Laporan Kasus Mata - Dr Sribudi - Konjungtivitis.docx

CASE KONJUNGTIVITIS VIRAL

Pembimbing : Dr. Sribudi Sp. M

Penyusun : Monica Sandra 10.2011.321

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 5 SEPTEMBER 2016 – 8 OKTOBER 2016 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UKRIDA JAKARTA, 2016

1

I. STATUS PASIEN I.

II.

IDENTITAS Nama

: Ny. SK

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 36 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Tanggal pemeriksaan

: 19 September 2016

ANAMNESA Anamnesis

: Autoanamnesis.

Keluhan utama

: Kedua mata merah sejak satu minggu yang lalu. Penglihatan menurun disangkal oleh pasien.

Keluhan tambahan : mata terasa bengkak, berair, gatal dan perih pada kedua mata Riwayat perjalanan penyakit : Pasien datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan kedua mata merah sejak satu minggu yang lalu. Keluhan mata merah dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan keluarnya air mata yang terus menerus di kedua matanya. Keluhan tersebut dibarengi oleh adanya rasa gatal dan nyeri. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke pelipis dan wajah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa membengkak dan keluar belekan. Rasa mengganjal dan mata kering disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya keluhan silau ketika melihat cahaya. Tidak ada keluhan gangguan dalam melihat. Riwayat adanya nanah yang keluar dari kedua mata pasien juga disangkal oleh pasien.

2

Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun alergi. Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Pasien sudah berobat ke klinik dan diberi obat tetes mata, namun keluhan tidak membaik. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak memiliki riwayat trauma pada kedua mata maupun alergi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status generalis: Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi

: 78x per menit

Suhu

: 36,5⁰

Laju pernafasan : 20x per menit Kepala : Normocephal THT

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Jantung : Dalam batas normal Paru

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

b. Status oftalmologis KETERANGAN

OD

OS

6/12

6/15

1. VISUS Tajam penglihatan

3

Addisi

-

Distansia Pupil

-

2. KEDUDUKAN BOLA MATA Eksoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Endoftalmus

Tidak ada

Tidak ada

Deviasi

Tidak ada

Tidak ada

Baik ke segala arah

Baik ke segala arah

Warna

Hitam

Hitam

Letak

Simetris

Simetris

Gerakan mata 3. SUPRA SILIA

4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR Edema

Ada

Ada

Nyeri tekan

Ada

Ada

Ektropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Entropion

Tidak Ada

Tidak Ada

Blefarospasme

Tidak Ada

Tidak Ada

Trikiasis

Tidak Ada

Tidak Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Hordeolum

Tidak Ada

Tidak Ada

Kalazion

Tidak Ada

Tidak Ada

Ptosis

Tidak Ada

Tidak Ada

5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR Hiperemis

Ada

Ada

Tidak Ada

Tidak Ada

Ada

Ada

Sikatriks

Tidak Ada

Tidak Ada

Anemia

Tidak Ada

Tidak Ada

Kemosis

Ada

Ada

Folikel Papil

4

6. KONJUNGTIVA BULBI Injeksi konjungtiva

Ada

Ada

Injeksi siliar

Tidak Ada

Tidak Ada

Perdarahan subkonjungtiva

Tidak Ada

Tidak Ada

Pterigium

Tidak Ada

Tidak Ada

Pinguekula

Tidak Ada

Tidak Ada

Nervus pigmentosus

Tidak Ada

Tidak Ada

Terbuka

Terbuka

Tidak Dilakukan

Tidak Dilakukan

Warna

Putih

Putih

Ikterik

Tidak Ada

Tidak Ada

Kejernihan

Jernih

Jernih

Permukaan

Licin

Licin

Sensibilitas

Baik

Baik

Infiltrat

Tidak ada

Tidak ada

Ulkus

Tidak ada

Tidak ada

Perforasi

Tidak ada

Tidak ada

Arkus senilis

Tidak Ada

Tidak Ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Kedalaman

Dalam

Dalam

Kejernihan

Jernih

Jernih

Hifema

Tidak ada

Tidak ada

Hipopion

Tidak ada

Tidak ada

7. SISTEM LAKRIMALIS Punctum lakrimal Tes Anel 8. SKLERA

9. KORNEA

10.BILIK MATA DEPAN

11.IRIS

5

Warna

Coklat

Coklat

Kriptae

Jelas

Jelas

Bentuk

Bulat

Bulat

Sinekia

Tidak ada

Tidak ada

Koloboma

Tidak ada

Tidak ada

Sentral

Sentral

Bentuk

Bulat

Bulat

Ukuran

3 mm

3 mm

+

+

+

+

Jernih

Jernih

Di tengah

Di tengah

-

-

Jernih

Jernih

+

+

o Bentuk

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Warna

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Batas

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o C/D Ratio

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak ada

Tidak ada

12.PUPIL Letak

Refleks cahaya langung Refleks

cahaya

tidak

langsung 13.LENSA Kejernihan Letak Tes Shadow 14.BADAN KACA Kejernihan 15.FUNDUS OKULI a. Reflex fundus b. Papil

c. A/V Ratio d. Retina o Edema

6

o Perdarahan

Tidak ada

Tidak ada

o Exudat

Tidak ada

Tidak ada

o Sikatriks

Tidak ada

Tidak ada

o Refleks fovea

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Edema

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

o Pigmentosa

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Nyeri tekan

Ada

Ada

Massa tumor

Tidak Ada

Tidak Ada

e. Makula lutea

16.PALPASI

IV.

RESUME: Pasien perempuan 36 tahun datang ke Poli Mata RSAU dr. Esnawan Antariksa dengan keluhan kedua mata merah sejak satu minggu. Keluhan mata merah dirasakan terus menerus. Pasien juga mengeluhkan keluarnya air mata yang terus menerus di kedua matanya. Keluhan tersebut dibarengi oleh adanya rasa gatal dan nyeri. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar ke pelipis dan wajah. Pasien juga mengeluh kedua matanya terasa membengkak dan keluar belekan.

KETERANGAN

OD

OS

PALPEBRA SUPERIOR & INFERIOR Edema

Ada

Ada

Nyeri tekan

Ada

Ada

KONJUNGTIVA TASRAL SUPERIOR & INFERIOR Hiperemis

Ada

Ada

Papil

Ada

Ada

Kemosis

Ada

Ada

7

KONJUNGTIVA BULBI Injeksi konjungtiva

Ada

Ada

PALPASIH Nyeri tekan

V.

Ada

Ada

DIAGNOSIS KERJA: Konjungtivitis ODS ec susp. Bakteri

VI.

DIAGNOSIS BANDING: Konjungtivitis ODS ec susp. Viral

VII.

ANJURAN PEMERIKSAAN: 1. Pemeriksaan dengan slit lamp biomicroscopy 2. Pemeriksaan laboratorium

VIII.

PENATALAKSANAAN: 1. Non Medikamentosa: - Edukasi tentang penyakit konjungtivitis - Kompres dingin - Tidak menggosok-gosok kedua mata - Menjaga kebersihan tangan dengan mencuci tangan setelah memegang mata 2. Medikamentosa : - C polydex eye drops 5 mL, 3 x 1-2 tetes ODS - Ciprofloxacin 250mg, 2 x 1 hari diminum setelah makan selama 57 hari

8

3. PROGNOSIS a.

Ad vitam

: ad bonam

b.

Ad fungsionam

: ad bonam

c.

Ad sanationam

: ad bonam

9