Laporan_pendahuluan_st_elevation_myocard.docx

LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN STEMI

Oleh: Ahmad Abiyyu Mu’tashim P17221173042

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN KEPERAWATAN SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION

1.

PENGERTIAN STEMI terjadi karena sumbatan yang komplit pada arteri koroner. Jika tidak dilakukan pengobatan dapat menyebabkan kerusakan miokardium yang lebih jauh. Pada fase akut pasien beresiko tinggi untuk mengalami fibrilasi ventrikel atau takhikardi yang dapat menyebabkan kematian. Bantuan medis harus segera dilakukan. Infark miokard akut adalah nekrosis miokard akibat gangguan aliran darah ke otot jantung (Kapita Selekta : 437). Infark miokard adalah kematian sel-sel miokardium yang terjadi akibat kekurangan oksigen yang berkepanjangan (Corwin : 367). Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah korener berkurang. Penyebab penurunan suplai darah mungkin akibat penyempitan krisis arteri koroner karena arterosklerosis atau penyumbatan total arteri oleh emboli atau thrombus. Penurunan aliran darah koroner juga bisa diakibatkan oleh syok atau perdarahan (KMB 2 : 788).

2.

PENYEBAB Infark miokard secara umum dapat disebabkan oleh penyempitan kritis arteri koroner akibat ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit akibat embolus atau trombus. Penurunan aliran darah koroner dapat juga disebabkan oleh syok dan hemoragi. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen miokard. Menurut Kasuari, 2002 ada beberapa etiologi / penyebab terjadinya infark miokard akut yaitu : 1) Faktor penyebab : a) Berkurangnya suplai oksigen ke miokard yang disebabkan oleh tiga faktor: i.

Faktor pembuluh darah :  Aterosklerosis  Spasme  Arteritis

ii.

Faktor sirkulasi: · Hipotensi  Stenosis aorta  Insufisiensi

iii.

Faktor darah:  Anemia  Hipoksemia  Polisitemia

b) Curah jantung yang meningkat:  Aktivitas yang berlebihan  Makan terlalu banyak  Emosi  Hipertiroidisme c) Kebutuhan oksigen miokard meningkat, pada:  Kerusakan miokard  Hipertropimiokard  Hipertensi diastolik 2) Faktor predisposisi a) Faktor resiko biologis yang tidak dapat dirubah:  Umur lebih dari 40 tahun  Jenis kelamin: insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause  Hereditas  Ras: insiden pada kulit hitam lebih tinggi b) Faktor resiko yang dapat dirubah: i.

Mayor:  Hipertensi  Hiperlipidemia  Obesitas  Diabetes  Merokok  Diet: tinggi lemak jenuh, tinggi kalori

ii.

3.

Minor:  Kepribadian tipe A (agresif, ambisius, emosional, kompetitif)  Stress psikologis berlebihan  Inaktifitas fisik TANDA DAN GEJALA Pada infark miokard dikenal istilah TRIAS, yaitu: 1.

Nyeri : a.

Gejala utama adalah nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terusmenerus tidak mereda, biasanya dirasakan diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas.

b.

Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi.

c.

Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d.

Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin.

e.

Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f.

Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g.

Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor.

2.

Laboratorium Pemeriksaan enzim jantung : a.

CPK-MB/CPK Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 46 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.

b.

LDH/HBDH Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

c.

AST/SGOT Meningkat ( kurang nyata / khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3.

EKG Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian adalah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

4.

PATOFISIOLOGI

5.

6.

KOMPLIKASI 1. Takikardia supraventrikel

8.

Renjatan kardiogenik

2. Flutter atrium

9.

Tromboembolisme

3. Fibrilasi atrium

10. Perikarditis

4. Takikardia atrium multifocal

11. Aneurisme ventrikel

5. Kontraksi prematur ventrikel

12. Regurgitasi mitral akut

6. Takikardia ventrikel

13. Ruptur jantung dan septum

7. Takikardia idioventrikel

14. Flutter dan Fibrilasi ventrikel

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.

Elektrokardiografi (EKG) Adanya elevasi segmen ST pada sadapan tertentu - Lead II, III, aVF : Infark inferior - Lead V1-V3 : Infark anteroseptal - Lead V2-V4 : Infark anterior - Lead 1, aV L, V5-V6 : Infark anterolateral - Lead I, aVL : Infark high lateral - Lead I, aVL, V1-V6 : Infark anterolateral luas - Lead II, III, aVF, V5-V6 : Infark inferolateral Adanya Q valve patologis pada sadapan tertentu.

2.

Ekokardiogram Digunakan untuk mengevaluasi lebih jauh mengenai fungsi jantung khususnya fungsi vertrikel dengan menggunakan gelombang ultrasoouns

3.

Laboratorium

Peningkatan enzim CK-MB, CK 3-8 jam setelah sernagan puncaknya 1030 gram dan normal kembali 2-3 hari- Peningkatan LDH setelah serangan puncaknya 48-172 jam dan kembali normal 7-14 hari- Leukosit meningkat 10.000 – 20.000 kolesterol atau trigliserid meningkat sebagai akibat aterosklerosis 4.

Foto thorax roentgenTampak normal, apabila terjadi gagal jantung akan terlihat pada bendungan paru berupa pelebaran corakan vaskuler paru dan hipertropi ventrikel

5.

Percutaneus Coronary Angiografi (PCA)Pemasangan kateter jantung dengan menggunakan zat kontras dan memonitor x-ray yang mengetahui sumbatan pada arteri koroner

6.

Tes TreadmillUji latih jantung untuk mengetahui respon jantung terhadap aktivitas

7.

PENATALAKSANAAN 1.

Istirahat total, Tirah baring, posisi semi fowler.

2.

Monitor EKG

3.

Diet rendah kalori dan mudah dicerna ,makanan lunak/saring serta rendah garam (bila gagal jantung).

4.

Pasang infus dekstrosa 5% untuk persiapan pemberian obat intravena.

5.

Atasi nyeri :

6.

a.

Morfin 2,5-5 mg iv atau petidin 25-50 mg im, bisa diulang-ulang.

b.

Lain-lain : nitrat, antagonis kalsium, dan beta bloker.

c.

oksigen 2-4 liter/menit.

d.

sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral

Antikoagulan : a.

Heparin 20.000-40.000 U/24 wad iv tiap 4-6 wad atau drip iv dilakukan atas indikasi

b.

Diteruskan asetakumoral atau warfarin

c.

Streptokinase / trombolisis

7.

Bowel care : laksadin

8.

Pengobatan ditujukan sedapat mungkin memperbaiki kembali aliran pembuluh darah koroner. Bila ada tenaga terlatih, trombolisis dapat diberikan sebelum dibawa ke rumah sakit. Dengan trombolisis, kematian dapat diturunkan sebesar 40%.

9.

8.

Psikoterapi untuk mengurangi cemas

ASUHAN KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN Pengkajian Primer 1 . Airways a.

Sumbatan atau penumpukan sekret

b.

Wheezing atau krekles

2 . Breathing a.

Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat

b.

RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal

c.

Ronchi, krekles

d.

Ekspansi dada tidak penuh

e.

Penggunaan otot bantu nafas

3 . Circulation a.

Nadi lemah , tidak teratur

b. c.

Takikardi TD meningkat / menurun

d.

Edema

e.

Gelisah

f.

Akral dingin

g.

Kulit pucat, sianosis

h.

Output urine menurun

Pengkajian Sekunder 1 . Aktifitas. Gejala:

1. 2. 3. 4. 5.

Kelemahan Kelelahan Tidak dapat tidur Pola hidup menetap Jadwal olah raga tidak teratur

Tanda:

1. Takikardi 2. Dispnea pada istirahatatau aktifitas.

2. Sirkulasi. Gejala:

riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah, diabetes mellitus.

Tanda:

Tekanan darah:

Dapat normal / naik / turun, perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.

Nadi

Dapat normal, penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat

:

kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). Bunyi jantung:

Bunyi jantung ekstra: S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel.

Murmur

:

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung.

Friksi

:

Dicurigai perikarditis.

Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur Edema

:

Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.

Warna

:

Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir.

3. Integritas ego Gejala:

Menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan , kerja , keluarga.

Tanda:

Menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri. 4. Eliminasi

Tanda:

Normal, bunyi usus menurun. 5. Makanan atau cairan

Gejala:

Mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar.

Tanda:

Penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat badan. 6. Higiene

Gejala atau tanda: Lesulitan melakukan tugas perawatan 7. Neurosensori Gejala:

Pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat ).

Tanda :

Perubahan mental, kelemahan.

8. Nyeri atau ketidaknyamanan Gejala:

Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral).

Lokasi:

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ke tangan, ranhang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

Kualitas:

“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan.

Intensitas:

Biasanya 10 (pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes mellitus , hipertensi, lansia. 9. Pernafasan. Gejala:

1. Dispnea saat aktivitas ataupun saat istirahat. 2. Dispnea nokturnal 3. Batuk dengan atau tanpa produksi sputum 4. Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda:

1. Peningkatan frekuensi pernafasan 2. Nafas sesak / kuat 3. Pucat, sianosis 4. Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum

10. Interaksi sosial Gejala :

Stress. Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS.

Tanda:

1. Kesulitan istirahat dengan tenang. 2. Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut ) menarik diri.

2) DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri 2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktorfaktor listrik, penurunan karakteristik miokard. 3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria 4. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma. 5. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan

/ perdarahan aktif ) 6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum 7. Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis 8.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.

3) RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa keperawatan 1

Tujuan dan Kriteria hasil

(NOC) Nyeri berhubungan dengan Tujuan : iskemia jaringan sekunder Nyeri berkurang setelah terhadap sumbatan arteri dilakukan tindakan perawatan ditandai dengan : selama di RS · nyeri dada dengan / tanpa penyebaran Kriteria Hasil: · wajah meringis · Nyeri dada berkurang · gelisah misalnya dari skala 3 ke 2, atau · delirium dari 2 ke 1 · perubahan nadi, tekanan · ekpresi wajah rileks / tenang, tak tegang darah. · tidak gelisah · nadi 60-100 x / menit, · TD 120/ 80 mmHg

Intervensi ( NIC ) Intervensi : -Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan perjalanan rasa nyeri dada. -Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas selama ada serangan dan istirahat. -Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, misalnya nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau bimbingan imajinasi. -Pertahankan oksigenasi dengan bikanul contohnya ( 2-4 L/ menit ) Monitor tanda-tanda vital ( nadi & tekanan darah ) tiap dua jam. -Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam pemberian analgetik.

2.

Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktorfaktor listrik, penurunan karakteristik miokard.

Tujuan : Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS. Kriteria Hasil : · Tidak ada edema · Tidak ada disritmia · Haluaran urin normal · TTV dalam batas normal

Intervensi : · Pertahankan tirah baring selama fase akut · Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP, TD · Monitor haluaran urin · Kaji dan pantau TTV tiap jam · Kaji dan pantau EKG tiap hari · Berikan oksigen sesuai kebutuhan · Auskultasi pernafasan dan jantung tiap jam sesuai indikasi · Pertahankan cairan parenteral dan obat-obatan sesuai advis · Berikan makanan sesuai diitnya · Hindari valsava manuver, mengejan ( gunakan laxan )

3.

Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan : · Daerah perifer dingin · EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu · RR lebih dari 24 x/ menit · Kapiler refill lebih dari 3 detik · Nyeri dada · Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu ) · HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80 AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg · Nadi lebih dari 100 x/ menit · Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL

Tujuan : Intervensi : Gangguan perfusi jaringan · Monitor Frekuensi dan irama berkurang / tidak meluas jantung selama dilakukan tindakan · Observasi perubahan status perawatan di RS. mental · Observasi warna dan suhu kulit / membran mukosa Kriteria Hasil: · Ukur haluaran urin dan catat · Daerah perifer hangat berat jenisnya · Tidak sianosis · Gambaran EKG tak · Kolaborasi : berikan cairan menunjukan perluasan infark IV sesuai indikasi · Pantau · RR 16-24 x/ menit · Tidak pemeriksaan diagnostik / dan laboratorium misal EKG, terdapat clubbing finger elektrolit , GDA (Pa O2, Pa · Kapiler refill 3-5 detik CO2 dan saturasi · Nadi 60-100x / menit O2 ) . Dan pemberian oksigen · TD 120/80 mmHg

4.

Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma.

Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan di RS

Intervensi : · Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan cairan · Observasi adanya oedema Kriteria Hasil : dependen · Tekanan darah dalam batas · Timbang BB tiap hari · normal · Tak ada distensi vena perifer/ Pertahankan masukan total vena dan edema cairan 2000 ml/24 jam dalam dependen toleransi kardiovaskuler · · Paru bersih · Berat badan ideal ( BB ideal Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan TB -100 - 10 %) diuretik.

5.

6.

Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ) ditandai dengan : · Dispnea berat · Gelisah · Sianosis · Perubahan GDA · Hipoksemia

Tujuan : Oksigenasi dengan GDA dalam rentang normal (Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg ) setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS.

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum

Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan selama di RS

Kriteria hasil : · Tidak sesak nafas · Tidak gelisah · GDA dalam batas Normal ( Pa O2 < 80 mmHg, Pa CO2 > 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg )

Kriteria Hasil : · Klien berpartisipasi dalam aktifitas sesuai kemampuan klien · Frekuensi jantung 60-100 x/ menit · TD 120-80 mmHg

Intervensi : · Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan · Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll. · Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll. · Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien · Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

Intervensi : · Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan TD selama dan sesudah aktifitas · Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur ) · Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori yang tidak berat. · Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas, contoh bengun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan istirahat selam 1 jam setelah mkan. · Kaji ulang tanda gangguan yang menunjukan tidak toleran terhadap aktifitas atau memerlukan pelaporan pada dokter.

7.

Cemas berhubungan Tujuan : dengan ancaman aktual Cemas hilang / berkurang terhadap integritas biologis setelah dilakukan tindakan keperawatan selama di RS

8.

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung / implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep, pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah.

Intervensi : · Kaji tanda dan respon verbal serta non verbal terhadap ansietas · Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman Kriteria Hasil : · Ajarkan tehnik relaksasi · • Klien tampak rileks Minimalkan rangsang yang • Klien dapat membuat stress beristirahat • TTV dalam batas · Diskusikan dan orientasikan klien dengan lingkungan dan normal peralatan · Berikan sentuhan pada klien dan ajak kllien berbincangbincang dengan suasana tenang · Berikan support mental · Kolaborasi pemberian sedatif sesuai indikasi Tujuan : Pengetahuan klien tentang kondisi penyakitnya menguat setelah diberi pendidikan kesehatan selama di RS Kriteria Hasil : · Menyatakan pemahaman tentang penyakit jantung , rencana pengobatan, tujuan pengobatan & efek samping / reaksi merugikan · Menyebutkan gangguan

Intervensi : · Berikan informasi dalam bentuk belajar yang bervariasi, contoh buku, program audio/ visual, tanya jawab dll. · Beri penjelasan faktor resiko, diet ( rendah lemak dan rendah garam ) dan aktifitas yang berlebihan, · Peringatan untuk menghindari aktifitas manuver valsava

yang memerlukan perhatian · Latih pasien sehubungan cepat. dengan aktifitas yang bertahap contoh : jalan, kerja, rekreasi aktifitas seksual.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Doenges, M.E., et.all. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

2.

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis. Pendekatan Holistik. Edisi VI. Jakarta : EGC.

3.

Price, S.A. & Wilson, L.M. (1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC.

4.

Rokhaeni, dkk. (2001). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta : Harapan Kita.

5.

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

6.

A. Price, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. (1992). Pathophysiology Fourth Edition. Mosby Year Book. Michigan.

7.

Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC.

8.

Long. B. C. (1996). Perawatan Medikal Bedah ( Suatu Pendekatan Proses Keperawatan ). Yayasan IAPK Universitas Padjadjaran. Bandung.

9.

Soeparman. Et al. (1990). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.