Lapkas_-_malunion_distal_ulna.docx

LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPAEDIC

Status Pasien Nomor Ruangan : 1010 Hari/Tanggal Masuk Ruangan: 10 Juni 2018 Dokter penanggung jawab: DR.Dr. Adrian Khu, Sp.OT

IDENTITAS : Nama

: Felistian

Tanggal Lahir

: 3 Maret 1983

Nomor RM

: 07.50.57

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki Laki

Agama

: Islam

ANAMNESA PENYAKIT: Keluhan utama : Nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri pada saat digerakkan Telaah

: Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pergelangan tangan sebelah kiri

dan keslitan pada saat mengangkat tangan dan menggenggam sesuatu benda 2 bulan ini, pasian juga mengelukan adanya demam saat terjadinya pembengkakan.

Riwayat Penyakit Terdahulu

: Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat

: Tidak ada

OBJECTIVE TANDA VITAL Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Sensorium/GCS

: CM/15

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

1

Nadi

: 102 x/i

Pernafasan

: 23 x/i

Temperatur

: 38,1˚c

STATUS GENERALISATA 1. Kepala

: Normocephali

2. Mata

: Pupil

: Isokor (+/+)

Sklera : Ikterik (-/-)

Konjungtiva

: Anemis (-/-)

Refleks cahaya : (+/+)

3. Telinga

:Bentuk normal, oedem (-)

4. Hidung

: Bentuk normal, oedem(-), hiperemis(-), deviasi septum(-)

5. Mulut

: Bentuk normal, sianosis(-)

6. Leher

: Pembesaran KGB (-)

7. Thorax (Paru) : Inspeksi : simetris, bentuk normal Palpasi : stem fremitus kiri>kanan Perkusi : batas paru relatif, dan absolut normal Auskultasi : vesikuler, Rh (+) 8. Jantung Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba

Perkusi

: batas jantung normal

Auskultasi

: Gallop (-) Murmur (-)

9. Abdomen Inspeksi

: simetris

Auskultasi

: peristaltik normal

Palpasi

: distensi abdomen (+), nyeri tekan (-), hepar sulit dinilai

Perkusi

: pekak

10. Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

2

11. Ekstremitas Superior

: akral hangat, nyeri (+) di regio femur sinistra

Inferior

: Pitting oedem (-)

Pemeriksaaan Orthopaedic : Look Deformitas (+), oedem (+),pada extremitas bawah sinistra tampak bengkak (+)

Feel Terdengar krepitasi sedikit di sekitar ulna distal sinistra, nyeri tekan (+), benjolan (-)

Move Kekakuan (+), kontraktur (-)

Diagnosis Kerja

:

Fraktur Intertrocanter Femur Sinistra + Hipertensi tipe II Anjuran

:

-

X-ray

-

Darah lengkap

-

KGD

1. Darah Lengkap

No.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

1

Hemoglobin

13.1

Mg/dl

13.5-15.5

2

Leukosit

9860

/mm3

5.000-11.000

3

Laju Endap Darah

18

Mm/jam

0-20

4

Trombosit

270000

/mm3

5

Hematocrit

38

%

150.000450.000 30.5-45.0

3

6

Eritrosit

4.59

106/mm3

4.50-6.50

7

MCV

82.7

Fl

75.0-95.0

8

MCH

28.5

Pg

27.0-31.0

9

MCHC

34.5

g/dl

33.0-37.0

Diabetic No.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

1

Glukosa et random

137

Mg/dl

<200

Coagulation No.

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Normal

1

Waktu perdarahan

3

Menit

1-5

2

Waktu pembekuan

7

Menit

5-15

4

2. X-Ray, PA dan Lateral

Kesan : Tampak garis fraktur distal ulna Tindakan : 1. Posisi sim’s dibawah general anastesi 2. Disinfectant dan drapping procedure 3. Insisi dan identiikasi fraktur 4. Reduksi dan tindakan hemiarthoplasty 5. Cuci luka lalu tutup luka

5

Post operasi

Kesan : terpasang hemiarthoplasty long term di femur sinistra Tindakan lanjut : -

Inj Seftriakson 1 gr/ 12jam

-

Inj Ranitidin / 8jam

-

Inj Ketorolak /8 jam

Penilaian pasca operasi : -

Keadaan umum

: memuaskan

-

Tingkat kesadaran : terjaga

-

Jalan nafas

: bebas

-

Pernafasan

: spontan

6

Edukasi : -

Untuk selalu menggerakan jari pasien

-

Tidak melakukan manuver yang dapat menghambat penyembuhan dengan memutar tangan dan mengangkat beban yang berat.

7