Data Offline Surveilans PTM berbasis FKTP IDENTITA S No
Tanggal Pemeriksaan *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019
No Rekam Medis
No KTP *
Nama Pasien * warsih minah wartini surati maryani inayah winda rosdiana sarwi indah yanti warini herni tari partinah yatmi nengsih widyawati nurjanah maryam yukemi trini pariah sumirah tika yeni yanti anggi wintarsih andini karminah yamsidah humairoh ngganis titik wati hindun martati yunah sri astuti haryati kalimah
Jenis Kelamin * p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p p
42 43 44 45 46 47 48 49 50
xxx
01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019 01 March 2019
xxx
leni hani boniyah warti dinda sugiyati sumarah sartini qomah
xxx
xxx
xxx
p p p p p p p p p
xxx
Tempat Lahir lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung
Tanggal Lahir * 03 February 1982
04 January 1990 02 December 1991
22 June 1989 04 March 1984 07 January 1982 07 May 1988 05 July 1992 12 August 1987 11 June 1990 08 January 1991
Alamat Lengkap * merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram
No HP
lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung lampung
xxx
merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram merbau mataram
xxx
xxx
xxx
WAWANC
No Telp. Rumah
Golongan Darah
Status
Pekerjaan
Keterangan
Merokok
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
WAWANCARA Kurang Aktivitas Fisik
Kurang Makan Sayur
IMT Konsumsi Alkohol
Tinggi Badan
Tekanan Darah Berat Badan
Lingkar Perut
Sistol
Diastol
Gula Darah Gula Darah Gula Darah Sewaktu Puasa
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Kolesterol Kolesterol Total
Trigliserida
LDL
HDL
Arus Puncak Ekspirasi (APE)
Kadar Tes Benjolan Alkohol Amfetamin Abnormal Pap Smear Pernafasan Urin Payudara Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan
Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan Tidak Ditemukan
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
DIAGNOSA Hasil Periksa IVA
Krioterapi
Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Diagnosa 1
Diagnosa 2
Diagnosa 3
Diagnosa 4
Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
xxx
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosa 5
EKG
Radiologi
Urin Rutin Darah & Lengkap Mikroskop Dirujuk ik
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
tgl_periksa 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01
rekam_medis
nik
nama warsih minah wartini surati maryani inayah winda rosdiana sarwi indah yanti warini herni tari partinah yatmi nengsih widyawati nurjanah maryam yukemi trini pariah sumirah tika yeni yanti anggi wintarsih andini karminah yamsidah humairoh ngganis titik wati hindun martati yunah sri astuti haryati kalimah leni hani boniyah warti dinda sugiyati
tgl_lahir 1982-02-03 1990-01-04 1991-12-02 1989-06-22 1984-03-04 1982-01-07 1988-05-07 1992-07-05 1987-08-12 1990-06-11 1991-01-08
alamat merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P
gender
2019-03-01 2019-03-01 2019-03-01
sumarah sartini qomah
merbau mataram P merbau mataram P merbau mataram P
telp
diagnosa1 diagnosa2 diagnosa3 diagnosa4 diagnosa5
merokok kurang_aktifitas kurang_sayur
konsumsi_alkohol tb
bb
lp
sistol
diastol
gds
gdp
apebenjolan_payudara positif_iva krioterapi papsmear tempat_lahirno_telprum golongan_dastatus 2 2 2 lampung 2 1 1 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung 2 2 2 lampung
2 2 2
2 2 2
2 2 2
lampung lampung lampung
suku
pekerjaan keterangan
kolesterol_totrigliserida ldl
hdl
kadar_alko
tesamfetamekg
radiologi
darah_lengurin_rutin dirujuk
2
fktp