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LEISHMANIASIS Comenzamos con un bonito caso clínico (y basado en hechos reales)... Paciente 39 Años Con Fiebre De Tres Meses De Evolución (una fiebre a estudio, típico caso de internista) Antecedentes de interés •

Natural de Murcia, donde reside

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No viajes a zonas Tropicales

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Bebedor 60-80 gr. etanol/día

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Tiene un perro desde hace años

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Contacto con enfermos de TBC

Anamnesis •

Fiebre diaria (40ºC) de tres meses evolución

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Astenia , anorexia, pérdida peso

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Orina color oscuro

• Tratamiento con amoxicilina durante 15 días, sin mejoría (frecuente prescripción en atención primaria) Exploración Física •

Febril

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No adenopatías

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No soplos

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Espleno y hepatomegalia

A tener en cuenta sobre todo los datos de fiebre y hepatoesplenomegalia, típicos de Leishmaniasis aunque asimismo propios de infinidad de patologías. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I

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SE: L 3000 (disminuidos); Hb10 (disminuida), VCM 83 (normocítica); plaquetas 100000; VSG 20-40 (elevada); INR 1,21 (elevada); PCR 4 (elevada).

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Bioquímica: GOT 55 (elevada); GPT 85 (elevada); GGTP 129; PT 9 (elevada, hiperglobulinemia de cadenas γ de aspecto policlonal)

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OE (orina elemental): hematuria moderada

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RX tórax: sin hallazgos patológicos

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Mantoux: negativo

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Ecografía abdominal: HEPATOESPLENOMEGALIA

PROCESO DIAGNÓSTICO

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Epidemiología( antecedentes personales): –

Contacto TBC

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Perro

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Leche fresca

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Fiebre (3 meses)

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Hepatoespleno-megalia

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Pancitopenia

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Hematuria

POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS •

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INFECCIOSAS:

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Endocarditis (pero hemocultivo (-))

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absceso renal

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tuberculosis (quizá miliar, pero la radiografía de tórax es normal)

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brucelosis

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Leishmaniasis

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Fiebre Q

NEOPLÁSICAS: –

linfoma Hodgkin/no Hodgkin

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adenocarcinoma renal

OTRAS: –

granulomatosis hepática ¿idiopática?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II

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Ecocardio transtorácico: sin evidencia alteraciones

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Serología Brucella, Leishmania, Mycoplasma, C. burnetti, y VIH negativas

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Citología orina: hematíes con cambios morfológicos en 60%, con células uroteriales sin alteraciones morfológicas

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TAC abdominal: –

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Hepato-esplenomegalia, ganglios (-)

Hemocultivos y urocultivos: NEGATIVOS

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Biopsia Médula Ósea

NEGATIVA*

*Hematología, microbiología y anatomía patológica

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Biopsia Hepática: la prueba clave, en la que se observan amastigotes de Leishmania:

DIAGNÓSTICO ANATOMÍA PATOLÓGICA LEISHMANIASIS EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

• Tto: Anfotericina liposomal (Ambisome®) •

3-4 días después de iniciar tto: AFEBRIL

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Citología de orina 10 días después: no hematuria (¿glomerulonefritis por ICC?)

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Nueva serología leishmania 1/160

LEISHMANIASIS

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88 países endémicos (350 millones expuestos)

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14 millones personas (Leishmaniasis Cutánea+Leishmaniasis Visceral)

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2 millones casos/año -

1,5 casos/año de LC

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0,5 casos/año de LV

60 000 muertes al año (sobre todo Leishmaniasis visceral)

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Conjunto muy diverso de enfermedades producidas por distintas especies de un protozoo del género Leishmania •

CUTÁNEA/mucocutánea

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VISCERAL

CUTÁNEA (botón de oriente. Generalmente benigna, pero hay variantes malignas, asociadas a VIH muchas veces: diseminada, mucocutánea) recidivantes diseminadas (extensa) mucocutánea VISCERAL PKDL (LCPKA) (Leishmaniasis cutánea post Kala-Azar (color negro, piel negra))

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Epidemiología

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Áreas geográficas:

La distribución geográfica de la leishmaniasis cutánea (izquierda) y visceral (derecha) es similar: -

Nuevo mundo: Centroamérica y cono sur (cutánea más extendida, visceral más limitada a Brasil).

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Viejo mundo: cuenca mediterránea, oriente medio, Arabia Saudita, India, visceral en China.

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África: cutánea en oeste y zona Etiopía-Sudán (región del conflicto de Darfur)

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Variedades de Leishmaniasis cutánea:

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Viejo mundo: principalmente L. infantum, L. tropical

Disculpen por las fotos en baja resolución, no sé si se verán en blanco y negro, por si acaso decir que la infantum (en azul si lo estáis viendo a color) se distribuye por la cuenca mediterránea occidental, mientras que la tropical (color salmón) se extiende por Grecia, oriente medio incluyendo las costas del mar Caspio, y frontera entre Pakistán e India. En la foto hay otras tres variedades, con sus respectivos colores, pero sed escépticos y no os las creáis-NdC.

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América: L. braziliensis, L. mexicana (úlcera del chiclero (los que recogen caucho),que afecta al pabellón auricular -se les queda la oreja como a Hollyfield -NdC)

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Leishmaniasis cutánea

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Lesión elemental: Botón de oriente

Imágenes de L. cutánea:

La profesora no comentó mucho las diferencias entre cada uno de los subtipos. Dijo que:

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La L. tropical tiene mucha tendencia a las recurrencias y provoca mucha deformidad

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La mucocutánea “te come” literalmente

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A veces la L. cutánea es diseminada

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Variedades de Leishmaniasis visceral

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L. chagasi: América central y del sur, especialmente Brasil.

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L. infantum: cuenca mediterránea, África, China, Pakistán.

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L. donovani: SE Asia: India: Leishmaniasis cutánea post Kala-azar. Este de África (cuerno)

(En estas dos últimas variedades, el reservorio se conforma de perros y cánidos salvajes, es por tanto una zoonosis. Con excepción del Kala-azar, cuyo reservorio es humano)

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Leishmaniasis y VIH

Se ha observado un resurgir de la enfermedad debido a la coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana, como se muestra en el siguiente mapa:

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Infecciones importadas

De entre las infecciones originadas en un país tropical, se distinguen dos tipos de mecanismo de transmisión:

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Transmisión directa (sin vector): Cólera, Lepra, Pian, Fiebre Lassa, F. Marburg, F. Ébola

Casos

primarios,

secundarios,

infecciones

introducidas, epidemias.

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Transmisión indirecta (es necesario un vector): Paludismo, Leishmaniasis, Tripanosomiasis, Filariasis, Peste, F. amarilla, Dengue, Esquistosomiasis, Paragonimiasis, Ascaridiasis, Anquilostomiasis.

Con respecto al caso que nos ocupa, el vector de la Leishmaniasis es un flebotomo (sandfly). Aunque a veces ocurre la circunstancia de un “mosquito artificial” (jeringa)

El reservorio varía según el área geográfica: -

UE: perro.

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India: hombre.

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África: ambos.

Ojo, porque en otros casos, como en la malaria por ejemplo, existe el vector en zonas mediterráneas, pero no hay reservorio. En el caso de la Leishmania sí que hay.