Lip Daffa.pdf

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Berkas Klaim Individual Pasien

10/05/2017

Kode Rumah Sakit

:

3202073

Kelas Rumah Sakit

:

D

Nama RS

:

RS BETHA MEDIKA

Jenis Tarif

:

TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta

:

0000061951206

Nomor SEP

:

1010R00405170001644

Nomor Rekam Medis

:

175758

Tanggal Masuk

:

09/05/2017

Umur Tahun

:

13

Tanggal Keluar

:

10/05/2017

Umur Hari

:

5093

Jenis Perawatan

:

1 - Rawat Inap

Tanggal Lahir

:

30/05/2003

Cara Pulang

:

1 - Atas Persetujuan Dokter

Jenis Kelamin

:

1 - Laki-laki

LOS

:

2 hari

Kelas Perawatan

:

1 - Kelas 1

Berat Lahir

:

-

Diagnosa Utama

:

J32.0

Diagnosa Sekunder

:

-

Prosedur

:

22.2

ADL Sub Acute

:

-

Chronic maxillary sinusitis

Intranasal antrotomy

ADL Chronic

:

-

Hasil Grouping INA-CBG

:

U-4-13-I

PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN

Rp

2,501,900.00

LARINGOTRAKEITIS (RINGAN) Sub Acute

:

-

-

Rp

0.00

Chronic

:

-

-

Rp

0.00

Special CMG :

-

-

Rp

0.00

Total Tarif

:

Rp

2,501,900.00

Tarif RS

:

Rp

3,779,952.00

Generated

:

E-Klaim 5.1.1.201705010501 @ 2017-06-12 08:24:31

Lembar 1 / 1