Laporan_pendahuluan_cedera_kepala.docx

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

A. KONSEP DASAR MEDIS 1. PENGERTIAN Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007: 3). Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001) Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. 2. ETIOLOGI Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas ( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas, perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175). a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma: 1) Kulit

: Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.

2) Tulang

: Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &

terbuka). 3) Otak

: Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,

berat), difusi laserasi. b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi : 1) Oedema otak 2) Hipoksia otak 3) Kelainan metabolic 4) Kelainan saluran nafas

5) Syok 3. MANIFESTASI KLINIK a. Berdasarkan anatomis 1) Gegar otak (comutio selebri) a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa kehilangan kesadaran b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah d) Kadang amnesia retrogard 2) Edema Cerebri a) Pingsan lebih dari 10 menit b) Tidak ada kerusakan jaringan otak c) Nyeri kepala, vertigo, muntah 3) Memar Otak (kontusio Cerebri) a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi tergantung lokasi dan derajad b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK) d) Penekanan batang otak e) Penurunan kesadaran f)

Edema jaringan otak

g) Defisit neurologis h) Herniasi 4) Laserasi a) Hematoma Epidural Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan, merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda hernia):



kacau mental → koma



gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi



pupil isokhor → anisokhor

b) Hematoma subdural 

Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid, biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.



Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan epidural



Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan berbulan-bulan



Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)



perluasan massa lesi



peningkatan TIK



sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang



disfasia

c) Perdarahan Subarachnoid 

Nyeri kepala hebat



Kaku kuduk

b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale) 1) Cidera kepala Ringan (CKR) a) GCS 13-15 b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit c) Tidak ada fraktur tengkorak d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma 2) Cidera Kepala Sedang (CKS) a) GCS 9-12 b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24 jam c) Dapat mengalami fraktur tengkorak 3) Cidera Kepala Berat (CKB) a) GCS 3-8 b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial

4. PATOFISIOLOGI Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak maupun otak itu sendiri. Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu : a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak, b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan, c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet). Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak, pergeseran otak dan rotasi otak. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup. Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala, sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena terjadi penekanan,

sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala ke depan.

5. PATHWAY Terlampir 6. KOMPLIKASI Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial, edema serebral progresif, dan herniasi otak a. Edema serebral dan herniasi Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan trauma.. b. Defisit neurologik dan psikologik Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy. c. Komplikasi lain secara traumatic : 1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis) 2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis, abses otak) 3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi) d. Komplikasi lain: 1) Peningkatan TIK 2) Hemorarghi 3) Kegagalan nafas 4) Diseksi ekstrakranial

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic untuk menentukan status respirasi.. b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan otak. c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang. d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras. e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan. f.

Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN Umum a. Airway 1) Pertahankan kepatenan jalan nafas 2) Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah penekanan/bendungan pada vena jugularis 3) Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut b. Breathing 1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman 2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen c. Circulation 1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada kuku, bibir) 2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya 3) Monitoring tanda – tanda vital 4) Pemberian cairan dan elektrolit 5) Monitoring intake dan output

Khusus a. Konservatif

:

Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian

steroid b. Operatif

:

Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur

c. Monitoring tekanan intrakranial

:

yang ditandai dengan sakit kepala hebat,

muntah proyektil dan papil edema d. Pemberian diet/nutrisi e. Rehabilitasi, fisioterapi Prioritas Keperawatan a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral b. Mencegah/meminimalkan komplikasi c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma d. Meningkatkan koping individu dan keluarga e. Memberikan informasi Kebutuhan sehari-hari : a. Aktivitas/Istirahat Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan. Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan tonus otot, otot spastic b. Sirkulasi Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia c. Integritas Ego Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis) Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif d. Eliminasi Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi e. Makanan/Cairan Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar, disfagia)

f.

Neurosensori Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas. Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofobia.

g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman. Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi,

kewaspadaan,

perhatian,

konsentrasi,

pemecahan

masalah,

pengaruh emosi/tingkah laku dan memori). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata, ketidakmampuan mengikuti. Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran. Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi, deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh h. Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah tidak bisa beristirahat, merintih. i.

Pernafasan Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)

j.

Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.

k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari telinga/hidung (CSS). l.

Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

m. Interaksi Sosial

Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang, disartris, anomia. n. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Ketidakefektifan perfusi jaringan (spesifik serebral) b.d aliran arteri dan atau vena terputus, b. Nyeri akut b.d dengan agen injuri fisik, c. Defisit self care b.d de-ngan kelelahan, nyeri

INTERVENSI KEPERAWATAN No 1

Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan perfusi jaringan1. (spesifik serebral)2. b.d aliran arteri dan atau vena terputus.

1. ·

· · 2. ·

·

· ·

·

Tujuan dan kriteria Intervensi hasil NOC: Monitor Tekanan Intra Kranial Status sirkulasi 1. Catat perubahan respon klien Perfusi jaringan serebral terhadap stimulus / rangsangan 2. Monitor TIK klien dan respon Setelah dilakukan neurologis terhadap aktivitas tindakan keperawatan 3. Monitor intake dan output selama ….x 24 jam, klien 4. Pasang restrain, jika perlu mampu men-capai : 5. Monitor suhu dan angka leukosit Status sirkulasi dengan 6. Kaji adanya kaku kuduk indikator: 7. Kelola pemberian antibiotik Tekanan darah sis-tolik 8. Berikan posisi dengan kepala dan diastolik dalam elevasi 30-40O dengan leher rentang yang diharapkan dalam posisi netral Tidak ada ortostatik 9. Minimalkan stimulus dari hipotensi lingkungan Tidak ada tanda tan-da 10. Beri jarak antar tindakan PTIK keperawatan untuk Perfusi jaringan serebral, meminimalkan peningkatan TIK dengan indicator : 11. Kelola obat obat untuk Klien mampu berkomempertahankan TIK dalam munikasi dengan je-las batas spesifik dan sesuai ke-mampuan Klien menunjukkan Monitoring Neurologis (2620) perhatian, konsen-trasi, 1. Monitor ukuran, kesimetrisan, dan orientasi reaksi dan bentuk pupil Klien mampu mem- 2. Monitor tingkat kesadaran klien proses informasi 3. Monitor tanda-tanda vital Klien mampu mem- 4. Monitor keluhan nyeri kepala, buat keputusan de-ngan mual, dan muntah benar 5. Monitor respon klien terhadap Tingkat kesadaran klien pengobatan membaik 6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat 7. Observasi kondisi fisik klien Terapi Oksigen (3320) 1. Bersihkan jalan nafas dari secret

2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif 3. Berikan oksigen sesuai instruksi 4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen, dan humidifier 5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen 6. Observasi tanda-tanda hipoventilasi 7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen 8. 8Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktivitas dan tidur 2

Nyeri akut b.d NOC: dengan agen1. Nyeri terkontrol injuri fisik. 2. Tingkat Nyeri 3. Tingkat kenyamanan

Manajemen nyeri (1400) 1. Kaji keluhan nyeri, lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, dan beratnya nyeri. Setelah dilakukan asuhan2. Observasi respon ketidaknyamanan keperawatan selama …. x secara verbal dan non verbal. 24 jam, klien dapat : 3. Pastikan klien menerima perawatan 1. Mengontrol nyeri, de- analgetik dg tepat. ngan indikator: 4. Gunakan strategi komunikasi yang Mengenal faktor- efektif untuk mengetahui respon faktor penyebab penerimaan klien terhadap nyeri. Mengenal onset nyeri 5. Evaluasi keefektifan penggunaan Tindakan pertolong-an kontrol nyeri non farmakologi 6. Monitoring perubahan nyeri baik Menggunakan anal- aktual maupun potensial. getik 7. Sediakan lingkungan yang Melaporkan gejala- nyaman. gejala nyeri kepada tim8. Kurangi faktor-faktor yang dapat kesehatan. menambah ungkapan nyeri. Nyeri terkontrol 9. Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah 2. Menunjukkan tingkat nyeri berlangsung. nyeri, dengan indikator: 10. Kolaborasi dengan tim kesehatan

-

Melaporkan nyeri lain untuk memilih tindakan selain Frekuensi nyeri obat untuk meringankan nyeri. Lamanya episode11. Tingkatkan istirahat yang adekuat nyeri untuk meringankan nyeri. Ekspresi nyeri; wa-jah Perubahan respirasi Manajemen pengobatan (2380) rate 1. Tentukan obat yang dibutuhkan Perubahan tekanan klien dan cara mengelola sesuai darah dengan anjuran/ dosis. Kehilangan nafsu2. Monitor efek teraupetik dari makan pengobatan. 3. Monitor tanda, gejala dan efek 3. Tingkat kenyamanan, samping obat. dengan indicator : 4. Monitor interaksi obat. Klien melaporkan5. Ajarkan pada klien / keluarga cara kebutuhan tidur dan mengatasi efek samping istirahat tercukupi pengobatan. 6. Jelaskan manfaat pengobatan yg dapat mempengaruhi gaya hidup klien.

1.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

Pengelolaan analgetik (2210) Periksa perintah medis tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. Periksa riwayat alergi klien. Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri. Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik. Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. Evaluasi efektifitas dosis analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual dan muntah, mulut kering, & konstipasi. Kolaborasi dgn dokter untuk obat,

dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 9. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan. 1 Berikan obat dengan prinsip 5 benar 1 Dokumentasikan respon dari analgetik dan efek yang tidak diinginkan 3

Defisit self NOC: care NIC: Membantu perawatan diri b.d de-ngan Perawatan diri : klien Mandi dan toiletting kelelahan, nyeri. (mandi, Makan Toiletting, Aktifitas: berpakaian) 1. Tempatkan alat-alat mandi di Setelah diberi motivasi tempat yang mudah dikenali dan perawatan selama ….x24 mudah dijangkau klien jam, ps mengerti cara2. Libatkan klien dan dampingi memenuhi ADL secara3. Berikan bantuan selama klien bertahap sesuai kemam- masih mampu mengerjakan sendiri puan, dengan kriteria : · Mengerti secara sederhana cara mandi, makan,1. toileting, dan berpakaian serta mau mencoba se-2. cara aman tanpa cemas · Klien mau berpartisipasi3. dengan senang hati tanpa4. keluhan dalam memenuhi5. ADL

1. 2. 3. 4. 1.

NIC: ADL Berpakaian Aktifitas: Informasikan pada klien dalam memilih pakaian selama perawatan Sediakan pakaian di tempat yang mudah dijangkau Bantu berpakaian yang sesuai Jaga privcy klien Berikan pakaian pribadi yg digemari dan sesuai NIC: ADL Makan Anjurkan duduk dan berdo’a bersama teman Dampingi saat makan Bantu jika klien belum mampu dan beri contoh Beri rasa nyaman saat makan

DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC. Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta: EGC Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI

LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS |

14

Disusun dalam rangka memenuhi tugas stase Keperawatan Gawat Darurat

Di susun oleh:

WA ODE SRI ASNANIAR J.230 123 024

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

WA ODE SRI ASNANIAR-Profesi NERS UMS |

15