22-11 Lei Sh Manias Is 2de2

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Ciclo biológico

El inicio del ciclo en el hospedador vertebrado tiene lugar cuando el flebotomo le inocula con su picadura los promastigotes infestantes o metacíclicos. Una vez llegados al hospedador vertebrado son captados por los macrófagos de la dermis y pasan a su citoplasma donde, englobados en una vacuola parasitófora, el parásito se transforma en la amastigota y se divide activamente por sucesivas divisiones binarias. La multiplicación y desarrollo en los macrófagos finaliza cuando la célula, que contiene unas decenas de parásitos, estalla. Los parásitos libres invaden otros macrófagos de la zona, en los que se repite el proceso multiplicativo, o bien se diseminan directamente a través de la piel o de la circulación cutánea hasta alcanzar las mucosas, o son arrastrados por el torrente sanguíneo y linfático, junto a los macrófagos circulantes, para localizarse en territorios orgánicos ricos en células macrofágicas fijas (médula ósea, hígado y bazo principalmente). El paso del parásito al vector tiene lugar cuando las hembras de los flebotomos se dirigen al hospedador vertebrado con objeto de ingerir sangre para alimentarse y poder desarrollar sus huevos. Las leishmanias se multiplican bajo la forma amastigota a su llegada al tubo digestivo del vector para pasar luego rápidamente a la forma promastigota que se multiplica activamente en su estómago e intestino. Finalmente, y después de pasar por el estadio de paramastigota que también sufre procesos de división binaria, los promastigotes metacíclicos se sitúan en la región

bucal o trompa del vector, desde donde pasarán al hospedador vertebrado. Este ciclo general presenta distintas modalidades en las diferentes especies de leishmanias, dependiendo de la zona del intestino en que tiene lugar la presencia y multiplicación de las formas parásitas.

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Leishmaniasis visceral mediterránea

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Prevalencia perros infectados 3-15%

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Prevalencia en España: –

100 casos/100 000 habitantes (infra)

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Levante – Meseta Central

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5-15% de los VIH con Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

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Inmunocompetentes: niños

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Inmunodeprimidos: VIH (I. celular) (50% de los casos en adultos son VIH+)

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Periodo incubación 2-6 meses (incluso años…)

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Clínica -

Fiebre Sin focalidad

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Hepatoesplenomegalia (donde se multiplica el bicho). A veces adenopatías

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Pancitopenia (plaqueta, lo primero que se afecta. En casos raros hay trombocitosis)

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Hiperproteinemia (por γ policlonal)

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Afectación mucosa intestinal (VIH)

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Afectación pulmonar (VIH)

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Afectación cutánea diseminada (VIH)

A veces las esplenomegalias son salvajes, con una hipertensión portal de grandes dimensiones.

Como ya se ha comentado, en la India y cuerno de África, el reservorio es humano, ya que se trata del subtipo Leishmaniasis cutánea post Kala-azar. Este subtipo provoca una gran deformidad. Tanto es así, que se debe hacer diagnóstico diferencial con lepra (se ven facies leoninas). Si biopsiamos las lesiones, veríamos amastigotes a diestro y siniestro.

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Diagnóstico

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Serología

• “Métodos clásicos:” (promastigotes). ELISA es algo mejor que IFI –

HIV- : •

–

Sensibilidad alta (¿100%?)

HIV+ : •

Sensibilidad < (40% neg.) –

¿Especificidad? »

Reacción

cruzada:

lepra,

malaria,

enf.

Chagas,...

• “Nuevos métodos:” (Ag recombinado: rK39…) –

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Mayor sensibilidad y sobre todo mayor especificidad

Intradermorreacción de Montenegro: similar al Mantoux de la tuberculosis. El pero de esta prueba es que no detecta una infección actual, sino el

contacto previo. Es útil para estudios de seroprevalencia en zonas endémicas.

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Identificación directa o cultivo:

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Médula ósea: sensibilidad 50-85%

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Hígado: sensibilidad intermedia (75%)

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Bazo: sensibilidad 96-98%

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Otros: ganglios, sangre periférica …

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PCR (Dx. Especie)

La sensibilidad en bazo es muy alta, pero existe un alto riesgo de sangrado, debido al tamaño del órgano y a las alteraciones en la coagulación. A veces ocurre que la identificación directa es negativa, pero positiviza el cultivo. En la identificación directa, lo que vemos son amastigotes. En el cultivo, se trata de promastigotes, cultivados en medio NNN: Novy-Nicolle –McNeal. Hay que tener en cuenta que, al fin y al cabo, el aislamiento del protozoo es el único método diagnóstico válido. Imagen de amastigotes

Imagen de promastigotes, característica la forma: alargados y móviles

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Tratamiento

• Antimoniales (Glucantime®) 20 mg/kg/d x 28 d IM •

Anfotericina convencional, lipídica o liposomal (0-5 y 10) –

monoterapia

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terapia combinada con antimoniales

La pega de los antimoniales: es un tratamiento largo e intramuscular. La anfotericina conlleva menos tiempo de tratamiento pero el precio se dispara.

• Otros (en investigación): –

Miltefosina VO

–

Pentamidina IM

–

Paramomicina IM

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INF γ

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...

¡Ojo porque en enfermos VIH (+) se producen muchas recidivas! Fin. Como guinda, algunos ejemplos de preguntas MIR sobre el tema, que también se encuentran en el power point: Sobre la leishmaniasis visceral o kala-azar en el niño es FALSO que: (19992000) 1. Clínicamente se caracteriza por fiebre, esplenomegalia y linfadenopatías. 2. Afecta únicamente a niños inmunocomprometidos 3. Analíticamente se acompaña de pancitopenia 4. Para el diagnóstico es útil la punción de médula ósea 5. El tratamiento inicial son los antimoniales Un español de 38 a consultó por fiebre de 45 días con pérdida de peso. Había recibido AB sin éxito. 2 m antes había estado en Marruecos. Tenía mal estado gral, un SS II/VI en pta, hpmg7 cm. y espleno 12 cm. En la analítica…. Dx probable: (1998-99) 1. Endocarditis infecciosa 2. Leucemia células peludas 3. Ehrlichiosis 4. Leishmaniasis visceral 5. Paludismo Varón de 30 a, cazador, no viajero, que refiere cuadro febril de 3 m con gran hepatoespleno, pancito, hipergammaglobu policlonal. El Dx más probable es: (1994-1995) 1. Fiebre tifoidea 2. Paludismo 3. Tularemia 4. Brucelosis 5. Leishmaniasis visceral

Respuestas: 2, 4 y 5 Homenajeo unas leishmanias para todos los que, por estas fechas, estuvimos realizando un inolvidable viaje a Firenze: Sonny, Luci, Paula, el maestro Duomin, pamper Alex, Emilios Sobotta y Falcó, Iglesias y por supuesto los anfitriones Ester y Troc. Sin

olvidar

un

promastigote

bien

gordo

para

Rosa,

por

su

periplo

EsnipsVsPowerPoint y por ser tan genial.

SsSsSsSsSs SsSsB

con