Leucemias

LEUCEMIAS HGZ No. 194/Servicio de Pediatría MIP Masetto Miranda Daniela B Junio 2007

Leucemias Entidad neoplásica maligna más frecuente de la edad pediátrica. Grupo de enfermedades en las que proliferan células primitivas de la médula ósea: Agudas del 98 al 99% Leucemia mielocítica crónica (única forma crónica) 1 al 2%

Leucemias agudas De semanas a menos de seis meses antes de establecerse el diagnóstico. Clasificación: Leucemias agudas linfoblásticas (LAL) 75% al 80% Leucemias agudas no linfoblásticas (LANoL) 20% a 25%

Clasificación Leucemia aguda linfoblástica  (75%) Leucemia aguda no linfoblástica (24%) Leucemia mieloblástica sin maduración (M1) Leucemia mieloblástica con maduración (M2) Leucemia promielocítica (M3)  Leucemia mielomococítica (M4) Leucemia monocítica (M5) Eritroleucemia (M6) Leucemia megacarioblástica (M7) 

Leucemia mielocítica crónica  (1%)

Factores predisponentes

Epidemiología Sexo masculino > Femenino Al nacimiento  leucemia congénita Primeros 28 días  leucemia neonatal Pico de máxima frecuencia  4 a 8 años LAL  China, Japón, EUA, Europa y muy probablemente en México con baja incidencia en África y Medio Oriente. LANoL  Shangai, Japón y Nueva Zelanda con una frecuencia relativamente baja en Europa, EUA y México México  D.F, Veracruz, Oaxaca, Chiapas, Guerrero y Morelos los Estados con mayor afección.1

Fisiopatología Desequilibrio homeostásico de todos los elementos celulares en M.O.  disfunción orgánica. Manifestaciones inespecíficas Enfermedad monoclonal con crecimiento celular logarítmico que al momento del diagnóstico alcanza una carga celular de 1 x 1012 (1 kg de células leucémicas) de la estirpe específica del tipo de leucemia de que se trate

Fisiopatología Cese y abatimiento de los elementos (incluyendo precursores celulares) formes en la M.O. Infiltración de las células leucémicas fuera de la M.O.: Gonadas, SNC y otros

Indice de proliferación y destrucción de las células malignas será elevado  alteraciones electrolíticas, metabólicas, hematológicas (anemia, neutropenia, trombocitopenia) e infecciosas.

Cuadro clínico LAL

LAL tipo L1 es la más común en pediatría!! Manifestaciones inespecíficas  malestar general, astenia, adinamia, anorexia y pérdida de peso Falla de la M.O.  Palidez de tegumentos, petequias, púrpura, sangrado, fiebre e infección Infiltración a SNC  manifestaciones de hipertensión endocraneana Puede infiltrar nervios de los pares craneales.

Manifestaciones LAL Característica

Frecuencia (%)

Hepatomegalía

79

Esplenomegalía

69

Linfadenopatías

62

Fiebre

62

Palidez

55

Hemorragia

52

  Anorexia

33

Adinamia

30

Dolor óseo

25

Dolor articular

20

Dolor abdominal

19

Pérdida de peso

13

LAL tipo L1 Más común  3 a 7 años Compromiso infiltrativo extramedular es moderado incluyendo adenopatías y hepatoesplenomegalia. Asociado con inmunofenotipos pre B (vide infra)  buena respuesta al Tx

LAL tipo L2 Segunda en frecuencia  sexo masculino >10a Evolución mas aguda  urgencia oncológica: Adenopatías masivas en mediastino anterior y superior  Sx de compresión de vena cava superior e insuficiencia respiratoria aguda

Leucocitos iniciales > 50 000 /mm3, infiltración al sistema nervioso central y/o gonadas y alteraciones renales con hiperuricemia, elevación de la deshidrogenasa láctica e insuficiencia prerrenal. Asociado a inmunofenotipo T (vide infra) 

LAL tipo L3 Pacientes < 12 años, de cualquier sexo. Menos frecuente de las LAL  tiempo más rápido de generación celular Adenopatías sistémicas y hepato y esplenomegalia masivas. Infiltración testicular  poca al SNC Se asocia el inmunofenotipo B y la translocación t(8:14), t(8:22) y t(2:8), con el linfoma de Burkitt esporádico. Asociado con el Sx de lisis tumoral  hiperuricemia,  DHL, azotemia prerrenal, acidosis láctica, hiperkalemía  complicaciones

Cuadro clínico LANoL

Manifestaciones LANoL Característica

Frecuencia (%)

Fiebre

34

Hemorragia

33

Anorexia, pérdida de peso

22

Palidez

21

Odinofagia

18

Astenia y adinamia

18

Dolor óseo o articular

18

Linfadenopatía

14

Síntomas gastrointestinales

13

Síntomas neurológicos

10

Hiperplasia gingival

8

Dolor torácico

5

LANoL Manifestaciones generales con anemia, neutropenia y trombocitopenia  fiebre y sangrado: CID en M3 y M5

Adenopatías  en M4 y M5 Hiperplasia gingival Cloromas (mieloblastomas y/o sarcomas granulocíticos) Tumores presentes en tejidos blandos, huesos, tejido epidural y órbitas. Color verdoso a mieloperoxidasa M4 y 5

Poco probable infiltración al SNC

Laboratorio Gabinete

BH Prueba de sospecha Tres líneas relevantes: eritrocitos, leucocitos y plaquetas

Leucocitos nl  NO descarta leucemia aguda. Blastos sugiere una leucemia aguda hasta no probarse lo contrario

Laboratorios:  DHL  traduce en la rápida proliferación celular de los linfoblastos  ácido úrico  destrucción celular acelerada Candidatos Insuficiencia renal Sólo una quinta parte de los pacientes tendrán alteraciones de las PFH

Gabinete Rx tórax AP y lateral  crecimiento ganglionar de la región anterior y superior del mediastino (estirpe T) Serie ósea metastásica  lesiones líticas en huesos largos: Placas de detención de crecimiento en los huesos largos Lesiones líticas diseminadas Levantamientos periósticos Sinovitis

RX cráneo en < 18m  separación de las suturas (coronal) y lesiones líticas

Dx diferencial

Dx diferencial

PRONOSTICO

Pronóstico LAL: curación 75 a 80%. Edad y la cuenta de leucocitos al diagnóstico: Riesgo habitual  leucocitos < 50 000/mm3 (al Dx) y con edad por arriba de un año y por abajo de diez años. LAL de alto riesgo  leucocitosis >50000/mm3, por abajo de un año o arriba de diez años de edad, o con inmunofenotipo de células T, o bien con translocación especialmente la t(9:22)  curación del 55 a 70%.

TRATAMIENTO

Tx Medidas generales Medidas de sostén y sintomáticas Bases generales del manejo con quimioterapia Tratamiento de santuarios Manejo de complicaciones Tratamiento de la etapa terminal

Medidas generales Alimentación debe ser bien balanceada Actividad escolar  evitar el ausentismo Actividades físicas  estado de bienestar del niño y de acuerdo a su voluntad Reposo en el hogar: efectos tóxicos a la quimioterapia, con procesos infecciosos o bien con cuadros de

Medidas generales Fomentar relaciones amistosas Que el paciente tenga el conocimiento de su enfermedad, de su tratamiento y efectos colaterales NO inmunizaciones  virus vivos atenuados (inmunosupresión)

Medidas de sostén y sintomáticas Soluciones para hidratación Transfusiones Antieméticos Antibióticos Factores estimulantes de granulocitos Evitar hospitalizaciones frecuentes: Complicaciones Quimioterapia (infusiones) que requieran de un periodo prolongado.

Cualquiera que sean las manifestaciones de dolor, náusea, vómito, etc.,  manejo médico Evitar el empirismo  vitaminas, ácido fólico y medicina tradicional. 

Bases de quimioterapia

Esquemas de quimioterapia:

Periodo de inducción a la remisión de 4 a 6 semanas Periodo de consolidación de 4 a 12 semanas Esquema de mantenimiento hasta completar entre 24 a 36 meses de duración.

Leucemias de células B  Tx por 6 LANoL  Tx de 12 a 18 meses  con normalidad de EF y laboratorios al final del periodo de exploración (No está curado)

Tx santuarios Santuarios  aquellos sitios anatómicos y/o fisiológicos en los cuales rutinariamente la quimioterapia no penetra y/o alcanza niveles terapeúticos eficaces para lograr una erradicación de las células leucémicas: SNC Testículos

Profilaxis al SNC con quimioterapia intratecal Blastos en LCR  RTx a cráneo Crecimiento de un testículo  RTx a ambos testículos (esterilidad)

Manejo de Complicaciones Causa infecciosa Causa hematológica Causa metabólica Causa renal Causa gastrointestinal Abordar el problema de acuerdo al tipo de complicación.

Tx de etapa terminal

Respetar la integridad y dignidad del paciente No utilizar medidas heroicas de sostén  NPT, RCP avanzado "buen vivir-buen morir" Analgésicos potentes, sedantes, tranquilizantes y en general cualquier medida que evite el sufrimiento de estos niños. Respetar las creencias religiosas y el auxiliarse con un psicólogo y/o tanatólogo

LINFOMAS