Lecture 3 Sept 20th

Pg 25: Skin Lesions:  Psoriasis cont’d •  sharply demarcated papules and plaques •  well developed lesions have a thick silvery scale ­characteristic of psoriasis •  peeling off the scale will reveal pinpoint bleeding from capillaries close to the top  layer of the skin termed: Ausputz sign. If in hairline, not as much redness.  Pinpoint bleeding if plaque is lifted.  Forms: a.  Guttate:  sudden onset of psoriasis ­ commonly occurs as this form  Important to ask  history: were they sick before onset of psoriasis? • small, scattered tear­drop shaped papules and plaques after a Streptococcal infection  as a child or young adult (URTI) b.  Pustular: • occurs on hands and feet including the nail + toenails Trigger factors: 1 Koebner’s Phenomenon:  Physical trauma Appears at site of physical trauma, at site of injury.  Common treatment is tar cream. •  elicits lesions •  rubbing, scratching stimulates the psoriatic proliferative process 2. Infections 3.  Stress 4.  Drugs 5.  Diet – high arachidonic acid, cGMP cycle try to decrease intracellular cGMP Diagnosis: • clinical appearance of typical erythematous (red) papules and plaques with a  thick, silvery scale DDX of Psoriasis: a.  Seborrheic dermatitis: • thick silvery scales are lacking

b.  Candidiasis: • KOH preparation will show pseudohyphae and /or yeast IV 6  Pityriasis Rosea Red lesions with some scabbed areas.  Central clearing! •  Eruptive dermatitis that primarily affects people age 10 –35 age grouping  important. •  suspected to be of viral origin •  often history of URTI •  Characteristic eruption usually begins with a herald patch on the trunk 1 ­ 2  weeks prior to the onset of the truncal eruption rest of onset will follow •  Herald patch: can be several centimetres in diameter and mimic tinea corporis • “Christmas tree pattern” to eruptions Pg 26: Pityriasis rosea cont’d •   Herald patch is followed by a generalized secondary eruption  Skin symptoms: • may or may not have mild to severe pruritis Physical examination: papules, plaques, scale erythema, hyperpigmentation in dark skinned patients scales tend to be centrally located Herald patch (80%) patients: oval, slightly raised dull red plaque of 2­5cm  diameter (size of lesion is important), bright red with a fine collarette/centripetal  scale at periphery • Exantham (eruption associated with virus):  fine scaling papules and plaques with  typical marginal collarette (around the edge) Distribution: Trunk, upper extremities (typical appearance); rarely on face • • •

Diagnosis: • based on clinical history, the presence of a herald patch (not always present) • characteristic distribution: trunk & upper extremities • appearance of central scale (exanthemous lesions)

DDX of Pityriasis rosea 1.   Guttate psoriasis Thicker scales, tear­drop shaped, flexor and extensor surfaces, but  not on trunk, many more and smaller lesions, pustules. •  like pityriasis rosea, often a history of a preceding URTI •  No herald patch, central clearing 2.  Eczema  (discoid) •   onset not as eruptive • No herald patch/exanthum 3.  Tinea corporis: • herald patch must be scraped and tested with KOH for the presence of hyphae 4.  Drug eruption: •  history should reveal •  herald patch is absent •  no scales • No herald patch Pg 27: SECTION V:  Pigmentary Disorders V­1  Vitiligo: • Acquired skin depigmentation (white macules) that affects all races but far more  disfiguring in dark skinned individuals •  thought to be autoimmune in origin against the melanocytes (pigment­producing  cells) • higher incidence in people with diabetes mellitus, thyroid disorders, and adrenal  insufficiency •  20% of patients experience spontaneous repigmentation •  Age of onset: at any age Can be seen in older than 25 years •  over 30% of patients report family history •  onset:  often after physical trauma, illness or emotional stress, grief • Can be debilitating: it is on the face Physical Examination: Distribution:

3 general patterns: 1.  focal: one or several macules in a single site 2.  segmental: one or several macules on one side of the body 3.  generalized:  widespread distribution Sites:   Predilection for acral areas and around body orifices  Skin Lesions: • • • Other: • • Dx: • • •

 Macules; 5mm to 5 cm or more in diameter  Colour: white/off­white   Convex margins; round, oval or elongated

 white or premature greying of hair if it gets into hair  no increased risk of skin cancers  clinical presentation  Lab:  absence of melanocytes otherwise skin is normal within lesion, no melanocytes.

DDX of Vitiligo: 1.  Chemically induced depigmentation 2.  Post­inflammatory hypopigmentation ­ there is a decrease in pigmentation rather than an absence Naturopathic Approach: 1.  Homeo­acupuncture –– needles dipped in homeopathic remedy prior to insertion 2.  Piper nigrum extract found to possess growth stimulatory activity towards cultured  melanocytes in mice   Ahixiu Lin, Hoult, Bennett   Planta Medica 65 (1999) 600­603 Pg 28: V­2  Melasma “mask of pregnancy”,  mottled appearance acquired light or dark brown hyperpigmentation occurring most often on exposed  areas, usually the face •  results from exposure to sunlight and may be associated with pregnancy,  contraceptive hormones or other medications Age:  Young adults •

Race:  More frequent in persons with dark skin Geog: sunny areas Duration of lesions: • evolves rapidly over weeks usually following exposure to sunlight becomes  increasingly susceptible when exposed to sun Physical Examination: Distribution: • 2/3 central part of face: cheeks, forehead, nose, upper lip and chin Skin lesions: • macular hyperpigmentation, hue and intensity depend on skin phototype of patient Colour: • light to dark brown or black ­uniform but splotchy – different colours throughout Arrangement: • bilateral

V­3  Pityriasis alba • • • • •

hypomelanosis (decreased pigmentation)which presents as a white area with  scaling (melanocytes are reduced) seen in children or adults in temperate climates – often people with brown/black  skin occurs mostly on the face (adults: can be on upper extremities and trunk) unknown etiology: thought to be a form of eczematous dermatitis spontaneous resolution in winter temperatures

V­4  Solar Lentigo = liver spots or age spots (good idea to palpate ANY lesions) •  proliferation of normal melanocytes, secondary to chronic solar damage •  most commonly occur in individuals with fair skin and a history or chronic sun  exposure

• Smooth Physical examination: Skin lesions: • macule ­ hyperpigmentation, varies from light brown to dark brown Pg 29: Distribution: Solar lentigo cont’d • face, dorsa of hands, shoulders and back Dx:  clinical appearance DDX of Solar Lentigo 1. Seborrheic keratosis: • scale & palpably rough; appears “stuck­on” Totally benign: can be cut off.  Will  regrow. • Very common in people over 50 years old. 2.  Lentigo maligna melanoma: •  irregular border •  variable pigmentation within lesion •  may have raised papule or nodule within the plaque •  history of gradual change • When inspecting skin, ask about mole, and if there has been change. V ­ 5  Halo Nevus (Nevus = mole) • •

  nevomelanocyte (mole with melanocytes) nevus that is encircled by a halo of  depigmentation.   occur in siblings and with history of vitiligo

Physical Examination: Distribution: • trunk Skin Lesions •  papular brown nevus with halo of sharply marginated hypopigmentation

• •

 oval or round hypomelanosis  scattered discrete lesions

DDX of Halo nevus 1.  Halo or depigmentation can occur around other lesions ­ blue nevus (dark, firm, well defined papule or nodule ­ benign) ­ primary melanoma ­ verruca plana (plantar warts) Dx:  clinical appearance; confirm histologically Pg 30: SECTION VI  Benign Neoplasms: VI­1 • • •

Acrochordon (Skin Tag) outgrowth of normal skin  often a family tendency  more common in females and in obese patients

Physical Examination: Distribution: • axilla, neck, inframammary, inguinal areas Skin Lesions: •  papules, nodules ­ soft •  skin coloured or hyperpigmented Dx: • clinical appearance of pedunculated (stalk, stem) lesions on narrow stalks

VI­2 Xanthoma  (Xantho = blonde, fair colour) around eyes: correlated with  cholesterol abnormalities. •

 yellow­brown, pinkish or orange macules, papules, nodules or plaques that  represent lipid (fat) deposits in the skin.

• •

occur in response to abnormal lipid concentrations or lipoprotein abnormalities If you see this in someone, get blood work done.

Physical Examination: •

firm, yellow colour and involve characteristic sites

Types of Xanthomas: 1.  Eruptive:   ­ sudden appearance of discrete yellow papules with red halo - extensor surfaces and pressure sites - looks like ingrown hair: important to know history 2.  Tuberous: ­ small, soft, yellow­orange plaques and non­inflammatory nodules ­ elbows, knees, digits 3.  Tendinous: ­ firm, irregular, slow growing nodules ­ achilles tendon, extensor tendon of digits 4.  Planar: ­ palms, hands or feet, periorbital **should involve work­up to exclude underlying disease and treatment of primary  lipid disorder Pg 31: VI­3 Lipoma Painless • •

single or multiple, benign subcutaneous neoplasm (tumour) composed of fat cells  Can typically move  lipoma within area.

Physical examination: ¥ soft, rounded or lobulated, and movable against the overlying site. VI­4 • • •

Pilar Cyst or Wen (incorrectly labelled as sebaceous cysts) firm, mobile keratin­filled cyst originating from the epithelial cells of the outer  root sheath of hair follicle (0.5 – 5 cm) 90%  found on scalp other 10% within hair bearing areas developed almost always after puberty

• • •

slow growth until stabilize and rupture – usually from external blow to head  inflammatory reaction follows which can be painful Movable Pain­ doesn’t grow into bone.

VI­5 Seborrheic Keratosis (Protein in skin) Looks like it is mud splattered on skin.   benign proliferation of immature keratinocytes   common epidermal tumour occurring mostly in people 50 years and older, but  also in young adults Very rough and hyperpigmented. • •

Physical Examination:  Distribution: •   trunk, face, upper extremities most common   Skin lesions •  papules and plaques secondary hyperpigmentation and scale •  lesions having the classic stuck­on appearance. Looks elevated, like it is about to  come off. •  appear warty, well circumscribed, often scaly and hyperpigmented •  close inspection with a hand lens (magnifying glass) often demonstrated the  presence of horn cysts or dark keratin plugs Like a black­head plug. •  lesions should be able to be almost picked off with no. 15 scalpel blade •  if lesions are atypical, biopsy will be necessary DDX of Seborrheic keratosis 1.  Nevus:   • does not have stuck­on or warty appearance •  there is no scale 2.  Melanoma: • usually not ‘stuck –on’ appearance •

look for blurring of borders and asymmetry of changing mole/skin

Pg 32: 3.  Pigmented basal cell carcinomas: • usually history of slowly changing lesions along with a waxy (border)  appearance • look for dilated blood vessels and any ulceration to suspect BCC Treatment: Seborrheic keratosis cont’d No treatment indicated for most lesions.  Symptomatic or cosmetically problematic  lesions can be removed via: liquid nitrogen therapy, snip or shave, electrocautery,  excisional biopsy

SECTION VII  Premalignant and Malignant Neoplasms VII­1 Leukoplakia Can be painful but not usually. •  keratinization of the mucous membrane characterized by small white patches •  occaisionally ulcerated (depression) •  hairy: lesion appears raised with a corrugated or “hairy” surface due to keratin  projections : often on tongue, looks like “hairy” tongue. Distribution: • tongue, buccal mucosa most common Diagnosis: • based on lesion’s clinical appearance in immunocompromised person DDX of Leukoplakia: be sure to rule out food, toothpaste 1.  Candida •  KOH test must be performed •  co­infection very common 2.  Oral cancer •  usually appears as a red (erythroplastic) lesion •  when dry appear more granular and slightly abraded 3.  Apthae (Canker sores) •  recurrent lesions •  usually ulcerated •  usually affect lips and/or tongue

1. Frictional Hyperkeratosis/Granuloma •  From surface trauma (dental appliances) VII­2 Actinic Keratosis/Cheilitis    Actinic = solar/ray • • •

  Common premalignant lesions resulting from cumulative sun exposure    Occur most often in fair­skinned people   Some progress to squamous cell carcinoma which tend not to be very invasive  unless they occur on the lip/mouth 

  Pg 33: Physical Examination: Actinic Keratosis cont’d feels rough and flaky Distribution: •  sun­exposed skin, including face, dorsa of hands and scalp Skin Lesion: •  Papules, plaques with secondary erythema, scale and occasional  hyperpigmentation •  on palpation: lesions have a rough, sandpapery texture Skin symptoms: •  patients often describe lesions as having a sticking/stinging sensation Dx: Based on clinical appearance and palpation DDX of Actinic Keratosis 1.  Squamous cell carcinoma: ­ If plaque or papule is indurated (hardened), shave biopsy is indicated to rule our  carcinoma 2.  Seborrheic Keratosis: • pigmented, stuck­on appearance • No pain 3.  Nummular/Discoid eczema:

• •

Coin­shaped; erythematous lesions with scaling Located on trunk and proximal extremities

Educate patients on sun exposure and sun protection VII­3 Keratoacanthoma  = “crateriform ulcers of the face” • • • • •

 tumours of epithelial origin that appear with sudden onset of a solitary, rapidly  growing (2­4 weeks),  dome shaped nodule with a central keratotic core  usually seen in male patients aged 50 ­70  lesions may be associated with history of tar exposure  non­invasive but can become quite large and cause scarring  theory that HPV is involved

Predisposing factors: •  chronic sun exposure and immune­compromised Pg 34: Physical Examination:  Keratoacanthoma cont’d Distribution: • sun­exposed areas:  cheeks, nose, ears, dorsa of hands, forearms Skin lesion: •  papules, nodules, tumor with secondary erythema and crust •  lesions classically have a central keratotic dome­shaped core Dx: • •

 history of a rapidly growing lesion  excisional biopsy is essential for diagnosis and to rule out squamous cell  carcinoma

DDX of Keratoacanthoma 1.  Squamous cell carcinoma ­ biopsy only way to differentiate these lesions ­ squamous cell carcinomas are slower­growing and typically do not have a central  keratotic plug

Treatment: •  surgical removal •  curettage with electrodessication ** Refer treatment should not be delayed with these rapidly growing lesions

VII­4 Basal Cell Carcinoma:  (Rodent ulcer)  *Be able to recognize malignancy of the basal cells of the epidermis •  most common human malignancy  •  occurs more commonly in men and almost exclusively in whites •  usually age between 40 ­ 80 years •  85% occur on head and neck with the nose being the most common site •  locally invasive, aggressive and destructive, but usually there is a limited capacity  to metastasize since the tumor depends on its stroma for its growth.    When a tumour cell lodges at a distant site, it doesn't multiply and grow because of the  absence of growth factors obtained from the stroma of the tumour •

Predisposing factors: • white skinned  • chronic UV sunlight exposure • excessive sun exposure before the age of 14 seems to set a pattern for development  of melanoma 30­40 years later Pg 35: Physical Examination: Basal Cell Carcinoma cont’d Distribution: •  Sun­exposed areas most commonly face and neck •  multiple lesions are not infrequent Skin lesions: •  Papule or nodule, with a translucent, waxy or “pearly”border •  Ulcer: often crust covered •  Pink or red: characteristic fine thread­like telangeictasia can be seen with a  magnifying glass.

•  Pigmented BCC may be blue or black Shape:  Round, oval, depressed centre (umbilicated)

Palpation: Basal Cell Carcinoma cont’d • hard, firm but cystic lesions may also occur DDX of Basal Cell Carcinoma a.  Squamous cell carcinoma:   • No waxy, thready border or telagiectasia • Biopsy to confirm b.  Scar: •  Take history: was there any trauma? •

More stable lesion

c.  Eczema:   • No pearly borders or telangiectasia  • Consider when erythematous scaling plaque present especially on trunk d. Dermal nevus (mole): •  Is a firm, flesh­coloured papule that does not gradually enlarge •  Biopsy may be necessary to confirm since dermal nevi may have telangiectasia Follow­up: • 40­50% patients develop a second basal cell carcinoma within 3­5 years Pg 36: VII­5 Squamous Cell Carcinoma • •

  second most frequent type of skin carcinoma   malignant tumour of epithelial keratinocytes whose main function is to produce  keratin

Epidemiology:

• •

most commonly in white males, 55years and older in North America, In Australia: 20­ 30yrs sun exposed areas

Predisposing factors: • old burn scars, sites of chronic inflammation,  smoking (lip lesions), outdoor  occupation i.e. farmers, sailors, industrial workers exposed to chemical carcinogens (tar, fuel oil) Physical Examination of Skin: Distribution: sun­exposed areas Lesion: Primary lesion: •  indurated papule, plaque, nodule, tumor Secondary lesion: •  erythema, scale, erosion, crust, ulcer * Any slowly evolving isolated keratotic or eroded papule or plaque in a suspect patient  that persists over a month is considered a carcinoma until proven otherwise if they have  an odd lesion that has changed Other: • Adenopathy, lymphoenopathy (swollen lymph glands)  may be present in larger  lesions especially those involving the lower lip, other mucous membranes, old  burn scars or chronic inflammation  DDX of Squamous Cell Carcinoma 1.  Eczema: •  responds to topical corticosteroids •  signs of induration of the skin are more indicative of squamous cell carcinoma 2.  Basal cell carcinoma: • waxy, pearly border

•

Can look very similar if ulcerated

•

Biopsy to confirm

Pg 37: DDX of Squamous cell carcinoma cont’d 3.  Keratoacanthoma: • have classic history of rapid growth vs squamous cell carcinoma • have central keratotic plug • biopsy required to differentiate 4.  Actinic keratosis: • not usually indurated (hardened) •

precursor to squamous cell carcinoma

VII­6 Melanoma (Malignant melanoma) • a malignant tumour arising from melanocytes Physical Examination: Distribution: • most arise in area of skin, mucous membranes ­ where pigment cells  Skin Lesions: • vary in size, shape, and shades of colour , most commonly pigmented Types: 1. Lentigo­maligna 2. Superficial spreading 3. Nodular Other: •  most arise from normal melanocytes, fewer than 1/3 from pigmented moles •  extremely aggressive; often fatal within months of its recognition  * Danger signals: change in:     (Asymmetry, Border, Colour, Diameter +6mm, Elevation,  Enlargement) •  size

• • •

 shape, consistency   spread of pigmentation to surrounding normal skin  colours of red, white and blue colour

* Anything suspicious must be referred

VII­7 Kaposi’s Sarcoma ­ Multifocal malignant tumour of lymphatic endothelial cells – linked to Herpes virus #8 ­ First described in elderly men of eastern European Jewish ancestry (currently different  types) ­ 1981: sudden epidemic outbreak helped identify AIDS