Lampiran Pks Rsud.pdf
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View Lampiran Pks Rsud.pdf as PDF for free.
More details
- Words: 3,257
- Pages: 15
I
I'T T,\SPE~ IPf-RSt:ROI
LAPORAN KECELAKAAN
T
,
TASPE:-.J-I
)"",,,",,
1<,,<1,,"-
p,...,. K"'l'
I'T TA,I'L"!, IPER5~RO
KERJA TAIIA? I
:::;
IQ,1:llP,i
"- :\am. 10"""'; ~ b, Alamal dan :-omor Td Id~Atiturcm11 Nama L'T I Lahj,
t
p~s I'T TASp[) ••,!'£RSL~O,_ ••• Rwnoh 'ok_ T",,'*'3 I'
DALA!\1 J IIARI KERJA SETELAH TF.RJADI K[CELAKAAN (dii.li oleh lu 'as TASPEN
WAJ1B D1LAPORKAS D;l~rimatan "I
,
Urn","",
n
•
". ,= , Not=''KIP ,, Jen;, K.Tam;n 1000""/ Gol
,
~_ .
f. I1nili B. i.n ~ Al•••••ld •• Nom"'T.1 V•.••iu K<".diu at I'c' adi•• .1 dan Waktu K~'adi." Uraian ii:ej.di"" K""dakaan
•
,"
••
•
••
•
••
•
••
a.g.im.na le~.diny. k."e1.k•• n ScbUlkon l<mpat'ruangan in".",;
at.u
,
I;n~~;,~:~)'.ngme.yeb.bMnci
me",n • Pe"yakil y;mg limbul koren. h"b"ngon kersangkutan • Be,. "10m. ke Schutk •• 0.\111bckcrja )'ang menycb.bkan n .kit ,an liml>ul kare"" hubun ler. •. Akibu "..~ did.'; •• b. JeI •• ku hoei •• tIIb.b ya.~ ukJt/I.1uo
"
•
•
o Meninggal
Saki,
Luka.luka
••
Kiol.n' a. T~••• • .~Iedi5
•
• "•
N.m. PokIer ITenag. mwi. )'ang m.m\>er;k.n pet1"hmg.n pet1ama d.l.m hal j>CTI~.k;,)".ng ~:~.~:na h"bunga~i::~'" nama d"kle, an ama kall mendi. no," Alamlll dan NomorTclg>oo
Kcadau rta_~!le!llb po.!!'.~~r1.m. R.,ob'l j.la •
" ,.
P~,.m~
,= ,,,
" " ,
,
,
L.li_l.ki
I0
o Rumah ,aki,
Di" ••.•t di
o Tidak bek.rja
S.mb;1 bek.'j.
Alam.!
,
o I'u,k",m.s
DKlinik
,
Som", Tele P.1'1I '.tln K••• lokao •• Ker', Rerda<arlcan "raian di III•• kom; meny'l.kan banw, pega ••.•i 1.<>eIluld;••as bena,.benllJ mongolam; keeelakaan kerja .pabiia k~~~ngan )'oog ,a)' be, •• an tidak .::':: be•.••di. mengganl; .em", koNgi,n kepad. "eg.,,,,'PT TASPEN PERSERO dan be".d;. ditu"l.t '''uai den n ndan -undan an an I>orioku.
"
-::?:.
. , 20 .. Dihuat dcngan scsungguhn>', Pimpinan In~lan~i
)
Jahatan
'""""'-" ""-'" fAto< p""", ••••••••
TASPEK-2
LAPORAN KECELAKAAN Nomor:
KERJA TAHAP II
"
,
,
Dilcrima lan' 'al Ninli RUnlih Sikil Alamal dan ~"m~r Telepo~
,
N.• ml p"",.,. Tem aI/Till Lahir ~,,'a~' NIl' J.ni, ;':.Iamin Jab.I"".' (;,,1 In'lan,VUnill lIa ian Al.m:ll dan Nomor T.lepon
,•
(dil,; uleh
l.ill;i.laJ,.j
,
;
'" w; lA.'il'J::N
5:
, ,,
,
-¥-'!,\"a K.(ldia.a a. 'l.~' ~ad."" al dan W.~I" K,adian Liporon K.cola~ •• n K.rjl Tlhlp I .udlh d~rlhkan k. PT TASPE:N (I'E:RSERO) p.da
, , ,,,
I'.r.m uan
,
, "" .,
8,"," ,"ng I.lah d,h","r ol.h pes.r1lfBll)'1 RUnlih Sakil: E\~~;~a pengangkulan dari.~.:.pal k.celakaan k.r a k. RS alJU k. rumao ""rta E\iayap.ngooalan dan p.,""'alan
•
,
, Ilia)'a Prolhe;.e"Ono~,e d. lI;ay. pem.kaman ._ Jumlah ,.lun,hnya
•
,
•
" " " " "
:'iama dan .I.mal pen.rlm,:::~~u.::n. ~:~Da'l:a m.l;am,Pirkan Dafulr K.laa a .n •••h !Io'rda•• rkan Sural K~t~rlngln D
Tanggal :
".ad •• n cacm ••b.l ian unluk «Iaman,a , ;':"adaan ca,al ",bagian unluk ",lama.lamauya
Tanggal : Tanggal :
•,
,
bajJ,.fi,ik mau un menial M~!\Ilal du"ia tJra;..n l.nlonR cae•• Dntuk •• rlm •• I.mu)'1 diMril1 l~oag>obrj. I."",bul d.,,~.n m~llInlpirhn Sural K~l~rang>ooDoktor .I.u •• ,_ Sur.l K~l~ran In Do_k.!.~'~nlakil_Ail.i_balKlr a
;':e1'a1a Rumah S.kil
K~
Pf TASPf~"".,,"U,
T"" ~al
Dibual Mngan 'e'ungguh"ya r.m~h,,", PN~/Ahli Wari,'Kahag Kouanga" Rumah Saki1
,,[r ..,
""'"
I""'1"".
'" P~, PI lA'"'.N II'l-K""O) """1'" PT T,\Wf:N
TASPEl\-3
WF.RSf-ROO
R,""" S>I
~'c
J"",,,,,,.
PT T".,PE" ,P1'K":"O
SliRAT KETERA:";GA.'i 1)01(n:1{ Ikngan ini saya dokter , Rumah "",kit I r""k"'nlas! Poliklinik Il'ralacl \1en~rangkand~ngan s~sungguhn~ahahwa: 1.
, SwaSla*
,
Id~Dtital;P......,rta a, Nama b. NIP c. l~mpat dan Tangg."llahir d. Alamal dan N"m"r TeI~pon
~
IDuansi ._-_ ... a. Nama Instan,i b, Alamat dan Nomor Tc1~pon
3.
4.
Kec:rlaWD ada taD P~m(riksa.o.Dpada laDggal
5.
Dari hasil pcn,~riksaaD didapal a, K~ad"an lcmpat d"n ulumn lub-luk"n~a
S. 6.
b. Diagn",i, c. Pcrlu dira"a! bcrohatjalan samb;] b~kcrja! !>erobat jalan! tidal !>ele 'a. TiDdakaD medis yang dilakukan Selelab seles.aJmau raw.tan a, S(mbun lanpa (/Ieat b. Cacal analOmi•• kiba! k~hil.ng"n angg",a barlan. jcla~kan (lunjukkan pada gamharj (. I\pabil~ tcrdapal cacal tetapi lidak m~ngakihalkan lehilangan ang.gOla badan. bernpa ~rs.cn berlurangnya rung" angg,,'a hadan yang cacat ter",bul. ..... % lcrbilan~ (, ,, , ,' , , ,.j
d. ~I~merlukan onhmel prolhese 7. Setelahsembub rtllda atmel.kukan 8. Lama masa rawatan f n obataD 9. DiberikaD m,",",~::embuhau 10. Tan al men.n al dllnia II. KelerliDgau laiu llDgd.bIItubkao
ker'uo
biasal riD ant lidak da iii heker a .ama .ek>i". ---sid tan al; Oari Ian ~al; Dari tan£-<;al; sid tan' 'al ;
.C oret .WJ>ljf ridak per/u Dibuat deng~n scsungguhnya Pada tanggal
"
"
Hoktcr p<.'meriksa
(
,
)
"
di .
P««u
~",.
n
I
1.\Sn •• IFEIlSEIlO)
.
PI ",pr~ 1.'",,"0, ......,. •••••• I ",' ....•... " ,_, '''''''M l\ ~
TASPEN-4
1•••_
''''''~'''
~""Iili.m
PIHM"" ,1'>"-"",,,
'..,.
SURAT KF.TF.RANGAN DOKTER (PENYAKIT AKIBAT KERJA) Dcngan ini sa}a dokler " . [{umah sakill Puskesmas I Poliklinik I Pmklck Swa,la. Mcncmngkan dengan ",,-'ungguhn}'a bahwa :
T
'"
td~nti'u P'''l'rt:il 1':ama
• NW ", Tern al dan Tan
allah;r d. Alamat dan Nomor Telepon
,
lutani Nama Inswnsi Alamal dan Nomor Tel.pon
,
" ,. T•• ••
•
I dia n••••• Mkilakiinl' ku' a Pemeriks8u Resum~ l'em~r;baan (Lampirkan)
•
b. Diagno,i,
S.
TindalulB med~ yan~ dilakululn
Sc1elab ""lesai mlWl en,naD ~'- S,,!,!\buhtanpa cacal b. renilai.n cacat pcn)'a~il .kibat k~,ja (L
•
[)ibuat dengan sesllngguhnya di Pada l~nggal .
.
Dokler p<:m~riha
(
)
f
t''''pi,,,,, v ,~,
."'"'"
PT T.~,"I-:N ,PFRM'RO)
R•••••h S.kol •• "".
J_",,,,,,, P""" I,m,"","
~"",I.'_ ~"j>r1 r ~SrFN
IP'.Ri;FR"
A. Tarif I'akct La}'anan Trauma Center di Rurnah Sakit TC I. PaKC! layanan Ir<mmu c~"t<:r di Rurnah Sakil TC pcr ka,us dibawah ini lidak tcrma,uk unluk ka,u' ccdera mul1ip/e dall lar; f ,udah lcrma,uk paket konlrol hcrikut obat samrai s.::mhuh. 2. I'ada kasus cedera multiple rnaka diberikall lamhahan Iarif alas kompol\cll ja,a opcralor, ja,a J"kler ana,le,i, j"-,,, Rumah Sakil, ,~wa OK, ja~a asi,tell, "hat anc,!esi atas paket yang dapal dincg()si~sikan olch PT TASPEN dcngan pihak Rumah Sakil
TC. 3. I'aht byunun trallma cenler di Rumuh Suki! TC per kasu, dialas helum lenna,uk biaya Arm Keschatan Imp/am berupa Pin, Plale, Screw, Prothcsa,O"hcsa, TarifTC
RumHh Saki! Trre
NO
,, , )
A
JENISKASUS
• +1 ~
"
Type A 847,000
Vuln", l.acc'
1,038,000
Vulnu.' I.aecralum be"'J" (>10 em. mult;ple)
1,470,000
Cidera Kcpala Ringan (Ges 14-15)
2.519.000
5 Cidera Kcpala 5edaJ\g (Ges 9-1]) 6 Cidera Kcpala berat (Ges 3-8) 7 Fraktur 1':a.o;al 8
TarirRS
8.664,000 56,\35.000 2,813,000
Fraktur Dcntoalveolar
24,lOl,000
Fraktur Dcntal F,aktur Maxilla
19.260,000
FraJ..-turMandibula Konscrvatif
25,144.000 5,093.000
Fraklur Mat\dibula Opelattr
23.506,UOO
D
,.
Fraklur Klavikul. Kon""evalif Frakwr Kiavikula tC"UIUP0 ralIf
'4""
Fraktur Klavikula temuka Operalif Fraklur C05[ae Komcr.'atif
18,739.000 19,U81,000 4.~0],000
Fr.,wr C05'.e Operatif
25,6'19,000
2,822,000
8,458,000
'""
Hematolhoraks
" " 'J
F••klur Il1Im.rlls TCrlUWpKonsc~.alif F,"klur Humeru, Tenulup Operalir
24,849,000
,.
Fraklur Humerus Terhuh Ope"l;/"
25,513,000
Fraklur Radiu. TCrtulUp Komer-'ali f
25 26 27
FraJ
4,767,000 24,244,000
20
Hematollmraks + Torakol"",l f'ncumnlhoraks
Fraktur Ulna lerluwp K"",c,",'atif
27,298,000 7,853.000 4,767,000
24.9UKOOO 4,767,000
J£NlS KASUS ~
'0
'"20
""
h.k!"r Ulna Tcrtulup Dremr;f Fraktur Ulna Terl>uka Operatif I'raktur Radius Ulna Tertutup Kon,ervalif
~I
TwrifRSTn>eA 24,244,000 24.908,000 4,767.000 24.244,000
n
F,"ktm Radius Ulna rertutup Operal;f Fraktur Radius Ulna I.rbub Operal;f
;;
Fraktur I Dig;ti Tcrtutup Kon,erva,if
24,908,000 3.772.000
" "n
h.,mr
18.447.000
J5
'" " "" " " "" "" "
1 Dig;t; Tenutup Operatif
l,?'j5ili Terbuk. Operatif Fra~~u! Fr.klm 2 Digiti Manus T~r1utup Kon..,r"a!if
18.730.000 4,193,000
Fraktur 2 Digiti Manus Tcnulup Operatif Fr.klur 2 Digiti Manus Teroyk. Operatif
23,232.000 23,765,000
Fr.ktur J Digiti Manus rertUlup Konscrvatif Fr.k!ur 3 Digiti Manus Tcrtulup Operatif
4.356,000 23.523,000
Fr.klur J Digiti Manu. T.rbuh
24.067.000
Operalif
hak!ur Venebra Tcrtulup 1 R"",, Fmk!ur Vertebra Tcr1ulup 2 Rua.> Fraktur Simphi.is Konservatif hak1Ur Simphisis Opcratif
51,661.000 51,661.000 6,418,000
fraklur Pelvic Tenulup Operalif
4I,89S.~~~ 62.342.000
Fraklur Shaft femur Tenulup Opcratif fraklur Shaft femur Tcrbu~a Opctalif
27,581.000 28,285,000
Fraktur ?roximal Femur Tenulup Opcratif
43.400,000
Frall"r l'toximal Femur Terbuka Opcrnlif frak1Ur Distal Femur TenUlup Opcralif
44.424J~_ 43.413.000
" " ;;
Fraktur Di~lal Femur TerblL~aOperatif
44.589.000
Fm~lur Acetabulum Femur T crtUlup_0r<:~.at;f Fraklur Acetabulum Femur Tcrhu~a Opcratif
43,413.000 44,S~\I.(mo
Fraktur I'.teila Tenutup Konservatif
" ""
Fraklur Patella Terrump Opcnuif Fraktur Patella Terbu,a Opcmtif
3.233.000 21,694,000
" "" ~-~
Fraktur Tibia TCrlUlUPKonservalif
"
frAmr Tibia TcnUlup Operal; f Fraklur Tib;a Terbuka Operati f
" ""
Fraklur Fibula TertUiup Kunscrvatif
60
M
Fraktur fibula Tcnu{~p Operatir fraktur Fibula Tcrhu~a Operatif Fraktur Ankle Tenulup Konserva1if Fraklur Ankle lertulup Operat; f
65 60 fraklllr Ankle Terbuka Opcralif
"'
Fealmr Talm TcnUlup Kon,erv.tif
22,156,000 4.646.000 24,907,000 25,385.000 4,646.000 24.907.000 25,385,000 3,579,000 24.054.000 24,687,000 3,646,000
JENISKASUS
'0
'"69
Fealtur Talus Tcrtutup Opcralif Fraktur Tal ••• Tcrhula Operatif
2:
Tuif RS Type A 23,824,000 24,558,000
70
Frallor Metatarsal Te
"n
Frahm Metatarsal TertulUp Operalif
23,963,000
Fraktur Io.k1atar.'alTcrbuka Operatif
n
F,aktur I Digiti Pedis Temrtup Kon",rvalif [rallur I Digiti Pedis Tertutup Operatif
24.744,000 4,061,000
" " "" '" "" "' "'83
Frahm I Digiti Pedis Terbub Operatif
"'
19,040,000 4,392.{)00
Frnkrur 2 Digiti Pedis TertlJlup Operatif
23,721,000
Fraktu. J Digiti Pedis Tenutup Operatif Fealmr 3 Digiti Pedi. T~orbukaOpc",tif
" "" "
"""
24,217.000 4.560,000
23,776,000 24,705.000
Trauma Turnpul Ruptur Organ Abdomen (usus/pankrea.s) Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen He arILien/Ginjal\' Rol>c\:an Mcnlkus
28,5JI,000
Di,lok.,i
23,260,000 18,441,000
Sendi Aes.r
86 g; Di,lok.,1 Send] Kedl
""" ""
18,71HKlO
Fraltur 2 Digiti Pedis Tertutup Konscrvatif
Fral1ur 2 Digiti Pedis Terbuka Operatif ;0 Fraktur 3 Digiti Pedis Ten
"
3.783,000
Dislok.,l Sendl SL'
Traun,a Ampul""i Khusus Trauma AmpUl""i Bes", Trauma Ampulasi Kceil Ruplur Tendon Jar; Ruplur Tendon Diluar Jari (I'alcl./ Ankle) Ruptur Tendon Lengan Baw.h (I alau 2 Tendon) KupturTcndon Lensan Bawah G':3 Tendon) Avulsi Kuku Gram Mata
0; lritasi Mal. 06 Corpus Alienum Telinga Sederhana
44,002,000 38,859,000
10,170,000 39,65~~ 24,148,000 I ~,5_1_~,~_ 18,532,000 23,326,000 23,326,000 38,795,000 927,000 777,000 640,000 709.000
/
Ta~lfTC Runmh Saki! Type II
NO
, •,
JENIS KASUS
1 Vulnus Laccratum Keell «Scm) Vulnus Laeemturn ,edang (5-10 em)
J Vulnus Laccramm bes.ar (> I0 em, multiple) Idera Kepala Rlngan (Gc. 14_15)
,
Cidera Kcpala ,edang (Ge. 9-13) 'Cidera Kepala [.erat (Ges 3-8)
7 ,Fraktur ~asal
,"
TarlfRST)'pel:l 170,000 943,000 1,336,000 2,290,000 7,876.000 51,03U1OO 2,557.000
iFraktur DemoalvC
21,910,000 17,509,000 22,858,1)00
10 Fmktur Ma~llt. 11 Fraktur Mandibula Konse,..,atif 12 'Frakm, Mandibula Operatlf 13 Frakm, Klavikula Kon",rvatlf
4,630,000 21,369.000 2,565.000
14 Fra,t"r Klavlkula tcnut"p Operatlf
17,035.000
15 fmktur Klavlkul. terbuh Operatif
17.346.000
J 6 Fraktur CO'1ae Kongervatif 17 fraktur Coslae Opcmt;f
18 IIcmalmhoraks 19 Hcmalothoraks
'""
+ Torakotom!
Pneurnothoraks
Frak1ur Humerus T er1utup Kon""rvat;f 22 Frak1ur !lwnerus Tenutup Operat;f 2J haktu, !lumcrus Tcrbu\;a Ope,at;f
" " '" " '""
Fraklur Radiu, Tcrtutup Konservat;f
25 Fra'tur Radius Tcnutup Ore"'tif Fra'tur Radiu< Tcrbuka Operat;f OJ fraktur Ulna Tcrtutup Kan",rvat;f
Fraktur Ulna Tcrtulup 0l"'ratl f f rakmr Ulna Terbuh Oreral;f Frakmr Radiu, Ulna Tc"utup Kon,ervauf
4,184.000 23";62,000 7,689,000 24,816.000 7,139,000 4,333,000 22,590.000 23,193,000 4,333,000 22,040,000 22.643.000 4,333,000 22,040,~_ 22,643,000 4,333.000
frakm, Radius Ulna Tc"utup Operat;f
22,040,000
"
Fraktur Radiu. Ulna Terbula Operat! f
22,643.000 3,429,000
"J5
frakmr I Digiti lenulup 0pcllltif
16.770.000
Frakm, I Digiti Terbuka Operalif
17,027,000
2J frakt", I Digiti Tenutup Kume"'atif
76 Frakm, 2 Digiti Manus Tertutup Kansc",'tif 37 frak1'" 2 Digiti Manus Tertutup OpcMif
3,811.000 21.120,000
-
NO
'" "" "
" "" "
Fraklur 2 Digiti ~anus
JENIS KASUS
T~rirRSTYl'eO
Terbuka Operal;(
21.604.000
FrMlar 3 Digiti !l.1anus TenUlap Konservatif huklur
3 Digiti MMUS Tenulap
Opemtif
3.96U,OOO 21,384,000
Fraklur 3 Digit; Manus Terbuka Ol"'r~;f
21.879.000
Fraktur Vertebra Tenutup
I Ruas
46.%4.000
F",klur V C<1cbra T .nurup
2 Ruas
46,%4.000
Fraklur Simphisi, Kon,ervatif
5.834.000
38,086,000
Fraklut Simphisis Ol"'ratif
46 Fraktur Pelvic Tertutup Operalif 47 huklu. Shaft Femur T .rtulUr Operattf
56,674,000
"." " "
Fraklur Slmft Femur Tcrhuka Operalif
25.713,000
Fmk!ur Proximal
Femur T el1mup OpcrUlif
)'1,454,000
50 Fraktur Proximal FernUl T e,buku Op
40,385,000
53 Fraklur Acetabulum
Femur Tertulup Operalif
39,466,000
"" "
f'r~ktuf Acelabulum
femur Terbuxa Opeml;f
40,535,000
Fmk!ur Distal Femur Tenutup
Operatif
Fraklllr Oi'llIl Femur T .,buku
Operat; f
Fraxtur Palella Tertulup
K"n,crvatif
25,073,000
39,466,000 40,535.000
2,939,000
fraktur
Palella T erlulup Opcralif
19,721,000
57 fraltur
Palella Terbuka Operatif
20,141,000
'" '"" " "
fraklUr Tib;a T erlUIUp Kon,ervat;f
57 Fraxtur Tibia T ertulup Opcralif fraktur
Tibia Terbuka Opcratif
Fraklur Fibula T erlutup Konservatif
4,223,000 22,642,000 23,077,000 4,223,000
T ertulup Opcralif
22,642,000
63 J'raktur Fibula T erbuXa Dpcralif
23,077,000
F raklm fibula
f raktur Ankle T ertulup KOn5erval;f
65 J'raktur Ankle TerlUlUp Op"ralif 65 J'raktur Ankle Terl>ul..a Opcralif 67 frakrur Talus Tertulup K"",crvalif
3,253,000
2l,M67,OOO 22,442,000 3,314,000
Fraktur Talus Terlutup Opcralif
21.658,000
69 J'raklur Talus T emuXa Opcratif
22,325,000
'"
3,439.000
70 Fraklur Melalarsal
Tertulu!, Kmt,ervatif
71 haklur
TerlUiUp Operali f
21,784,000
T erbuka Operalif
22.494.000
Melatarsal
n
Fraxlur Metalarsal
"
fraxlur
74 Fraxlur I [JiB;li Pedis T erlUlUp Operat; f
17,012.0(10
"
Fraklur 1 Dig;ti Pedis Terbuka Opcratif
17.309,000
I [JiB;li Pedis T ertutup Kon"'r'>'atif
76 'Fraklur 2 Dig;ti Pod;, T ertutup Kon",rv.tif
3.691.000
3.992.000
'--'-
JENISKASUS
TarifRS I)'pc J)
77 ~,"ktur 2 Lligi(i Pedis Tcrtulup D!,:",alif
21,564,000
78 Fraktur 2 Digiti Pedis Terbuka Operalif
22,015,000
NO
79
4,145,000
'raktm 3 Digiti Pedis TertUlup Konservatif
80 F,ak!ul l Pigiti Pedis Tenolnp 81 :Fraklur
Operal;f
21,614.000
J Digiti Pedis T erbuka Operar;f
22,459,000
82 ITrauma Tumpu! Ruplu. Organ Abdomen (usus/panhcm;)
25,937,000
83 'Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen
40,001.000
(Hepar/Lien/Ginja!))
84 'Robckan Mcniku,
35,326,000
85 Di.lokas; Send; Be,a,
21,145,000
86 Dislokasi Sendi Sooang
16.764.000
~
Disloka.si Sendi Kedl
9,245,000
1)8 ranma Ampula'; Khusu.'
36,045,000
89 'Trauma Ampulasj
Hesar
21,952,000
rauma Amputasi
Keeil
15,921.000
~
91 Rupto. Tendon Jar;
16.847.000
92 Ruplm Tcndon Diluar Jan (parcial Ankle)
21,205,000
93 Ruptu. Tendon Lengan Aawah (1 alaU 2 Tendon)
21,205,000
94 Ruptu. Tendon Lengan Bawah (> J Tendon)
35,268,000
95 Avul.i Kuka
842.000
96
706,000
ram Mala
97 l.itast Mata
581,000
98
644,000
orpus Alienum Telinga Sedc.hana
TarifTC Rumuh Sakil TJ'pe C
NO
JENIS KASl'S
1 Vulnu< Laceralum Kecil «Scm) 2 Vulnu, Laecralum scd~ng (5-10 em) Laceralum besar 10 em, multiple) -'-, Vulnus idera Kep~la Ringa" (Gcs 14.15) (0)
S 6
, ,•
idera Kepala ,edang (Ges 9.1 3) ide", K"pa!a berat (Ge! 3.8) FrakturNasal
Tarir RS Type C 700,000 857.000 1,214,000 2.081.000 7.160,000 46.391.000 2.324,000
Fraktur Dentoalveolar
19.918.000
Fraktur Dental
15.917,000
10 Fraktu. Maxilla 11 'I'raktur Mandibula Konservatif
20,780,000 4,209.000
12 'raktur Ma"dibula Operalif 13 I'raLlur Klavikula Konscrv.tif
19,426,000
Fraklur Kla,'ikula lenulup Operalif " 15 ['raLlur Klavikula l
15,486.000
16 Fraklu. Co,tae Knmervali f 12 Fra.lur CO'lac Operatif 16 Ilemalothoraks lIematolnoraks + Torakotomi
"
'"" n
2.331,000 15,769,000 3,803,000 21,238,000 6,99n,OOO 22,560,000
l'ncumothoraL.
6,490,000
Fraklur Humeru, Tenutup Konserval; f
3,939,000
fra'lUr Ilumcrus Tenutup Operalif
20,536,000
2J Fra'lur Humerus Terbuh Operalif
21,084.000
" "
Fraktur Rad;",. Tcnulup Kon,crvalif
3,939,000 20,036,000
" " " "J2
Fmktur Ulna Tmulup KonsCr\ialif
"
rahur 1 Digiti TenuliJp Operali!"
haLlUC Radiu-' T CnUlUpOpera,i f
26 Fraklur Radiu, T crbula Opera/if
20,584,000 3,9.19,000
Fra.tur Ulna Tmulup Operatif
20.0]6,000
Fm.tur Ulna Terbu," Operal;f
20.584.000
;0 Fra'lur Radius Ulna Tenulup Konserval; f
3,9]9,000
'rahur Radius Ulna Tenlllup Operalif
20,036,000
Fraklur Radius Ulna Terbuk:l Opcrmif 3J ,FraklUr 1 Digiti Tenulup KonSetval;f
20.584,000 3.117,000 15,245.000
35 'Fraktur I Digiti T~rbuka Operatif
15,479,OlJO
36 Fraklur 2 Digili Manus Tcnutup Konservatif 37 Fraklur 2 Oig1li Manu. T.nUIUP Operalif
3.464.000 19,200,000
-
""'.E,;~
NO
JE:"lIS KASUS ~
'" "' '"41
h.,lur 2 Dig;t; Man,," Tcmuka Operatif
19,640,000
fraklur)
Fraklm J Digiti lI,.lanllsTertUlup Operatif
3.600.000 19,4,10.000
Frahur 3 Digiti Man"s Temuk. Operatif
19,890,000
Fraklur Vcncbra Tcrtuwp 1 R
42,694,000
"
Digiti Manus TenUillp Konse,...•.alif
H F,oklm Verteb," Tenmup 2 RlIas
••45 " " "
Fraktur Simphisis Komcrvatif
Tarif RS Type C
42.694.000
5.303.~
Fraklllr Simphisis OperatiC
34,623,000
Fraktur Pelvic TenulUp Opcratif
51,521,000
Fraktu. Shaft Femur TortlJlup Operatif
22,793.000
'"raktll' Shaft Femur Terbuka Operatif
23.375.000
49 .Frnktur I'ru~;mal Femur Tenutup Operatif
35,867.000
so ;rraktur
36.713.000
['roxim.1 Femur Tcrb"k. OperatiC
SI :F,aktll' Di'tal Femur Tertll1UpOpera!if
35.878.000
52 F,aklur Di,t.l Femu. Terh"k. Opcr~lif
36,850.000
"
JS,87H,OOO
'Fmklur Acetabulum Femur Tcnll1up Operatif 54 Fraklur Acetabulum hmurTe,buka Operatif 55 Fraklur Patella Tertutup Konser',atif
36,850.000 2.671.000
56 Frakl"r Patella TertUlup Opcratif
17,928.000
57 Fra~lur Patelia TC'rbu~a Opc,dli (
18,310.000
'"50
Fraktu, Tibia Tertulup Kornervalif
3,839.000
'raklu, Tibia Tertutup Ope,atif
20,583.000
Fraklur Tibia Terbuka Opcra\;f
20,979,000
""
3,839,000
Fibula Tertulup Konservalif " fFraktur raklur Fibula TertUlup Operalif
20,583,000
Fraklu' Fibula Tcrbuka Opc'atif
20,979,000
" "
64 Fraklu' Ankle Tertulup Kooservalif 65 Fraklur Ankle Tertulup Opcralif 66 haklur AIlkie Terbub Opcratif
c'l
'" "70
Fraktur Talus T ertutup Kon,e,,'atif
2,957,000 19,879,000 20,401,000 3,012,000
FraklUr TallIST ertUlup Operat;f
19,689,000
Fraktur 1'al"" Terbuka Operalif
20,295,000
Fraktur Metalarsal Tertutup Komer .••. a!ir
3,126,000
71 Fraktur Melalarsal Tertutup Ope'ati!,
19,803,000
n
20,449,000
Fraktur ~Ietata"al To,bu.a Opell"; r Fraktur 1 Digili Podis TenuI"p Konser.••. ali(
7) 74 Fraktur I Digiti Pedis Tenu!"p apc,a/if 75 Fraktur 1 Digili Podi, Torb".a Opcralif
"
F,aktur 2 Digiti Pedi, Tonm"p Konservalif
3,355,000 15,465,000 15,735,000 3,629,000
NO
~-
JENIS KAS~S
77 Fraktur 2 Digiti Pedi, Tcrtu!op Opcralif 77 h.klur 3 Digiti Pedi, T Crtu1Up Komerv.ti/'
80
~
3 Digiti Pedis Tcrtutup Opcratif
F,.kiur
J Digiti I'cd;s Tcrouka Opcralif
rauma Twnpul
Ruptur Organ Abdomen
,"uma Tumpul Ruplur Organ Abdomen Robekan
3.768,000 19,649,000 20,417,000 (usu.Ypankrcalo)
23,579,000
(lleparll.icniGinjal»
36,364,000 32,114,000
Menikus
85 Dislokasi Send; Bosar
19,222,000
86 D,.lukas;
] 5,240,000
"'"" "' f1' " ~
FrJklur
19,603,000 20,013,000
78F r3klur 2 Digiti Pedi, Terhuka Opcralif
" "' "'••
Tarif RS Tyrn' C
Dislokasi
Sendi Scdang Send; Keei)
8.404.000
rauma Ampul's;
Khu,LlS
32.768,000
rallma Amputasi
Besar
19,956,000
rauma Ampulas;
Kedl
14,473,000 15.315,000
Ruplur Tendon Jar;
02 Ruplur Tendon Oiloar Jari (Patel.l Ankle)
19,277,000
93 Ruptur Tendon lengan
19,277.000
"
B.wah
(I .lau 2 Tendon)
Ruptur Tc."don Lcngan Bawal, ~ J Tendon)
32,061.000
vulsi Kuku
765,000
ram Mala
641,000 528,000
97 lrilaSi MaUl 98 ,:Corpus Alicnum Tdinga
Scdernana
585.000
11. TarifPakct LaYllnlln Trauma Cell/a di Klinik TC Tarif Paket I.ayanan Trauma Center di bawah ini >udall lermasuk "bal sampai scmbuh. TarifTC
Klinik JENIS KASUS
NO
,
2 3 4 5
, , , ,
""
" " " " " " '"" 20
" "" " " "
" 28
" "" 32 33 3<
pakel kontrol herikul
I
TarirKlinlk
Ab,e.
4 \ 8.000
Asma Akibal Kerja
380.000
Cidera Kcpala aCTal Cidcra Kcpala Ringan
566.000
Cidcra Kcpala Scdang
394.000 5J7.(J()()
Cidcra Vcn.brae
380.000
Cldcra Viajah dengan Gangguan lalan Nafas Combusto
355.000
Combusio < 15% .klremitas alas
327,000
Combus;o <15% cklremitas bawah
327.000
Combusio <15% kaki
327.000
Comblisio <15% kepala dan Icher
327.000
Combusio <15% lenggorakan dan lehcr
327.000
Corpus Alienum Hjdung dan rcnggorokan
422.000
Corpus Alienum Mala
530.000
Corpus Alienum Salman reneemaan
326.000
Corpus Aliefium Teling. Di,lo!
326.000
EkslirpilSi Kuku
327.000
206.000 575,000
Erosi Komea Forsbilc
292,000
Fraktur Dentat
514,000 260,000
170,000
Gillilan Anjing Gigtlan Monycl Gigilan Se,angga
530,000 214,000
Gigilan Tikus
260.000
Gigilan Utar Hemctolhoraks !mok,ikasi Kulit
674,000 690,000
lrilasi Kcracunan Gas Sian.da Keracunan ?csl;stda Konm,io JaringaniH.mmoma Pneumolhoraks
157,000 295,000 267,000 303,000 266,000 600,000
JENISKASUS
NO
~TarifKlinili.
3S
Ruptu. Tendon (Ruptur Ligamcn wrist and Hlmd)
465,000
36
Tenggelam
390.000
37
Telanus
585.000 357,000
38 Trauma Kim;a Rasa 39
Trauma Kim;a Non Basa
40
Trnuma Mala Kim;a
41
Trauma MaUl Tajam
42
Trauma Mala Tumpul
185.000 460.000 719.000 432,000
43 Trauma Tajam Interna
841,000
44
Trauma Tumpul Dada
813,000
45
Trauma Tumpullntema
303,000
46
Vomitus Profu,
500,000
47
Vuln •••.•Ekskoriasi
253,000
48
Vulnw laccratum 3.5 em
498,000
49
Vulnus Laceratum 6-10 em
626,000
I'T T,\SPE~ IPf-RSt:ROI
LAPORAN KECELAKAAN
T
,
TASPE:-.J-I
)"",,,",,
1<,,<1,,"-
p,...,. K"'l'
I'T TA,I'L"!, IPER5~RO
KERJA TAIIA? I
:::;
IQ,1:llP,i
"- :\am. 10"""'; ~ b, Alamal dan :-omor Td Id~Atiturcm11 Nama L'T I Lahj,
t
p~s I'T TASp[) ••,!'£RSL~O,_ ••• Rwnoh 'ok_ T",,'*'3 I'
DALA!\1 J IIARI KERJA SETELAH TF.RJADI K[CELAKAAN (dii.li oleh lu 'as TASPEN
WAJ1B D1LAPORKAS D;l~rimatan "I
,
Urn","",
n
•
". ,= , Not=''KIP ,, Jen;, K.Tam;n 1000""/ Gol
,
~_ .
f. I1nili B. i.n ~ Al•••••ld •• Nom"'T.1 V•.••iu K<".diu at I'c' adi•• .1 dan Waktu K~'adi." Uraian ii:ej.di"" K""dakaan
•
,"
••
•
••
•
••
•
••
a.g.im.na le~.diny. k."e1.k•• n ScbUlkon l<mpat'ruangan in".",;
at.u
,
I;n~~;,~:~)'.ngme.yeb.bMnci
me",n • Pe"yakil y;mg limbul koren. h"b"ngon k
"
•
•
o Meninggal
Saki,
Luka.luka
••
Kiol.n' a. T~••• • .~Iedi5
•
• "•
N.m. PokIer ITenag. mwi. )'ang m.m\>er;k.n pet1"hmg.n pet1ama d.l.m hal j>CTI~.k;,)".ng ~:~.~:na h"bunga~i::~'" nama d"kle, an ama kall mendi. no," Alamlll dan NomorTclg>oo
Kcadau rta_~!le!llb po.!!'.~~r1.m. R.,ob'l j.la •
" ,.
P~,.m~
,= ,,,
" " ,
,
,
L.li_l.ki
I0
o Rumah ,aki,
Di" ••.•t di
o Tidak bek.rja
S.mb;1 bek.'j.
Alam.!
,
o I'u,k",m.s
DKlinik
,
Som", Tele P.1'1I '.tln K••• lokao •• Ker', Rerda<arlcan "raian di III•• kom; meny'l.kan banw, pega ••.•i 1.<>eIluld;••as bena,.benllJ mongolam; keeelakaan kerja .pabiia k~~~ngan )'oog ,a)' be, •• an tidak .::':: be•.••di. mengganl; .em", koNgi,n kepad. "eg.,,,,'PT TASPEN PERSERO dan be".d;. ditu"l.t '''uai den n ndan -undan an an I>orioku.
"
-::?:.
. , 20 .. Dihuat dcngan scsungguhn>', Pimpinan In~lan~i
)
Jahatan
'""""'-" ""-'" fAto< p""", ••••••••
TASPEK-2
LAPORAN KECELAKAAN Nomor:
KERJA TAHAP II
"
,
,
Dilcrima lan' 'al Ninli RUnlih Sikil Alamal dan ~"m~r Telepo~
,
N.• ml p"",.,. Tem aI/Till Lahir ~,,'a~' NIl' J.ni, ;':.Iamin Jab.I"".' (;,,1 In'lan,VUnill lIa ian Al.m:ll dan Nomor T.lepon
,•
(dil,; uleh
l.ill;i.laJ,.j
,
;
'" w; lA.'il'J::N
5:
, ,,
,
-¥-'!,\"a K.(ldia.a a. 'l.~' ~ad."" al dan W.~I" K,adian Liporon K.cola~ •• n K.rjl Tlhlp I .udlh d~rlhkan k. PT TASPE:N (I'E:RSERO) p.da
, , ,,,
I'.r.m uan
,
, "" .,
8,"," ,"ng I.lah d,h","r ol.h pes.r1lfBll)'1 RUnlih Sakil: E\~~;~a pengangkulan dari.~.:.pal k.celakaan k.r a k. RS alJU k. rumao ""rta E\iayap.ngooalan dan p.,""'alan
•
,
, Ilia)'a Prolhe;.e"Ono~,e d. lI;ay. pem.kaman ._ Jumlah ,.lun,hnya
•
,
•
" " " " "
:'iama dan .I.mal pen.rlm,:::~~u.::n. ~:~Da'l:a m.l;am,Pirkan Dafulr K.laa a .n •••h !Io'rda•• rkan Sural K~t~rlngln D
Tanggal :
".ad •• n cacm ••b.l ian unluk «Iaman,a , ;':"adaan ca,al ",bagian unluk ",lama.lamauya
Tanggal : Tanggal :
•,
,
bajJ,.fi,ik mau un menial M~!\Ilal du"ia tJra;..n l.nlonR cae•• Dntuk •• rlm •• I.mu)'1 diMril1 l~oag>obrj. I."",bul d.,,~.n m~llInlpirhn Sural K~l~rang>ooDoktor .I.u •• ,_ Sur.l K~l~ran In Do_k.!.~'~nlakil_Ail.i_balKlr a
;':e1'a1a Rumah S.kil
K~
Pf TASPf~"".,,"U,
T"" ~al
Dibual Mngan 'e'ungguh"ya r.m~h,,", PN~/Ahli Wari,'Kahag Kouanga" Rumah Saki1
,,[r ..,
""'"
I""'1"".
'" P~, PI lA'"'.N II'l-K""O) """1'" PT T,\Wf:N
TASPEl\-3
WF.RSf-ROO
R,""" S>I
~'c
J"",,,,,,.
PT T".,PE" ,P1'K":"O
SliRAT KETERA:";GA.'i 1)01(n:1{ Ikngan ini saya dokter , Rumah "",kit I r""k"'nlas! Poliklinik Il'ralacl \1en~rangkand~ngan s~sungguhn~ahahwa: 1.
, SwaSla*
,
Id~Dtital;P......,rta a, Nama b. NIP c. l~mpat dan Tangg."llahir d. Alamal dan N"m"r TeI~pon
~
IDuansi ._-_ ... a. Nama Instan,i b, Alamat dan Nomor Tc1~pon
3.
4.
Kec:rlaWD ada taD P~m(riksa.o.Dpada laDggal
5.
Dari hasil pcn,~riksaaD didapal a, K~ad"an lcmpat d"n ulumn lub-luk"n~a
S. 6.
b. Diagn",i, c. Pcrlu dira"a! bcrohatjalan samb;] b~kcrja! !>erobat jalan! tidal !>ele 'a. TiDdakaD medis yang dilakukan Selelab seles.aJmau raw.tan a, S(mbun lanpa (/Ieat b. Cacal analOmi•• kiba! k~hil.ng"n angg",a barlan. jcla~kan (lunjukkan pada gamharj (. I\pabil~ tcrdapal cacal tetapi lidak m~ngakihalkan lehilangan ang.gOla badan. bernpa ~rs.cn berlurangnya rung" angg,,'a hadan yang cacat ter",bul. ..... % lcrbilan~ (, ,, , ,' , , ,.j
d. ~I~merlukan onhmel prolhese 7. Setelahsembub rtllda atmel.kukan 8. Lama masa rawatan f n obataD 9. DiberikaD m,",",~::embuhau 10. Tan al men.n al dllnia II. KelerliDgau laiu llDgd.bIItubkao
ker'uo
biasal riD ant lidak da iii heker a .ama .ek>i". ---sid tan al; Oari Ian ~al; Dari tan£-<;al; sid tan' 'al ;
.C oret .WJ>ljf ridak per/u Dibuat deng~n scsungguhnya Pada tanggal
"
"
Hoktcr p<.'meriksa
(
,
)
"
di .
P««u
~",.
n
I
1.\Sn •• IFEIlSEIlO)
.
PI ",pr~ 1.'",,"0, ......,. •••••• I ",' ....•... " ,_, '''''''M l\ ~
TASPEN-4
1•••_
''''''~'''
~""Iili.m
PIHM"" ,1'>"-"",,,
'..,.
SURAT KF.TF.RANGAN DOKTER (PENYAKIT AKIBAT KERJA) Dcngan ini sa}a dokler " . [{umah sakill Puskesmas I Poliklinik I Pmklck Swa,la. Mcncmngkan dengan ",,-'ungguhn}'a bahwa :
T
'"
td~nti'u P'''l'rt:il 1':ama
• NW ", Tern al dan Tan
allah;r d. Alamat dan Nomor Telepon
,
lutani Nama Inswnsi Alamal dan Nomor Tel.pon
,
" ,. T•• ••
•
I dia n••••• Mkilakiinl' ku' a Pemeriks8u Resum~ l'em~r;baan (Lampirkan)
•
b. Diagno,i,
S.
TindalulB med~ yan~ dilakululn
Sc1elab ""lesai mlWl en,naD ~'- S,,!,!\buhtanpa cacal b. renilai.n cacat pcn)'a~il .kibat k~,ja (L
•
[)ibuat dengan sesllngguhnya di Pada l~nggal .
.
Dokler p<:m~riha
(
)
f
t''''pi,,,,, v ,~,
."'"'"
PT T.~,"I-:N ,PFRM'RO)
R•••••h S.kol •• "".
J_",,,,,,, P""" I,m,"","
~"",I.'_ ~"j>r1 r ~SrFN
IP'.Ri;FR"
A. Tarif I'akct La}'anan Trauma Center di Rurnah Sakit TC I. PaKC! layanan Ir<mmu c~"t<:r di Rurnah Sakil TC pcr ka,us dibawah ini lidak tcrma,uk unluk ka,u' ccdera mul1ip/e dall lar; f ,udah lcrma,uk paket konlrol hcrikut obat samrai s.::mhuh. 2. I'ada kasus cedera multiple rnaka diberikall lamhahan Iarif alas kompol\cll ja,a opcralor, ja,a J"kler ana,le,i, j"-,,, Rumah Sakil, ,~wa OK, ja~a asi,tell, "hat anc,!esi atas paket yang dapal dincg()si~sikan olch PT TASPEN dcngan pihak Rumah Sakil
TC. 3. I'aht byunun trallma cenler di Rumuh Suki! TC per kasu, dialas helum lenna,uk biaya Arm Keschatan Imp/am berupa Pin, Plale, Screw, Prothcsa,O"hcsa, TarifTC
RumHh Saki! Trre
NO
,, , )
A
JENISKASUS
• +1 ~
"
Type A 847,000
Vuln", l.acc'
1,038,000
Vulnu.' I.aecralum be"'J" (>10 em. mult;ple)
1,470,000
Cidera Kcpala Ringan (Ges 14-15)
2.519.000
5 Cidera Kcpala 5edaJ\g (Ges 9-1]) 6 Cidera Kcpala berat (Ges 3-8) 7 Fraktur 1':a.o;al 8
TarirRS
8.664,000 56,\35.000 2,813,000
Fraktur Dcntoalveolar
24,lOl,000
Fraktur Dcntal F,aktur Maxilla
19.260,000
FraJ..-turMandibula Konscrvatif
25,144.000 5,093.000
Fraklur Mat\dibula Opelattr
23.506,UOO
D
,.
Fraklur Klavikul. Kon""evalif Frakwr Kiavikula tC"UIUP0 ralIf
'4""
Fraktur Klavikula temuka Operalif Fraklur C05[ae Komcr.'atif
18,739.000 19,U81,000 4.~0],000
Fr.,wr C05'.e Operatif
25,6'19,000
2,822,000
8,458,000
'""
Hematolhoraks
" " 'J
F••klur Il1Im.rlls TCrlUWpKonsc~.alif F,"klur Humeru, Tenulup Operalir
24,849,000
,.
Fraklur Humerus Terhuh Ope"l;/"
25,513,000
Fraklur Radiu. TCrtulUp Komer-'ali f
25 26 27
FraJ
4,767,000 24,244,000
20
Hematollmraks + Torakol"",l f'ncumnlhoraks
Fraktur Ulna lerluwp K"",c,",'atif
27,298,000 7,853.000 4,767,000
24.9UKOOO 4,767,000
J£NlS KASUS ~
'0
'"20
""
h.k!"r Ulna Tcrtulup Dremr;f Fraktur Ulna Terl>uka Operatif I'raktur Radius Ulna Tertutup Kon,ervalif
~I
TwrifRSTn>eA 24,244,000 24.908,000 4,767.000 24.244,000
n
F,"ktm Radius Ulna rertutup Operal;f Fraktur Radius Ulna I.rbub Operal;f
;;
Fraktur I Dig;ti Tcrtutup Kon,erva,if
24,908,000 3.772.000
" "n
h.,mr
18.447.000
J5
'" " "" " " "" "" "
1 Dig;t; Tenutup Operatif
l,?'j5ili Terbuk. Operatif Fra~~u! Fr.klm 2 Digiti Manus T~r1utup Kon..,r"a!if
18.730.000 4,193,000
Fraktur 2 Digiti Manus Tcnulup Operatif Fr.klur 2 Digiti Manus Teroyk. Operatif
23,232.000 23,765,000
Fr.ktur J Digiti Manus rertUlup Konscrvatif Fr.k!ur 3 Digiti Manus Tcrtulup Operatif
4.356,000 23.523,000
Fr.klur J Digiti Manu. T.rbuh
24.067.000
Operalif
hak!ur Venebra Tcrtulup 1 R"",, Fmk!ur Vertebra Tcr1ulup 2 Rua.> Fraktur Simphi.is Konservatif hak1Ur Simphisis Opcratif
51,661.000 51,661.000 6,418,000
fraklur Pelvic Tenulup Operalif
4I,89S.~~~ 62.342.000
Fraklur Shaft femur Tenulup Opcratif fraklur Shaft femur Tcrbu~a Opctalif
27,581.000 28,285,000
Fraktur ?roximal Femur Tenulup Opcratif
43.400,000
Frall"r l'toximal Femur Terbuka Opcrnlif frak1Ur Distal Femur TenUlup Opcralif
44.424J~_ 43.413.000
" " ;;
Fraktur Di~lal Femur TerblL~aOperatif
44.589.000
Fm~lur Acetabulum Femur T crtUlup_0r<:~.at;f Fraklur Acetabulum Femur Tcrhu~a Opcratif
43,413.000 44,S~\I.(mo
Fraktur I'.teila Tenutup Konservatif
" ""
Fraklur Patella Terrump Opcnuif Fraktur Patella Terbu,a Opcmtif
3.233.000 21,694,000
" "" ~-~
Fraktur Tibia TCrlUlUPKonservalif
"
frAmr Tibia TcnUlup Operal; f Fraklur Tib;a Terbuka Operati f
" ""
Fraklur Fibula TertUiup Kunscrvatif
60
M
Fraktur fibula Tcnu{~p Operatir fraktur Fibula Tcrhu~a Operatif Fraktur Ankle Tenulup Konserva1if Fraklur Ankle lertulup Operat; f
65 60 fraklllr Ankle Terbuka Opcralif
"'
Fealmr Talm TcnUlup Kon,erv.tif
22,156,000 4.646.000 24,907,000 25,385.000 4,646.000 24.907.000 25,385,000 3,579,000 24.054.000 24,687,000 3,646,000
JENISKASUS
'0
'"69
Fealtur Talus Tcrtutup Opcralif Fraktur Tal ••• Tcrhula Operatif
2:
Tuif RS Type A 23,824,000 24,558,000
70
Frallor Metatarsal Te
"n
Frahm Metatarsal TertulUp Operalif
23,963,000
Fraktur Io.k1atar.'alTcrbuka Operatif
n
F,aktur I Digiti Pedis Temrtup Kon",rvalif [rallur I Digiti Pedis Tertutup Operatif
24.744,000 4,061,000
" " "" '" "" "' "'83
Frahm I Digiti Pedis Terbub Operatif
"'
19,040,000 4,392.{)00
Frnkrur 2 Digiti Pedis TertlJlup Operatif
23,721,000
Fraktu. J Digiti Pedis Tenutup Operatif Fealmr 3 Digiti Pedi. T~orbukaOpc",tif
" "" "
"""
24,217.000 4.560,000
23,776,000 24,705.000
Trauma Turnpul Ruptur Organ Abdomen (usus/pankrea.s) Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen He arILien/Ginjal\' Rol>c\:an Mcnlkus
28,5JI,000
Di,lok.,i
23,260,000 18,441,000
Sendi Aes.r
86 g; Di,lok.,1 Send] Kedl
""" ""
18,71HKlO
Fraltur 2 Digiti Pedis Tertutup Konscrvatif
Fral1ur 2 Digiti Pedis Terbuka Operatif ;0 Fraktur 3 Digiti Pedis Ten
"
3.783,000
Dislok.,l Sendl SL'
Traun,a Ampul""i Khusus Trauma AmpUl""i Bes", Trauma Ampulasi Kceil Ruplur Tendon Jar; Ruplur Tendon Diluar Jari (I'alcl./ Ankle) Ruptur Tendon Lengan Baw.h (I alau 2 Tendon) KupturTcndon Lensan Bawah G':3 Tendon) Avulsi Kuku Gram Mata
0; lritasi Mal. 06 Corpus Alienum Telinga Sederhana
44,002,000 38,859,000
10,170,000 39,65~~ 24,148,000 I ~,5_1_~,~_ 18,532,000 23,326,000 23,326,000 38,795,000 927,000 777,000 640,000 709.000
/
Ta~lfTC Runmh Saki! Type II
NO
, •,
JENIS KASUS
1 Vulnus Laccratum Keell «Scm) Vulnus Laeemturn ,edang (5-10 em)
J Vulnus Laccramm bes.ar (> I0 em, multiple) Idera Kepala Rlngan (Gc. 14_15)
,
Cidera Kcpala ,edang (Ge. 9-13) 'Cidera Kepala [.erat (Ges 3-8)
7 ,Fraktur ~asal
,"
TarlfRST)'pel:l 170,000 943,000 1,336,000 2,290,000 7,876.000 51,03U1OO 2,557.000
iFraktur DemoalvC
21,910,000 17,509,000 22,858,1)00
10 Fmktur Ma~llt. 11 Fraktur Mandibula Konse,..,atif 12 'Frakm, Mandibula Operatlf 13 Frakm, Klavikula Kon",rvatlf
4,630,000 21,369.000 2,565.000
14 Fra,t"r Klavlkula tcnut"p Operatlf
17,035.000
15 fmktur Klavlkul. terbuh Operatif
17.346.000
J 6 Fraktur CO'1ae Kongervatif 17 fraktur Coslae Opcmt;f
18 IIcmalmhoraks 19 Hcmalothoraks
'""
+ Torakotom!
Pneurnothoraks
Frak1ur Humerus T er1utup Kon""rvat;f 22 Frak1ur !lwnerus Tenutup Operat;f 2J haktu, !lumcrus Tcrbu\;a Ope,at;f
" " '" " '""
Fraklur Radiu, Tcrtutup Konservat;f
25 Fra'tur Radius Tcnutup Ore"'tif Fra'tur Radiu< Tcrbuka Operat;f OJ fraktur Ulna Tcrtutup Kan",rvat;f
Fraktur Ulna Tcrtulup 0l"'ratl f f rakmr Ulna Terbuh Oreral;f Frakmr Radiu, Ulna Tc"utup Kon,ervauf
4,184.000 23";62,000 7,689,000 24,816.000 7,139,000 4,333,000 22,590.000 23,193,000 4,333,000 22,040,000 22.643.000 4,333,000 22,040,~_ 22,643,000 4,333.000
frakm, Radius Ulna Tc"utup Operat;f
22,040,000
"
Fraktur Radiu. Ulna Terbula Operat! f
22,643.000 3,429,000
"J5
frakmr I Digiti lenulup 0pcllltif
16.770.000
Frakm, I Digiti Terbuka Operalif
17,027,000
2J frakt", I Digiti Tenutup Kume"'atif
76 Frakm, 2 Digiti Manus Tertutup Kansc",'tif 37 frak1'" 2 Digiti Manus Tertutup OpcMif
3,811.000 21.120,000
-
NO
'" "" "
" "" "
Fraklur 2 Digiti ~anus
JENIS KASUS
T~rirRSTYl'eO
Terbuka Operal;(
21.604.000
FrMlar 3 Digiti !l.1anus TenUlap Konservatif huklur
3 Digiti MMUS Tenulap
Opemtif
3.96U,OOO 21,384,000
Fraklur 3 Digit; Manus Terbuka Ol"'r~;f
21.879.000
Fraktur Vertebra Tenutup
I Ruas
46.%4.000
F",klur V C<1cbra T .nurup
2 Ruas
46,%4.000
Fraklur Simphisi, Kon,ervatif
5.834.000
38,086,000
Fraklut Simphisis Ol"'ratif
46 Fraktur Pelvic Tertutup Operalif 47 huklu. Shaft Femur T .rtulUr Operattf
56,674,000
"." " "
Fraklur Slmft Femur Tcrhuka Operalif
25.713,000
Fmk!ur Proximal
Femur T el1mup OpcrUlif
)'1,454,000
50 Fraktur Proximal FernUl T e,buku Op
40,385,000
53 Fraklur Acetabulum
Femur Tertulup Operalif
39,466,000
"" "
f'r~ktuf Acelabulum
femur Terbuxa Opeml;f
40,535,000
Fmk!ur Distal Femur Tenutup
Operatif
Fraklllr Oi'llIl Femur T .,buku
Operat; f
Fraxtur Palella Tertulup
K"n,crvatif
25,073,000
39,466,000 40,535.000
2,939,000
fraktur
Palella T erlulup Opcralif
19,721,000
57 fraltur
Palella Terbuka Operatif
20,141,000
'" '"" " "
fraklUr Tib;a T erlUIUp Kon,ervat;f
57 Fraxtur Tibia T ertulup Opcralif fraktur
Tibia Terbuka Opcratif
Fraklur Fibula T erlutup Konservatif
4,223,000 22,642,000 23,077,000 4,223,000
T ertulup Opcralif
22,642,000
63 J'raktur Fibula T erbuXa Dpcralif
23,077,000
F raklm fibula
f raktur Ankle T ertulup KOn5erval;f
65 J'raktur Ankle TerlUlUp Op"ralif 65 J'raktur Ankle Terl>ul..a Opcralif 67 frakrur Talus Tertulup K"",crvalif
3,253,000
2l,M67,OOO 22,442,000 3,314,000
Fraktur Talus Terlutup Opcralif
21.658,000
69 J'raklur Talus T emuXa Opcratif
22,325,000
'"
3,439.000
70 Fraklur Melalarsal
Tertulu!, Kmt,ervatif
71 haklur
TerlUiUp Operali f
21,784,000
T erbuka Operalif
22.494.000
Melatarsal
n
Fraxlur Metalarsal
"
fraxlur
74 Fraxlur I [JiB;li Pedis T erlUlUp Operat; f
17,012.0(10
"
Fraklur 1 Dig;ti Pedis Terbuka Opcratif
17.309,000
I [JiB;li Pedis T ertutup Kon"'r'>'atif
76 'Fraklur 2 Dig;ti Pod;, T ertutup Kon",rv.tif
3.691.000
3.992.000
'--'-
JENISKASUS
TarifRS I)'pc J)
77 ~,"ktur 2 Lligi(i Pedis Tcrtulup D!,:",alif
21,564,000
78 Fraktur 2 Digiti Pedis Terbuka Operalif
22,015,000
NO
79
4,145,000
'raktm 3 Digiti Pedis TertUlup Konservatif
80 F,ak!ul l Pigiti Pedis Tenolnp 81 :Fraklur
Operal;f
21,614.000
J Digiti Pedis T erbuka Operar;f
22,459,000
82 ITrauma Tumpu! Ruplu. Organ Abdomen (usus/panhcm;)
25,937,000
83 'Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen
40,001.000
(Hepar/Lien/Ginja!))
84 'Robckan Mcniku,
35,326,000
85 Di.lokas; Send; Be,a,
21,145,000
86 Dislokasi Sendi Sooang
16.764.000
~
Disloka.si Sendi Kedl
9,245,000
1)8 ranma Ampula'; Khusu.'
36,045,000
89 'Trauma Ampulasj
Hesar
21,952,000
rauma Amputasi
Keeil
15,921.000
~
91 Rupto. Tendon Jar;
16.847.000
92 Ruplm Tcndon Diluar Jan (parcial Ankle)
21,205,000
93 Ruptu. Tendon Lengan Aawah (1 alaU 2 Tendon)
21,205,000
94 Ruptu. Tendon Lengan Bawah (> J Tendon)
35,268,000
95 Avul.i Kuka
842.000
96
706,000
ram Mala
97 l.itast Mata
581,000
98
644,000
orpus Alienum Telinga Sedc.hana
TarifTC Rumuh Sakil TJ'pe C
NO
JENIS KASl'S
1 Vulnu< Laceralum Kecil «Scm) 2 Vulnu, Laecralum scd~ng (5-10 em) Laceralum besar 10 em, multiple) -'-, Vulnus idera Kep~la Ringa" (Gcs 14.15) (0)
S 6
, ,•
idera Kepala ,edang (Ges 9.1 3) ide", K"pa!a berat (Ge! 3.8) FrakturNasal
Tarir RS Type C 700,000 857.000 1,214,000 2.081.000 7.160,000 46.391.000 2.324,000
Fraktur Dentoalveolar
19.918.000
Fraktur Dental
15.917,000
10 Fraktu. Maxilla 11 'I'raktur Mandibula Konservatif
20,780,000 4,209.000
12 'raktur Ma"dibula Operalif 13 I'raLlur Klavikula Konscrv.tif
19,426,000
Fraklur Kla,'ikula lenulup Operalif " 15 ['raLlur Klavikula l
15,486.000
16 Fraklu. Co,tae Knmervali f 12 Fra.lur CO'lac Operatif 16 Ilemalothoraks lIematolnoraks + Torakotomi
"
'"" n
2.331,000 15,769,000 3,803,000 21,238,000 6,99n,OOO 22,560,000
l'ncumothoraL.
6,490,000
Fraklur Humeru, Tenutup Konserval; f
3,939,000
fra'lUr Ilumcrus Tenutup Operalif
20,536,000
2J Fra'lur Humerus Terbuh Operalif
21,084.000
" "
Fraktur Rad;",. Tcnulup Kon,crvalif
3,939,000 20,036,000
" " " "J2
Fmktur Ulna Tmulup KonsCr\ialif
"
rahur 1 Digiti TenuliJp Operali!"
haLlUC Radiu-' T CnUlUpOpera,i f
26 Fraklur Radiu, T crbula Opera/if
20,584,000 3,9.19,000
Fra.tur Ulna Tmulup Operatif
20.0]6,000
Fm.tur Ulna Terbu," Operal;f
20.584.000
;0 Fra'lur Radius Ulna Tenulup Konserval; f
3,9]9,000
'rahur Radius Ulna Tenlllup Operalif
20,036,000
Fraklur Radius Ulna Terbuk:l Opcrmif 3J ,FraklUr 1 Digiti Tenulup KonSetval;f
20.584,000 3.117,000 15,245.000
35 'Fraktur I Digiti T~rbuka Operatif
15,479,OlJO
36 Fraklur 2 Digili Manus Tcnutup Konservatif 37 Fraklur 2 Oig1li Manu. T.nUIUP Operalif
3.464.000 19,200,000
-
""'.E,;~
NO
JE:"lIS KASUS ~
'" "' '"41
h.,lur 2 Dig;t; Man,," Tcmuka Operatif
19,640,000
fraklur)
Fraklm J Digiti lI,.lanllsTertUlup Operatif
3.600.000 19,4,10.000
Frahur 3 Digiti Man"s Temuk. Operatif
19,890,000
Fraklur Vcncbra Tcrtuwp 1 R
42,694,000
"
Digiti Manus TenUillp Konse,...•.alif
H F,oklm Verteb," Tenmup 2 RlIas
••45 " " "
Fraktur Simphisis Komcrvatif
Tarif RS Type C
42.694.000
5.303.~
Fraklllr Simphisis OperatiC
34,623,000
Fraktur Pelvic TenulUp Opcratif
51,521,000
Fraktu. Shaft Femur TortlJlup Operatif
22,793.000
'"raktll' Shaft Femur Terbuka Operatif
23.375.000
49 .Frnktur I'ru~;mal Femur Tenutup Operatif
35,867.000
so ;rraktur
36.713.000
['roxim.1 Femur Tcrb"k. OperatiC
SI :F,aktll' Di'tal Femur Tertll1UpOpera!if
35.878.000
52 F,aklur Di,t.l Femu. Terh"k. Opcr~lif
36,850.000
"
JS,87H,OOO
'Fmklur Acetabulum Femur Tcnll1up Operatif 54 Fraklur Acetabulum hmurTe,buka Operatif 55 Fraklur Patella Tertutup Konser',atif
36,850.000 2.671.000
56 Frakl"r Patella TertUlup Opcratif
17,928.000
57 Fra~lur Patelia TC'rbu~a Opc,dli (
18,310.000
'"50
Fraktu, Tibia Tertulup Kornervalif
3,839.000
'raklu, Tibia Tertutup Ope,atif
20,583.000
Fraklur Tibia Terbuka Opcra\;f
20,979,000
""
3,839,000
Fibula Tertulup Konservalif " fFraktur raklur Fibula TertUlup Operalif
20,583,000
Fraklu' Fibula Tcrbuka Opc'atif
20,979,000
" "
64 Fraklu' Ankle Tertulup Kooservalif 65 Fraklur Ankle Tertulup Opcralif 66 haklur AIlkie Terbub Opcratif
c'l
'" "70
Fraktur Talus T ertutup Kon,e,,'atif
2,957,000 19,879,000 20,401,000 3,012,000
FraklUr TallIST ertUlup Operat;f
19,689,000
Fraktur 1'al"" Terbuka Operalif
20,295,000
Fraktur Metalarsal Tertutup Komer .••. a!ir
3,126,000
71 Fraktur Melalarsal Tertutup Ope'ati!,
19,803,000
n
20,449,000
Fraktur ~Ietata"al To,bu.a Opell"; r Fraktur 1 Digili Podis TenuI"p Konser.••. ali(
7) 74 Fraktur I Digiti Pedis Tenu!"p apc,a/if 75 Fraktur 1 Digili Podi, Torb".a Opcralif
"
F,aktur 2 Digiti Pedi, Tonm"p Konservalif
3,355,000 15,465,000 15,735,000 3,629,000
NO
~-
JENIS KAS~S
77 Fraktur 2 Digiti Pedi, Tcrtu!op Opcralif 77 h.klur 3 Digiti Pedi, T Crtu1Up Komerv.ti/'
80
~
3 Digiti Pedis Tcrtutup Opcratif
F,.kiur
J Digiti I'cd;s Tcrouka Opcralif
rauma Twnpul
Ruptur Organ Abdomen
,"uma Tumpul Ruplur Organ Abdomen Robekan
3.768,000 19,649,000 20,417,000 (usu.Ypankrcalo)
23,579,000
(lleparll.icniGinjal»
36,364,000 32,114,000
Menikus
85 Dislokasi Send; Bosar
19,222,000
86 D,.lukas;
] 5,240,000
"'"" "' f1' " ~
FrJklur
19,603,000 20,013,000
78F r3klur 2 Digiti Pedi, Terhuka Opcralif
" "' "'••
Tarif RS Tyrn' C
Dislokasi
Sendi Scdang Send; Keei)
8.404.000
rauma Ampul's;
Khu,LlS
32.768,000
rallma Amputasi
Besar
19,956,000
rauma Ampulas;
Kedl
14,473,000 15.315,000
Ruplur Tendon Jar;
02 Ruplur Tendon Oiloar Jari (Patel.l Ankle)
19,277,000
93 Ruptur Tendon lengan
19,277.000
"
B.wah
(I .lau 2 Tendon)
Ruptur Tc."don Lcngan Bawal, ~ J Tendon)
32,061.000
vulsi Kuku
765,000
ram Mala
641,000 528,000
97 lrilaSi MaUl 98 ,:Corpus Alicnum Tdinga
Scdernana
585.000
11. TarifPakct LaYllnlln Trauma Cell/a di Klinik TC Tarif Paket I.ayanan Trauma Center di bawah ini >udall lermasuk "bal sampai scmbuh. TarifTC
Klinik JENIS KASUS
NO
,
2 3 4 5
, , , ,
""
" " " " " " '"" 20
" "" " " "
" 28
" "" 32 33 3<
pakel kontrol herikul
I
TarirKlinlk
Ab,e.
4 \ 8.000
Asma Akibal Kerja
380.000
Cidera Kcpala aCTal Cidcra Kcpala Ringan
566.000
Cidcra Kcpala Scdang
394.000 5J7.(J()()
Cidcra Vcn.brae
380.000
Cldcra Viajah dengan Gangguan lalan Nafas Combusto
355.000
Combusio < 15% .klremitas alas
327,000
Combus;o <15% cklremitas bawah
327.000
Combusio <15% kaki
327.000
Comblisio <15% kepala dan Icher
327.000
Combusio <15% lenggorakan dan lehcr
327.000
Corpus Alienum Hjdung dan rcnggorokan
422.000
Corpus Alienum Mala
530.000
Corpus Alienum Salman reneemaan
326.000
Corpus Aliefium Teling. Di,lo!
326.000
EkslirpilSi Kuku
327.000
206.000 575,000
Erosi Komea Forsbilc
292,000
Fraktur Dentat
514,000 260,000
170,000
Gillilan Anjing Gigtlan Monycl Gigilan Se,angga
530,000 214,000
Gigilan Tikus
260.000
Gigilan Utar Hemctolhoraks !mok,ikasi Kulit
674,000 690,000
lrilasi Kcracunan Gas Sian.da Keracunan ?csl;stda Konm,io JaringaniH.mmoma Pneumolhoraks
157,000 295,000 267,000 303,000 266,000 600,000
JENISKASUS
NO
~TarifKlinili.
3S
Ruptu. Tendon (Ruptur Ligamcn wrist and Hlmd)
465,000
36
Tenggelam
390.000
37
Telanus
585.000 357,000
38 Trauma Kim;a Rasa 39
Trauma Kim;a Non Basa
40
Trnuma Mala Kim;a
41
Trauma MaUl Tajam
42
Trauma Mala Tumpul
185.000 460.000 719.000 432,000
43 Trauma Tajam Interna
841,000
44
Trauma Tumpul Dada
813,000
45
Trauma Tumpullntema
303,000
46
Vomitus Profu,
500,000
47
Vuln •••.•Ekskoriasi
253,000
48
Vulnw laccratum 3.5 em
498,000
49
Vulnus Laceratum 6-10 em
626,000
Related Documents
Lampiran Pks Rsud.pdf
December 2019 7
Pks
November 2019 20
Simpatisan Pks
April 2020 15
Pks Pln.pdf
December 2019 19
Pks Cikokol.docx
December 2019 21
Lampiran > Lampiran > Lampiran 1
November 2019 85More Documents from ""
Kajian Ilmiah Insentif Dokter.docx
December 2019 8