Manajemen Informasi Dan Rekam Medik.docx

MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) 23 Februari 2018 m taufik harahap Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) GAMBARAN UMUM Informasi diperlukan untuk memberikan, mengordinasikan, dan juga mengintegrasikan pelayanan rumah sakit. Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan yang diberikan. dan kinerja staf klinis. Informasi merupakan sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material, dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, serta kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring dengan perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam:      

mengidentifikasi kebutuhan informasi; merancang suatu sistem manajemen informasi; mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi; menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi; mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan teknologi masa depan. Informasi rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antarstaf klinis yang didokumentasikan dalam rekam medis. Rekam medis adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan kepulangan pasien yang dibuat oleh profesional pemberi asuhan (PPA). Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien diterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer pelayanan pasien (MPP), serta PPA lainnya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya. Rekam medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting.





Aspek Administrasi: karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasar atas wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan profesional pemberi asuhan (PPA) dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Aspek Medis: karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan/asuhan yg harus diberikan kepada seorang pasien.



  



Aspek Hukum: karena menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan dalam rangka upaya menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Aspek Keuangan: karena mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar pembiayaan. Aspek Penelitian: karena menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Aspek Pendidikan: karena menyangkut data/informasi perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan. Aspek Dokumentasi: karena menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan rumah sakit. Rekam medis memiliki kegunaan sebagai:

       

alat komunikasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan asuhan pasien (communication); dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial billing); penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education); dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien (assessment); bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit klinis); sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan; bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit; pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit, maupun profesional pemberi asuhan (legal documentation). Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai, dapat dipertanggungjawabkan, serta berfokus pada pasien dan keselamatan pasien secara terintegrasi. Standar MIRM meliputi organisasi dan manajemen, akses serta penyimpanan RM, dan RM pasien.

MANAJEMEN INFORMASI (STANDAR MIRM 1 – MIRM 7 )        

Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar

MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM

1 1.1 2 3 4 5 6 7

MANAJEMEN REKAM MEDIS (Standar 8–15)      

Standar Standar Standar Standar Standar Standar

MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM

8 9 10 11 12 13

      

Standar Standar Standar Standar Standar Standar Standar

MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM MIRM

13.1 13.1.1 13.2 13.3 13.4 14 15

Alur Rekam Medis Alur Rekam Medis Rawat Jalan 1. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat Jalan 2. Apabila Pasien Baru, pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru yang telah dlsediakan, kemudian petugas pendaftaran menginput identitas sosial pasien, membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien baru yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang dan menyiapkan berkas rekam medis pasien baru. 3. Apabila Pasien Lama (pasien yang pernah berobat sebelumnya), pasien menyerahkan kartu pasien (kartu berobat) kepada petugas di Tempat Pendaftaran Rawat Jalan, kemudian petugas menginput antara Iain Nama Pasien, Nomor Rekam Medis, Poliklinik yang dituju dan keluhan yang di alami, selanjutnya petugas akan menyiapkan berkas Rekam Medis pasien lama tersebut (apablla pasien Iupa mambawa kartu berobat maka berkas Rekam Medis pasien lama dapat dlcari dari KIUP atau data base pasien. 4. Berkas Rakam Medis Pasien dikirimkan ke poliklinik oleh petugas Rekam Medis yang telah diberi kewenangan untuk membawa berkas Rekam Medis. 5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan poliklinik antara Iain : tanggal kunjungan, nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan yang diberikan, dsb. 6. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relavansinya dangan penyakitnya pada Rekam Medis 7. Petugas dipoliklinik (perawat/bidan) membuat laporan harian pasien rawat jalan. 8. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas Rekam Medis pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan, ke Instalasi Rekam Medis paling Iambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja. 9. Petugas Instalasi Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya. 10. Petugas instalasi rekam medis mengolah rekam medis yang sudah Iengkap. 11. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat Iaporan dan statistik rumah sakit. 12. Berkas Rekam Medis pasien disimpan berdasarkan nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem desantralisasi) rekam medis pasien rawat jalan di simpan secara terpisah pada tempat penerimaan pasien rawat jalan.

Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap 1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari dokter poliklinik. Instalasi gawat darurat, menghubungi tempat penerimaan pasien rawat inap, sedang pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan. 2. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang dimaksud masih tersedia petugas menerima pasien mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap : Nama, Nomor RM, Identitas dan Data sosial Iainnya. Serta menyiapkan/mengisi data Identitas Pasien pada Lembaran masuk (RM). 3. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk dirawat petugas Iangsung mengentri data-data pasien meliputi nomor rekam medis, no registrasi, no kamar perawatan dan data-data penunjang Iainnya. 4. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis bersama-sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud. 5. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan dicatat pada buku register. 6. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada Iembaran-Iembaran rekam medis dan menanda tanganinya.

7. Perawat/Bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan Perawat/Bidan dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, dan pernapasan seorang pasien. 8. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah lembaran-Iembaran rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan yang diberikan kapada pasien. 9. Perawat /Bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai dengan jam 24.00. 10. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis. 11. Setelah pasien kaluar dari rumah sakit. berkas rekam medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi rekam medis paling Iambat 24 Jam setelah pasien keluar, secara Iangkap dan benar. 12. Petugas instalasi rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah Iengkap, melewati proses-proses pengkodean, analisa hingga penyimpanan kembali berkas rekam medis yang kemudian diperoleh data hasil pengolahan yang dalam bentuk Iaporan statistik rumah sakit. 13. Petugas instalasi rekam medis membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan Iaporan rumah sakit. 14. Instalasi rekam medis menyimpan berkas·berkas rekam medis pasien menurut nomor RM nya (apabila menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap pasien disatukan). 15. Petugas instalasi rekam medis mengeluarkan barkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan Iain. 16. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan formulir peminjaman rekam medis. 17. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3 (tiga), satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar, dan satu copy sebagai arsip yang meminta. 18. Berkas Rekam Medis yang dipinjam terlebih dahulu dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi No. Rekam Medis, Nama Pasien, Nama Petugas Rekam Medis yang mengambilkan, Ruangan Peminjam, Nama Jelas Peminjam, Tanggal Pinjam, Tanggal Kembali, Tanda Tangan Peminjam, Nama Petugas Rakam Medis yang mengecak kembalinya Rekam Medis yang dipinjam. 19. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi peminjaman Rekam Medis maka catatan Rekam Medis yang dipinjam yang ditulis didalam buku ekspedisi dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh petugas yang mengkoreksi Rekam Medis kembali, dan formulir peminjaman Rekam Medis tersebut dibuat.