Lapkas Ganglion Wrist Joint Dex.docx

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN 

Nama

: Ny. M



Jenis Kelamin

: Perempuan



Umur

: 39 Tahun



Agama

: Islam



Status

: Menikah



Pekerjaan

: Buruh cuci



Tanggal Masuk

: 12 Maret 2019



Tanggal Keluar

: 15 Maret 2019

ANAMNESIS 

Keluhan Utama

: Benjolan pada pergelangan tangan kanan



Keluhan Tambahan

: Nyeri pada benjolan di pergelangan tangan

kanan 

Riwayat penyakit sekarang

:

Pasien datang ke poli bedah RSPBA dengan keluhan benjolan di pergelangan tangan kanan sejak 2 bulan yang lalu. Dua bulan yang lalu benjolan tidak terlalu dirasa karena sangat kecil ukurannya. Benjolan semakin lama dirasakan semakin membesar seperti ukuran kacang hijau. Nyeri disertai rasa pegal pada benjolan dirasakan pasien bila beraktifitas menggunakan tangan kanannya. Pasien mengaku belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya dan belum pernah diobati. 

Riwayat Penyakit Dahulu

: Tidak ada



Riwayat Penyakit Keluarga

: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 

Keadaan Umum : Baik

1

 

Kesadaran : Compos Mentis Tanda-tanda Vital TD : 120/70 mmHg Nadi : 68x/menit

RR Suhu

: 20x/menit : 36,7 ‘C

Status Generalis a.

Pemeriksaan Kulit Warna kulit coklat muda, ikterik (-), sianosis (-), CRT < 2 detik, turgor kulit baik, akral hangat.

b.

Kepala Bentuk

: Normochepal

Rambut

: Rambut berwarna hitam, lurus

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung

: Deformitas (-), nyeri tekan (-), krepitasi (-), deviasi septum (-)

c.

Telinga

: Normal (+/+), nyeri tekan (-/-), nyeri tarik (-/-)

Mulut

: Tampak simetris, kering (-), sianosis(-)

Pemeriksaan Leher Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba pembesaran KGB

d.

Kelenjar Tiroid

: Tidak terada pembesaran kelenjar tiroid

JVP

: Tidak ada peningkatan 5–2 cm H2O

Pemeriksaan Toraks Bentuk

: Simetris kiri = kanan

Sela iga

: Normal

 Jantung Inspeksi

: Iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus cordis teraba

2

Perkusi

: Batas jantung atas

: ICS II linea parasternalis sinistra

Batas jantung kiri

: ICS V linea midclavicula sinistra

Batas jantung kanan : ICS VI linea parasternalis dextra Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal; Murmur (-); Gallop (-)  Paru-Paru Inspeksi

: Bentuk normal, statis, dinamis dan simetris

Palpasi

: Vokal fremitus kanan/kiri sama, massa (-), krepitasi (-)

Perkusi

: Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-) e.

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi

: Perut datar, massa (-)

Palpasi

: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)

Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal Perkusi f.

: Timpani pada seluruh lapang abdomen

Pemeriksaan Ekstremitas Superior

: Akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

Inferior

: Akral hangat, sianosis dan edema tidak ada

Status Lokalis a.

Regio dorsal wirst dextra Inspeksi

: benjolan(+), eritema: (-)

Palpasi

: Teraba masa (+), konsistensi kenyal, ukuran ± 2 cm, nyeri tekan (+)

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium 12 Maret 2019 DARAH LENGKAP Pemeriksaan

Hasil

Normal

Satuan

Hemoglobin

14,3

Gr/dl

Leukosit

8.800

Lk 14-18 Wn 12-16 4.500 – 10.700

Hit Jenis Leukosit Basofil

0

0–1

%

Hit Jenis Leukosit Eosinofil

0

0–3

%

Hit Jenis Leukosit Batang

1

2–6

%

Hit Jenis Leukosit Segmen

60

50 – 70

%

Hit Jenis Leukosit Limposit

31

20 – 40

%

Hit Jenis Leukosit Monosit

8

2–8

%

Eritrosit

4,6

Ul

Hematokrit

41

Trombosit

278.000

Ul

MCV

88

Lk 4,6 – 6,2 Wn 4,2 – 6,4 Lk 50 – 54 Wn 38 – 47 159.000 – 400.000 80 – 96

MCH

31

27 – 31

Pg

MCHC

35

32 – 36

g/dl

CT

13

9 – 15

Menit

BT

3

1–7

Menit

IMUNOLOGI Pemeriksaan

Hasil

HBsAg

Non Reaktif (-)

4

% Ul Fl

KIMIA DARAH Pemeriksaan

Hasil

Normal

Satuan

Gula darah sewaktu Urea

118

<200

Mg/dl

17

10 – 50

Mg/dl

Kreatinin

0,5

Lk 0,6-1,1 Wn 0,5-0,9

Mg/dl

EKG

RONGEN TORAKS

5

DIAGNOSIS KERJA Ganglion dorsal wrist dextra

DIAGNOSIS BANDING 

Lipoma



Dermatofibroma

PENATALAKSANAAN Non farmakologi: Ekstirpasi ganglion Farmakologi: IVFD RL XX tpm Ceftriaxone

2x1 gr IV

Ranitidin

2x1 amp IV

Ketorolac

3x1 amp drip

PROGNOSIS Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam

: Bonam

Quo ad sanactionam

: Bonam

6

TINJAUAN PUSTAKA 1. DEFINISI Kista Ganglion atau biasa disebut Ganglion merupakan kista yang terbentuk dari kapsul suatu sendi atau sarung suatu tendo. Kista ini berisi cairan kental jernih yang mirip dengan jelly yang kaya protein. Kista merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering didapatkan pada tangan. Ganglion biasanya melekat pada sarung tendon pada tangan atau pergelangan tangan atau melekat pada suatu sendi; namun ada pula yang tidak memiliki hubungan dengan struktur apapun. Kista ini juga dapat ditemukan di kaki. Ukuran kista bervariasi, dapat bertambah besar atau mengecil seiring berjalannya waktu dan bahkan menghilang. Selain itu kadang dapat mengalami inflamasi jika teriritasi. Konsistensi dapat lunak hingga keras seperti batu akibat tekanan tinggi cairan yang mengisi kista sehingga kadang didiagnosis sebagai tonjolan tulang. Ganglion timbul pada tempat-tempat berikut ini: 

Pergelangan tangan – punggung tangan ("dorsal wrist ganglion"), pada

telapak tangan ("volar wrist ganglion"), atau kadang pada

daerah ibu jari. Kista ini berasal dari salah satu sendi pergelangan tangan, dan kadang diperberat oleh cedera pada pergelangan tangan. 

Telapak tangan pada dasar jari-jari ("flexor tendon sheath cyst"). Kista ini berasal dari saluran yang menjaga tendon jari pada tempatnya, dan kadang terjadi akibat iritasi pada tendon - tendinitis. 


7

Bagian belakang tepi sendi jari ("mucous cyst"), terletak di sebelah dasar kuku. Kista ini dapat menyebabkan lekukan pada kuku, dan dapat menjadi terinfeksi dan menyebabkan infeksi sendi walaupun jarang. Hal ini biasanya disebabkan arthritis atau taji tulang pada sendi.

2. ANATOMI

Ganglion terjadi pada sendi, oleh karena itu perlu diketahui mengenai anatomi sendi. Ganglion ditemukan pada sendi diartrodial yang merupakan jenis sendi yang dapat digerakkan dengan bebas dan ditemukan paling sering pada wrist joint. Hal ini mungkin diakibatkan banyaknya gerakan yang dilakukan oleh wrist joint sehingga banyak gesekan yang terjadi antar struktur di daerah tersebut sehingga memungkinkan terjadinya reaksi inflamasi dan pada akhirnya mengakibatkan timbulnya ganglion. Selain itu wrist joint merupakan sendi yang kompleks karena terdiri dari beberapa tulang sehingga kemungkinan timbulnya iritasi atau trauma jaringan lebih besar. Jenis sendi diartrodial mempunyai unsurunsur seperti rongga sendi dan kapsul sendi. Kapsul sendi terdiri dari selaput 8

penutup fibrosa padat serta sinovium yang membentuk suatu kantung yang melapisi seluruh sendi dan membungkus tendon-tendon yang melintasi sendi. Sinovium tidak terlalu meluas melampaui permukaan sendi tetapi terlipat sehingga memungkinkan gerakan sendi secara penuh. Lapisan-lapisan bursa di seluruh persendian membentuk sinovium. Sinovium menghasilkan cairan yang sangat kental yang membasahi permukaan sendi. Cairan sinovial normalnya bening, tidak membeku, dan tidak berwarna. Jumlah yang ditemukan pada tiap sendi relatif sedikit (1-3 ml). Asam hialuronidase adalah senyawa yang bertanggung jawab atas viskositas cairan sinovial dan disintesis oleh sel-sel pembungkus sinovial. Bagian cair dari cairan sinovial diperkirakan berasal dari transudat plasma. Cairan sinovial juga bertindak sebagai sumber nutrisi bagi tulang rawan sendi. 3. EPIDEMIOLOGI Kista ganglion merupakan tumor jaringan lunak yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Kista ini dapat terjadi pada berbagai usia termasuk anak-anak; kurang lebih 15% terjadi pada usia di bawah 21 tahun. Tujuh puluh persen terjadi pada dekade kedua dan keempat kehidupan. Perempuan tiga kali lebih banyak menderita dibandingkan laki-laki. Tidak ditemukan predileksi antara tangan kanan dan kiri, dan tampaknya pekerjaan tidak meningkatkan resiko timbulnya ganglion, namun referensi lain menyebutkan bahwa ganglion banyak ditemukan pada pesenam dimana terjadi tekanan yang besar pada pergelangan tangan.

9

4. ETIOLOGI Penjelasan yang paling sering digunakan untuk mengungkapkan pembentukan kista hingga degenerasi mukoid dari kolagen dan jaringan ikat. Teori ini menunjukkan bahwa sebuah ganglion mewakili struktur degeneratif yang melingkupi perubahan miksoid dari jaringan ikat. Teori yang lebih baru, yang dipostulasikan oleh Angelides pada 1999, menjelaskan bahwa kista terbentuk akibat trauma jaringan atau iritasi struktur sendi yang menstimulasi produksi asam hialuronik. Proses ini bermula di pertemuan sinovial-kapsular. Musin yang terbentuk membelah sepanjang ligamentum sendi serta kapsul yang melekat untuk kemudian membentuk duktus kapsular dan kista utama. Duktus pada akhirnya akan bergabung menjadi kista ganglion soliter yang besar. Seperti yang telah disebutkan, penyebab ganglion tidak sepenuhnya diketahui, namun ganglion dapat terjadi akibat robekan kecil pada ligamentum yang melewati selubung tendon atau kapsul sendi baik akibat cedera, proses degeneratif atau abnormalitas kecil yang tidak diketahui sebelumnya. 5. PATOFISIOLOGI Kista ganglion dapat berupa kista tunggal ataupun berlobus. Biasanya memiliki dinding yang mulus, jernih dan berwarna putih. Isi kista merupakan musin yang jernih dan terdiri dari asam hialuronik, albumin, globulin dan glukosamin. Dinding kista terbuat dari serat kolagen. Kista dengan banyak lobus dapat saling berhubungan melalui jaringan duktus. Tidak terdapat nekrosis dinding atau selularitas epitel atau sinovia yang terjadi.

10



Normalnya, sendi dan tendon dilumasi oleh cairan khusus yang terkunci di dalam sebuah kompartemen kecil. Kadang, akibat arthritis, cedera atau tanpa sebab yang jelas, terjadi kebocoran dari kompartemen tersebut. Cairan tersebut kental seperti madu, dan jika kebocoran tersebut kecil maka akan seperti lubang jarum pada pasta gigi –jika pasta gigi ditekan, walaupun lubangnya kecil dan pasta di dalamnya kental, maka akan mengalir keluar- dan begitu keluar, tidak dapat masuk kembali. Hal ini bekerja hampir seperti katup satu arah, dan akan mengisi ruang di luar area lubang. Ketika kita menggunakan tangan kita untuk bekerja, sendi akan meremas dan menyebabkan tekanan yang besar pada kompartemen yang berisi cairan tersebut- ini dapat menyebabkan benjolan dengan tekanan yang besar sehingga sekeras tulang.



Cairan pelumas mengandung protein khusus yang menyebabkannya kental dan pekat dan menyulitkan tubuh untuk me-reabsorbsi jika terjadi kebocoran. Tubuh akan mencoba untuk menyerap kembali cairan tersebut, tapi hanya sanggup menyerap air yang terkandung di dalamnya sehingga membuatnya lebih kental lagi. Biasanya, pada saat benjolan cukup besar untuk dilihat, cairan tersebut telah menjadi sekental jelly. Kadang disebutkan bahwa ganglion berasal dari protrusi dari membran

sinovial sendi atau dari selubung suatu tendo. Namun, kami tidak dapat memperlihatkan adanya hubungan antara rongga kista dengan selubung tendon atau sendi yang berhubungan. Namun, terdapat kemungkinan bahwa kista berasal dari bagian kecil membran sinovia yang mengalami protrusi dan kemudian terjadi

11

strangulasi sehingga terpisah dari tempat asalnya; bagian ini kemudian berdegenerasi dan terisi oleh materi koloid yang berakumulasi dan membentuk kista.

Cedera pada sendi/tendon

Terjadi kebocoran kompartemen

Cairan sinovial keluar dari luar kompartemen (tidak bisa masuk kembali bersivat kental dan pekat)

Reabsopsi tubuh terganggu

Cairan sinovial menjadi sekental jelly (mengisi ruang diluar ruang kebocoran)

Saat sendi bekerja terjadi peremasan pada sendi

Peningkatan tekanan pada kompartemen yang berisi cairan sinovial

Benjolan terbentuk dengan tekanan yang besar (benjolan menjadi keras sekeras tulang / ganglion)

Keterbatasan gerak

Nyeri

12

6. MANISFESTASI KLINIS Meskipun kista ganglion umumnya asimtomatik, gejala yang muncul dapat berupa keterbatasan gerak, parestesia dan kelemahan. Kista ganglion umumnya soliter, dan jarang berdiameter di atas 2 cm. Dapat melibatkan hampir semua sendi pada tangan dan pergelangan tangan. Dorsal wrist, volar wrist, volar retinakular dan distal interfalangeal merupakan kista ganglion yang paling sering ditemukan pada tangan dan pergelangan tangan. Ganglion terbesar terletak di belakang lutut dan biasa disebut Kista Baker.

Sebagian pasien mengeluhkan benjolan di bawah kulit yang sebagian besar terletak pada bagian belakang pergelangan tangan, sisi telapak pada pergelangan tangan, di atas tendon pada dasar jari pada sisi telapak tangan, atau pada sendi jari terdekat ke ujung jari. Ganglion umumnya tidak nyeri; namun dapat menyebabkan nyeri ketika digerakkan atau menyebabkan masalah mekanis (terbatasnya ruang gerak) tergantung dari lokasi ganglion tersebut. Kista ganglion memiliki kecenderungan untuk membesar dan mengecil, kemungkinan karena cairan yang terdapat dalam kista terserap kembali ke dalam sendi atau tendon

13

untuk kemudian diproduksi kembali. Masalah terbesar dengan ganglion adalah ketakutan pasien bahwa benjolan tersebut merupakan sesuatu yang gawat. 7. DIAGNOSIS Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis dan kadang melalui pemeriksaan radiologik. Dari anamesis bisa didapatkan benjolan yang tidak bergejala namun kadang ditemukan nyeri serta riwayat penggunaan lengan yang berlebihan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan lunak yang tidak nyeri tekan. Melalui transiluminasi diketahui bahwa isi benjolan bukan merupakan massa padat tapi merupakan cairan. Pada aspirasi diperoleh cairan dengan viskositas yang tinggi dan jernih. Sering juga ditemukan adanya gangguan pergerakan dan parestesia dan kelemahan pada pergelangan tangan ataupun lengan. 8. DIAGNOSIS BANDING Ganglion dapat didiagnosis banding dengan benjolan lain yang mungkin didapatkan di tangan seperti lipoma, kista, dermatofibroma, dan nevus pigmentosus. -

Lipoma Suatu tumor (benjolan) jinak yang berada dibawah kulit yang terdiri dari lemak. Biasanya lipoma dijumpai pada usia lanjut (40-60 tahun), namun juga dapat dijumpai pada anak-anak. Karena lipoma merupakan lemak, maka dapat muncul dimanapun pada tubuh ini. Jenis yang paling sering adalah yang berada lebih ke permukaan kulit (superficial). Biasanya 14

lipoma berlokasi di kepala, leher, bahu, badan, punggung, atau lengan. Jenis yang lain adalah yang letaknya lebih dalam dari kulit seperti dalam otot, saraf, sendi, ataupun tendon. -

Dermatofibroma Dermatofibroma adalah tumor kulit jinak yang teridiri dari sel sel fibroblas (sel-sel yang membentuk jaringan lunak di bawah kulit). Dermatofibroma tampak sebagi benjolan kecil berwarna merah sampai coklat. Paling sering ditemukan di tungkai atau lengan. Kadang menimbulkan gatal-gatal.

9. PENATALAKSANAAN Terdapat

tiga

pilihan

utama

penatalaksanaan

ganglion.

Pertama,

membiarkan ganglion tersebut jika tidak menimbulkan keluhan apapun. Setelah diagnosis ditegakkan dan pasien diyakinkan bahwa massa tersebut bukanlah kanker atau hal lain yang memerlukan pengobatan segera, pasien diminta untuk membiarkan dan menunggu saja. Jika ganglion menimbulkan gejala dan ketidaknyamanan

ataupun

masalah

mekanis,

terdapat

dua

pilihan

penatalaksanaan: aspirasi (mengeluarkan isi kista dengan menggunakan jarum) dan pengangkatan kista secara bedah.

Terapi 1. Konservatif

1. Splint Immobilization (ganglion pergelangan tangan) 2. NSAIDs 15

2. Operatif

1. Pengambilan massa dengan teknik operasi terbuka. 2. Reseksi arthroskopik 3. Mengeluarkan cairan ganglion dengan menggunakan needle dan syringe (aspirasi).

Aspirasi melibatkan pemasukan jarum ke dalam kista dan mengeluarkan isinya setelah mematirasakan daerah sekitar kista dengan anestesi lokal. Karena diperkirakan bahwa inflamasi berperan dalam produksi dan akumulasi cairan di dalam kista, obat anti inflamasi (steroid) kadang diinjeksikan ke dalam kista sebagai usaha untuk mengurangi inflamasi serta mencegah kista tersebut terisi kembali oleh cairan kista. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa menggunakan substansi lain seperti hialuronidase bersama dengan steroid setelah aspirasi meningkatkan angka kesembuhan dari 57% (aspirasi dan steroid) menjadi 89% dengan substansi tambahan.

Gambar : Aspirasi cairan ganglion

16

Jika kista rusak, menimbulkan nyeri, masalah mekanis dan komplikasi saraf (hilangnya fungsi motorik dan sensorik akibat tekanan ganglion pada saraf) atau timbul kembali setelah aspirasi, maka eksisi bedah dianjurkan. Hal ini melibatkan insisi di atas kista, identifikasi kista, dan mengangkatnya bersama dengan sebagian selubung tendo atau kapsul sendi dari mana kista tersebut berasal. Lengan kemudian dibalut selama 7-10 hari. Eksisi kista ini biasanya merupakan prosedur minor, tapi dapat menjadi rumit tergantung pada lokasi kista dan apakah kista tersebut melekat pada struktur lain seperti pembuluh darah, saraf atau tendon.

Insisi “S” memanjang, dilanjutkan diseksi tumpul dengan klem

Diseksi tajam dengan gunting, hati-hati mengenai masa kista

17

Setelah dasar kista teridentifikasi, klem, jangan sampai tendon terpotong

Ikat bagian dasar dengan PGA, jahit subkutis. Tutup kutis dengan nylon 4-0

Gambar : Ekstirpasi Ganglion Dorsal Wrist

10. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi tergantung pada lokasi dan ukuran ganglion. Komplikasi utama adalah keterbatasan gerak pada sendi dimana terdapat ganglion. Tidak seperti tumor lain, ganglion tidak pernah berubah menjadi ganas. Komplikasi yang dapat terjadi akibat prosedur bedah yang dilakukan berupa rekurensi walaupun kemungkinannya tidak besar. Selain itu juga terdapat resiko infeksi, keterbatasan gerak, kerusakan serabut saraf atau pembuluh darah. 11. PROGNOSIS Prognosis penyakit tergantung dari beberapa hal: • Kista yang berasal dari selaput tendon lebih mudah sembuh dengan suntikan

18

kortikosteroid dibandingkan dengan yang berasal dari sendi • Kista dari pergelangan tangan bagian depan (volar wrist ganglion) akan lebih mudah kembali setelah pembedahan dibandingkan kista pada bagian dorsal. Tingkat

rekurensi

dibandingkan

setelah

dengan

yang

penanganan dioperasi

nonoperatif (5-15%).

mencapai

Total

30-60%

ganglionektomi

menghasilkan angka kesembuhan 85-95% jika kista dan akar diangkat bersamaan dengan pemotongan sedikit dari kapsul tendo. Rekurensi setelah operasi biasanya diakibatkan oleh pengangkatan kapsul atau membrane sinovial yang tidak lengkap.

19

D A F TA R P U S TA K A

1. Widodo,djoko. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Penerbit : Fk UI. Jakarta. 2007. 2. Staf pengajar FK UI. Kumpulan kuliah Ilmu Bedah. Penerbit :Fk UI. Jakarta. 2005. 3. Sjamsuhidaja R, Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II Penerbit : EGC. Jakarta. 2005. 4. Shines,Schwartz. Intisari Prinsip – Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Penerbit : EGC. Jakarta. 2006. 5. Snell RS; editor bahasa Indonesia: Huriawati Hartanto...(et al.). Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6. Jakarta: EGC; 2006

20