Lp Venti.docx

UNIVERSITAS INDONESIA

LAPORAN PENDAHULUAN VENTILATOR

TIARA RAHMAH DINI HANJARI 1406650046 GERBONG 3 ICU RSF KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS MARET, 2017

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN VENTILATOR A. Definisi Ventilasi mekanik dan ventilator adalah alat pernapasan dengan tekanan negative atau positif yang dapat mempertahankan ventilasi pemberian oksigen dalam waktu yang lama (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Ventilator menggantikan fungsi paru dalam hal ventilasi. Pada ventilator udara masuk ke dalam paru dimasukkan secara paksa oleh mesin ventilator sesuai dengan jumlah yang diinginkan (Sundana, 2008). B. Tujuan Penggunaan ventilator bertujuan untuk: 1. Memperbaiki ventilasi paru 2. Menghantarkan konsentrasi FiO2 tertentu 3. Memberikan kekuatan mekanis pada sistem paru untuk mempertahankan ventilasi yang fisiologis 4. Untuk mengurangi kerja pernapasan pada klien yang tidak dapat menjaga ventilasi yang cukup dengan usahanya sendiri 5. Untuk menghantarkan volume tidal yang mencukupi untuk mendapatkan ventilasi semenit dan oksigenasi yang cukup 6. Membantu otot nafas yang lelah/lemah 7. Mengurangi kerja miokard dengan jalan mengurangi kerja nafas 8. Untuk mencegah komplikasi dari masalah – masalah yang ada (Black & Hawks, 2014; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). C. Indikasi 1. Penurunan secara terus-menerus oksigen pada arteri (PaO2) 2. Peningkatan level carbon dioksida pada arteri (PaCO2) 3. Asidosis yang menetap (penurunan pH) 4. Bedah torak atau abdomen 5. Overdosis obat 6. Gangguan neuromuscular (miestania gravis, polymelitis) 7. Cedera inhalasi 8. COPD 9. Multiple trauma 10. Syok 11. Kegagalan multisystem 12. Koma 13. Apnea (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Secara spesifik indikasi penggunakan ventilasi mekanik adalah sebagai berikut: 1. PaO2 < 50 mm Hg with FiO2 > 0.60 2. PaO2 > 50 mm Hg with pH < 7.25 3. Vital capacity < 2 times tidal volume 4. Negative inspiratory force < 25 cm H2O 5. Respiratory rate > 35/min (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). D. Klasifikasi Ventilator diklasifikasikan berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, yaitu : 1. Ventilator tekanan negative

Ventilator mengeluarkan tekanan negative pada dada eksternal dengan mengurangi tekanan intratoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Pada jenis ini digunakan terutama pada gagal napas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovascular seperti polymyelitis, distrofi muscular, sklerosisi lateral amiotrifik dan miastenia gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering Ada beberapa jenis ventilator dengan tekanan negatif, diantaranya: a. IRON LUNG (DRINKER RESPIRATOR TANK) Ruang bertekanan negatif yang digunakan untuk ventilasi. Jenis ini digunakan secara luas selama epidemi polio dahulu kala. Saat ini digunakan pada korban polio dan pasien dengan gangguan neuromuskuler lainnya. b. BODY WRAP (PNEUMOWRAP) AND CHEST CUIRASS (TORTOISE SHELL) Kedua jenis ini memerlukan kotak atau shell untuk membuat ruang bertekanan negatif di sekitar dada dan perut. Karena berisiko mengalami kebocoran, pasien dipilih secara hati-hati untuk menggunakan ventilator jenis ini (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 2. Ventilator tekanan positif Ventilator tekanan positif menggembungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotrakheal atau trakkeostomi. Ventilatr ini secara luas digunakan pada klien dengan penyakit paru primer. Jenis ini ada 3, yaitu: a. Time Cycled Ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Bantuan yang diberikan berdasarkan waktu. Biasa digunakan pada neonatus dan bayi b. Volume Cycled Ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume preset telah dikirimkan pada klien, siklus ventilator mati dan ekhalasi terjadi secara pasif. Merupakan jenis yang paling banyak digunakan c. Pressure Cycled Ventilator yang mengakhiri inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup menghantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai dan kemudian siklus mati. (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). E. Modus Operasional 1. CMV (Continous Mandatory Ventilation) Disebut juga dengan modus control atau assist control A/C. Karena pada modus ini, pasien menerima udara pada volume tidal tertentu dan frekuensi pernapasan sesuai dengan yang telah diatur. Pasien tidak dapat bernafas sendiri. Mode ventilasi ini utama pada klien apnea atau memiliki usaha napas yang lemah. Pada mode ini dapat terjadi hiperventilasi. Sedasi mungkin diperlukan untuk mengontrol napas spontan (Black & Hawks, 2014; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 2. IMV (Intermitent Mandatory Ventilation)

Pasien menerima volume dan frekuensi pernapasan dari ventilator. Keuntungannya adalah pasien diberikan kesempatan untuk bernapas sendiri. Mode ventilasi utama untuk klien dengan penurunan daya kembang paru atau peningkatan resistansi jalan napas dan kadang kala digunakan sebagai weaning ventilator spontan. Implikasi yang dapat terjadi pada mode ini ialah hipekapnia (Black & Hawks, 2014; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 3. Pressure Support Modus ini memberikan bantuan ventilasi dengan cara memberikan tekanan. Pada saat pasien inspirasii, mesin memberikan bantuan nafas sesuai tekanan positif yang telah ditentukan. Modus ini sangat baik untuk digunakan pada proses penyapihan pasien dari penggunaan ventilator (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 4. SIMV (Syncronize Intermitent Mandatory Ventilation) Modus ini sama dengan IMV, hanya pada modus ini bantuan pernafasan dari ventilator disesuaikan kapan terjadi pernapasan sendiri (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 5. CPAP (Continous Positive Airway Pressure) Pemberian tekanan positif pada jalan nafas untuk membantu ventilasi selama siklus pernafasan. Pada modus inni frekuensi pernafasan dan volume tidal ditentukan oleh pasien sendiri (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). 6. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Diguankan untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada akhir ekspirasi sehingga meningkatkan pertukaran gas di dalam alveoli. Pemakaian PEEP dianjurkan adalah 5-15 cm H2O (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010).

Retrieved from: Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010. F. Parameter Ventilator 1. FiO2 (Fraksi oksigen inspirasi) FiO2 diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemberian FiO2 sebaiknya diberikan serendah mungkim tetapi pemberian PaO2 yang adekuat. Prinsipnya adalah mendapatkan PaO2 yang lebih besar dari 60mmHg 2. Volume tidal Volume tidal adalah jumlah udara yang keluar masuk setiap kali pernafasan. Normalnya adalah 8-12 cc/kgBB 3. Frekuensi pernapasan 4. Perbandingan inspirasi dan ekspirasi (I:E Ratio) 5. Untuk menentukan perbandingan antara waktu inspirasi dan ekspirasi. Normal I:E adalah 1:2 6. Batas tekanan (Pressure Limit) Pengaturan pada parameter ini bertujuan untuk membatasi tekanan yang diberikan dalam mencapai volume tida;. Pressure limit diberikan 10-15 cm H2O diatas tekanan yang dikeluarkan oleh pasien 7. Sensitivitas Diberikan agar pasien merangsang mesin untuk memberikan nafas. Sensitivitas tidak diberikan jika ventilator dalam modus control. Jika pasien diharapkan untuk merangsang mesin maka sensitivitas diatur pada -2cmH2O 8. Alarm Alarm ventilator bekerja atau berbunyi verarti mengindikasikan terjadinya suatu masalah. Mekanisme kerja alarm pada ventilator antara lain: a. Oksigen Alarm akan berbunyi jika FiO2 menyimpang dari settingan awal Penyebab Penatalaksanaan Settingan FiO2 diubah-ubah dan Mengubah tidak settingan FiO2 sesuai dengan nilai sesuai dengan nilai yang diharapkan yang diharapkan Analyzer oksigen error Mengkalibrasikan analyzer Gangguan pada sumber oksigen Mengkoreksi gangguan yang terjadi b. Pressure ● High pressure limit High pressure limit biasanya disetting 10 cmHg diatas PIP pasien rata-rata. Alarm akan berbunyi jika tekanan meningkat dimanapun selama masih di sirkuit ventilator. Penyebab Penatalaksanaan Peningkatan hambatan aliran gas Luruskan selang nafas ventilator. Auskultasi suara nafas dan berikan bronkodilator jika diperlukan Penurunan compliance paru Turunkan flow rate/VT/gunakan control mode Pasien melawan ventilator (fighting) Disconnect dari ventilator, lakukan bagging Jika respiratory distress tidak ada, maka masalahnya ada pada ventilator. Jika ada usaha nafas dari pasien, gunakan SIMV ● Low inspiratory pressure

Biasanya disetting 5-10 cmHg dibawah PIP. Alarm akan berbunyi jika tekanan di sistem lebih rendah dari settingan Penyebab Penatalaksanaan Gangguan pada pasien dengan ventilator Koreksi kebocoran atau saluran yang lepas ● Low O2 pressure Alarm akan aktif jika tekanan sumber udara tidak adekuat Penyebab Penatalaksanaan Kehilangan sumber udara/kehilangan Cek sambungan dengan sumber udara. Jika tekanan dalam sumber udara karena turunnya tekanan ventilator tidak berfungsi, lakukan ventilasi secara manual ● Low PEEP/CPAP Parameter alarm PEEP/CPAP biasanya diatur 3-5cmHg dibawah settingan PEEP/CPAP yang digunakan Penyebab Penatalaksanaan Kerusakan pada sirkuit ventilator Evaluasi dan koreksi sumber kerusakan c. Volume ● Rendahnya volume tidal ekspirasi atau minute volume ventilation Penyebab Penatalaksanaan Tidak tersambungnya ventilator sistem Kebocoran bisa bersumber dari mulut atau dengan pasien (cth: alat terlepas dari koreksi sirkuit. pasien) Tanda dan gejala pada pasien: Terjadi kebocoran ● Hipoksemia dan hiperkabnia ● Kebocoran bisa juga karena malposisi alat pada jalan napas, udara dapat ditambahkan pada cuff ● Jika kebocoran tidak dapat diperbaiki dalam waktu singkat, maka reset kembali parameter alarm (VT) untuk mengkompensasi volume yang hilang Pasien dalam penggunaan ventilator dengan Kaji penyebab penurunan compliance paru atau PC mode, pasien dengan penurunan penurunan resistensi jalan nafas compliance, penurunan resistensi Kaji tanda dan gejala kelelahan otot nafas pada atau kelelahan pasien : RR, pola napas irregular, penggunaan otot-otot aksesoris pernapasan Meningkatkan tekanan inpirasi untuk mendapatkan VT yang cukup, meningkatkan jumlah nafas bantuan, atau mengubah mode ventilator menjadi volume cycled mode Mencapai tekanan batas atas tekanan Gangguan disebabkan karena tingginya tekanan tertinggi karena ventilator inspirasi membuang sisa VT Sensor dalam kondisi basah, menyebabkan Keringkan sensor dan susun kembali tidak akuratnya pengukuran volume ekspirasi

Tidak cukupnya aliran gas

Awasi/kaji adanya waktu inpirasi yang memanjang dengan mengontrol I:E ratio. Kemudian perbaiki dengan meningkatkan aliran udra (flow rate)

● Tingginya volume tidal ekspirasi atau minute volume ventilation Penyebab Penatalaksanaan Meningkatkan RR atau tidal volume Cari alasan/penyebab pasien mengalami peningkatan volume ekspirasi:kecemasan, nyeri, hipoksemia, asidosis metabolic yang dikarenakan menurunnya perfusi jaringan, kehilangan HCO3 melalui abdominal drain Cari penyebab kecemasan, penyebab hipoksemia, control nyeri Pengaturan ventilator yang tidak sesuaiM,engatur kembali settingan VT dan RR atau alarm parameter pada ventilator Adanya kebisingan yang berlebihan (misal Keluarkan cairan dari selang ventilator sesegera adanya air pada selang) dapat mungkin menyebabkan kesalahan dalam interpretasi. d. Apnea Alarm akan diaktifkan atau berbunyi jika tidak ada ekshalasi Penyebab Penatalaksanaan Tidak terdeteksinya usaha nafas spontan Kaji pernapasan pasien. dari pasien Jika pasien tidak bernafas, lepas ventilator dang anti dengan bantuan nafas manual (bagging). Jika nadi tidak teraba, cai bantuan dan lakukan RJP Lepasnya sambungan sensor ekshalasi Periksa sambungan sensor dan hubungkan kembali dengan ventilator e. I:E ratio Alarm I:E ratio akan berbunyi jika I:E ratio mencapai 1:3 atau dibawah 1:1,5. Penyebab Penatalaksanaan Tidak sesuainya volume tidal, Cek peakkesiapan VT, peak inspiratory flow rate, inspiratory flow rate dan respiratory dan RR control rate control Jika VT dan RR settingnya sudah sesuai, atur peak inspiratory flow rate untuk mencapai I:E ratio normal f. Gangguan mesin ventilator Penyebab Penatalaksanaan Lepasnya sambungan kabel ke sumber Cek sambungan listrik listrik Rusaknya tekanan udara dan oksigen Cek sumber tekanan udara dan oksigen dan cek sambungan

Disfungsunya microproccesor

Disconnect ventilator dan berikan bantuan ventilasi secara manual (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010)

G. Penyapihan (Weaning) Penyapihan adalah proses untuk melepaskan atau penghentian bantuan ventilasi mekanik yang dilakukan secara bertahap dan perlahan (Black & Hawks, 2014; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Syarat-syarat penyapihan 1. Proses penyakit yang menyebabkan pemasangan ventilator sudah dapat dikurangi/diatasi 2. Pasien dalam keadaan sadar atau batuk yang adekuat 3. PaO2 ≥60mmHg pada FiO2 ≤ 40-50% 4. Kebutuhan PEEP ≤ 5-8 cm H2O 5. pH ≥ 7,25 6. PaO2/FiO2 > 150-300 7. HR ≤ 140 kali permenit 8. TD stabil tanpa atau dengan vasopressin minimal seperti dopamine atau norepinefrin ≤ 5 mcg/kg/menit 9. Tidak ada iskemia miokard 10. Suhu ≤ 38 derajat C 11. Hb ≥ 8-10 gr/dl 12. Nilai elektrolit dapat diterima 13. PaCO2<45mmHg 14. Volume tidal 10-15cc/KgBB 15. Kapasitas vital paru > 10cc/Kg/BB atau 2 kali lebih besar dari volume tidal 16. Volume semenit < 10 L/menit 17. Tekanan maksimum inspirasi ≤ 20 cm H2O 18. Laju pernapasan kurang dari 25 kali/menit 19. Status mental yang baik tanpa sedasi IV terus menerus (Maclntyre, N. R., Cook, D. J., dkk. 2001. “Evidenced based guidelines for weaning and discontinuing ventilator support”. A collective task force facilitated by the American Collage of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care and the American College of Critical Care Medicine. Chest, 120 (6 Suppl) 3755 dalam Black & Hawks, 2014; Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Metode penyapihan 1. Metode T.Piece Teknik penyapihan dengan menggunakan suatu alat yang bentuknya seperti huruf T. pemberian oksigen harus lebih tinggi 10% dari oksigen saat penggunaan ventilator. Pasien dinyatakan siap diekstubasi jika penggunaan T. Piece lebih banyak dari penggunaan ventilator. Keuntungannya adalah proses penyapihan lebih cepat 2. Metode SIMV Metode dengan cara mengurangi bantuan ventilasi dengan caa mengurangi frekuensi pernapasan yang diberikan oleh mesin. Dengan menggunakan metode ini pasien dapat metih otot-otot pernapasan, lebih aman dan pasien tidak merasakan ketakutan, tetapi kerugiannya berlangsung lambat

3. Metode PSV Dengan cara mengurangi jumlah tekanan yang diberikan ventilator (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). Prosedur Penyapihan 1. Memberitahukan pasien tentang rencana weaning, cara, perasaan tak enak pada awal weaning. Lakukan support mental pada pasien terutama yang sudah menggunakan ventilator dalam waktu lama 2. Meminimalkan obat-obat sedasi 3. Melakukan pada pagi hari atau siang hari dimana masih banyak staff ICU dan kondisi pasien stabil 4. Membersihkan jalan nafas, memposisikan pasien senyaman mungkin 5. Gunakan T piece atau CPAP dengan FiO2 sesuai semuala 6. Melakukan monitoring keluhan subjektif, nadi, RR, irama jantung, kerja nafas, dan saturasi O2 7. Mengawasi analisa gas darah 30 menit setelah prosedur 8. Melakukan dokumentasi yang meliputi teknik weaning, respon pasien, dan lamanya weaning (Smeltzer, Bare, Hinkle, & Cheever, 2010). H. Rencana asuhan keperawatan

Retrieved from: Black & Hawks, 2014 Referensi: Black, J. M. & Hawks, J. H (2014). Keperawatan medical bedah: Manajeman klinik untuk hasil yang di harapkan (Joko Mulyanto et al., Penerjemah). Jakarta: Elsevier. Smeltzer, S. C. O., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & Suddarth's Textbook of Medical-surgical Nursing 12th Ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins Sundana, K (2008). Ventilator: Pendekatan praktis di unit perawatan kritis. Bandung: CICU RSHS Bandung.