairan dapat meningkatkan

j. berikan obat antiepilepsi seperti yang

edema, dehidrasi dapat menurunkan

diperintahkan

aliran arteri serebral g. serebrum sensitif terhadap kekurangan oksigen, dan kerusakan dapat terjadi dalam beberapa menit setelah onset hipoksia h. steroid mengurangi edema serebral b. 9. kejang adalah sekuel umum dari operasi otak

Ds

1. Ibu pasien mengatakan anaknya terus menangis

Do

1. Pasien tampak gelisah 2. Pasien tampak meingis kesakitan 3. Nyeri skala 6 (ekspresi wajah anak) Diagnosa Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis KH : Melaporkan nyeri hilang/terkontrol, menunjukkan postur rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat. Intervensi Rasional 1. berikan lingkungan yg tenang, ruangan 1. menurunkan reaksi thd simulasi dr luar agak gelap sesuai indikasi 2.

tingkatkan

tirah

atau snsitivitas pd cahaya dan meningkatkan baring,

bantulah istirahat/relaksasi

kebutuhan perawatan diri yg penting

2.

menurunkan

gerakan

yg

dapat

3. letakkan kantung es pada kepala, pakaian meningkatkan nyeri dingin

3. meningkatkan vasokontriksi, penumpulan

4. dukung utk menemukan posisi yg resepsi sensori yang akan menurunkan nyeri nyaman, spt kepala agak tinggi sedikit pd 4. menurunkan iritasi meningeal, resultan meningitis.

ketidaknyamanan lebih lanjut

5. berikan latihan rentang gerak aktif/pasif 5.dapat secara

tepat

leher/bahu. Ds Do Diagnosa

dan

masase

otot

membantu

merelaksasikan

daerh ketegangan otot yg meningkatkan reduksi nyeri atau rasa tidak nyaman tsb.

2. Ibu pasien mengatakan anaknya rewel 4. Pasien tampak gelisah Infeksi, risiko tinggi terhadap penyebaran

KH : Mencapai masa penyembuhan tepat waktu, tanpa bukti penyebaran infeksi endogen atau keterlibatan orang lain. Intervensi 1. berikan tindakan isolasi sebagai tindakan 1. pada

Rasional fase awal

meningitis

pencegahan.

meningokokus atau infeksi ensefalitis

2. pertahankan teknik aseptic dan teknik

llainnya, siolasi mungkin diperlukan

cuci

pasien,

sampai organismenya diketahui/dosis

pengunjung, maupun staf. Pantau dan batasi

antibiotic yang cocok telah diberikan

pengunjung/staf sesuai kebutuhan

untuk menurunkan risiko penyebaran

3. teliti adanya nyeri dada, berkembangnya

pada orang lain.

tangan

yang

tepat

baik

nadi yang tidak teraur/disritmia atau demam 2. menurunkan

risiko

pasien

terkena

yang terus menerus.

infeksi sekunder. Mengontrol sumber

4. auskultasi suara napas. Pantau kecepatan

penyebaran

pernapasan dan usaha pernapasan.

pemajanan pada individu terinfeksi.

5. ubah posisi klien dengan teratur dan 3. .infeksi

infeksi,

mencegah

sekunder

seperti

anjurkan untuk melakukan napas dalam

miokarditis/pericarditis

6. catat karakteristik urine, spt warna,

berkembang dan memerlukan itervensi

kejernihan, dan bau

lanjut

7.

identifikasi

kontak

yang

beresiko 4. adanya

ronki/mengi,

dapat

tekipnea

dan

terhadap

perkembangan

proses

infeksi

peningkatan kerja pernapasan mungkin

serebral

dan

mereka

untuk

mencerminkan adanya akumulasi secret

anjurkan

meminta pengobatan

dengan

resiko

terjadinya

infeksi

pernapasan. 5. memobilisasi secret dan meningkatkan kelancaran

secret

menurunkan

yang

risiko

akan

terjadinya

komplikasi thd pernapasan. 6. urine statis, dehidrasi dan kelemahan umum meningkatkan risiko thd infeksi kandung kemih/ginjal/awitan sepsis 7. Orang

dengan

memerlukan

kontak terapi

pernapasan antibiotika

profilaksis untuk mencegah penyebaran

infeksi Ds

1. Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi alkohol sejak beberapa tahun yang lalu 2. Pasien mengeluh merokok sejak SMA

Do

1. Bibir klien tampak menghitam akibat perokok berat 2. Klien tampak lemah Diagnosa Trauma, risiko tinggi terhadap penyakit KH : Tidak mengalami kejang/penyerta atau cedera lain. Intervensi Rasional 1. pantau adanya kejang/kedutan pada 1. mencerminkan adanya iritasi SSP secara tangan, kaki dan mulut atau otot wajah yang umum yg memerlukan evaluasi segera dan lain.

intervensi yang mungkin utk mncegah

2. berikan keamanan pasien dg memberi komplikasi. bantalan

pd

penghalang

tempat

tidur, 2. melindungi pasien jika terjadi kejang.

pertahankan penghalang tempat tidur tetap Catatan:

memasukkan

trpasang dan pasang jalan napas buatan buatan.gulungan

lunak

jalan

napas

hanya

jika

plastic atau gulungan lunak dan alat rahangnya relaksasi, jangan dipaksa. penghisap.

3. menurunkan risiko terjatuh/trauma ketika

3. pertahankan tirah baring selama fase terjadi vertigo, sinkope, atau ataksia. akut. Pindahkan/gerakan dg bantuan sesuai 4. merupakan indikasi untuk penanganan membaiknya keadaaan.

dan

pencegahan

kejang.

Catatan:

4. berikan obat sesuai indikasi, seperti fenobarbital dapat menyebabkan depresi fenitoin

(Dilantin),

fenobarbital (luminal).

diazepam

(valium), pernapasan dan sedative serta menutupi tanda/gejala dari peningkatan TIK.