Lampiran Pks Rsud.pdf

I

I'T T,\SPE~ IPf-RSt:ROI

LAPORAN KECELAKAAN

T

,

TASPE:-.J-I

)"",,,",,

1<,,<1,,"-

p,...,. K"'l'

I'T TA,I'L"!, IPER5~RO

KERJA TAIIA? I

:::;

IQ,1:llP,i

"- :\am. 10"""'; ~ b, Alamal dan :-omor Td Id~Atiturcm11 Nama L'T I Lahj,

t

p~s I'T TASp[) ••,!'£RSL~O,_ ••• Rwnoh 'ok_ T",,'*'3 I'
DALA!\1 J IIARI KERJA SETELAH TF.RJADI K[CELAKAAN (dii.li oleh lu 'as TASPEN

WAJ1B D1LAPORKAS D;l~rimatan "I

,

Urn","",

n

•

". ,= , Not=''KIP ,, Jen;, K.Tam;n 1000""/ Gol

,

~_ .

f. I1nili B. i.n ~ Al•••••ld •• Nom"'T.1 V•.••iu K<".diu at I'c' adi•• .1 dan Waktu K~'adi." Uraian ii:ej.di"" K""dakaan

•

,"

••

•

••

•

••

•

••

a.g.im.na le~.diny. k."e1.k•• n ScbUlkon l<mpat'ruangan in".",;

at.u

,

I;n~~;,~:~)'.ngme.yeb.bMnci
me",n • Pe"yakil y;mg limbul koren. h"b"ngon kersangkutan • Be,. "10m. ke Schutk •• 0.\111bckcrja )'ang menycb.bkan n .kit ,an liml>ul kare"" hubun ler. •. Akibu "..~ did.'; •• b. JeI •• ku hoei •• tIIb.b ya.~ ukJt/I.1uo

"

•

•

o Meninggal

Saki,

Luka.luka

••

Kiol.n' a. T~••• • .~Iedi5

•

• "•

N.m. PokIer ITenag. mwi. )'ang m.m\>er;k.n pet1"hmg.n pet1ama d.l.m hal j>CTI~.k;,)".ng ~:~.~:na h"bunga~i::~'" nama d"kle, an ama kall mendi. no," Alamlll dan NomorTclg>oo

Kcadau rta_~!le!llb po.!!'.~~r1.m. R.,ob'l j.la •

" ,.

P~,.m~

,= ,,,

" " ,

,

,

L.li_l.ki

I0

o Rumah ,aki,

Di" ••.•t di

o Tidak bek.rja

S.mb;1 bek.'j.

Alam.!

,

o I'u,k",m.s

DKlinik

,

Som", Tele P.1'1I '.tln K••• lokao •• Ker', Rerda<arlcan "raian di III•• kom; meny'l.kan banw, pega ••.•i 1.<>eIluld;••as bena,.benllJ mongolam; keeelakaan kerja .pabiia k~~~ngan )'oog ,a)' be, •• an tidak .::':: be•.••di. mengganl; .em", koNgi,n kepad. "eg.,,,,'PT TASPEN PERSERO dan be".d;. ditu"l.t '''uai den n ndan -undan an an I>orioku.

"

-::?:.

. , 20 .. Dihuat dcngan scsungguhn>', Pimpinan In~lan~i

)

Jahatan

'""""'-" ""-'" fAto< p""", ••••••••

TASPEK-2

LAPORAN KECELAKAAN Nomor:

KERJA TAHAP II

"

,

,

Dilcrima lan' 'al Ninli RUnlih Sikil Alamal dan ~"m~r Telepo~

,

N.• ml p"",.,. Tem aI/Till Lahir ~,,'a~' NIl' J.ni, ;':.Iamin Jab.I"".' (;,,1 In'lan,VUnill lIa ian Al.m:ll dan Nomor T.lepon

,•

(dil,; uleh

l.ill;i.laJ,.j

,

;

'" w; lA.'il'J::N

5:

, ,,

,

-¥-'!,\"a K.(ldia.a a. 'l.~' ~ad."" al dan W.~I" K,adian Liporon K.cola~ •• n K.rjl Tlhlp I .udlh d~rlhkan k. PT TASPE:N (I'E:RSERO) p.da

, , ,,,

I'.r.m uan

,

, "" .,

8,"," ,"ng I.lah d,h","r ol.h pes.r1lfBll)'1 RUnlih Sakil: E\~~;~a pengangkulan dari.~.:.pal k.celakaan k.r a k. RS alJU k. rumao ""rta E\iayap.ngooalan dan p.,""'alan

•

,

, Ilia)'a Prolhe;.e"Ono~,e d. lI;ay. pem.kaman ._ Jumlah ,.lun,hnya

•

,

•

" " " " "

:'iama dan .I.mal pen.rlm,:::~~u.::n. ~:~Da'l:a m.l;am,Pirkan Dafulr K.laa a .n •••h !Io'rda•• rkan Sural K~t~rlngln D
Tanggal :

".ad •• n cacm ••b.l ian unluk «Iaman,a , ;':"adaan ca,al ",bagian unluk ",lama.lamauya

Tanggal : Tanggal :

•,

,

bajJ,.fi,ik mau un menial M~!\Ilal du"ia tJra;..n l.nlonR cae•• Dntuk •• rlm •• I.mu)'1 diMril1 l~oag>obrj. I."",bul d.,,~.n m~llInlpirhn Sural K~l~rang>ooDoktor .I.u •• ,_ Sur.l K~l~ran In Do_k.!.~'~nlakil_Ail.i_balKlr a

;':e1'a1a Rumah S.kil

K~

Pf TASPf~"".,,"U,

T"" ~al

Dibual Mngan 'e'ungguh"ya r.m~h,,", PN~/Ahli Wari,'Kahag Kouanga" Rumah Saki1

,,[r ..,

""'"

I""'1"".

'" P~, PI lA'"'.N II'l-K""O) """1'" PT T,\Wf:N

TASPEl\-3

WF.RSf-ROO

R,""" S>I
~'c
J"",,,,,,.

PT T".,PE" ,P1'K":"O

SliRAT KETERA:";GA.'i 1)01(n:1{ Ikngan ini saya dokter , Rumah "",kit I r""k"'nlas! Poliklinik Il'ralacl \1en~rangkand~ngan s~sungguhn~ahahwa: 1.

, SwaSla*

,

Id~Dtital;P......,rta a, Nama b. NIP c. l~mpat dan Tangg."llahir d. Alamal dan N"m"r TeI~pon

~

IDuansi ._-_ ... a. Nama Instan,i b, Alamat dan Nomor Tc1~pon

3.

4.

Kec:rlaWD ada taD P~m(riksa.o.Dpada laDggal

5.

Dari hasil pcn,~riksaaD didapal a, K~ad"an lcmpat d"n ulumn lub-luk"n~a

S. 6.

b. Diagn",i, c. Pcrlu dira"a! bcrohatjalan samb;] b~kcrja! !>erobat jalan! tidal !>ele 'a. TiDdakaD medis yang dilakukan Selelab seles.aJmau raw.tan a, S(mbun lanpa (/Ieat b. Cacal analOmi•• kiba! k~hil.ng"n angg",a barlan. jcla~kan (lunjukkan pada gamharj (. I\pabil~ tcrdapal cacal tetapi lidak m~ngakihalkan lehilangan ang.gOla badan. bernpa ~rs.cn berlurangnya rung" angg,,'a hadan yang cacat ter",bul. ..... % lcrbilan~ (, ,, , ,' , , ,.j

d. ~I~merlukan onhmel prolhese 7. Setelahsembub rtllda atmel.kukan 8. Lama masa rawatan f n obataD 9. DiberikaD m,",",~::embuhau 10. Tan al men.n al dllnia II. KelerliDgau laiu llDgd.bIItubkao

ker'uo

biasal riD ant lidak da iii heker a .ama .ek>i". ---sid tan al; Oari Ian ~al; Dari tan£-<;al; sid tan' 'al ;

.C oret .WJ>ljf ridak per/u Dibuat deng~n scsungguhnya Pada tanggal

"

"

Hoktcr p<.'meriksa

(

,

)

"

di .

P««u

~",.

n

I

1.\Sn •• IFEIlSEIlO)

.

PI ",pr~ 1.'",,"0, ......,. •••••• I ",' ....•... " ,_, '''''''M l\ ~

TASPEN-4

1•••_

''''''~'''

~""Iili.m

PIHM"" ,1'>"-"",,,

'..,.

SURAT KF.TF.RANGAN DOKTER (PENYAKIT AKIBAT KERJA) Dcngan ini sa}a dokler " . [{umah sakill Puskesmas I Poliklinik I Pmklck Swa,la. Mcncmngkan dengan ",,-'ungguhn}'a bahwa :

T

'"

td~nti'u P'''l'rt:il 1':ama

• NW ", Tern al dan Tan

allah;r d. Alamat dan Nomor Telepon

,

lutani Nama Inswnsi Alamal dan Nomor Tel.pon

,

" ,. T•• ••

•

I dia n••••• Mkilakiinl' ku' a Pemeriks8u Resum~ l'em~r;baan (Lampirkan)

•

b. Diagno,i,

S.

TindalulB med~ yan~ dilakululn

Sc1elab ""lesai mlWl en,naD ~'- S,,!,!\buhtanpa cacal b. renilai.n cacat pcn)'a~il .kibat k~,ja (L
•

[)ibuat dengan sesllngguhnya di Pada l~nggal .

.

Dokler p<:m~riha

(

)

f

t''''pi,,,,, v ,~,

."'"'"

PT T.~,"I-:N ,PFRM'RO)

R•••••h S.kol •• "".

J_",,,,,,, P""" I,m,"","

~"",I.'_ ~"j>r1 r ~SrFN

IP'.Ri;FR"

A. Tarif I'akct La}'anan Trauma Center di Rurnah Sakit TC I. PaKC! layanan Ir<mmu c~"t<:r di Rurnah Sakil TC pcr ka,us dibawah ini lidak tcrma,uk unluk ka,u' ccdera mul1ip/e dall lar; f ,udah lcrma,uk paket konlrol hcrikut obat samrai s.::mhuh. 2. I'ada kasus cedera multiple rnaka diberikall lamhahan Iarif alas kompol\cll ja,a opcralor, ja,a J"kler ana,le,i, j"-,,, Rumah Sakil, ,~wa OK, ja~a asi,tell, "hat anc,!esi atas paket yang dapal dincg()si~sikan olch PT TASPEN dcngan pihak Rumah Sakil

TC. 3. I'aht byunun trallma cenler di Rumuh Suki! TC per kasu, dialas helum lenna,uk biaya Arm Keschatan Imp/am berupa Pin, Plale, Screw, Prothcsa,O"hcsa, TarifTC

RumHh Saki! Trre

NO

,, , )

A

JENISKASUS

• +1 ~

"

Type A 847,000

Vuln", l.acc'
1,038,000

Vulnu.' I.aecralum be"'J" (>10 em. mult;ple)

1,470,000

Cidera Kcpala Ringan (Ges 14-15)

2.519.000

5 Cidera Kcpala 5edaJ\g (Ges 9-1]) 6 Cidera Kcpala berat (Ges 3-8) 7 Fraktur 1':a.o;al 8

TarirRS

8.664,000 56,\35.000 2,813,000

Fraktur Dcntoalveolar

24,lOl,000

Fraktur Dcntal F,aktur Maxilla

19.260,000

FraJ..-turMandibula Konscrvatif

25,144.000 5,093.000

Fraklur Mat\dibula Opelattr

23.506,UOO

D

,.

Fraklur Klavikul. Kon""evalif Frakwr Kiavikula tC"UIUP0 ralIf

'4""

Fraktur Klavikula temuka Operalif Fraklur C05[ae Komcr.'atif

18,739.000 19,U81,000 4.~0],000

Fr.,wr C05'.e Operatif

25,6'19,000

2,822,000

8,458,000

'""

Hematolhoraks

" " 'J

F••klur Il1Im.rlls TCrlUWpKonsc~.alif F,"klur Humeru, Tenulup Operalir

24,849,000

,.

Fraklur Humerus Terhuh Ope"l;/"

25,513,000

Fraklur Radiu. TCrtulUp Komer-'ali f

25 26 27

FraJ
4,767,000 24,244,000

20

Hematollmraks + Torakol"",l f'ncumnlhoraks

Fraktur Ulna lerluwp K"",c,",'atif

27,298,000 7,853.000 4,767,000

24.9UKOOO 4,767,000

J£NlS KASUS ~

'0

'"20

""

h.k!"r Ulna Tcrtulup Dremr;f Fraktur Ulna Terl>uka Operatif I'raktur Radius Ulna Tertutup Kon,ervalif

~I

TwrifRSTn>eA 24,244,000 24.908,000 4,767.000 24.244,000

n

F,"ktm Radius Ulna rertutup Operal;f Fraktur Radius Ulna I.rbub Operal;f

;;

Fraktur I Dig;ti Tcrtutup Kon,erva,if

24,908,000 3.772.000

" "n

h.,mr

18.447.000

J5

'" " "" " " "" "" "

1 Dig;t; Tenutup Operatif

l,?'j5ili Terbuk. Operatif Fra~~u! Fr.klm 2 Digiti Manus T~r1utup Kon..,r"a!if

18.730.000 4,193,000

Fraktur 2 Digiti Manus Tcnulup Operatif Fr.klur 2 Digiti Manus Teroyk. Operatif

23,232.000 23,765,000

Fr.ktur J Digiti Manus rertUlup Konscrvatif Fr.k!ur 3 Digiti Manus Tcrtulup Operatif

4.356,000 23.523,000

Fr.klur J Digiti Manu. T.rbuh

24.067.000

Operalif

hak!ur Venebra Tcrtulup 1 R"",, Fmk!ur Vertebra Tcr1ulup 2 Rua.> Fraktur Simphi.is Konservatif hak1Ur Simphisis Opcratif

51,661.000 51,661.000 6,418,000

fraklur Pelvic Tenulup Operalif

4I,89S.~~~ 62.342.000

Fraklur Shaft femur Tenulup Opcratif fraklur Shaft femur Tcrbu~a Opctalif

27,581.000 28,285,000

Fraktur ?roximal Femur Tenulup Opcratif

43.400,000

Frall"r l'toximal Femur Terbuka Opcrnlif frak1Ur Distal Femur TenUlup Opcralif

44.424J~_ 43.413.000

" " ;;

Fraktur Di~lal Femur TerblL~aOperatif

44.589.000

Fm~lur Acetabulum Femur T crtUlup_0r<:~.at;f Fraklur Acetabulum Femur Tcrhu~a Opcratif

43,413.000 44,S~\I.(mo

Fraktur I'.teila Tenutup Konservatif

" ""

Fraklur Patella Terrump Opcnuif Fraktur Patella Terbu,a Opcmtif

3.233.000 21,694,000

" "" ~-~

Fraktur Tibia TCrlUlUPKonservalif

"

frAmr Tibia TcnUlup Operal; f Fraklur Tib;a Terbuka Operati f

" ""

Fraklur Fibula TertUiup Kunscrvatif

60

M

Fraktur fibula Tcnu{~p Operatir fraktur Fibula Tcrhu~a Operatif Fraktur Ankle Tenulup Konserva1if Fraklur Ankle lertulup Operat; f

65 60 fraklllr Ankle Terbuka Opcralif

"'

Fealmr Talm TcnUlup Kon,erv.tif

22,156,000 4.646.000 24,907,000 25,385.000 4,646.000 24.907.000 25,385,000 3,579,000 24.054.000 24,687,000 3,646,000

JENISKASUS

'0

'"69

Fealtur Talus Tcrtutup Opcralif Fraktur Tal ••• Tcrhula Operatif

2:

Tuif RS Type A 23,824,000 24,558,000

70

Frallor Metatarsal Te
"n

Frahm Metatarsal TertulUp Operalif

23,963,000

Fraktur Io.k1atar.'alTcrbuka Operatif

n

F,aktur I Digiti Pedis Temrtup Kon",rvalif [rallur I Digiti Pedis Tertutup Operatif

24.744,000 4,061,000

" " "" '" "" "' "'83

Frahm I Digiti Pedis Terbub Operatif

"'

19,040,000 4,392.{)00

Frnkrur 2 Digiti Pedis TertlJlup Operatif

23,721,000

Fraktu. J Digiti Pedis Tenutup Operatif Fealmr 3 Digiti Pedi. T~orbukaOpc",tif

" "" "

"""

24,217.000 4.560,000

23,776,000 24,705.000

Trauma Turnpul Ruptur Organ Abdomen (usus/pankrea.s) Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen He arILien/Ginjal\' Rol>c\:an Mcnlkus

28,5JI,000

Di,lok.,i

23,260,000 18,441,000

Sendi Aes.r

86 g; Di,lok.,1 Send] Kedl

""" ""

18,71HKlO

Fraltur 2 Digiti Pedis Tertutup Konscrvatif

Fral1ur 2 Digiti Pedis Terbuka Operatif ;0 Fraktur 3 Digiti Pedis Ten
"

3.783,000

Dislok.,l Sendl SL'
Traun,a Ampul""i Khusus Trauma AmpUl""i Bes", Trauma Ampulasi Kceil Ruplur Tendon Jar; Ruplur Tendon Diluar Jari (I'alcl./ Ankle) Ruptur Tendon Lengan Baw.h (I alau 2 Tendon) KupturTcndon Lensan Bawah G':3 Tendon) Avulsi Kuku Gram Mata

0; lritasi Mal. 06 Corpus Alienum Telinga Sederhana

44,002,000 38,859,000

10,170,000 39,65~~ 24,148,000 I ~,5_1_~,~_ 18,532,000 23,326,000 23,326,000 38,795,000 927,000 777,000 640,000 709.000

/

Ta~lfTC Runmh Saki! Type II

NO

, •,

JENIS KASUS

1 Vulnus Laccratum Keell «Scm) Vulnus Laeemturn ,edang (5-10 em)

J Vulnus Laccramm bes.ar (> I0 em, multiple) Idera Kepala Rlngan (Gc. 14_15)

,

Cidera Kcpala ,edang (Ge. 9-13) 'Cidera Kepala [.erat (Ges 3-8)

7 ,Fraktur ~asal

,"

TarlfRST)'pel:l 170,000 943,000 1,336,000 2,290,000 7,876.000 51,03U1OO 2,557.000

iFraktur DemoalvC
21,910,000 17,509,000 22,858,1)00

10 Fmktur Ma~llt. 11 Fraktur Mandibula Konse,..,atif 12 'Frakm, Mandibula Operatlf 13 Frakm, Klavikula Kon",rvatlf

4,630,000 21,369.000 2,565.000

14 Fra,t"r Klavlkula tcnut"p Operatlf

17,035.000

15 fmktur Klavlkul. terbuh Operatif

17.346.000

J 6 Fraktur CO'1ae Kongervatif 17 fraktur Coslae Opcmt;f

18 IIcmalmhoraks 19 Hcmalothoraks

'""

+ Torakotom!

Pneurnothoraks

Frak1ur Humerus T er1utup Kon""rvat;f 22 Frak1ur !lwnerus Tenutup Operat;f 2J haktu, !lumcrus Tcrbu\;a Ope,at;f

" " '" " '""

Fraklur Radiu, Tcrtutup Konservat;f

25 Fra'tur Radius Tcnutup Ore"'tif Fra'tur Radiu< Tcrbuka Operat;f OJ fraktur Ulna Tcrtutup Kan",rvat;f

Fraktur Ulna Tcrtulup 0l"'ratl f f rakmr Ulna Terbuh Oreral;f Frakmr Radiu, Ulna Tc"utup Kon,ervauf

4,184.000 23";62,000 7,689,000 24,816.000 7,139,000 4,333,000 22,590.000 23,193,000 4,333,000 22,040,000 22.643.000 4,333,000 22,040,~_ 22,643,000 4,333.000

frakm, Radius Ulna Tc"utup Operat;f

22,040,000

"

Fraktur Radiu. Ulna Terbula Operat! f

22,643.000 3,429,000

"J5

frakmr I Digiti lenulup 0pcllltif

16.770.000

Frakm, I Digiti Terbuka Operalif

17,027,000

2J frakt", I Digiti Tenutup Kume"'atif

76 Frakm, 2 Digiti Manus Tertutup Kansc",'tif 37 frak1'" 2 Digiti Manus Tertutup OpcMif

3,811.000 21.120,000

-

NO

'" "" "

" "" "

Fraklur 2 Digiti ~anus

JENIS KASUS

T~rirRSTYl'eO

Terbuka Operal;(

21.604.000

FrMlar 3 Digiti !l.1anus TenUlap Konservatif huklur

3 Digiti MMUS Tenulap

Opemtif

3.96U,OOO 21,384,000

Fraklur 3 Digit; Manus Terbuka Ol"'r~;f

21.879.000

Fraktur Vertebra Tenutup

I Ruas

46.%4.000

F",klur V C<1cbra T .nurup

2 Ruas

46,%4.000

Fraklur Simphisi, Kon,ervatif

5.834.000

38,086,000

Fraklut Simphisis Ol"'ratif

46 Fraktur Pelvic Tertutup Operalif 47 huklu. Shaft Femur T .rtulUr Operattf

56,674,000

"." " "

Fraklur Slmft Femur Tcrhuka Operalif

25.713,000

Fmk!ur Proximal

Femur T el1mup OpcrUlif

)'1,454,000

50 Fraktur Proximal FernUl T e,buku Op
40,385,000

53 Fraklur Acetabulum

Femur Tertulup Operalif

39,466,000

"" "

f'r~ktuf Acelabulum

femur Terbuxa Opeml;f

40,535,000

Fmk!ur Distal Femur Tenutup

Operatif

Fraklllr Oi'llIl Femur T .,buku

Operat; f

Fraxtur Palella Tertulup

K"n,crvatif

25,073,000

39,466,000 40,535.000

2,939,000

fraktur

Palella T erlulup Opcralif

19,721,000

57 fraltur

Palella Terbuka Operatif

20,141,000

'" '"" " "

fraklUr Tib;a T erlUIUp Kon,ervat;f

57 Fraxtur Tibia T ertulup Opcralif fraktur

Tibia Terbuka Opcratif

Fraklur Fibula T erlutup Konservatif

4,223,000 22,642,000 23,077,000 4,223,000

T ertulup Opcralif

22,642,000

63 J'raktur Fibula T erbuXa Dpcralif

23,077,000

F raklm fibula

f raktur Ankle T ertulup KOn5erval;f

65 J'raktur Ankle TerlUlUp Op"ralif 65 J'raktur Ankle Terl>ul..a Opcralif 67 frakrur Talus Tertulup K"",crvalif

3,253,000

2l,M67,OOO 22,442,000 3,314,000

Fraktur Talus Terlutup Opcralif

21.658,000

69 J'raklur Talus T emuXa Opcratif

22,325,000

'"

3,439.000

70 Fraklur Melalarsal

Tertulu!, Kmt,ervatif

71 haklur

TerlUiUp Operali f

21,784,000

T erbuka Operalif

22.494.000

Melatarsal

n

Fraxlur Metalarsal

"

fraxlur

74 Fraxlur I [JiB;li Pedis T erlUlUp Operat; f

17,012.0(10

"

Fraklur 1 Dig;ti Pedis Terbuka Opcratif

17.309,000

I [JiB;li Pedis T ertutup Kon"'r'>'atif

76 'Fraklur 2 Dig;ti Pod;, T ertutup Kon",rv.tif

3.691.000

3.992.000

'--'-

JENISKASUS

TarifRS I)'pc J)

77 ~,"ktur 2 Lligi(i Pedis Tcrtulup D!,:",alif

21,564,000

78 Fraktur 2 Digiti Pedis Terbuka Operalif

22,015,000

NO

79

4,145,000

'raktm 3 Digiti Pedis TertUlup Konservatif

80 F,ak!ul l Pigiti Pedis Tenolnp 81 :Fraklur

Operal;f

21,614.000

J Digiti Pedis T erbuka Operar;f

22,459,000

82 ITrauma Tumpu! Ruplu. Organ Abdomen (usus/panhcm;)

25,937,000

83 'Trauma Tumpul Ruptur Organ Abdomen

40,001.000

(Hepar/Lien/Ginja!))

84 'Robckan Mcniku,

35,326,000

85 Di.lokas; Send; Be,a,

21,145,000

86 Dislokasi Sendi Sooang

16.764.000

~

Disloka.si Sendi Kedl

9,245,000

1)8 ranma Ampula'; Khusu.'

36,045,000

89 'Trauma Ampulasj

Hesar

21,952,000

rauma Amputasi

Keeil

15,921.000

~

91 Rupto. Tendon Jar;

16.847.000

92 Ruplm Tcndon Diluar Jan (parcial Ankle)

21,205,000

93 Ruptu. Tendon Lengan Aawah (1 alaU 2 Tendon)

21,205,000

94 Ruptu. Tendon Lengan Bawah (> J Tendon)

35,268,000

95 Avul.i Kuka

842.000

96

706,000

ram Mala

97 l.itast Mata

581,000

98

644,000

orpus Alienum Telinga Sedc.hana

TarifTC Rumuh Sakil TJ'pe C

NO

JENIS KASl'S

1 Vulnu< Laceralum Kecil «Scm) 2 Vulnu, Laecralum scd~ng (5-10 em) Laceralum besar 10 em, multiple) -'-, Vulnus idera Kep~la Ringa" (Gcs 14.15) (0)

S 6

, ,•

idera Kepala ,edang (Ges 9.1 3) ide", K"pa!a berat (Ge! 3.8) FrakturNasal

Tarir RS Type C 700,000 857.000 1,214,000 2.081.000 7.160,000 46.391.000 2.324,000

Fraktur Dentoalveolar

19.918.000

Fraktur Dental

15.917,000

10 Fraktu. Maxilla 11 'I'raktur Mandibula Konservatif

20,780,000 4,209.000

12 'raktur Ma"dibula Operalif 13 I'raLlur Klavikula Konscrv.tif

19,426,000

Fraklur Kla,'ikula lenulup Operalif " 15 ['raLlur Klavikula l
15,486.000

16 Fraklu. Co,tae Knmervali f 12 Fra.lur CO'lac Operatif 16 Ilemalothoraks lIematolnoraks + Torakotomi

"

'"" n

2.331,000 15,769,000 3,803,000 21,238,000 6,99n,OOO 22,560,000

l'ncumothoraL.

6,490,000

Fraklur Humeru, Tenutup Konserval; f

3,939,000

fra'lUr Ilumcrus Tenutup Operalif

20,536,000

2J Fra'lur Humerus Terbuh Operalif

21,084.000

" "

Fraktur Rad;",. Tcnulup Kon,crvalif

3,939,000 20,036,000

" " " "J2

Fmktur Ulna Tmulup KonsCr\ialif

"

rahur 1 Digiti TenuliJp Operali!"

haLlUC Radiu-' T CnUlUpOpera,i f

26 Fraklur Radiu, T crbula Opera/if

20,584,000 3,9.19,000

Fra.tur Ulna Tmulup Operatif

20.0]6,000

Fm.tur Ulna Terbu," Operal;f

20.584.000

;0 Fra'lur Radius Ulna Tenulup Konserval; f

3,9]9,000

'rahur Radius Ulna Tenlllup Operalif

20,036,000

Fraklur Radius Ulna Terbuk:l Opcrmif 3J ,FraklUr 1 Digiti Tenulup KonSetval;f

20.584,000 3.117,000 15,245.000

35 'Fraktur I Digiti T~rbuka Operatif

15,479,OlJO

36 Fraklur 2 Digili Manus Tcnutup Konservatif 37 Fraklur 2 Oig1li Manu. T.nUIUP Operalif

3.464.000 19,200,000

-

""'.E,;~

NO

JE:"lIS KASUS ~

'" "' '"41

h.,lur 2 Dig;t; Man,," Tcmuka Operatif

19,640,000

fraklur)

Fraklm J Digiti lI,.lanllsTertUlup Operatif

3.600.000 19,4,10.000

Frahur 3 Digiti Man"s Temuk. Operatif

19,890,000

Fraklur Vcncbra Tcrtuwp 1 R
42,694,000

"

Digiti Manus TenUillp Konse,...•.alif

H F,oklm Verteb," Tenmup 2 RlIas

••45 " " "

Fraktur Simphisis Komcrvatif

Tarif RS Type C

42.694.000

5.303.~

Fraklllr Simphisis OperatiC

34,623,000

Fraktur Pelvic TenulUp Opcratif

51,521,000

Fraktu. Shaft Femur TortlJlup Operatif

22,793.000

'"raktll' Shaft Femur Terbuka Operatif

23.375.000

49 .Frnktur I'ru~;mal Femur Tenutup Operatif

35,867.000

so ;rraktur

36.713.000

['roxim.1 Femur Tcrb"k. OperatiC

SI :F,aktll' Di'tal Femur Tertll1UpOpera!if

35.878.000

52 F,aklur Di,t.l Femu. Terh"k. Opcr~lif

36,850.000

"

JS,87H,OOO

'Fmklur Acetabulum Femur Tcnll1up Operatif 54 Fraklur Acetabulum hmurTe,buka Operatif 55 Fraklur Patella Tertutup Konser',atif

36,850.000 2.671.000

56 Frakl"r Patella TertUlup Opcratif

17,928.000

57 Fra~lur Patelia TC'rbu~a Opc,dli (

18,310.000

'"50

Fraktu, Tibia Tertulup Kornervalif

3,839.000

'raklu, Tibia Tertutup Ope,atif

20,583.000

Fraklur Tibia Terbuka Opcra\;f

20,979,000

""

3,839,000

Fibula Tertulup Konservalif " fFraktur raklur Fibula TertUlup Operalif

20,583,000

Fraklu' Fibula Tcrbuka Opc'atif

20,979,000

" "

64 Fraklu' Ankle Tertulup Kooservalif 65 Fraklur Ankle Tertulup Opcralif 66 haklur AIlkie Terbub Opcratif

c'l

'" "70

Fraktur Talus T ertutup Kon,e,,'atif

2,957,000 19,879,000 20,401,000 3,012,000

FraklUr TallIST ertUlup Operat;f

19,689,000

Fraktur 1'al"" Terbuka Operalif

20,295,000

Fraktur Metalarsal Tertutup Komer .••. a!ir

3,126,000

71 Fraktur Melalarsal Tertutup Ope'ati!,

19,803,000

n

20,449,000

Fraktur ~Ietata"al To,bu.a Opell"; r Fraktur 1 Digili Podis TenuI"p Konser.••. ali(

7) 74 Fraktur I Digiti Pedis Tenu!"p apc,a/if 75 Fraktur 1 Digili Podi, Torb".a Opcralif

"

F,aktur 2 Digiti Pedi, Tonm"p Konservalif

3,355,000 15,465,000 15,735,000 3,629,000

NO

~-

JENIS KAS~S

77 Fraktur 2 Digiti Pedi, Tcrtu!op Opcralif 77 h.klur 3 Digiti Pedi, T Crtu1Up Komerv.ti/'

80

~

3 Digiti Pedis Tcrtutup Opcratif

F,.kiur

J Digiti I'cd;s Tcrouka Opcralif

rauma Twnpul

Ruptur Organ Abdomen

,"uma Tumpul Ruplur Organ Abdomen Robekan

3.768,000 19,649,000 20,417,000 (usu.Ypankrcalo)

23,579,000

(lleparll.icniGinjal»

36,364,000 32,114,000

Menikus

85 Dislokasi Send; Bosar

19,222,000

86 D,.lukas;

] 5,240,000

"'"" "' f1' " ~

FrJklur

19,603,000 20,013,000

78F r3klur 2 Digiti Pedi, Terhuka Opcralif

" "' "'••

Tarif RS Tyrn' C

Dislokasi

Sendi Scdang Send; Keei)

8.404.000

rauma Ampul's;

Khu,LlS

32.768,000

rallma Amputasi

Besar

19,956,000

rauma Ampulas;

Kedl

14,473,000 15.315,000

Ruplur Tendon Jar;

02 Ruplur Tendon Oiloar Jari (Patel.l Ankle)

19,277,000

93 Ruptur Tendon lengan

19,277.000

"

B.wah

(I .lau 2 Tendon)

Ruptur Tc."don Lcngan Bawal, ~ J Tendon)

32,061.000

vulsi Kuku

765,000

ram Mala

641,000 528,000

97 lrilaSi MaUl 98 ,:Corpus Alicnum Tdinga

Scdernana

585.000

11. TarifPakct LaYllnlln Trauma Cell/a di Klinik TC Tarif Paket I.ayanan Trauma Center di bawah ini >udall lermasuk "bal sampai scmbuh. TarifTC

Klinik JENIS KASUS

NO

,

2 3 4 5

, , , ,

""

" " " " " " '"" 20

" "" " " "

" 28

" "" 32 33 3<

pakel kontrol herikul

I

TarirKlinlk

Ab,e.

4 \ 8.000

Asma Akibal Kerja

380.000

Cidera Kcpala aCTal Cidcra Kcpala Ringan

566.000

Cidcra Kcpala Scdang

394.000 5J7.(J()()

Cidcra Vcn.brae

380.000

Cldcra Viajah dengan Gangguan lalan Nafas Combusto
355.000

Combusio < 15% .klremitas alas

327,000

Combus;o <15% cklremitas bawah

327.000

Combusio <15% kaki

327.000

Comblisio <15% kepala dan Icher

327.000

Combusio <15% lenggorakan dan lehcr

327.000

Corpus Alienum Hjdung dan rcnggorokan

422.000

Corpus Alienum Mala

530.000

Corpus Alienum Salman reneemaan

326.000

Corpus Aliefium Teling. Di,lo!
326.000

EkslirpilSi Kuku

327.000

206.000 575,000

Erosi Komea Forsbilc

292,000

Fraktur Dentat

514,000 260,000

170,000

Gillilan Anjing Gigtlan Monycl Gigilan Se,angga

530,000 214,000

Gigilan Tikus

260.000

Gigilan Utar Hemctolhoraks !mok,ikasi Kulit

674,000 690,000

lrilasi Kcracunan Gas Sian.da Keracunan ?csl;stda Konm,io JaringaniH.mmoma Pneumolhoraks

157,000 295,000 267,000 303,000 266,000 600,000

JENISKASUS

NO

~TarifKlinili.

3S

Ruptu. Tendon (Ruptur Ligamcn wrist and Hlmd)

465,000

36

Tenggelam

390.000

37

Telanus

585.000 357,000

38 Trauma Kim;a Rasa 39

Trauma Kim;a Non Basa

40

Trnuma Mala Kim;a

41

Trauma MaUl Tajam

42

Trauma Mala Tumpul

185.000 460.000 719.000 432,000

43 Trauma Tajam Interna

841,000

44

Trauma Tumpul Dada

813,000

45

Trauma Tumpullntema

303,000

46

Vomitus Profu,

500,000

47

Vuln •••.•Ekskoriasi

253,000

48

Vulnw laccratum 3.5 em

498,000

49

Vulnus Laceratum 6-10 em

626,000