Manejo Del Paciente Amputado

MANEJO DEL PACIENTE AMPUTADO Material del IREP para los residentes de Fisiatría,por el Dr Freire ( Traumatólogo y Fisiatra), Jefe del Servicio de Amputados del IREP,Dra Basavilbaso (médica Fisiatra del IREP,Servicio de Amputados) .Dra Schiappacase (médica Fisiatra del IREP,Servicio de Amputados) . Resumen Primera parte Sobre amputaciones,prótesis y rehabilitación. La AMPUTACIÓN, es un procedimiento quirúrgico que existe desde antes de la era cristiana y que se mantuvo y perfeccionó hasta el presente,en que al concepto de terapéutico se agrego el de fincionalidad.Esto implica ,que a ese nuevo órgano creado por el cirujano, denominado MUÑÓN, hay que equiparlo en forma confortable con una prótesis que reemplace la porción anatómica perdida . Se debería hacer una entrevista preamputación,no solo para contener la angustia que sentirá el paciente ante la próxima pérdida,sino tambien para evaluar los datos que el paceitne brinda sobre su condición socioeconómica,actividad laboral,deportiva,recreativa,aspecto narcisistico,etc,que pueden influir en la elección del NIVEL o técnica de amputación. Las prótesis son medicamentos (mecánicos,pero medicamentos al fin) y como tales tienen sus indicaciones y contraindicaciones.Ni el elememto más caro y sofisiticado es necesariamente el mejor, ni el más barato y simple es necesariamente el peor. Existe algo que se llama TECNOLOGÍA APROPIADA. Si para obtener la mabulación fuera necesario que el paciente sea asisitido por otra persona o la misma se realice a costa de tal gasto enrgético que la haga poco práctica o pueda comprometer la integridad física del paciente,se deberá considerar la provisión de un elemento ortopédico más simple ( o más barato), o bien el uso alternativo o definitivo de una silla de ruedas. Tener presente que : LA REHABILITACION NO ES SINÓNIMO DE DEAMBULACIÓN (CAMINAR, COMO DICEN LOS PACIENTES),SINO DE INDEPENDENCIA ESPIRI TUAL,FÍSICA,ECONÓMICA Y POR ENDE SOCIAL. Segunda parte Sobre Niveles y la cirugía Para determinar el nivel de la amputación se tienen en cuenta los siguientes factores:  Etiología: La cirugía deberá curar el problema del paciente.El nivel elegido no deberá ser tan insuficiente que obligue a un nuevo acto quirúrgico, ni tan excesivo que sacrifique segmentos anatómicos funcionalmente útil.Se deberá desterrar definitivamente el concepto de amputación supracondílea de femur en el paciente con vasculopatía periférica,para asegurar la cicatrización del muñón.  Edad: En los niños,se prefieren las desarticulaciones para conservar las epífisis responables del crecimiento en longitud de los hs largos,dismionuyendo así la incidencia de protrusión ósea en las amputaciones de brazo y pierna.

 El sentido narcisístico del paciente: Hay niveles como el Syme que da muñones tan funcionales como antietéticos en su equipa,miento.Esto puede obligar a buscar otro nivel,por ej el infrapatelar,que si bien no estan funcional es superior desde lo estético.  Las condiciones socioeconómicas: Se deberán tener en cuenta ,ya que si el paciente no fuera aser equipado por esta razon se puede optar por una amputacion ,por ej. de retropié con artrodesisperiastragalina.  Patología agregada: por ejemplo ,una amputación de antebrazo,puede sufrir la modificación de Krukenberg-Putti en caso de ceguera asociada. LO QUE SE DEBE CONSIDERAR NO ES LO QUE SE EXTIRPA SINO “EL PACIENTE Y SUS CIRCUNSTANCIAS”. LOS NIVELES IDEALES: EN MIEMBRO SUPERIOR:  DESARTICULACIÓN INTERESCAPULOTORÁCICA.  DESARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL.  AMPUTACIÓN DE HÚMERO A 7 cm DE LA ARTICULACIÓN DEL CODO (ADULTO) HASTA UN MUÑÓN MÍNIMO DE 5 cm DEL BORDE INFERIOR DEL PECTORAL MAYOR.  DESARTICULACIÓN DEL CODO (NIÑOS)  EN EL ANTERBRAZO ,A 3 cm DE LA ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA (ADULTO HASTA UN MUÑÓN MÍNIMO QUE CONSERVE LA INSERCIÓN DISTAL DEL BÍCEPS CON BUENA FUNCIÓN FLEXOEXTENSORA. Esto es alrededor de los 90 grados EN MANO: UNIÓN DEL TERCIO PROXIMAL CON EL TERCIO MEDIO DE LOS METACARPIANOS,a condición de conservar un buen trofismo y sensibilidad palmar y buena flexoextensión activa de muñeca. En el resto de la mano todo lo que pueda configurar una pinza activa con sensibilidad,deberá ser conservado,ya que no existe aun prótesis alguna que provea sensibilidad durante la prehensión. EN EL MIEMBRO INFERIOR:  DESARTICULACIÓN INTERILEO ABDOMINAL  DESARTICULACIÓN DE CADERA  AMPUTACIÓN DE MUSLO, a 8 cm de la articulación de la rodilla (adulto)con un muñón minimo de 5cm desde el isquión.  DESARTICULACIÓN DE RODILLA (NIÑOS)  AMPUTACIÓN DE PIERNA EN SU TERCIO MEDIO .NO MAS LARGO.El muñón mínimo será el que conserve la inserción del tendón rotuliano con buen trofismo cutáneo y función flexoextensora.Esto es alrededor de la extensión de la rodilla. EN EL TOBILLO :

LA AMPUTACIÓN DE SYME: Su único defecto es el pobre resultado cosmético que se logra con la prótesis.Desde este nivel hasta la AMPUTACIÓN TRANSMETATARSIANA LARGA nada debe ser conservado por las actitudes viciosas que adoptan los muñones,desde este nivel hacia distal todos los niveles son buenos con la condición de preservar buena piel en el apoyo plantar sobre las zonas de requerimeinto funcional y que el contorno esquelético distal copie la fórmula metatarsal. En cuanto a las AMPUTACIONES LONGITUDINALES DEL REMANENTE,nunca deberá se menor a los tres rayos mediales o a los cuatro rayos laterales HEMICORPORECTOMÍA Se realiza por la segunda vértebra lumbar,debiendo asociársela a una colostomía y a un ano húmedo. En todos los casos la conservación de segmentos anatómicos no funcionales,perjudican al paciente. LA CIRUGÍA. Es un procedimiento quirúrgico que se fue modificando a fin de lograr un muñón apto para ser provisto con una prótesis confortable. Las amputaciones pueden ser de dos tipos: De urgencia: se refieren a aquellos casos en que el acto quirúrgico debe ser realizado a la brevedad con el objeto de salvar la vida del paciente. Diferidas. En ambos casos el procedimiento será infundibuliforme.Se tallarán los distintos planos anatómicos en forma infundibular,de forma que se encuentre el (o los ) extremodel hueso seccionado en el fondo del infundíbulo.Las partes blandas se seccionarán sind esvincular cada plano del inmediato inferior a fin de no comprometer su circulación.El cierre se hace en dos planos: uno musculoaponeurótico y el segundo cutáneo-subcutáneo. LA CURA POSQUIRÚRGICA. Será suave y uniformemente compresiva aboliéndose las compresiones circulares que aumentarán el edema,posibilidades de hematomas,dolor,actitudes viciosas antálgicas,etc.En amputaciones de pierna,empleamos cura rígida ,con un yeso inguinal,escasa pero uniformenmente acolchado y rigurosamente conformado,que el paciente llevará 10 días. Tercera parte Sobre los ejercicios terapéuticos Se iniciarán a las 24 hs del postoperatorio.EJERCICIOS ISOMÉTRICOS,RESPIRATORIOS,TRONOC Y MMSS. Idealmente los pacientes que deberán ser amputados y durante la entrevista preoperatoria,serán instruídos en los ejercicios terapéuticos que deberán realizar en el postoperatorio inmendiato: isométricos de los musc. proximales a la articulación más distal remanente.También se movilizarán activamente las articulaciones libres.Todo esto un par de minutos por hora.Estas actividades se complementarán con ejercicios respiratorios y de miembros superiores y tronco.

Al décimo día. VENDAJE ELÁSTICO.ESTACIÓN DE PIE.DEAMBULACIÓN PROGRESIVA. Se colocará un vendaje elástico suavemente compresivo y se permitirá la estación de pie y la deambulación progresiva siguiendo la la secuencia habitual:  Control de tronco.  Paralelas.  Muletas o bastones antebraquiales. Los ejercicios terapéuticos tendrán como objetivo,el fortalecimiento de todos los grupos musculares,sobretodo los que intervendrán en la mecánica de la futura prótesis. A partir del día 21, se puede iniciar la confección de una preprótesis de marcha. EL USO DE LA PREPRÓTESIS Y DEL VENDAJE ELÁSTICO ES PARA REDUCIR EL VOLUMEN DEL MUÑÓN HASTA SU ESTABILIZACIÓN. La marcha que se realizará con la preprótesis,permite inferir la posibilidad de equipamiento y tipo de prótesis con que eventualmente se podrá equipar al paciente. La ETAPA PREPROTÉSICA durará aproximadamente 4 a 6 meses. ETAPA PROTÉSICA : Se prescribe,confecciona y provee la prótesis.La prescripción será una receta magistral,donde deben constar los diseños,materiales,componentes,etc. Toda prótesis está compuesta de:  Cono de enchufe.  Articulaciones intermedias.  Elementos terminales .  Segmentos intermedios.  Sistemas de suspensión.  Sistemas de alineación. Toda prótesis debe ser :  Confortable.  Funcional.  Cosmética.  Económica. ETAPA POSTPROTÉSICA : Se entrena al paciente en el uso de la prótesis provista y fundamentalmente,su correcta colocación.Conseguido este objetivo,se ledará de alta temporalmente,para citarlo al mes,alos 3 meses,a los 6 meses y luego al año a control. Amputados de miembro superior DEAMBULACIÓN: Se permitirá la deambulación desde el 3er día manteniendo el miembro superior elevado para evitar edemas. VENDAJE ELÁSTICO : También se iniciará el vendaje elástico al décimo día. TERAPIA OCUPACIONAL: Para que el paciente reciba orientación y tratamiento para lograr con su miembro remanente,independencia en las AVD y actividades laborales. Etapa preprotésica: dura 2 meses. Cuarta parte Sobre la patología del muñón.Clasificación:

 GENERAL CON MANIFESTACIONES LOCALES: Obesidad,psoriasis,oncología,diabetes,etc.  PROPIAS DEL MUÑÓN: cicatrices,neuromas,malos niveles de amputación,cuerpos extraños,etc.  CAUSADAS LOCALMENTE POR EL INADECUADO EQUIPAMIENTO: lesiones tróficas por exceso o defecto de presión,dolor,etc.  CAUSADAS A DISTANCIA POR EL INADECUADO EQUIPAMIENTO: lumbalgias por longitud discrepante,gasto energético elevado durante su uso,depresión sicológica,etc.  SENSACIÓN FANTASMA: se debe ,aparentemente, a la persistencia de regiones anatómicas receptoras de estímulos aferentesde troncos nerviosos seccionados.Ayuda al equipamiento pues la prótesis ocupará un espacio presente en el esquema corporal,mientras que el  DOLOR FANTASMA: de muy difícil solución ,interfiere en mayor o menor grado en el buen resultado del tratamiento. LA AMPUTACIÓN ES UN ACTO QUIRÚRGICO HABILITANTE. LO IMPORTANTE ES LO REMANENTE,NO LO QUE SE EXTIRPA. LA MEJOR PRÓTESIS ES LA QUE PERMITE OBTENER EL MEJOR RESULTADO FÍSCO,SOCIAL Y ESPIRITUAL DEL PACIENTE.