Managemen Bbl Neo.docx

2.2

Manajemen Asuhan Kebidanan 2.2.1 Manajemen Asuhan Kebidanan ANC I. PENGKAJIAN A. Data subjektif 1.

Biodata a.

Nama

: Meliputi nama klien / pasien dan suami/ penanggung jawab bertujuan dapat mengenal, memanggil klien agar tidak keliru dengan pasien lain.

b.

Umur

:Untuk memastikan resiko persalinan bila usia ibu < 20 tahun /> 35 tahun.

c.

Agama

: Untuk mempermudah bidan melakukan pendekatan dalam memberikan asuhan kebidanan.

d.

Pendidikan

: Untuk mengetahui tingkat intelektual karena mempengaruhi sikap dan perilaku kesehatan.

e.

Pekerjaan

: Untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi klien.

f.

Alamat

: Untuk mengetahui pasien tinggal dimana sehingga memudahkan bidan melakukan kunjungan.

g.

Penghasilan pasien.

: Untuk mengetahui kondisi ekonomi

2.

Keluhan Umum Keluhan yang dirasakan atau keaadaan klien saat ini. Keluhan utama yang disampaikan oleh ibu adalah ketidaknyamanan

yang

dirasakan

ibu

selama

kehamilannya.

3.

Riwayat Kesehatan a.

Penyakit yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun

seperti

jantung,

hipertensi,

penyakit

menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS. b.

Penyakit sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun

seperti

jantung,

hipertensi,

penyakit

menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS. c.

Penyakit keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita

penyakit

menahun

seperti

jantung,

hipertensi,

penyakit

menurun

seperti

diabetes

mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS.

4.

Riwayat Obstetri a.

Riwayat menstruasi Amenorhea

: bulan

Menarche

: 12 – 16 tahun

Lama

: 5 – 7 hari

Banyak

: ± 50 cc ( berapa kali ganti pembalut, penuh / tidak)

Siklus

: 21 – 30 hari

Teratur/tidak

:

Disminorhea

: ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi)

Flour albus

: ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi) warna, bau/tidak, gatal/tidak.

HPHT

:

TP/HPL

: ( tanggal + 7) ( bulan + 9 / -3) `

b.

( tahun + 1 / tetap )

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Selama kehamilan, persalinan, nifas yang lalu tidak terjadi komplikasi, sehingga tidak timbul faktor predisposisi

yang

menyebabkan

komplikasi. c.

Riwayat kehamilan sekarang

timbulnya

1.

Ibu mengatakan ini hamil ke....dengan usia kehamilan....bulan.

2.

Melakukan ANC berapa kali pada TM I,II,III selama kehamilan, serta terapi apa yang diberikan saat ANC, dan bagaimana hasil pemeriksaan dan penyuluhan apa yang di dapat.

3.

Berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT, status TT, gerak anak yang di rasakan sejak berapa bulan, gerak anak dalam 24 jam terakhir, keluhan ibu selama hamil, dan penyuluhan apa yang di dapat.

5.

Riwayat KB Untuk mengetahui ibu pernah mengikuti KB atau tidak, jika pernah sejak kapan, lama mengikuti, keluhan selama menggunakan, dan jika berhenti alasan berhentinya atau ganti.

6.

Riwayat Perkawinan Untuk mengetahui berapa kali ibu menikah, lama menikah, umur pertama kali menikah, dan status pernikahan sah atau tidak.

7.

Riwayat Psikologi Untuk mengetahui respon ibu terhadap kehamilannya dan bagaimana dukungan suami atau keluarga terhadap kehamilannya.

8.

Riwayat Budaya Ibu melakukan atau tidak budaya atau mitos yang membahayakan kehamilannya.

9.

Perilaku Kesehatan Mengkaji selama hamil apa ibu pernah minum jamu, merokok, dan minum minuman keras yang dapat meningkatkan resiko saat persalinan.

10. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a.

Pola nutrisi Perubahan konsumsi makan sebelum dan selama hamil pada ibu hingga 300 kalori per hari, mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (gizi seimbang).

b.

Pola eliminasi Bagaimana pola eliminasi klien sebelum dan selama hamil yang terdiri dari BAB, bagaimana frekuensinya, konsistensi, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak. BAK bagaimana frekuansinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak.

c.

Pola istirahat Istirahat yang diperlukan adalah 8 jam malamhari dan 1 jam siang hari walaupun tidak baiknya berbaring saja untuk istirahat.

d.

Pola personal hygiene Dalam sehari berapa kalin klien mandi, gosok gigi, ganti pakaian dalam dan luar, dalam seminggu berapa kali cuci rambut sebelum dan selama hamil.

e.

Pola aktifitas Bagaimana aktifitas ibu selama hamil dan sebelum hamil. Aktifitas ibu sehari – hari yang berlebihan akan membuat stamina ibu menurun dan akan mengganggu pertumbuhan janin.

f.

Pola seksual Frekuensi seksual sebelum dan selama hamil. Jika melakukan hubungan seksual saat usia kehamilan masih muda jika tidak dilakukan dengan tehnik yang baik maka akan menyebabkan keguguran, jika dengan hubungan seksual dilakukan saat hampir memasuki persalinan/ saat kehamilan tua akan mempermudah / mempercepat persalinan karena prostaglandin akan membantu merangsang kontraksi.

B. Data Odjektif 1.

Pemeriksaan umum Keadan umum

: Baik, cukup, lemah

Kesadaran

: Composmentis ( sadar penuh, baik/ sempurna ) Apatis ( perhatian berkurang ) Somnolent ( mudah tidur walaupun sedang diajak bicara ) Sopor ( harus dengan rangsangan kuat ) Sopora comateus ( hanya tinggal reflek kornea saja ) Coma ( tidak ada respon )

Keadaan Emosional : Mencermati mimik wajah pasien, nada bicara, bahasa tubuh. Cara berjalan

: Tegak, lordosis

TTV : Suhu

: 36,5 – 37,5 oC

Nadi

: 60 – 100 x per menit

RR

: 16 – 24 x per menit

TD

: 110/70 – 130/90 mmHg

Berat Badan

: Sesuai dengan umur kehamilan

Tinggi Badan

: ≥145 cm

LiLa

: ≥ 23,5 cm

2.

Pemeriksaan khusus a.

Inspeksi Kepala

: Warna rambut, besih / tidak, rontok/ tidak, ada benjolan / tidak.

Muka

: Untuk mengetahui chloasma gravidarum, pucat/ tidak, oedema / tidak.

Hidung

: Apakah ada gangguan pernafasan, ada polip/ tidak, ada sekret/ tidak.

Mulut dan gigi : Lesi pada lidah/ tidak, bibir lembab/ tidak, gigi karies/ tidak ada pembesaran tonsil/ tidak. Telinga

: Simetris/ tidak, ada serumen/ tidak.

Leher

: Ada/ tidak pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis, dan kelenjar limfe.

Dada

: Menilai payudara ( pembesaran, kesimetrisan, keadaan papila

mammae, pengeluaran colostrum, hiperpigmentasi areola mammae). Abdomen

: Pembesaran pada abdomen sesuai dengan umur kehamilan/ tidak, ada linea/ striae, ada bekas operasi/ tidak.

G enetalia

: Keadaan perineum, warna vulva dan pengeluaran per vagina.

Ekstremitas

: Atas dan bawah ( simetris/ tidak, oedem/ tidak ).

b.

Palpasi Leopold I

: Menentukan TFU, dan menentukan bagian yang berada di fundus uteri

Leopold II

: Menentukan letak punggung dan bagian – bagian kecil janin

Leopold III

: Menentukan bagian terendah janin sudah masuk PAP atau belum

Leopold IV

: Seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP

Konvergen

: Hanya bagian kecil yang masuk PAP

Sejajar

: Separuh bagian masuk PAP

Divergen

:

Sebagian

besar

sudah masuk PAP Variasi : 1.

Mc. Donald

: ....cm

2.

Budin

: Satu tangan menekan fundus dan tangan satunya mencari bagian yang terkecil.

3.

Ahfed

: Pinggir tanagn kiri di letakkan di tengah – tengah perut / linear, sedangkan tangan kanan mencari punggung janin.

4.

Tafsiran Berat Janin (TBJ) (TFU – 11) x 155 bila sudah masuk PAP (TFU – 12) x 155 bila belum masuk PAP

c.

Auskultasi DJJ

: Denyut jantung janin (frekuensi, ritme kuat / lemah), normalnya

120 – 160 x/menit, dihitung satu menit penuh. Punctum Maximum : Melalui letak punggung janin.

d.

e.

Pemeriksaan panggul luar Distansia spinarum

: 24 – 26 cm

Distansia cristarum

: 26 – 29 cm

Boudeloque

: 18 – 20 cm

Lingkar panggul luar

: 80 – 90 cm

Distansia tuberum

: 10,5 – 11 cm

Perkusi Refleks hammer

: Untuk mengetahui apakah ibu bereaksi dengan refleks yang diberikan.

f.

Pemeriksaan laboratorium Meliputi USG, Hb, albumin, reduksi

II. INTERPRETASI DATA DASAR Dx : Gravida, para, abortus ( keguguran ) dengan usia kehamilan beberapa minggu Ds : data yang diperoleh dari pasien ketika melakukan anamnesa Do : data yang diperoleh dari pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai diagnosa III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Meliputi diagnosa potensial dan antisipasinya serta masalah potensial

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Mengidentifikasi kebutuhan segera bila terdapat masalah potensial V. INTERVENSI Dx

: Gravida, para, abortus dengan usia kehamilan berapa minggu

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan kehamilan, ibu dapat

menjalani masa kehamilannya dengan aman tanpa ada komplikasi Kriteria hasil

:1.Kala

pembukaan

serviks

berlangsung

maksimal 3 jam dan tidak melebihi garis waspada partograf 2.persalinan pada primi gravida berlangsung maksimal 2 jam dan pada multi maksimal 1 jam 3.TFU 3 jari bawah px 4.DJJ 120 – 160 x/ menit reguler 5.TTV dalam batas normal

Intervensi

: 1.Lakukan pendekatan terapeutik

R/

dengan

pendekatan

terapeutik

ibu

lebih

kooperatif 2.Anjurkan ibu miring kiri R/ dengan tidur miring kiri janin bisa memperoleh oksigen dan penurunan kepala bisa lebih cepat 3.Lakukan observasi partograf R/ dengan observasi partograf dapat mengetahui kesejahteraan ibu,janin,dan kemajuan persalinan 4.Anjurkan ibu mengosongkan kandung kemih R/ dengan mengosongkan kandung kemih dapat mempercepat turunya kepala 5.Ajarkan ibu waktu dan cara meneran yang benar R/ dengan waktu dan cara menran yang benar ibu tidak kehabisan tenaga saat proses persalinan 6.Anjurkan ibu untuk makan atau minum diselasela his R/ dengan makan dan minum di sela- sela his dapat memberikan tambahan energi pada ibu 7.Beritau keluarga pasien untuk memberikan motivasi kepada ibu R/ dengan memberikan motivasi kepada ibu,ibu akan lebih tenang dalam menghadapi persalinan Mx

:-

Tujuan

:-

Kriteria hasil

:-

Intervensi

:-

Rasional

:-

VI.IMPLEMENTASI Tanggal :

Jam :

1.Memeriksa ibu dan memberitahu hasil pemeriksaan umum 2.Membantu ibu untuk berbaring miring kekiri kaki kanan kanan diletakakn diatas kaki kiri dan di tekuk 3.Terus memantau kondisi dengan mengisi lembar partograf halaman depan 4.Membantu ibu BAK di kamar mandi apabila ingin BAK dan melarang ibu menahan BAB 5.Mengajari ibu cara meneran yaitu mengambil nafas dari hidung dan dikeluarkan lewat mulut,kepala di angkat,dagu menempel di dada ,kaki dalam posisi litotomi tangan melingkar di paha,meneran saat ada his/ dorongan meneran dan tanpa bersuara 6.Membantu ibu untuk makan atau minum di sela-sela his 7.Memberitahu

keluarga

untuk

terus

memotivasi

ibu

agar

bersemangat,terus berdo’a dan berusaha tidak putus asa dan lebih tenang

VII.EVALUASI Mengacu pada kriteria hasil dengan menggunakan SOAP

2.2.2

Manajemen Asuhan Kebidanan pada Persalinan Normal dan Bayi Baru Lahir (BBL) 2.2.2.1

Manajemen Asuhan Kebidanan pada Persalinan Normal

1. PENGKAJIAN I.

Data subjektif 1. Biodata a. Umur

: untuk memastikan resiko persalinan

bila usia ibu < 20, tahun /> 35 tahun. kunjungan. 2. Keluhan Utama 3. Riwayat Kesehatan a.

Penyakit yang lalu -

b.

Penyakit sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit

menahun

seperti

jantung,

penyakit

menurun seperti hipertensi, diabetes mellitus, asma,

penyakit

menular

seperti

TBC,

hepatitis,

HIV/AIDS. c.

Penyakit keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung, penyakit

menurun

hipertensi,seperti

diabetes

mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV/AIDS dan di dalam keluarga tidak ada keturunan gemeli. 4.Riwayat Obstetri d. Riwayat menstruasi Amenorhea

:7- 9 bulan

Menarche

: 12 – 16 tahun

Lama

: 5 – 7 hari

Banyak

: ± 50 cc ( berapa kali ganti pembalut,

penuh / tidak) Siklus

: 21 – 30 hari

Teratur/tidak : teratur Disminorhea : ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi) Flour albus

: ada/tidak ( sebelum/sesudah menstruasi) warna, bau/tidak,

gatal/tidak.

HPHT

:

TP/HPL

: ( tanggal + 7) ( bulan + 9 / -3) `

( tahun + 1 / tetap )

e. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Selama kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu tidak terjadi komplikasi, sehingga tidak timbul faktor predisposisi yang menyebabkan timbulnya komplikasi. f. Riwayat kehamilan sekarang Ibu

mengatakan

ini

hamil

ke....dengan

usia

kehamilan....bulan. Melakukan ANC berapa kali pada TM I,II,III selama kehamilan, serta terapi apa yang diberikan saat ANC, dan bagaimana hasil pemeriksaan dan penyuluhan apa yang di dapat. Berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT, status TT, gerak anak yang di rasakan sejak berapa bulan, gerak anak dalam 24 jam terakhir, keluhan ibu selama hamil, dan penyuluhan apa yang di dapat. 5.

Riwayat KB Untuk mengetahui ibu pernah mengikuti KB atau tidak, jika pernah sejak kapan, lama mengikuti, keluhan selama menggunakan, dan jika berhenti alasan berhentinya atau ganti.

6.

Riwayat Perkawinan Untuk mengetahui berapa kali ibu menikah, lama menikah, umur pertama kali menikah, dan status pernikahan sah atau tidak.

1.

Riwayat Psikologi Untuk mengetahui bagaimana

respon ibu terhadap kehamilannya dan

dukungan

suami

atau

keluarga

terhadap

kehamilannya.

2.

Riwayat Budaya Ibu

melakukan

atau

tidak

budaya

atau

mitos

yang

membahayakan kehamilannya misalkan tarak dan tradisi 7 bulanan. 3.

Perilaku Kesehatan Mengkaji selama hamil apa ibu pernah minum jamu, merokok, dan minum minuman keras yang dapat meningkatkan resiko saat persalinan.

4.

Pola Kebiasaan Sehari – hari a.

Pola nutrisi Perubahan konsumsi makan sebelum dan selama hamil

pada

ibu

hingga

300

kalori

per

hari,

mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan (gizi seimbang).

b.

Pola eliminasi Bagaimana pola eliminasi klien sebelum dan selama hamil yang terdiri dari BAB, bagaimana frekuensinya, konsistensi, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak. BAK bagaimana frekuansinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak.

c.

Pola istirahat Istirahat yang diperlukan adalah 8 jam malamhari dan 1 jam siang hari walaupun tidak baiknya berbaring saja untuk istirahat.

d.

Pola personal hygiene Dalam sehari berapa kalin klien mandi, gosok gigi, ganti pakaian dalam dan luar, dalam seminggu berapa kali cuci rambut sebelum dan selama hamil.

e. Pola aktifitas Bagaimana aktifitas ibu selama hamil dan sebelum hamil. Aktifitas ibu sehari – hari yang berlebihan akan membuat stamina ibu menurun dan akan mengganggu pertumbuhan janin. f. Pola seksual Frekuensi seksual sebelum dan selama hamil. Jika melakukan hubungan seksual saat usia kehamilan masih muda jika tidak dilakukan dengan tehnik yang

baik maka akan menyebabkan keguguran, jika dengan hubungan seksual dilakukan saat hampir memasuki persalinan/ saat kehamilan tua akan mempermudah / mempercepat persalinan karena prostaglandin akan membantu merangsang kontraksi. B.

Data Objektif 1.Pemeriksaan umum Keadan umum Kesadaran

: baik, cukup, lemah : Composmentis ( sadar penuh, baik/ sempurna ) Apatis ( perhatian berkurang ) Somnolent ( mudah tidur walaupun sedang diajak bicara) Sopor ( harus dengan rangsangan kuat ) Sopora comateus ( hanya tinggal reflek kornea saja) Coma ( tidak ada respon )

Keadaan Emosional

: mencermati mimik wajah pasien, nada bicara, bahasa tubuh.

Cara berjalan

: tegak, lordosis

TTV

: Suhu

: 36,5 – 37,5 oC

Nadi

: 60 – 100 x per menit

RR

: 16 – 24 x per menit

TD

: 110/70 – 130/90 mmHg

Berat Badan

: Sesuai dengan umur kehamilan

Tinggi Badan

: ≥145 cm

LiLa

: ≥ 23,5 cm

2. Pemeriksaan khusus a. Inspeksi Kepala

: warna rambut, besih / tidak, rontok/ tidak, ada benjolan / tidak.

Muka

: untuk mengetahui chloasma gravidarum, pucat/ tidak, oedema / tidak.

Hidung

:apakah ada gangguan pernafasan, ada polip/ tidak, ada sekret/ tidak.

Mulut dan gigi

:lesi pada lidah/ tidak, bibir lembab/tidak, gigi karies/ tidak

ada pembesaran tonsil/

tidak. Telinga

: simetris/ tidak, ada serumen/ tidak.

Leher

: Untuk mengetahui adanya pembesaran

kelenjar tyroid, pembesaran vena jugularis, dan kelenjar limfe. Dada

:Menilai

payudara

kesimetrisan, keadaan

( papila

pembesaran, mammae,

pengeluaran colostrum, hiperpigmentasi, areola mammae). Abdomen

:Pembesaran pada abdomen sesuai dengan umur kehamilan/ tidak, ada linea/ striae, ada bekas operasi/ tidak.

Genetalia

: Keadaan perineum, warna vulva dan pengeluaran per vagina.

Ekstremitas

:Atas dan bawah (simetris/ tidak, oedem/ tidak)

b.

Palpasi Leopold I

: Menentukan TFU, dan menentukan bagian yang ada di fundus

Leopold II

:Menentukan letak punggung dan bagian kecil janin

Leopold III

: Menentukan bagian terendah janin sudah masuk PAP atau belum

Leopold IV PAP

: Seberapa jauh bagian terendah janin masuk

Konvergen

: hanya bagian kecil yang masuk PAP

Sejajar

: separuh bagian masuk PAP

Divergen

: sebagian besar sudah masuk PAP

Variasi

:

Mc. Donald

: ....cm

Budin

: satu tangan menekan fundus dan tangan satunya mencari bagian yang terkecil.

Ahfeld

: pinggir tanagn kiri di letakkan di tengah perut /linear, sedangkan tangan kanan mencari punggung janin.

Tafsiran Berat Janin (TBJ) (TFU – 11) x 155 bila sudah masuk PAP (TFU – 12) x 155 bila belum masuk PAP His

:kontraksi uterus sifatnya teratur selama janin dalam

rahim. Penulisannya = ...(kali)x10’, ...” c.

Auskultasi DJJ: Denyut jantung janin (frekuensi, ritme kuat /lemah), normalnya 120 – 160 x/menit, dihitung satu menit penuh. Punctum Maximum: melalui letak punggung janin.

d.

Perkusi Reflek patella:+/-

e.

Pemeriksaan dalam Oleh.......................jam........................ v/v (vulva/vagina) :blood/blood slym/slym (lendir saja) Ø (pembukaan )

: 1-10 cm

Eff (effacement ): penipisan dan pemendekan porsio =25% seperti hidung, 50 %

seperti telinga

bagian bawah, 75% seperti bibir, 100 % seperi kertas. Ketuban

: +/-,(+)utuh,(-)sudah pecah

Presentasi

: kepala/kaki/tangan/bokong

Hodge

: bidang Hodge 1 – 4 1. Hodge I : bidang yang dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian tepi atas simpisis sampai dengan promontorium. 2. Hodge II : bidang hodge 2 sejajar dengan

bidang

hodge

1

terletak

setinggi bagian bawah simfisis 3. Hodge III : bidang ini sejajar dengan bidang Hodge 1 dan 2 terletak setinggi spina iskiadika kanan kiri

4. Hodge IV : bidang sejajar dengan bidang Hodge I, II, dan III terletak setinggi os koksigeus.

II.

Denomenator

: UUK/sakrum/

Bagian kecil janin

: kaki/tangan

INTERPRETASI DATA DASAR Dituliskan diagnosa dan semua masalahnya yang mungkin muncul sesuai dengan teori disertai dengan DS dan DO. A.

Diagnosa DS:

data yang diperoleh dari pasien ketika melakukan

anamnesa DO:

data yang diperoleh dari pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai diagnose

B.

Masalah DS :

data yang diperoleh dari pasien ketika melakukan anamnesa

DO:

data yang diperoleh dari pemeriksaan yang dilakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai diagnosa

III.

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Di isi jika kasus patologis Isinya Dx. potensial dan Mx. potensial serta antisipasinya Dx potensial : dx. yang kemungkinan terjadinya

Antisipasi

:

Mx potensial : masalah yang kemungkinan terjadi Antisipasi IV.

:

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Di isi sesuai dengan teori data objektif :ditulis keadaan normalnya saja Contoh: TB:>145 cm Lila:>23,5 cm

V.

INTERVENSI Di isi dengan teori Intervensi disusun sesuai dengan diagnosa dan semua masalah yang mungkin terjadi Dx:.................................... Tujuan:

proses persalinan berjalan aman,bersih,tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil: Mengacu pada menegakkan diagnosa Kala I....................................... Kala II....................................... Kala III...................................... Kala IV..................................... Intervensi:

Dx

:Gravida, para, abortus dengan usia kehamilan berapa minggu

Tujuan

:Setelah dilakukan asuhan persalinan, ibu dapat melewati masa

persalinan dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil

: mengacu pada menegakkan diagnose

Intervensi

: melakukan asuhan pada ibu bersalin sesuai kebutuhan

Rasional

:alasan yang mendukung intervensi berdasarkan

teori

yang ada dan tidak di buat – buat Mx Tujuan

: masalah yang dialami oleh ibu selama masa persalinan :setelah dilakukan asuhan persalinan, ibu dapat mengatasi masalah dan menjalani masa persalinan dengan aman tanpa ada komplikasi.

Kriteria hasil

: mengacu untuk menegakkan masalah

Intervensi

: melakukan asuhan pada ibu bersalin sesuai kebutuhan

Rasional

:alasan yang mendukung intervensi berdasarkan teori yang ada dan tidak dibuat – buat

VI.

IMPLEMENTASI Sesuai dengan intervensi

VII.

EVALUASI Mengacu pada kriteria hasil dengan menggunakan SOAP

2.5.3

Manajement Asuhan Kebidanan pada Bayi Baru Lahir (BBL) I. PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1. Biodata Umur 2.

: umur BBL (0-6 jam)

Keluhan Utama -

3.

Riwayat Kesehatan a.

Penyakit yang lalu -

b.

Penyakit sekarang Dari hasil pemeriksaan apakah bayi lahir dengan cacat bawaan, apah kabyi lahir dengan komplikasi.

c.

Penyakit keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, penyakit menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV / AIDS.

d.

Riwayat prenatal, natal, dan post natal 1) Prenatal Berisi riwayat ibu saat kehamilan misalnya perdarahan, eklamsi, preeklamsi dan sebagainya.

2) Natal Berisi riwayat ibu saat persalinan apakah bayi lahir dengan sectio cesarea, vacum, normal spontan belakang kepala, bayi gemeli. 3) Post natal Berisi keadaan bayi setelah persalinan, misalnya ikterus, asfiksi dll. 4.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a.

Pertumbuhan Berisi bagaimana perkembangan berat badan naik atau turun, panjang badan sesuai dengan usia atau tidak.

b.

Perkembangan Berisi perkembangan motorik kasar, adaptif ( motori halus ), bahasa dan social personal yang dapat dilakukan oleh anak.

5.

Riwayat Psikososial Untuk mengetahui respon ibu terhadap anaknya dan bagaimana dukungan suami dan keluarga terhadap keadaan anaknya, bagaimana hubungan anka dengan pengasuh dan teman sebaya.

6.

Riwayat Pemberian Vit K Dan Imunisasi Berisi anakah anak sudah mendapat imunisasi vitamin K, tanggal berapa pemberiannya, apakan reaksi yang di dapat setelah pemberian vitamin K. Imunisasi HB O biasanya di berika pada anak usia 0-7 hari, catat tanggal dan reaksi setelah pemberian,

Imunisasi BCG biasanya di berikan pada anak usia 1 bulan, Imunisasi DPT di berikan pada anak usia 2, 3, 4 bulan, Imunisasi Polio di berikan pada anak usia 1, 2, 3, 4 bulan, Imunisasi Campak diberikan pada anak usia 9 – 11 bulan 7.

Pola Kebiasaan Sehari – hari a.

Pola nutrisi Apakah anak lahir langsung dilakukan IMD selama min 1 jam, apakah bayi lahir diberikan makanan selain ASI.

b.

Pola eliminasi Apakah bayi lahir sudah BAB (Berupa Mekonium), apaka bayi lahir sudah BAK.

c.

Pola istirahat Istirahat yang di lakukan dalam sehari berapa jam,normalnya anak tidur pagi 2 jam malam 6 jam dan siang 2 jam.

d.

Pola personal hygiene Dalam sehari berapa kali anak mandi, dan ganti popok.

e.

Pola aktivitas Apa saja aktifitas yang sudah dapat di kerjakan oleh anak.

B. Data Objektif 1.

Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: baik, cukup, lemah

Kesadaran

: composmentis ( sadar penuh, baik / sempurna), apatis ( perhatian berkurang ), somnolent ( mudah tidur walaupun di ajak

bicara ), sopor ( harus dengan rangsangan kuat ), sopora comateus ( hanya tinggal reflek kornea saja ), coma ( tidak ada respon ) TTV

: Nadi : 120-160 x/menit RR

: 40-60 x/menit

Suhu : 36,5-37,5 oC Antropometri : BB PB

: 2500-3500 gram : 45-50

Lika : 33-35 cm Lida : 30-33 cm 2.

Pemeriksaan Khusus Rambut

: warna rambut, bersih/ tidak, ada kutu / tidak, rontok / tidak, ada kaput / tidak

Wajah

: ada edema / tidak, ada cloasma / tidak, pucat / tidak, syanosis / tidak

Mata

: simetris/tidak, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterus atau tidak.

Hidung

: bersih/tidak, ada pernafasan uping hidung/tidak, ada polip/tidak

Telinga

: simetris, tidak ada serumen,tidak ada mastoiditis

Mulut

: bersih / tidak, ada caries/tidak, ada lesi / Tidak, ada labioskisis /tidak,

labiopalatoskisis / tidsk Leher

: pergerakannya simetris/ tidak, ada pembesaran kelenjar thyroid/ tidak, ada pembesaran vena jugularis/tidak

Dada

: ada lesi/tidak, ada tarikan dinding dada/tidak, ada eritema/ tidak

Abdomen

: ada lesi/tidak, ada infeksi / tidak

Genetalia

: Laki-laki

: bersih/tidak, lubang uretra tepat pada glen penis/tidak testis sudah turun pada scrotum/belum

Perempuan

: bersih/tidak, labia mayora sudah menutupi labia minora/ belum, klitoris terpisah dengan vagina/tidak

Ekstremitas a.

: simetris/tidak, edema/tidak, ada lesi/tidak

Reflek Primitive Rooting

: refleks mencari, akan menghilang pada umur 3-4 bulan, bisa menetap sampai umur 12 bulan

Sucking

: refleks menghisap, menetap selama masa bayi

Swallowing

: refleks menelan, menetap selama masa bayi

Morro

: refleks terkejut, lebih kuat selama 2 bulan dan menghilang pada umur 3-4 bulan

Grasphing

: refleks menggenggam, menghilang pada umur 3-4 bulan

Babinski b.

II.

: refleks geli, dijumpai sampai umur 2 tahun

Pemeriksaan Penunjang Urine

: untuk mengetahui kandungan urine

Darah

: untuk mengetahui jumlah komponen darah

INTERPRETASI DATA DASAR A. Diagnosa : NCB SMK....menit atau jam NCB KMK....menit atau jam NCB BMK....menit atau jam NKB SMK....menit atau jam NKB KMK....menit atau jam NKB BMK....menit atau jam NLB SMK....menit atau jam NLB KMK....menit atau jam NLB BMK....menit atau jam DS

: Data yang di peroleh dari ibu pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap anak mengenai diagnnosa.

B. Masalah : masalah yang di temukan pada neonatus DS

: Data yang di peroleh dari ibu pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap anak mengenai masalah.

III.

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Meliputi diagnosa potensial dan antisipasinya serta masalah potensial.

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Mengidentifikasi kebutuhan segera jika terdapat masalah potensial

V.

INTERVENSI Dx

: NCB SMK....menit atau jam NCB KMK....menit atau jam NCB BMK....menit atau jam NKB SMK....menit atau jam NKB KMK....menit atau jam NKB BMK....menit atau jam NLB SMK....menit atau jam NLB KMK....menit atau jam NLB BMK....menit atau jam

Tujuan

: setelah di lakukan asuhan kebidanan, bayi dapat menjalankan masa nifas dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan diagnose

Intervensi

:

1. Jelaskan kepada orang tua bayi tentang hasil pemeriksaan R/ Penjelasan yang jelas akan membuat kedua orang tua mengerti tentang pemeriksaan yang dilakukan. 2. Ciptakan hubungan terapeutik kepada ibu dan keluarga. R/ Hubungan yang baik dengan keluarga bayi dapat membuat pemeriksaan lebih leluasa dan lebih dipercaya untuk melakukan pemeriksaan. 3. Lakukan penghangatan pada tubuh bayi. R/ Menjaga kehangatan tubuh bayi mencegah terjadinya hipotermi pada bayi yang dapat mengancam kesehatan bayi. 4. Atur posisi bayi dengan benar R/ Posisi yang benar pada bayi akan memudahkan untuk pemeriksaan selanjutnya. 5. Isap lendir bayi R/ Penghisapan lendir pada bayidiperlukan untuk pembebasan jalan nafas bayi. 6. Keringkan badan bayi dengan menggunakan handuk kering dan bersih. R/ Mengeringkan tubuh bayi dilakukan untuk menjaga bayi agar tetap hangat. 7. Atur kembali posisi bayi dengan baik. R/ Mengatur posisi ulang bayi untuk membebaskan jalan nafas bayi dan bayi tetap dapat bernafas dengan spontan.

8. Nilai segera, apakah bayi menangis keras dan apakah bayi bernafas spontan. R/ Penilaian penting dilakukan untuk mengetahui apakah keadaan bayi sudah baik. 9. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi, bungkus dengan menggunakan kasa kering tanpa penggunakan bahan tambahan apapun. R/ pembungkusan tali pusat dengan menggunakan kassa kering dilakukan untuk mnghindari adanya infeksi neonatorum pada bayi. 10. Lakukan penyuntikan Vit K pada paha kiri. R/ penyuntikan Vit K pada paha kiri dilakukan untuk mencegah adanya perdarahan di otak. 11. Lakukan IMD pada bayi dengan tetap melakukan kontak kulit bayi dengan kulit ibu selama min 1 jam. R/ IMD dilakukan untuk merangsang dan mengenalkan bayi dengan air susu ibu selain itu IMD juga dapat merangsang agar hormon prolaktin dan hormon oksitosin bekerja, selain itu IMD dapat mencegah bayi mengalami hipotermi. 12. Pakaikan baju dan selimuti bayi. R/ menjaga bayi tetap hangat, dan tidak mengalami hipotermi. Mx : -

VI.

IMPLEMENTASI 1. Melaskan kepada orang tua bayi tentang hasil pemeriksaan. 2. Menciptakan hubungan terapeutik kepada ibu dan keluarga. 3. Melakukan penghangatan pada tubuh bayi. 4. Mengatur posisi bayi dengan benar 5. Menghisap lendir bayi 6. Mengeringkan badan bayi dengan menggunakan handuk kering dan bersih. 7. Mengatur kembali posisi bayi dengan baik. 8. Menilai segera, apakah bayi menangis keras dan apakah bayi bernafas spontan. 9. Melakukan perawatan tali pusat pada bayi, bungkus dengan menggunakan kasa kering tanpa penggunakan bahan tambahan apapun 10. Melakukan penyuntikan Vit K pada paha kiri. 11. Melakukan IMD pada bayi dengan tetap melakukan kontak kulit bayi dengan kulit ibu selama min 1 jam. 12. Memakaikan baju dan selimuti bayi.

VII.

EVALUASI Mengacu

pada

kriteria

pendokumentasian SOAP

hasil

dengan

menggunakan

metode

2.2.3 Managemen

Asuhan

Kebidanan

pada

Nifas,Neonatus,Keluarga

Berencana (KB) 2.2.3.1 Management Asuhan Kebidanan pada Nifas I. PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1.

Biodata a.

Nama klien

: meliputi nama klien dan suami yang bertujuan untuk dapat mengenal, memanggil klien agar tidak keliru dengan pasien lain.

b.

Umur

: untuk memastikan waktu kesehatan reproduksi sehat ibu yaitu antara umur 20 – 30 tahun.

c.

Agama

: untuk mempermugah bidan melakukan pendekatan dalam meberikan asuhan kebidanan.

d.

Pendidikan

: untuk mengetahui tingkat intelegtual karena pengaruh sikap dan perilaku kesehatan.

e.

Pekerjaan

: untuk mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi pasien

f.

Penghasilan

: untukmengetahui kondisi ekonomi pasien

g.

Alamat

: untuk mengetahui pasien tinggal dimana sehingga memudahkan bidan melakukan

kunjungan 2.

Keluhan Utama Keluhan yang dirasakan atau keadaan klien saat ini, keluhan utama yang disampaikan oleh ibu adalah ketidak nyamanan yang dirasakan ibu selama masa nifas.

3.

Riwayat Kesehatan a.

Penyakit yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, penyakit menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV / AIDS.

b.

Penyakit sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, penyakit menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV / AIDS.

c.

Penyakit keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, penyakit menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV / AIDS.

4.

Riwayat Obstetri a.

Riwayat menstruasi Amenorhoe

: 10 bulan yang lalu

Menarche

: 12 – 16 tahun

Lama

: 5 – 7 hari

Siklus

: 21 – 30 hari

Dismenorhoe

: ada / tidak ( sebelum / sesudah menstruasi )

Fluor albus

: ada / tidak ( sebelum / sesudah menstruasi ) warna, bau / tidak, gatal / tidak

Banyak

: ± 50 cc ( berapa kali ganti pembalut, penuh / tidak )

Teratur / tidak b.

: teratur

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu Selama kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu tidak terjadi komplikasi, sehingga tidak timbul faktor predisposisi yang menyebabkan timbulnya komplikasi.

c.

Riwayat kehamilan sekarang, persalinan dan nifas sekarang 1.

Ibu

mengatakan

ini

hamil

ke.....

dengan

usia

kehamilan..... bulan 2.

Melakukan ANC berapa kali pada TM I,II,III selama kehamilan, serta terapi apa yang diberikan saat ANC, keluhan yang di rasakan selama hamil serta penyuluhan apa saja yang didapatkan.

3.

Riwayat persalinan Ibu melahirkan tanggal berapa......jam..... di tolong oleh bidan/petugas kesehatan lainnya, apakan ada penyulit. Jenis kelamin anaknya laki – laki/perempuan, berat

badan, panjang badan, langsung menangis spontan atau tidak, di lakukan IMD atau tidak. 5. Riwayat KB Untuk mengetahui ibu pernah mengikuti KB atau tidak, jika pernah sejak kap

an, lama mengikuti,

keluhan selama

menggunakan, dan jika berhenti alasan berhentinya atau ganti. 6.

Riwayat Perkawinan Untuk mengetahui berapa kali ibu menikah, lama menikah, umur pertama kali menikah, dan status pernikahan sah atau tidak.

7.

Riwayat Psikososial Untuk

mengetahui

respon

ibu

terhadap

kehamilan

dan

persalinannya dan bagaimana dukungan suami dan keluarga terhadap keadaan dirinya dan anaknya. 8.

Riwayat Budaya Ibu melakukan atau tidak budaya atau mitos yang membahayakan masa nifasnya.

9.

Perilaku Kesehatan Mengkaji selam masa nifas apa ibu minum jamu, merokok, dan minum – minuman keras yang dapat membahayakan diri ibu saat nifasnya

10. Pola Kebiasaan Sehari – hari a.

Pola nutrisi Berapa kali ibu makan dalam sehari, mengkonsumsi makanan yang mengandung protein, zat besi, minum cukup cairan gizi seimbang )

b.

Pola eliminasi Bagaimana pola eliminasi ibu selam masa nifas yang terdiri dari BAB, bagaimana frekwensinya, konsistensinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak. BAK bagaimana frekwensinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak.

c.

Pola istirahat Istirahat yang di lakukan dalam sehari berapa jam, malam 8 jam dan siang 2 jam, usahakan saat bayi tertidur ibu juga tidur.

d.

Pola personal hygiene Dalam sehari berapa kali klien mandi, gosok gigi, ganti pembalut, ganti pakaian dalam dan luar.

e.

Pola aktivitas Bagaimana aktifitas ibu selama masa nifas, aktifitas yang terlalu berlebihan mengakibatkan ibu terlalu capek dan mengganggu produksi ASI.

B. Data Objektif 1.

Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: baik, cukup, lemah

Kesadaran

: composmentis ( sadar penuh, baik / sempurna), apatis ( perhatian berkurang ), somnolent ( mudah tidur walaupun di ajak bicara ), sopor ( harus dengan rangsangan kuat ), sopora comateus ( hanya tinggal reflek kornea saja ), coma ( tidak ada respon )

Keadaan emosional : mencermati mimik muka pasien, nada bicara dan bahasa tubuh. TTV

: TD

: 110 / 70 – 130/90 mmHg

Nadi : 60 – 100 x/menit RR

:16-24x/menit

Suhu : 36,5-37,5 oC 2.

Pemeriksaan Khusus a.

Inspeksi Rambut

: warna rambut, bersih/ tidak, ada kutu / tidak, rontok / tidak

Wajah

: ada edema / tidak, ada cloasma / tidak, pucat / tidak

Mata

: simetris/tidak, konjungtiva anemis/tidak, sklera ikterus atau tidak.

Hidung

: bersih/tidak, ada pernafasan uping hidung/tidak, ada polip/tidak

Telinga

: simetris, tidak ada serumen,tidak ada

mastoiditis Mulut

: bersih / tidak, ada caries/tidak, ada lesi / tidak

Leher

: pergerakannya simetris/ tidak, ada pembesaran kelenjar thyroid/ tidak, ada pembesaran vena jugularis/tidak

Dada

: ada lesi/tidak, ada tarikan dinding dada/tidak, ada eritema/ tidak

Abdomen

: ada lesi/tidak, setelah melahirkan fundus uteri beradan pada bawah umbilikus setelah itu berkurang 1-2 cm setiap hari

Genetalia

: terdapat pengeluaran lokhea Lokhea adalah sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Macam – macam lokhea : 1.

Lokhea rubra Berisi darah segar dan sisa selaput ketuban, sel – sel desidua, vernix caseosa, lanugo dan mekonium, keluar pada 2 hari post partum.

2.

Lokhea sanguinolenta Berwarna

merah

kehitaman

berisi

darah dan lendir. Keluar pada hari ke 37 post partum.

3.

Lokhea serosa Berwarna

kuning,

cairan

tidak

berlendir lagikeluar pada hari ke 7-14 post partum. 4.

Lokhea alba Cairan putih, setelah 2 minggu post partum.

Ekstremitas

: simetris/tidak, edema/tidak, ada lesi/tidak, ada varises/tidak

b.

Palpasi Dada

: ada krepitasi/tidak, ada nyeri tekan/tidak, ada benjolan/tidak

Payudara

: ada nyeri tekan tekan/ tidak, ada benjolan/tidak, ASI keluar/tidak.

Abdomen

: keras / tidak, ada nyeri tekan / tidak

TFU

: bayi lahir setinggi pusat Plasenta lahir 2 jari bawah pusat 1 minggu pertengahan shyphisis dan pusat 2 minggu tidak teraba di atas shympisis 6 minggu sebesar hamil 2 minggu 8 minggu sebesar normal

UC c.

: teraba keras dan bundar / tidak

Perkusi Reflek patella

: untuk mengetahui apakah ibu bereaksi

terhadap reflek yang diberikan atau tidak. II.

INTERPRETASI DATA DASAR A. Diagnosa

: P........post partum hari ke .....

DS

: Data yang di peroleh dari pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai diagnnosa.

B.Masalah

: masalah yang di temukan selama nifas

DS

: Data yang di peroleh dari pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap pasien mengenai masalah.

III.

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Meliputi diagnosa potensial dan antisipasinya serta masalah potensial.

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Mengidentifikasi kebutuhan segera jika terdapat masalah potensial

V.

INTERVENSI Dx

: P........post partu hari ke.......

Tujuan

: setelah di lakukan asuhan kebidanan pada ibu nifas , ibu dapat menjalankan masa nifas dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan diagnosa

Interensi

: melakukan asuhan pada ibu sesuai dengan kebutuhan

Rasional

: alasan yang mendukung intervensi berdasarkan teori yang ada dan tidak di buat – buat

Mx

: masalah yang di alami ibu selama nifas

Tujuan

: setelah di lakukan asuhan, ibu dapat mengatasi masalah dan menjalankan masa nifasnya dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan masalah Interensi

: melakukan asuhan pada ibu sesuai dengan kebutuhan

Rasional

: alasan yang mendukung intervensi berdasarkan teori yang ada dan tidak di buat – buat

VI.

IMPLEMENTASI Sesuai dengan intervensi

VII.EVALUASI Mengacu

pada

kriteria

pendokumentasian SOAP

hasil

dengan

menggunakan

metode

2.4.5 Manajemen Asuhan pada Neonatus 1. PENGKAJIAN A. Data Subjektif 1.

Biodata Umur

: 0-28 hari

2. Alasan Datang Kunjungan Neonatus 3. Keluhan Utama Keluhan utama berkaitan dengan keadaan bayi saat dilakukan kunjungan, keluhan yang bisa menjurus pada suatu penyakit atau komplikasi yang timbul pada bayi 4. Riwayat Kesehatan a.

Penyakit yang lalu Berkaitan dengan riwayat kehamilan ibu, atau riwayat persalinan.

b.

Penyakit sekarang Penyakit atau komplikasi bawaan bayi atau pada saat persalinan seperti : cacat bawaan, cepal hematoma, capput sacsedenum dll

c.

Penyakit keluarga Ibu mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menahun seperti jantung, hipertensi, penyakit

menurun seperti diabetes mellitus, asma, penyakit menular seperti TBC, hepatitis, HIV / AIDS. d.

Riwayat prenatal, natal, dan post natal 1) Prenatal Berisi riwayat ibu saat kehamilan misalnya perdarahan, eklamsi, preeklamsi dan sebagainya. 2) Natal Berisi riwayat ibu saat persalinan apakah bayi lahir dengan sectio cesarea, vacum, normal spontan belakang kepala. 3) Post natal Berisi keadaan bayi setelah persalinan, misalnya ikterus.

5. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan a.

Pertumbuhan Berisi bagaimana perkembangan berat badan naik atau turun, panjang badan sesuai dengan usia atau tidak.

b.

Perkembangan Berisi perkembangan motorik kasar, adaptif ( motori halus ), bahasa dan social personal yang dapat dilakukan oleh anak.

6. Riwayat Psikososial Untuk mengetahui respon ibu terhadap anaknya dan bagaimana dukungan suami dan keluarga terhadap keadaan anaknya, bagaimana hubungan anka dengan pengasuh dan teman sebaya.

7. Riwayat Pemberian Vit K Dan Imunisasi Berisi anakah anak sudah mendapat imunisasi vitamin K, tanggal berapa pemberiannya, apakan reaksi yang di dapat setelah pemberian vitamin K. Imunisasi HB O biasanya di berika pada anak usia 0-7 hari, catat tanggal dan reaksi setelah pemberian, Imunisasi BCG biasanya di berikan pada anak usia 1 bulan, Imunisasi DPT di berikan pada anak usia 2, 3, 4 bulan, Imunisasi Polio di berikan pada anak usia 1, 2, 3, 4 bulan, Imunisasi Campak diberikan pada anak usia 9 – 11 bulan 8. Pola Kebiasaan Sehari – hari a.Pola nutrisi Berapa kali anak di beri ASI. b. Pola eliminasi Bagaimana pola eliminasi anak yang terdiri dari BAB, bagaimana frekwensinya, konsistensinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak. BAK bagaimana frekwensinya, warna, bau, dan ada keluhan atau tidak. c. Pola istirahat Istirahat yang di lakukan dalam sehari berapa jam,normalnya anak tidur pagi 2 jam malam 6 jam dan siang 2 jam. d. Pola personal hygiene Dalam sehari berapa kali anak mandi, dan ganti popok. e. Pola aktivitas

Apa saja aktifitas yang sudah dapat di kerjakan oleh anak. B. Data Objektif 1.

Pemeriksaan Umum Keadaan umum

: baik, cukup, lemah

Kesadaran

: composmentis ( sadar penuh, baik / sempurna), apatis ( perhatian berkurang ), somnolent ( mudah tidur walaupun di ajak bicara ), sopor ( harus dengan rangsangan kuat ), sopora comateus ( hanya tinggal reflek kornea saja ), coma ( tidak ada respon )

TTV

: Nadi : 120-160 x/menit RR

: 40-60 x/menit

Suhu : 36,5-37,5 oC Antropometri : BB PB

: 2500-3500 gram : 45-50

Lika : 33-35 cm Lida : 30-33 cm 2.

Pemeriksaan Khusus Rambut

: warna rambut, bersih/ tidak, ada kutu / tidak, rontok / tidak, ada kaput / tidak

Wajah

: ada edema / tidak, ada cloasma / tidak, pucat / tidak, syanosis / tidak

Mata

: simetris/tidak, konjungtiva anemis/tidak,

sklera ikterus atau tidak. Hidung

: bersih/tidak, ada pernafasan uping hidung/tidak, ada polip/tidak

Telinga

: simetris, tidak ada serumen,tidak ada mastoiditis

Mulut

: bersih / tidak, ada caries/tidak, ada lesi / Tidak, ada labioskisis /tidak, labiopalatoskisis / tidsk

Leher

: pergerakannya simetris/ tidak, ada pembesaran kelenjar thyroid/ tidak, ada pembesaran vena jugularis/tidak

Dada

: ada lesi/tidak, ada tarikan dinding dada/tidak, ada eritema/ tidak

Abdomen

: ada lesi/tidak, ada infeksi / tidak

Genetalia

: Laki-laki

: bersih/tidak, lubang uretra tepat pada glen penis/tidak testis sudah turun pada scrotum/belum

Perempuan

: bersih/tidak, labia mayora sudah menutupi labia minora/ belum, klitoris terpisah dengan vagina/tidak

Ekstremitas

: simetris/tidak, edema/tidak, ada lesi/tidak

a.

Reflek Primitive Rooting

: refleks mencari, akan menghilang pada umur 3-4 bulan, bisa menetap sampai umur 12 bulan

Sucking

: refleks menghisap, menetap selama masa bayi

Swallowing

: refleks menelan, menetap selama masa bayi

Morro

: refleks terkejut, lebih kuat selama 2 bulan dan menghilang pada umur 3-4 bulan

Grasphing

: refleks menggenggam, menghilang pada umur 3-4 bulan

Babinski b.

: refleks geli, dijumpai sampai umur 2 tahun

Pemeriksaan Penunjang Urine

: untuk mengetahui kandungan urine

Darah

: untuk mengetahui jumlah komponen darah

Rontgen

: untuk melihat adanya kelainan tubuh bayi

VIII. INTERPRETASI DATA DASAR A)

Diagnosa

:

NCB SMK....hari NCB KMK....hari NCB BMK....hari NKB SMK....hari NKB KMK....hari

NKB BMK....hari NLB SMK....hari NLB KMK....hari NLB BMK....hari DS

: Data yang di peroleh dari ibu pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap anak mengenai diagnnosa.

B) Masalah : masalah yang di temukan pada neonatus DS

: Data yang di peroleh dari ibu pasien melalui anamnesa

DO

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan oleh petugas kesehatan / bidan terhadap anak mengenai masalah.

IX.

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL Meliputi diagnosa potensial dan antisipasinya serta masalah potensial.

X.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Mengidentifikasi kebutuhan segera jika terdapat masalah potensial

XI.

INTERVENSI Dx

: NCB SMK....hari NCB KMK....hari NCB BMK....hari NKB SMK....hari NKB KMK....hari

NKB BMK....hari NLB SMK....hari NLB KMK....hari NLB BMK....hari Tujuan

: setelah di lakukan asuhan kebidanan, bayi dapat menjalankan masa nifas dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan diagnosa Intervensi

:

1. Jelaskan kepada orang tua bayi tentang hasil pemeriksaan R/ Penjelasan yang jelas akan membuat kedua orang tua mengerti tentang pemeriksaan yang dilakukan. 2. Ciptakan hubungan terapeutik kepada ibu dan keluarga. R/

Hubungan yang baik dengan keluarga bayi dapat membuat

pemeriksaan lebih leluasa dan lebih dipercaya untuk melakukan pemeriksaan. 3. Lakukan penghangatan pada tubuh bayi. R/ Menjaga kehangatan tubuh bayi mencegah terjadinya hipotermi pada bayi yang dapat mengancam kesehatan bayi. 4. Lakukan perawatan tali pusat pada bayi, bungkus dengan menggunakan kasa kering tanpa penggunakan bahan tambahan apapun. R/ pembungkusan tali pusat dengan menggunakan kassa kering dilakukan untuk mnghindari adanya infeksi neonatorum pada bayi. 5. Lakukan penyuntikan Vit K pada paha kiri.

R/ penyuntikan Vit K pada paha kiri dilakukan untuk mencegah adanya perdarahan di otak. 6. Lakukan IMD pada bayi dengan tetap melakukan kontak kulit bayi dengan kulit ibu selama min 1 jam. R/ IMD dilakukan untuk merangsang dan mengenalkan bayi dengan air susu ibu selain itu IMD juga dapat merangsang agar hormon prolaktin dan hormon oksitosin bekerja, selain itu IMD dapat mencegah bayi mengalami hipotermi. 7. Pakaikan baju dan selimuti bayi. R/ menjaga bayi tetap hangat, dan tidak mengalami hipotermi. 8. Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayi R/ dengan menjaga kebersihan dapat mencegah adanya penyakit kulit. Mx

: masalah yang di alami anak

Tujuan

: setelah di lakukan asuhan, anak dapat mengatasi masalah dan menjalankan masanya dengan aman tanpa ada komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan masalah Interensi

: melakukan asuhan pada anak sesuai dengan kebutuhan

Rasional

: alasan yang mendukung intervensi berdasarkan teori yang ada dan tidak di b uat – buat

XII.

IMPLEMENTASI Sesuai dengan intervensi

XIII. EVALUASI Mengacu

pada

kriteria

hasil

dengan

menggunakan

metode

pendokumentasian SOAP

2.2.3.3 Manajemen Asuhan Kebidanan pada keluarga Berencana (KB) I. PENGKAJIAN A. DATA SUBJEKTIF 1.

Biodata

Nama ibu/suami

: Untuk mengetahui identitas dan digunakan sebagai sapaan untuk berkomunikasi

Umur ibu/suami

: Untuk mmengetahui apakah usia menjadi faktor yang mempengaruhi ibu sebagai akseptor KB

Agama

: Untuk mengetahui kepercayaan yang dianut berkaitan dengan pemberian KIE

Pendidikan

: Untuk mengetahui pengetahuan ibu dan suami berkaitan dengan KIE yang akan diberikan

Pekerjaan

: Untuk mengetahui aktifitas ibu di tempat kerja berkaitan dengan HE yang diberikan

Suku Bangsa

: Untuk mengetahui adat budaya ibu berkaitan dengan HE yang diberikan

Alamat

:Untuk mengetahui rumah klien, dekat/tidak dengan sarana kesehatan

2.

Alasan Datang Untuk mengetahui pertama kali ibu datang ke sarana kesehatan

3.

Keluhan Utama Untuk mengetahui keluhan yang dirasakan ibu saat pengkajian berkaitan dengan pelaksanaan Pemasangan KB nantinya

4.

Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu Untuk mengetahui apakah ibu pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun b. Riwayat Kesehatan Sekarang Untuk mengetahui apakah ibu sedang menderita penyakit menular, menurun dan menahun c. Riwayat Kesehatan Keluarga Untuk mengetahui apakah keluarga dari pihak ibu ataupun ayah ada yang menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

5.

Riwayat Obstetri a.

Riwayat Menstruasi

Untuk mengetahui siklus haid ibu teratur/tidak, banyaknya darah yang

keluar,

lamanya

haid,

disminorhea/tidak,

keputihan

berbau/tidak, HPHT. b.

Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Untuk mengetahui apakah ibu sebelumnya pernah hamil/ bersalin dan adakah resiko/ komplikasi dalam kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

6.

Riwayat KB Untuk mengetahui sebelum menggunakan KB , Ibu memakai kontrasepsi jenis apa, lama pemakaian dan keluhan selama pemakaian kontrasepsi

7.

Riwayat KB Untuk mengetahui berapa kali menikah,lama menikah<usia pertama menikah

8.

Riwayat Psikososial Untuk mengetahui keadaan kejiwaan ibu yang berpengaruh terhadap penggunaan KB

9.

Riwayat Budaya Untuk mengetahui budaya yang dianut ibu berkaitan dengan penggunaan KB

10. Perilaku kesehatan Untuk mengetahui apakah ibu mempunyai kebiasaan yang dapat membahayakan kesehatannya seperti (merokok,minum-minuman keras) 11. Pola kebiasaan Sehari-hari Untuk mengetahui pola kebiasaan ibu B. DATA OBJEKTIF 1.

Pemeriksaan Umum Keadaan Umum : untuk mengetahui keadaan ibu secara keseluruhan Kesadaran

: untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, spoor, somnolen, atau comma

TTV

: TD

: untuk mengetahui tekanan darah ibu

Nadi

: untuk mengetahui detak jantung ibu per menit

RR

: untuk mengetahui frekuensi pernafasan ibu per

menit Suhu : untuk mengetahui temperatus suhu tubuh ibu TB

: untuk mengetahui tinggi badan ibu

BB

: untuk mengetahui berat badan ibu

2. Pemeriksaan Fisik a.

Inspeksi Rambut

:untuk mengetahui penyebarannya, rontok/tidak, ada benjolan abnormal/tidak

Wajah

:untuk mengetahui pucat/tidak, tampak odema apa tidak

Mata

:untuk

mengetahui

anemi/tidak,sklera

cowong/tidak,

konjungtiva

ikterus/tidak,

pupil

isokhor/anisokhor Hidung

:untuk

mengetahui

ada

pernafasan

cuping

hidung/tidak, ada sekret/tidak Telinga

:untuk mengetahui simetris.tidak, ada serumen

/tidak Mulut

:untuk

mengetahui

bagaimana

adanya

stomatitis/tidak,

keadaan mukosa bibir, ada caries

gigi/tidak Leher

: untuk mengetahui, terdapat pembesaran kelenjar tiroid.tidak

Payudara : untuk mengetahui simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, terjadi hyperpigmentasi areola mammae/tidak

Abdomen

:untuk mengetahui ada linea alba/nigra, striae alba/livide, ada luka parut/tidak

Genetalia

:untuk

mengetahui

kebersihannya,

pengeluarannya,odema/tidak,

ada

varises/tidak Ektremitas

:untuk

mengetahui

kesimetrisannya,

odema/tidak, ada varises/tidak b.

Palpasi Kepala

: untuk mengetahui ada nyeri tekan/tidak

Leher

:untuk mengetahui ada pembersaran kelenjar tiroid/tidak,pembendungan vena jugularis dan kelenjar limfe

Payudara

:untuk mengetahui kesimetrisan, ada nyeri tekan/tidak,

Abdomen

: untuk mengetahui adanya nyeri tekan/tidak

Ekstremitas

: untuk mengetahui odema/tidak

3. Pemeriksaan Penunjang DL,UL,FL,USG : Untuk membantu menegakkan diagnose

II.

IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA Dx

: p…. usia…th dengan KB…..

Ds

: Data yang di peroleh dari ibu pasien melalui anamnesa

Do

: Data yang di peroleh dari pemeriksaan yang di lakukan

oleh petugas kesehatan / bidan terhadap anak mengenai masalah. Keadaan Umum

: untuk mengetahui keadaan ibu secara keseluruhan

Kesadaran

: untuk mengetahui tingkat kesadaran ibu composmentis, spoor, somnolen, atau comma

TTV

: TD : untuk mengetahui tekanan darah ibu Nadi

: untuk mengetahui detak jantung ibu per menit

RR

:untuk mengetahui frekuensi pernafasan ibu per menit

Suhu III.

: untuk mengetahui temperatus suhu tubuh ibu

ANSIPASI MASALAH POTENSIAL Meliputi diagnosa potensial dan antisipasinya serta masalah potensial.

IV.

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA Mengidentifikasi kebutuhan segera jika terdapat masalah potensial

V.

INTERVENSI Dx

:

Tujuan

: Setelah dilakukan asuhan kebidanan, bayi dapat menjalankan masa neonatusnya dengan aman tanpa komplikasi

Kriteria hasil : mengacu pada penegakan diagnosa Intervensi

: melakukan asuhan pada ibu sesuai dengan kebutuhan

Rasional

: alasan yang mendukung intervensi berdasarkan teori yang ada dan tidak di buat – buat

VI.

IMPLEMENTASI Sesuai dengan intervensi

VII.

EVALUASI Mengacu

pada

kriteria

pendokumentasian SOAP

hasil

dengan

menggunakan

metode