CHEKLIST TELUSUR MANDIRI PELAYANAN GIZI RS BAKTI TIMAH PANGKALPINANG
DOKUMEN Fasilitas NO
Materi Telusur
Implementasi Pedoman/Panduan
Y
T
Y
T
SPO Y
T
Y
PELAYANAN GIZI DAPUR 1
Tersedia ruang/tempat penerimaan barang
Tersedia ruang/tempat 2
penyimpanan bahan makanan kering (gudang) Tersedia ruang/tempat
3
penyimpanan bahan makanan basah/segar
4
5
6
Tersedia ruang/tempat persiapan makanan Tersedia ruang/tempat pengolahan makanan Tersedia ruang/tempat pencucian alat memadai Tersedia ruang/tempat
7
pengeringan/penyimpana n alat makan tertutup (rak/lemari)
8
9
Tersedia ruang/tempat dapur susu Tersedia ruang/tempat penyajian makanan Ada air bersih yang
10
mengalir, air dingin, air panas Tersedia ruang/tempat pencucian alat dapur
11
dilengkapi dengan air mengalir air dingin dan panas.
CHEKLIST Telusur Mandiri Pelayanan Gizi RS Bakti Timah PangkalpinangPage 1
T
Keterangan
12
Tersedia ruang/tempat sterilisasi alat makan
Tersedia troli 13
pendistribusian makanan yang memadai Tersedia troli
14
pendistribusian snack yang memadai Tersedia lemari
15
penyimpanan makanan masak
16
17
18
19
20
Ada Label penyajian makanan diet Ada jadwal penyajian makanan Tersedia siklus menu menu secara reguler Ada ruang/tempat menggunakan APD (loker) Petugas selama bekerja sudah menggunakan APD Tersedia kamar mandi
21
yang bersih dan memadai dilengkapi washtafel
22
Tersedia jalan/pintu masuk dan keluar berbeda
MANAJEMEN PELAYANAN GIZI 1
Tersedia Pedoman Pelayanan Gizi
2
Tersedia Panduan Pelayanan Gizi
3
Tersedia SPO
4
Tersedia ruang/tempat konsultasi gizi
5
Tersedia food model
6
Tersedia brosur/leaflet
7
Tersedia timbangan TB dan
CHEKLIST Telusur Mandiri Pelayanan Gizi RS Bakti Timah PangkalpinangPage 2
BB
CHEKLIST Telusur Mandiri Pelayanan Gizi RS Bakti Timah PangkalpinangPage 3