Laporan Askep Trigger 1.docx

Pengkajian Dasar Keperawatan

Nama Mahasiswa

:

Tempat Praktik :

NIM

:

Tgl Praktik

A. Identitas Klien Nama

: Tn .S

Jenis Kelamin

: 20 tahun

Alamat

: Tongas, Kab. Probolinggo

No. Telepon

:-

Status Pernikahan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SMA

Lama Bekerja

: 2 (dua ) tahun

No. RM

: 132xxxx

Tgl. Masuk

: 15 September 2018

Tgl. Pengkajian

: 17 September 2018 pkl 09.00

Sumber Informasi

: Kakek, rekam medik

Nama keluarga dekat yang bisa dihubungi : Tn. H Status

: kakek pasien

Alamat

: Tongas, Kab. Probolinggo

No. Telepon

:-

Pendidikan

: Sekolah Rakyat (SR)

Pekerjaan

: Pensiunan tentara

B. Status Kesehatan saat ini 1. Keluhan Utama

: pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Lama keluhan

: Sejak dua hari yang lalu

3. Kualitas keluhan : 4. Faktor pencetus

: Cedera/ benturan pada kepala

5. Faktor pemberat : pendarahan epidural 6. Upaya yang telah dilakukan : operasi trepanasi 7. Diagnosa Medis

:

a. Cedera kepala berate GCS E2V2M3 (tanggal 15-09-2018)

:

b. Post op trepanasi a.i. Sub Arachnoid Hematoma, edema cerebri ( tanggal 1509-2018) c. Open fr cruris dextra 1/3 distal (tanggal 15-09-2018) 8. Riwayat Kesehatan saat ini Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas antara sepeda motor versus sepeda motor pada tanggal 15-9-2018 sekitar pukul 15.00 WIB. Kecelakaan tersebut mengakibatkan pasien tidak sadarkan diri, kemudian pasien dibawa ke RSUD Tongas, Probolinggo. Pasien dirujuk ke RSU dr Saiful Anwar Malang karena kondisi yang semakin menurun. Pasien tiba di unit UGD RSU dr. saiful Anwar pada pukul 18.30, dengan kondisi tekanan darah (TD) 160/90 mmHg, nadi (N) 130x/menit, GCS E2V2M3, pupil isokor, ada perlukaan di wajah, dada, perut, dan luka tungkai kaki kanan,akral hangat. Dilakukan tindakan pemasangan cervical collar, CT scan dan Debridement. Pada tanggal 15-9-2018 dilakukan tindakan operasi debridement, trepanasi dan pemasangan kateter Sub Dural Drainage (SDD) Sinistra (S), Intra Cranial Pressure (ICP) dextra (D) di Ruang Operasi. Pasien masuk Recovery Room (RR) pada pukul 04.45 WIB dan terpasang sungkup NRBM 10 lpm, frekuensi pernapasan (RR) 20x/ menit, SaO2 98%, TD 110/70 mmHg, N 102 x/menit, akral hangat. Pada tanggal 16-9-2018 pukul 06.00 pasien dipindah ke ruang rawat intensif kondisi pasien GCS E2V2M3, TD 120/80 mmHg, N 88x/menit,. Pada pukul 16.45 kondisi pasien mulai menurun dengan RR 28x/menit, dan SaO2 80%, TD 141/82 mmHg, N 146x/menit. Pasien mendapat support ventilator mode SIMV. Tanggal 17-9-2018 saat dilakukan pengkajian kesadaran pasien menurun karena efek sedasi, Pasien terpasang ventilator mekanik, dan bed side monitor. 9. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yang pernah dialami a.

Kecelakaan (Jenis & Waktu) : pasien belum pernah mengalami kecelakaan

b.

Operasi (Jenis & Waktu) : pasien belum pernah menjalani operasi.

c.

Penyakit: - Kronis : pasien tidak pernah menderita penyakit metabolic seperti hipertensi dan DM - Akut : satu bulan yang lalu pasien menderita batuk, pilek, dan demam yang sembuh dengan pengobatan di puskesmas.

d.

Terakhir memasuki RS: pasien belum pernah dirawat di RS

2. Alergi (obat, makanan, plester,dll) : tidak ada 3. Imunisasi : (V) BCG

(V) Hepatitis

(V) Polio

(V) Campak

(V) DPT

(V) ………

4. Kebiasaan : Jenis

Frekuensi

Merokok Kopi

Jumlah

Lamanya

1 Gelas (200 cc)

5 tahun

1x/hari

Alkohol

-

5. Obat obatan yang digunakan : tidak terkaji Jenis -

lamanya

Dosis

-

-

10. Riwayat Keluarga GENOGRAM Ibu: Hipertensi Nenek (almarhum) : Hipertensi 11. Riwayat Lingkungan : tidak terkaji Jenis

Rumah

Pekerjaan

-

Kebersihan

-

-

-

Bahaya kecelakaan

-

-

-

Polusi

-

-

-

Ventilasi

-

-

-

Pencahayaan

-

-

12. Pola Aktivitas –Latihan : Semua ADL tidak mampu (Score 4) Rumah

Rumah

Sakit -

Makan/minum

0

4

-

Mandi

0

4

-

Berpakaian/berdandan

0

4

-

Toileting

0

4

-

Mobilitas di tempat tidur

0

4

-

Berpindah

0

4

-

Berjalan

0

4

-

Naik tangga

0

4

Pemberian skor: 0 =mandiri, 1 = alat bantu, 2= dibantu orang lain, 3= dibantu orang lain 4= tidak mampu 13. Pola nutrisi Metabolik : Via NGT Rumah ( tidak terkaji)

Rumah sakit

-

Jenis diit/makanan

-

diet cair N80 1200 kal

-

Frekuensi/pola

-

6x200 cc

-

Porsi yang dihabiskan

-

1200 cc

-

Komposisi menu

-

karbo , protein, lemak

-

Pantangan

-

diet padat

-

Nafsu makan

-

tidak terkaji

-

Fluktuasi BB 6 bln terakhir

-

tidak terkaji

-

Jenis minuman

-

Air

-

Frekuensi/pola minum

-

6x20 cc

-

Gelas yang dihabiskan

-

120 cc

-

Sukar menelan (padat/cair)

-

padat

-

Pemakaian gigi palsu (area)

-

tidak ada

-

Riw. Masalah penyembuahan luka

-

tidak terkaji

14. Pola Eliminasi Rumah ( tidak terkaji)

Rumah sakit

BAB : -

Frekuensi/pola

-

Konsistensi

-

Warna & bau

-

Kesulitan

-

Upaya mengatasi

-

pasien blm BAB sejak tgl 15-9-2018

BAK : -

Frekuensi/pola

-

Konsistensi

cair

-

Warna & bau

kuning jernih

-

Kesulitan

penurunan kesadaran

-

Upaya mengatasi

dipasang foley catheter

15. Pola tidur- istirahat

-

Produksi urin 100cc/jam

Rumah ( tidak terkaji) a. Tidur siang : Lamanya

Rumah sakit sde (penagruh sedasi)

- jam … s/d… - Kenyamanan stelah tidur b. Tidur Malam: Lamanya

sde (penagruh sedasi)

- Jam … s/d… - Kenyamanan Setelah tidur - kebiasaan sebelum tidur - kesulitan - upaya mengatasi 16. Pola Kbersihan diri Rumah ( tidak terkaji)

Rumah sakit

 Mandi: frekuensi

2x/hari diseka

- Penggunaan sabun

sabun antiseptic

 Keramas: Frekuensi

Tidak keramas

- Pengguanaan Shampoo

(post op trepanasi)

 Gosok gigi : frekuensi

Oral Hygiene

- Pengguanaan Odol

Clorrhexidine gluconate 0,12 %

 Ganti Baju : Frekuensi

2x/hari

 Memotong kuku : frekuensi

blm pernah potong kuku

 Kesulitan

pasien terpasang ventilator

 Upaya yang dilakukan

perawat min 2 orang

17. Pola toleransi –Koping Stres (tidak terkaji) 1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri () diabantu orang lain, sebutkan,…….. 2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawataan diri,dll) 3. Yang biasa dilakukan apabial stress/ mengalami masalah

4. Harapan setelah menjalani pearawatan 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit 18. Konsep Diri (tidak terkaji) 1. gambaran diri 2. Ideal diri 3. harga diri 4. peran 5. identitas diri 19. Pola peran & hubungan 1. peran dalam keluarga: anak tertua dari tiga bersaudara 2. sistem pendukung : suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lainlain, sebutkan: orang tua, adik, kakek. 3. kesulitan dalam keluarga: () Hub. Dengan orang tua

() Hub. Dengan pasangan

() Hub. Dengan sanak saudara

() Hub. Dengan anak

() lain-lain sebutkan……... 4. Masalah tentang peran hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : pasin sering ditunggui oleh ibu, kakek, dan adik-adiknya. 5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi 20. Pola komunikasi 1. bicara: tidak terkaji () Normal

()

Bahasa

Utama

:

Bahasa

Indonesia () Tidak jelas

() Bahasa daerah : Bahasa jawa

() bicara berputar-putar

() Rentang perhatian:

() Mampu mengerti pembicaraan orang lain () Afek 2. Tempat tinggal :

() sendiri (V) Kos/Asrama () Bersama Orang lain, yaitu: 3. kehidupan keluarga a. Adat istiadat yang dianut: jawa b. Pantangan & Agama yang dianut: Agama Islam c. Penghasilan Keluarga: () < Rp. 250.000

() Rp 1 juta – 1.5 juta

() < Rp. 250.000 - 500.000

() Rp 1.5 juta – 2 juta

() < Rp. 500.000 - 1 juta

() Rp > 2 juta

21. Pola seksualitas (tidak terkaji) 1. masalah dalam hubungan seksual selama sakit : () tidak

() ada

2. Upaya yang dilakukan pasangan : ()perhatian

() sentuhan

()lain-lain, seperti………

22. Pola Nilai & Kepercayaan (tidak terkaji) 1. apakah tuhan, agama, kepercayaan penting untuk anda. YA/Tidak 2. Kegiatan Agama/kepercayaan yang dilakukakn dirumah (jenis & frekuensi) 3. kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibdahnya 23. Pemerikasaan fisik 1. Kesadaran umum: lemah > Kesadaran : on sedation > TTV :

-TD : systole 118-156 mmHg, Diastole 50-89 mmHg

- Suhu :36-37 C - Nadi :100-120x/menit - RR: 18-22x/menit

- SpO2: 96%-98% > Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 50 kg

2. kepala & Leher a. Kepala Tidak ada rambut, tampak dua buah balutan memanjang dengan ukuran 5x15 cm. kondisi balutan sbelah kanan berwarna putih bersih, balutan kiri kotor (ada rembesan berwarna coklat). Pada balutan sebelah kanan terdpat kateter ekstra ventricular yang bercabang tiga via three way yaitu aliran dari ekstra ventrikel ke manometer pengukur ICP(nilai ICP 15 cmHg2O). Pada balutan sebelah kiri terdapat kateter SDD yang terhubung ke SDD bag (produksi +- 80 cc/jam, berwarna merah pekat). b. Mata Pupil isokor, respon cahaya (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sklera tdk ikterik (-/-). Tampak luka jahit vulnus appertum pada alis, kelopak mata kiri hematom. d. Hidung Terpasang NGT di lubang hidung sebelah kanan e. Mulut & tenggorokan Terpasang ETT dengan ventilator mekanik mode P-SIMV f 18-22x/menit. P insp 20 cmH2O, TV 350-400 ml, PEEP 5 CmH2O, FiO2 90% f. Telinga Telinga tampak kotor, ada sisa bekuan darah pada lubang telinga kanan dan kiri g. Leher Tidak terdapat deviasi trakea, tidak ada distensi vena jugularis. 3. Thorak & Dada: > jantung - inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Terpasang elektroda yang tersambung dengan monitor EKG dengan irama sinus takikardia. Terpasang CVC di dada sebelah kanan dengan nilai 11 cmHg. - palpasi: tidak teraba ictus cordis - perkusi: dullness

- Auskultasi: bunyi S1-S2 tunggal, irama regular > Paru - Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak tampak retraksi intercostae, tampak jejas pada dada D. - Palpasi: taktil fremitus normal - Perkusi: Sonor - Auskultasi: ronchi +/+, Wheezing -/4. Payudara & ketiak Normal, tidak ada massa. 6. Punggung & Tulang Belakang Tidak ada kelainan pada tulang belakang maupun fraktur. Tidak terdapat luka decubitus pada punggung. 7. Abdomen - Inspeksi: abdomen tampak distended - Palpas: soefl, tidak terba massa - Perkusi: hipertimpani - Auskultasi: bising usus 8x/menit 8. Genetalia & Anus - Inspeksi: tampak bersih, pada genetalia terpasang foley catheter yang terhubung ke urobag, 50 cc/jam kuning jernih - Palpasi: tidak terkaji 9. Ekstremitas - Atas : pada ekstremitas atas sinistra terpasang IV line. Terpasang restraint pada kedua tangan. Pasien seringkali bergerak gelisah dengan menekuk lengan, tidak ada edema ekstremitas atas, akral hangat. - Bawah : tampak luka terbalut softband dan tensokrep pada kruris kanan. Akral hangat 10.Sistem Neurologi GCS Undersedasi 11.Kulit dan kuku - Kulit: turgor kulit baik - Kuku : CRT < 3 detik. 24. Hasil pemeriksaan Penunjang

a. CT Scan (15 september 2018), kesimpulan: -

Lesi hiperdens di lobus frontal bilateral

-

Sub arachnoid hematom (SAH) mengisi fissure Sylvii kanan

-

Edema cerebri

-

Subgaleal hematom region parietal kanan, frontotemporal kiri

b. Foto Thorax ( 15 September 2018) Foto thorax Antero Posterior (AP) dengan Hasil: -

Cor: Ukuran, bentuk dan posisi normal

-

Aorta : normal

-

Pulmo : infiltrate pada lapang atas tengah bawah pulmo D dan lapang atas tengah pulmo S, hillus D/S normal , coracan vaskuler normal.

-

Sudut costaphrenicus

-

Hemidiophragma D/S: dome Shape

-

Skeleton: intake tidak tampak lesi litik/blastik

-

Soft tissue: normal

c. Foto polos cruris kanan (15-9-2018): Incomplit fracture 1/3 distal d. Pemeriksaan Darah Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

15-9-2018

16-9-2018

9,8

10,5

13,4 – 17,7 g/dL

19,07. 10

11,2

4,3 – 10,3. 103/µL

Trombosit

304.103

256. 103

( 142- 424). 103/µL

Hematokrit

33,6

40,9

Anemia, Leukositosis

Anemia

Hematologi Hemoglobin (Hb) Leukosit

Kesan

3

40%-47%

Faal Hemostasis PPT

12,3

Control 10,5- 10,6

APTT

27,5

Control 26,8-26,9

Kesan

PPT dan APTT dalam batas normal

Faal Hati AST/SGOT

170

103

0-40 U/L

ALT SGPT

89

54

0-41 U/L

Albumin Kesan

4,2

3,6

AST dan ALT

AST dan ALT

meningkat

meningkat

128

133

3,5- 5,5 gr/dL

Metabolisme Karbohidrat GDS

Kesan

< 200 gr/dL

kadar glukosa darah dalam bats normal

Faal Ginjal Ureum

25,8

20,4

16,6 – 48,5 mg/dL

Creatinin

0,85

0,72

<1,2 mg/dL

Kesan

Kadar ureum kreatinin dalam batas normal

Serum Elektrolit Natrium (Na)

141

137

136-145 mmol/L

Kalium (K)

3,97

3,67

3,5-5 mmol/L

Klorida (Cl)

112

111

98-106 mmol/L

Kesan

e.

Kadar NA,K,Cl dalam batas normal

Analisis Gas Darah (AGD) Arteri 15-9-2018

16-9-201811

PH

7,33

7,42

7,35-7,45

PaCO2

48

39,0

35-45 mmHg

PaO2

121

130

80-100 mmHg

HCO3

24

22,9

21-28 mmol/L

BE

-2,9

-2,5

(-3)-(+3) mmol/L

SaO2

94,3%

97,6%

Interpretasi Hasil

Asidosis respiratorik

Dalam batas normal

25. Terapi a. Obat-obatan: - cefazolin 2x1 gr - Cifrofloxacin 2x400 mg - Ranitidine 2x50 mg

Nilai Rujukan

> 95%

- Kalnex 3x500 mg - Kutoin 3x100 mg - Tramadol 300 mg/24 jam continue via syringe pump - Midazolam 5 mcg/jam via syringe pump - Nebulizer bisolvon : NaCl 0.9 % = 1:1, diberikan tiap 8 jam b. Cairan: - D5 ½ NS 1000 cc/24 jam - Aminofusin 500 cc/24 jam c. Cek DL dan Albumin d. Rencana OREF

Diagnosa Keperawatan No. 1

Data Data Objektif: -

kecelakaan

lalu

lintas -

Kesadaran:

↓

Pada

mengalami

Gangguan status neurologi:

penurunan

kesadaran,

penurunan kesadaran ↓

tanggal 17-9-2018 kesadaran

↓

↓

pasien menurun karena efek

Pasien tidak

Pasien

dapat bernapas

dipasang ETT

Pasien mendapat support ETT

spontan

↓

dengan ventilator mekanik mode

↓

Adanya benda

P-SIMV, dengan nilai f: 18-

Peningkatan

asing di jalan

22x/menit, P inspirasi 20 cmH2O,

mukus pada

napas

TV 350-400ml, PEEP 5 cmH2O,

jalan napas

↓

↓

Penumpukan

FiO2 90%.

diperoleh

pada hasil

Paru

mukus pada

auskultasi

jalan napas ↓

dengan ronkhi (+). -

napas

↓

saat

kecelakaan

Pemeriksaan

jalan

(Cedera Cerebral)

sedasi (On sedation).

-

Ketidakefektifan bersihan

Pasien terkna cedera pada kepala

kemudian saat pengkajian pada

-

Keperawatan

Pasien mengalami Kecelakaan

Seorang laki-laki usia 20 tahun mengalami

Masalah

Etiologi

Hasil pemeriksaan foto thorax

↓

pada 15 September 2018 =

Ketidakefektifan bersihan jalan

infiltrat pada lapang atas tengah

napas

bawah pulmo Dextra dan lapang atas tengah pulmo Sinistra. Data Subjektif : 2

Data Objektif: -

Pasien mengalami Kecelakaan

Seorang laki-laki usia 20 tahun mengalami lintas

kecelakaan

lalu

↓ Pasien terkna cedera pada kepala (Cedera Cerebral) ↓

Hambatan ventilasi spontan

-

Kesadaran:

Pada

saat

kecelakaan

mengalami

penurunan kesadaran

penurunan

kesadaran,

↓

kemudian saat pengkajian pada

Gangguan proses bernapas:

tanggal 17-9-2018 kesadaran

Pasien tindak dapat bernapas

pasien menurun karena efek

spontan ↓

sedasi (On sedation). -

Gangguan status neurologi:

Pasien mendapat support ETT

Hambatan ventilasi spontan

dengan ventilator mekanik mode P-SIMV, dengan nilai f: 1822x/menit, P inspirasi 20 cmH2O, TV 350-400ml, PEEP 5 cmH2O, FiO2 90%. -

Pada jantung di pasang monitor EKG

dengan

irama

sinus

takikardia. -

Analisis Gas Darah Arteri 15-9-

16-9-

2018

2018

pH

7.33

7.42

PaCO

48

39.0

2

121

130

PaO2

24

22.9

HCO3

-2.9

-2.5

BE

94.3%

97.6%

Interpr

Asidosis

Dalam

etasi

Respirat

batas

orik

normal

SaO2

Data Subjektif: 3

DO : -

Pasien kecelakaan Pasien

terpasang

ventilator

mekanik & bed side monitor -

Ketidakefektifan Mengalami cedera serebral

Pasien terpasang EKG sinus takikardi

Resiko

Perfusi Jaringan Otak

Terdapat lesi pada otak

-

Lesi hiperdens di lobus frontal bilateral

-

Sub arachnoid hematom (SAH)

Terjadi hematoma otak

mengisi fissure Sylvii kanan -

Edema cerebri

-

Subgaleal

Edema otak

hematom

region

parietal kanan, frontotemporal

Suplai O2 ke otak kurang

kiri -

Pasien

memiliki

riwayat

:

Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

asidosis respiratorik 4

Otak

DO :

Pasien kecelakaan

-

Pasien mengalami cedera kepala

-

Pasien terpasang SDD sinistra Kepala dengan

kondisi

balutan

Kerusakan Integritas

Dada

Ekstremitas

kotor

dengan rembesan berwarna coklat Cedera

Terbentur Terbentur

dan

bnda keras bnd keras

balutan

kanan

terpasang Serebral

kateter extraventrikular three way untuk mengukur ICP -

TTV :

a. TD :

Ada lesi

Jejas didada Incomplete

otak

Sistol : 118-156 mmHg

fraktur sepertiga

Diastol : 50-89 mmHg

distal

b. Nadi : 100-120x/mnt c. RR : 18-22x/mnt -

Hasil CT scan :

a. Lesi hiperdens di lobus frontal

Hematoma Otak

bilateral b. Subarakhnoid hematom mengisi visura sylvii kanan c. Edema serebri

Edema pada Otak

d. Subgaleal hematom regio parietal kanan, fronto temporal kiri Pemasangan SDD & ICP

Rencana OREF

Jaringan

Kerusakan Integritas Jaringan

Prioritas Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Hambatan ventilasi spontan 3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak 4. Kerusakan integritas jaringan Perencanaan Intervensi No Diagnosa

1

Nama

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Diagnosa

Tujuan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam, ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi

Indikator

NOC : Respiratory Status : Airway Patency Indikator

1

2

3

4

5

Keterangan

Frekuensi

1 : deviasi sangat

pernafasan

berat dari kisaran

Kemampuan

normal

untuk

2 : deviasi berat dari

membersihkan

kisaran normal

sekret

3 : deviasi sedang

Suara

dari kisaran normal

nafas

4 : deviasi ringan

tambahan

dari kisaran normal 5

:

tidak

ada

penyimpangan dari kisaran normal 1

2

3

4

5

Keterangan

Akumulasi

1 : sangat berat

sputum

2 : berat 3 : sedang 4 : ringan

5 : tidak ada Intervensi

NIC : Artificial airway management 1. Melakukan penyedotan endotrakeal 2. Monitor suara ronki di jalan nafas 3. Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret 4. Pertahankan teknik steril ketika melakukan penyedotan 5. Melakukan fisioterapi dada jika diperlukan 6. Kelola

pemberian

bronkhodilator

atau

nebulizer

ultrasonik,

sebagaimana mestinya. 7. Monitor status pernafasan dan oksigenasi sebagaimana mestinya Rasional

1. Memperlancar saluran jalan nafas 2. Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas 3. Mengetahui produksi sekret 4. Meminimalkan terjadinya infeksi 5. Membantu mengeluarkan secret 6. Membantu untuk mengencerkan sekret sehingga lebih mudah untuk dikeluarkan 7. Mengetahui perubahan dan respon klien terhadap intervensi yang diberikan

No Diagnosa

2

Nama

Hambatan Ventilasi Spontan

Diagnosa

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam, masalah hambatan ventilasi spontan pada pasien terjadi peningkatan

Indikator

NOC : Respiratory Status : Ventilation Indikator

1

2

3

4

5

Keterangan

Frekuensi

1 : deviasi sangat

pernapasan

berat dari kisaran

Irama pernapasan

normal

Kedalaman

2 : deviasi berat dari

inspirasi

kisaran normal

Suara

3 : deviasi sedang

perkusi

dari kisaran normal

nafas

4 : deviasi ringan Volume tidal

dari kisaran normal 5

Kapasitas vital

:

tidak

ada

penyimpangan dari kisaran normal 1 Suara

2

3

4

5

Keterangan

nafas

1 : sangat berat

tambahan

2 : berat 3 : sedang 4 : ringan 5 : tidak ada

Intervensi

NIC: Manajemen asam basa: asidosis respiratorik 1. Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Monitor pola nafas 3. Monitor

kemungkinan

penyebab

sebelum

mengkoreksi

ketidakseimbangan asam basa (misalnya, lebih efektif untuk mengatasi penyebab daripada mengatasi ketidakseimbangan) 4. Monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonatdan asidosis respiratorik. 5. Tingkatkan ventilasi dan kepatenan jalan napas pada kondisi asidosis respiratorik dan peningkatakan level PaCO2 dengan tepat 6. Monitor level ABG terhadap perubahan level Ph 7. Monitor factor-faktor penentu sirkulasi oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2) 8. Kolaborasikan pemberian relaxan NIC: Manajemen ventilator mekanik: invasif 1. Mulai mempersiapkan dan mengaplikasi ventilator 2. Pastikan bahwa alarm ventilator menyala 3. Monitor seting ventilator, termasuk suhu dan kelembaban dari udara yang dihirup secara rutin 4. Monitor adanya penurunan volume yang dihembuskan dan peningkatan tekanan pernapasan

5. Monitor gejala-gejala yang mengindikasikan peningkatan kerja pernapasan (misalnya, peningkatan denyut nadi atau frekuensi pernapasan,

peningkatan

tekanan

darah,

diaphoresis,

perubahan status mental) terhadap status fisiologi dan psikologi pasien 6. Monitor tekanan ventilator, sinkronisasi pasien/ventilator, dan suara nafas pasien 7. Monitor kemajuan pasien yang menggunakan seting ventilator yang digunakan saat ini dan buat perubahan sesuai kebutuhan sesuai yang diinstruksikan 8. Kolaborasikan dengan dokter dalam rangka menggunkan dukungan

tekanan

atau

PEEP

untuk

meminimalkan

hipoventilasi, sesuai kebutuhan 9. Monitor efek perubahan ventilator pada pernapasan: ABG, SaO2, SvO2, end tidal, Qsp/Qt-A-aDO2 respon subyektif pasien Rasional

NIC: Manajemen Jalan Napas 1. Agar dapat memberikan ventilasi yang adekuat 2. Untuk memantau status pernapasan 3. Untuk dapat menyelesaikan masalah hambatan ventilasi secara keseluruhan dengan mencari penyebab utama dari hambatan ventilasi spontan pada pasien. 4. Memantau efek pemberian ventilator tidak berlebihan 5. Untuk membantu meberikan ventilasi yang lebih adekuat 6. Untuk memonitor perubahan Ph pasien agar menjadi normal 7. Untuk memonitor factor-aktor penentu sirkulasi berada pada nilai yang normal 8. Seharusnya dengan pemberian ventilaot mekanik maka kerja pernapasan akan menurun.

NIC: Mempersiapkan ventilator yang akan digunakan sesuai yang direkomendasikan. 1. Memastikan alat ventilator dalam kondisi baik untuk digunakan. 2. Untuk memastikan alat dala kondisi baik selama digunakan dan pemberian ventilator sesuai yang direkomendasikan.

3. Monitor efek pemberian ventilator dan mencegah terjadinya perburukan keadaan pada pasien. 4. Untuk menngetahui efektivitas dari pemasangan ventilator mekanik bagi pasien (seharusnya terjadi penurunan kerja pernapasan pada pasien ) 5. Monitor efektifitas ventilasi mekanik 6. Memantau manfaat pemasangan ventilator sesuai dengan yang diharapkan. 7. Mengetahui keefektifan pemasangan ventilator bagi pasien (manfaat) 8. Untuk

mengetahui

perkembangan keadaan pasien

setalah

diberikan ventilator. 9. Mengetahui penggunaan peep yang sesuai dengan keadaan pasien. 10. Mengetahui manfaat yang diberikan dari pemasangan ventilator mekanik bagi pasien.

No Diagnosa

3

Nama

Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

Diagnosa

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam, masalah resiko terjadinya ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dapat dicegah

Indikator

NOC : Tissue Perfusion: Cerebral Indikator

1

2

3

4

5

Keterangan

Tekanan

1 : deviasi sangat

Intrakranial

berat dari kisaran

Tekanan Darah Sistolik

normal

Tekanan Darah

2 : deviasi berat dari

Diastolik

kisaran normal 3 : deviasi sedang dari kisaran normal 4 : deviasi ringan dari kisaran normal 5

:

tidak

ada

penyimpangan dari kisaran normal NOC: Physical Injury Severity 1 Cidera

2

3

4

5

Kepala

Keterangan 1 : sangat berat

terbuka

2 : berat

Impaired

3 : sedang

cognition

4 : ringan

Penurunan

5 : tidak ada

kesadaran Intervensi

NIC : Manajemen Edeme Serebral 1. Monitor status neurologi (kesadaran, fungsi sensorik dan motorik kranial, ukuran pupil, reaktifitas pupil, nadi) dengan ketat dan bandingkan dengan nilai normal 2. Monitor tanda-tanada vital 3. Monitor karakteristik cairan serebrospinal: warna, kejernihan 4. Catat cairan serebrospinal 5. Monitor TIK dan CPP 6. Analisa pola TIK 7. Monitor status pernapasan : frekuensi, irama, kedalaman pernapasan, PaO2, PaCO2, PH, bikarbonat 8. Biarkan TIK kembali kenilai normal diantara aktivitas keperawatan 9. Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktivitas perawatan 10. Kolaborasikan pemberian antihemorargik NIC : Serebral Perfusion Promotion

1.

Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan parameter hemodinamik, dan pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang normal

2.

Induksi hipertensi dengan ekspansi volume atau agen inotropik atau

vasokontrictive,

mempertahankan

seperti

yang

parameter

diperintahkan, homodinamik

untuk dan

mempertahankan/mengoptimalkan tekanan perfusi serebral (CPP) 3.

Berikan dan titrasi obat vasoaktif, sebagai perintah untuk mempertahankan parameter hemodinamik

4.

Beri agen untuk memperluas volume intravaskular, yang sesuai (misalnya koloid, produk darah, dan kristaloid)

5.

Atur

ekspander

volume

untuk

mempertahankan parameter

hemodinamik, seperti yang diperintahkan

Rasional

1. Mengetahui status neurologi dan atanda-tanda vital dalam batas normal 2. Melihat jumlah dan jenis cairan serebral yang keluar 3. Mengetahui tekanan intrakranial dalam batas normal 4. Mengetahui parameter hemodinamik yang digunakan dalam batas normal

No Diagnosa

4

Nama

Kerusakan Integritas Jaringan

Diagnosa

Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4x24 jam, masalah kerusakan integritas jaringan pasien dapat diberikan perawatan dengan baik

Indikator

NOC : Integritas Jaringan: Kulit dan Membran Mukosa Indikator Suhu Kulit Lesi

Membran

Mukosa

1

2

3

4

5

Keterangan 1

:

Terganggu 2

:

Terganggu Perfusi Jaringan

Sangat

Banyak

3

:

Cukup

Terganggu 4

:

Sedikit

terganggu 5 : Tidak terganggu NOC: Keparahan Infeksi 1

2

3

4

5

Drainase

1 : sangat berat

Purulen

2 : berat

Peningkatan

3 : sedang

Jumlah

sel

4 : ringan 5 : tidak ada

darah Intervensi

Keterangan

NIC : Perawatan Luka 1. Angkat balutan dan plester perekat 2. Monitor karakteristik luka termasuk drainase, ukuran dan bau 3. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak beracun, dengan tepat 4. Berikan rawatan insisi pada luka, yang diperlukan 5. Berikan balutan yang sesuai jenis luka 6. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan perawatan luka dengan tepat 7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase 8. Periksa luka setiap kali perubahan balutan 9. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka 10. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat 11. Dokumentasi lokasi luka, ukuran dan tampilan 12. Melakukan perawatan luka pada kepala, dada, ekstremitas. 13. Kolaborasikan pemberian antibiotik, ranitidin dan anti nyeri NIC : Kontrol Infeksi 1. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien 2. Monitor sel darah putih 3. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi 4. Gosok kulit pasien dengan agen antibakteri yang sesuai

5. Jaga lingkungan aseptik yang optimal 6. Pastikan teknik perawatan luka yang tepat 7. Berikan terapi antibiotik yang sesuai 8. Ajarkan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi pada luka Rasional

NIC : Perawatan Luka 1. Untuk membersihkan luka 2. Untuk mengidentifikasi tanda gejala infeksi 3. Untuk menjaga steril dari luka 4. Untuk menjaga steril insisi 5. Untuk memberikan kenyamanan dan perlindungan dari luka 6. Untuk menghindari infeksi 7. Untuk mencegah eksudat keluar dari balutan dan bisa diidentifikasi 8. Mengidektifikasi perubahan penyembuhan luka 9. Mengidentifikasi proses penyembuhan luka dan dilakukan evaluasi 10. Untuk memberi kenyamanan pada pasien dan mencegah decubitus akibat tidak reposisi pada pasien on sedation 11. Untuk mengidentifikasi perkembangan penyembuhan luka

NIC : Kontrol Infeksi 1. Untuk menghindari transmisi infeksi 2. Untuk menghindari infeksi dari peralatan ke luka pasien 3. Untuk menjaga area dekat luka pasien tetap terhindar dari infeksi 4. Menjaga lingkungan aseptic untuk meminimalisir transmisi infeksi 5. Agar pasien dapat nyaman dan infeksi luka dapat terhindar 6. Untuk menyembuhkan infeksi pada luka pasien 7. Untuk memberikan pengetahuan pada keluarga supaya lebih waspada dan segera melaporkan kepada tenaga kesehatan jika menemukan tanda infeksi

Pelaksanaan dan Evaluasi Tanggal dan jam

No.Diagnosa

19/09/18

1 Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas

Implementasi 1. Melakukan

Indikator Evaluasi

penyedotan

endotrakeal

2. Tidak ada suara ronkhi setelah dilakukan

2. Monitor suara ronki di jalan nafas

4. Fisioterapi fisioterapi

dada jika diperlukan 5. Kelola

atau

dilakukan

untuk

membantu

pengeluaran sekret, suara ronkhi tidak ada 5. Nebulizer

pemberian

bronkhodilator nebulizer

suctioning 3. Warna sekret, jumlah dan konsistensi sekret

3. Monitor sekret 4. Melakukan

1. Jalan napas paten

diberikan

untuk

pengenceran

sekret: evaluasi sekret yang disuction 6. RR dalam batas normal (18-20x/menit)

ultrasonik,

sebagaimana mestinya. 6. Monitor status pernafasan dan

oksigenasi

sebagaimana mestinya 20/09/18

2 Hambatan Ventilasi Spontan

1. Pertahankan

kepatenan

jalan nafas 2. Monitor pola nafas 3. Monitor tanda dan gejala kelebihan asam karbonat

1. Jalan napas paten, tidak terdengar suara ronkhi 2. Pola nafas normal (18-20x/menit) dan teratur, tanpa menggunakan otot bantu, bernafas spontan

dan asidosis respiratorik. (Monitor level ABG)

dengan indikator :

4. Tingkatkan ventilasi dan kepatenan pada

jalan

kondisi

PH

7,35-7,45

PaCO2

35-45 mmHg

asidosis

PaO2

80-100mmHg

dan

HCO3

21-28 mmol/L

BE

(-3)-(+3)mmol/L

SaO2

> 95%

napas

respiratorik peningkatakan

level

PaCO2 dengan tepat 5. Kolaborasikan pemberian relaxan

4. Tekanan Ventilasi dalam batas normal, level PCO2 disesuaikan dengan kondisi klien

6. Monitor seting ventilator 7. Monitor

adanya

penurunan volume yang dihembuskan

dan

peningkatan

tekanan

pernapasan

mengindikasikan peningkatan

dalam

menggunkan

midazolam

sesuai

resep:

5mcg/jam via syringe pump 6. Setting ETT dengan ventilator mekanik mode P-SIMV 7. Setting ventilator: suhu dan kelembaban dari

8. Peningkatan kerja pernapasan (misalnya, Peningkatan denyut nadi atau frekuensi

kerja

pernapasan 9. Kolaborasikan

5. Pemberian

udara yang dihirup secara rutin

8. Monitor gejala-gejala yang

dokter

3. Hasil Analisa Gas Darah dalam batas normal,

pernapasan, peningkatan tekanan darah, diaphoresis,

dengan rangka dukungan

perubahan

status

mental)

terhadap status fisiologi dan psikologi pasien 9. Kemajuan: apakah klien siap dilatih untuk melakukan pernapasan spontan mandiri

tekanan atau PEEP untuk meminimalkan hipoventilasi,

10. Efek perubahan ventilator pada pernapasan: ABG, SaO2, SvO2, end tidal, Qsp/Qt-A-aDO2

sesuai

respon subyektif pasien

kebutuhan 10. Monitor efek perubahan ventilator

pada

pernapasan 21/09/18

3

1. Monitor status neurologi

Resiko Ketidakefektifan

2. Monitor tanda-tanda vital

dan motorik kranial, ukuran pupil, reaktifitas

3. Monitor

pupil, nadi) dengan ketat dan bandingkan

Perfusi Serebral

karakteristik

cairan serebrospinal 4. Catat cairan serebrospinal 5. Monitor

status

pernapasan

terhadap

neurologis aktivitas

perawatan 7. Kolaborasikan pemberian antihemorargik

dengan nilai normal 2. Tanda-tanda vital (Tekanan darah, suhu, RR, nadi) 3. Karakteristik cairan serebrospinal: warna,

6. Monitor TIK pasien dan respon

1. Status Neurologis (kesadaran, fungsi sensorik

kejernihan 4. Status

Pernafasan:

frekuensi,

irama,

kedalaman pernapasan, PaO2, PaCO2, PH, bikarbonat 5. Pemberian antihemorargik : Kalnex 3x500 mg

22/09/18

4 Kerusakan Integritas Jaringan

1. Perawatan

luka

dengan teknik steril 2. Monitor

karakteristik

luka

dan bau 2. Memberikan perawatan luka dengan teknik steril untuk menghindari adanya infeksi

3. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka 4. Reposisi

pasien

setidaknya setiap 2 jam, dengan tepat 5. Melakukan perawatan luka

1. Karakteristik luka: termasuk drainase, ukuran

pada

kepala,

dada, ekstremitas. 6. Kolaborasikan pemberian antibiotik, ranitidin dan anti nyeri 7. Berikan

terapi

antibiotik yang sesuai

3. Memasang balutan yang tepat sesuai kondisi luka untuk menghindari paparan dari luar 4. Membandingkan

setiap

perubahan

luka:

menilai kemajuan proses penyembuhan luka 5. Pemberian

antibiotik:

Cefazoln

2x1

gr,

Ciprofloxacin 2x400mg, kolaborasi ranitidine 2x50mg serta analgesik kutoin 3x100mg: Pasien merasakan berkurang rasa nyeri

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PROJECT BASED LEARNING TRIGGER 1 “MEDICAL BEDAH” Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Clinical Studies 1

Oleh: Halidah Manistamara 155070207111015 Reguler 1/Kelompok 1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2018