Lei Sh Manias Is

LEISHMANIASIS OCTUBRE 2006

DEFINICION: Cuadros clínicos producidos en el hombre y otros mamíferos por diferentes especies de flagelados del genero Leishmania

MICROBIOLOGIA • Dos subgéneros: Leishmania (con 16 subespecies) y Viannia (con 7 subespecies) • Son tripanosomatideos, flagelados, principalmente zoonoticos • Son transmitidos por la picadura de un vector (hembra hematófaga de un insecto Phlebotominae). En América la especie mas frecuentemente relacionada es la Lutzomyia. • Reservorios: roedores del desierto, perros

EPIDEMIOLOGIA • Incidencia anual mundial (calculada): 1.500.000 casos nuevos de leishmaniasis tegumentaria y 500.000 de formas viscerales. • ARGENTINA: La leishmaniasis tegumentaria, especialmente las formas mucocutanea y cutánea son endémicas en Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca, Sgo del Estero, Formosa, Chaco, Misiones y Corrientes. • Existen brotes epidémicos

CLASIFICACION • LEISHMANIASIS VISCERAL O KALA-AZAR (L.donovavi, infantum o chagasi) • LEISHMANIASIS CUTANEA DEL VIEJO MUNDO O “BOTON DE ORIENTE” (L.tropica, major, aethiopica, infantum o donovani) • LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA O CUTANEA DEL NUEVO MUNDO (L. braziliensis, peruviana, panamanensis, mexicana, chagasi, amazonensis, pifanoi)

LEISHMANIOSIS VISCERAL • Per. Incubación: Días a meses • Sitio de inoculación de promastigotes (papula), se convierten en amastigotes en macrófagos de la piel, y luego pasan al SER. • Formas agudas, subagudas y crónicas. Hay casos asintomaticos que curan espontáneamente • Afecta a niños, adultos jóvenes e IS

L. Visceral (2) • • • • • • • • •

Fiebre, hepatoesplenomegalia, astenia, palidez, perdida de peso. Rara vez ictericia Con el tiempo la piel se vuelva grisácea Manif. Hemorrágicas: petequias, epistaxis, equimosis, hemorragias gingivales Complicaciones frec: Bacterianas (otitis, neumonía, dermatitis, neumonía), tuberculosis Enfermedad marcadora de SIDA Anemia, leucopenia, hipergama Diag: Dir y cultivo NNN (Novy, McNeal, Nicolle) en tejidos, aspirado de MO, Giemsa Elisa e IFI D. Dif: Chagas agudo, linfomas, leucemia, tifoidea, TB miliar, brucelosis, histoplasmosis, lepra, esquistosomiasis

LEISHMANIOSIS CUTANEA DEL VIEJO MUNDO • Per. Incubación: 2 sem a 2 años • Las manifestaciones dependen de la cepa infectante y el status inmunológico del huésped • El promastigote es inoculado (papula) que aumenta de tamaño y evoluciona a costra, luego a ulcera redondeada de 2cm, superficial, bordes netos y sobreelevados, rodeada de halo eritematoso y fondo granuloso (serohematico) • Evoluciona lentamente (1 año), dejando cicatriz atrófica, plana y brillante. • Puede evolucionar hacia formas recidivantes (tubérculos en los bordes de la cicatriz, tipo lupus vulgar) o diseminadas (forma cutánea difusa, que es una variante alérgica, aparecen en cara y miembros nódulos diseminados que NO se ulceran, muy habitados)

BOTON DE ORIENTE (2) • Diag: Epidemiología y clínica • Frotis del raspado de la ulcera o improntas de la biopsia (Giemsa), cultivo (NNN) • Elisa, IFI o ID de Montenegro no tienen valor practico. • D. Dif: Micosis (blastomicosis, histo, coccidioidomicosis), lepra, sifilis, TBC y m. atípicas, epiteliomas.

LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA AMERICANA • FORMAS CLINICAS: 2. LEISHMANIOSIS CUTANEA 3. LEISHMANIOSIS CUTANEA DIFUSA 4. LEISHMANIOSIS CUTANEA MUCOSA

1. LEISHMANIOSIS CUTANEA • Producida por especies de Leishmania diversas: L.(V) brasiliensis, guyanensis, L. (L) amazonensis, otras • Picadura del vector: ingresan los promastigotes, se transforman en amastigotes en macrófagos de piel. • Per. Incub: 1-3 meses. • Luego aparece, en gral. en miembros, macula, que evoluciona a papula luego nódulo mas adenopatía

LEISHMANIOSIS CUTANEA … •

La lesión inicial (nódulo) puede: 2. Autorresolverse 3. Ulcerarse +++frec 4. Dar lesiones vegetantes o verrugosas Diagnostico: Ídem Botón de Oriente

LEISHMANIOSIS CUTANEO DIFUSA • En Brasil, por L(L) amazonensis, en Venezuela por L(L) pifanoi, en Méjico “ulcera de los chicleros”, por L (L) mejicana, en Perú “uta”, por L. (V) brasiliensis • Son lesiones difusas papulares o nodulares, NO ulceradas, a veces verrugosas, en áreas expuestas OREJAS!!!

LEISHMANIOSIS CUTANEA DIFUSA (CONT) • Se caracteriza por la anergia, por lo tanto la reacción de Montenegro es negativa • Biopsia: Macrófagos con parásitos IC • Curso progresivo con escasa respuesta al tratamiento

LEISHMANIOSIS CUTANEO MUCOSA • Forma clásica de la enfermedad en Latino América. Conocida como “espundia” • Producida por L.(V) braziliensis • Per. Incub: 1 a 3 meses luego de la picadura aparecen las primeras manifestaciones locales (ídem L. cutánea: macula eritematosa-papula- ulcera), linfangitis, adenopatía regional.

LEISHMANIOSIS CUTANEO MUCOSA (CONT) • Al cabo de meses….cicatriz • 70% en 5 años y el resto mas adelante, por diseminacion hematica tendra localizacion mucosa centro facial • La lesion inica en el cartilago del tabique, con eritema, luego edema y perforacion • Signos: epistaxis, obstruccion, nariz de tapir • Compromiso de labio sup, mucosa bucal, lengua, faringe, traquea. • No puede alimentarse • Frecuente complicacion la neumonia

Diag: Epidemiologia, clinica, directo y cultivo de las lesiones y biopsia • La serologia y la ID reaccion de Montenegro son postivas • D. Dif: Esporotricosis, TBC cutanea, lepra, neoplasias, micosis profundas, rinosporidiosis, Wegener, rinofima

TRATAMIENTO • IGUAL PARA TODAS LAS FORMAS CLINICAS • ANTIMONIALES PENTAVALENTES: Antimoniato de meglumina (Glucantime) 20mg/k/d IM profunda por 15-20 dias A veces es necesario retratar a las 4-6 sem • Segunda eleccion (intolerantes o recaidas con Glucantime) Anfotericina B 0,5mg/k/d o pentamidina